УДК 611.728.2

Е.А. НАЗАРОВ^1, 2, М.Н. РЯБОВА¹, А.В. СЕЛЕЗНЕВ¹, А.Ю. СОЛОВЬЕВ²

 ¹Рязанский государственный медицинский университет, г. Рязань

²ЗАО «ТРЕК-Э Композит», г. Москва

 Контактная информация:

Назаров Евгений Александрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и спортивной медицины

Адрес: 390000, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 7, тел.: +7-910-641-25-76, e—mail: 62-02568@mail.ru

 Рассмотрена проблема эндопротезирования тазобедренного сустава при его анкилозе в хирургическом и реабилитационном аспектах. С хирургической позиции возникает вопрос поиска местоположения сустава и особенности имплантации изделия на фоне остеопороза, связанного с малой нагрузкой и длительно существовавшим ограничением функции. Приведен клинический пример с анкилозированным тазобедренным суставом на фоне коксартроза и болезни Бехтерева, описано предоперационное планирование, технические аспекты операции с применением эндопротеза тазобедренного сустава отечественного производства, исход хирургического лечения. Сделано заключение о возможности частичного восстановления суставной функции.

Ключевые слова: анкилоз тазобедренного сустава, эндопротезирование при анкилозе, реабилитация, отечественные имплантаты в ортопедии.

(Для цитирования: Назаров Е.А., Рябова М.Н., Селезнев А.В., Соловьев А.Ю. Применение отечественных эндопротезов при анкилозирующих заболеваниях тазобедренного сустава. Практическая медицина. 2022. Т. , № , С.)

 

E.A. NAZAROV^1, 2, M.N. RYABOVA¹, A.V. SELEZNEV¹, A.YU. SOLOVYEV²

 ¹Ryazan State Medical University, Ryazan

²TREK-E Kompozit Closed Corporation, Moscow

 Using Russia-made endoprotheses for hip joint ankylosis

Contact details:

Nazarov E.A. — MD, Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Sport Medicine

Address: 7 Vysokovoltnaya St., Russian Federation, Ryazan, 390000, tel.: +7-910-641-25-76, e-mail: 62-02568@mail.ru

The problem of hip arthroplasty in hip joint ankylosis in relation to surgical and rehabilitation aspects is considered. From the surgical point of view, the question arises of finding the location of the joint and the features of implantation of the device against the background of osteoporosis associated with low load and long-term limitation of function. A clinical example of ankylosed hip as result of coxarthrosis and Bechterew’s disease is given; preoperative planning is described, as well as the technical aspects of the surgical procedure using a Russia-produced hip joint endoprosthesis, and the outcome of surgical treatment. A conclusion was made that the articular function can be partially restored.

Key words: ankylosis of the hip joint, arthroplasty in ankylosis, rehabilitation, Russia-made implants in orthopedics.

 (For citation: Nazarov E.A., Ryabova M.N., Seleznev A.V., Solovyev A.Yu. Using Russia-made endoprotheses for hip joint ankyloses. Practical medicine. 2022. Vol. , № , P.)

 

По данным различных авторов, к анкилозу тазобедренного сустава в 3–15% случаев приводят его дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания [1–3]. Сначала формируется фиброзный анкилоз, проявляющийся выраженной болью в суставе и затруднением при ходьбе. На более поздних сроках это перерастает в костный анкилоз, боль исчезает, однако остается серьезная дисфункция тазобедренного и прогрессирующие дегенеративные изменения смежных суставов, что в конечном итоге приводит к тяжелой инвалидности и серьезно влияет на качество жизни пациентов [2, 4–5].

Реабилитационный потенциал операции тотального эндопротезирования у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава весьма высок (80,0–89,8%) и сопоставим с исходами оперативного лечения дегенеративных поражений [3]. Однако даже первичное эндопротезирование у пациента с данной патологией может вызывать серьезные затруднения, обусловленные: наличием кифоза, компенсаторной ретроверзией таза в сагиттальной плоскости (увеличивается передний наклон вертлужной впадины, что приводит к изменению угла установки ацетабулярного компонента), затруднением локализации истинной вертлужной впадины, необходимостью устранения мягкотканного компонента контрактуры [6, 7].

В клинике ортопедии РязГМУ отечественные эндопротезы ЗАО «ТРЕК-Э Композит» применяются с 2001 г. За этот период было выполнено 138 вмешательств у 131 пациента, 16 операций проведено в Спасской ЦРБ Рязанской области. Основные показания к замене сустава были следующие: коксартроз, осложненные переломы шейки и проксимального отдела бедренной кости, асептический некроз, болезнь Бехтерева, анкилоз, перелом вертлужной впадины, коксартроз с подвертельным переломом.

Следует особо отметить, что заниматься эндопротезированием мы начали, когда еще не выделялись квоты на эту операцию по ОМС, то есть пациенты были вынуждены приобретать суставы на свои средства.

Из общего числа прооперированных 102 замены произведено с использованием цементной техники. Среди наших больных два пациента поступили на операцию с полностью анкилозированными суставами.

Приводим в качестве примера следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 49 лет, инвалид II группы, поступил в клинику ортопедии 25.10.04 с жалобами на сильные боли и ограничение движений в правом тазобедренном суставе, отсутствием движений в левом тазобедренном суставе, невозможность самостоятельно передвигаться, пользуется инвалидным креслом-коляской. Имеется выраженная атрофия мышц обеих нижних конечностей, сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Движения в нем не превышают 10º в сагиттальной плоскости.

На рентгенограмме тазобедренных суставов в переднезадней проекции слева определяется костный анкилоз, справа — разрушение верхненаружного сегмента головки с отсутствием суставной щели, протрузией головки в полость малого таза, остеопороз (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма больного М., диагноз: костный анкилоз левого тазобедренного сустава, АНГБК справа IV стадии

Figure 1. X-ray of patient M., diagnosis: bone ankylosis of the left hip joint, quiet hip disease of IV stage on the left

С 1977 г. страдает болезнью Бехтерева, по поводу которой получал комплексное лечение, включая большие дозы преднизолона. С 1979 г. появились боли в тазобедренных суставах, постепенно нарастало ограничение движений. Несмотря на повторные курсы консервативного, в том числе и санаторно-курортного лечения, боль и ограничение движений в суставах увеличивались.

В 1990 г. проходил обследование в клинике ортопедии, где наряду с измерением внутрикостного давления в области больших вертелов была выполнена и внутрикостная контрастная флебография тазобедренных суставов, на которой обнаружены нарушения венозного оттока из проксимальных отделов бедренных костей и был диагнострован асептический некроз головок бедренных костей справа II стадии, слева — IV стадии (по классификации Н.М. Михайловой и М.Н. Маловой, 1982 г.). Больному была произведена межвертельная остеотомия левого бедра с фиксацией аппаратом Илизарова, что впоследствии привело к анкилозу сустава. После лечения работал по специальности в течение 14 лет. За это время уменьшались движения в правом тазобедренном суставе и появились боли в поясничном отделе позвоночника.

Учитывая длительное отсутствие нагрузки на конечность, состояние костной ткани, протрузию головки бедра в малый таз, пациенту решено было провести тотальную цементную артропластику эндопротезом ЗАО «ТРЕК-Э Композит» справа, дополнив ее установкой укрепляющего кольца и тенотомией подвздошно-поясничной и приводящих мышц.

4.11.04 в ходе операции обнаружено, что головка бедренной кости «замурована» в костных разрастаниях по краю вертлужной впадины, дно впадины пролоббирует в малый таз от незначительного надавливания указательным пальцем.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписан из отделения на 13 сутки после операции.

На контрольном осмотре через 2 года после операции функция тазобедренного сустава оценена по Харрису 76 баллами (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма тазобедренных суставов того же больного через 2 года после первой операции

Figure 2. X-ray of hip joints of the same patient 2 years after the first operation

6.06.2008 больной обратился в клинику с просьбой помочь восстановить функцию левого тазобедренного сустава. После тщательного обследования и предоперационной подготовки 15.06.2008 выполнена операция тотального эндопротезирования анкилозированного левого тазобедренного сустава изделием «ТРЕК-Э Композит». На операции вертлужная впадина как таковая отсутствовала. По описанной ниже методике было сформировано ложе для чаши эндопротеза, однако из-за выраженного остеопороза с целью профилактики протрузии было также установлено укрепляющее кольцо. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на амбулаторное лечение через 13 суток после операции.

Проходил несколько курсов реабилитационного лечения, кроме общепринятых процедур назначали тренировку сохраненных мышц на аппарате «MOTOmed», по показаниям — иглорефлексотерапию.

На контрольном осмотре через 8 месяцев после второй операции оценка функционального состояния тазобедренных суставов по Харрису составила 90 для правого и 86 баллов — левого соответственно. Пациент удовлетворен проведенным лечением, пользуется тростью при ходьбе на дальние расстояния, полностью себя обслуживает (рис. 3, 4). Вернулся на работу. Пользуется легковым автомобилем «Ока».

Рисунок. 3. Рентгенограмма того же больного после операции эндопротезирования левого (анкилозированного) сустава через 8 месяцев

Figure 3. X-ray of the same patient 8 months after the operation of endoprothesis of the left (ankylozed) hip joint

Рисунок 4. Функциональный результат лечения больного М. в те же сроки

Figure 4. Functional result of treatment of patient M. in the same period

На последнем контрольном осмотре через 12 и 8 лет оценка функции тазобедренного сустава по Харрису составила 86 и 82 балла для правого и левого суставов соответственно (рис. 5, 6).

Рисунок 5. Рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции того же больного через 12 лет после операции справа, через 8 лет — слева

Figure 5. Front X-ray of hip joints of the same patient 12 years after the operation (on the left), 8 years after the operation (on the right)

Рисунок 6. Функциональный результат лечения пациента М. в те же сроки

Figure 6. Functional result of treatment of patient M. in the same period

Обсуждение

У пациентов с анкилозами суставной хрящ разрушается и исчезает на поздней стадии, в результате чего головка бедренной кости срастается с вертлужной впадиной, что затрудняет дифференцировку истинной границы между головкой и вертлужной впадиной, вызывает трудности с локализацией истинной вертлужной впадины [2, 3, 6]. Кроме того, ошибочная установка ацетабулярного компонента может привести к ослаблению фиксации чаши имплантата после операции [7] по причине возможной мобилизации остаточного фрагмента головки бедренной кости.

В описанном случае до операции на основании обычных рентгенограмм, компьютерных томограмм, по шаблонам, костям скелета и просто интуитивно определяли место будущей имплантации вертлужной впадины, что, несомненно, облегчило проведение вмешательства. Для правильного и точного размещения эндопротеза крайне важно выбрать безопасный и эффективный хирургический доступ, чтобы получить хорошую визуализацию [4, 7]. Мы использовали переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по Хардингу. Для решения проблемы с восстановлением частичного объема движений выполняли тенотомию m. iliopsoas, piriformis, частично — наружных ротаторов бедра и ягодичных мышц. Головки как таковой обнаружить не удалось. Ориентируясь на положение малого вертела, резецировали шейку, а проксимальную часть бедренной кости (вместе с «гипотетической» головкой) удаляли фрагментированием с использованием ручных сверл, долота и различных фрез. Таким образом, создавали пространство на тазовой кости для имплантации искусственной впадины.

Разработку канала в проксимальном отделе бедра проводили осторожно из-за выраженного остеопороза и остеосклероза. При этом использовали индивидуально изготовленные сверла, а также набор инструментов ЗАО «ТРЕК-Э Композит». Имплантацию компонентов сустава выполняли с применением костного цемента.

При ведении больных в позднем послеоперационном периоде, кроме общепринятых процедур, назначали тренировку сохраненных мышц на аппаратах активно-пассивной суставной мобилизации, лечебную гимнастику по индивидуальным программам, физиотерапию, по показаниям — иглорефлексотерапию.

Выводы

Таким образом, в настоящее время существует реальная возможность частичного восстановления функции анкилозированного тазобедренного сустава путем его замены с применением отечественных эндопротезов.

В статье использованы данные пациента в соответствии с подписанным информированным согласием.

Конфликт интересов отсутствует.

Финансирование: нет.

 Назаров Е.А.

http://orcid.org/ 0000-0001-9620-0979

Рябова М.Н.

http://orcid.org/ 0000-0002-1707-2567

Селезнев А.В.

http://orcid.org/ 0000-0001-6096-7190

Соловьев А.Ю.

http://orcid.org/ 0000-0002-9404-2396

 Литература

1. Шевченко А.В., Полюшкин К.С., Нестеренко А.В. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентки с чрезвертельным переломом на фоне костного анкилоза // Политравма. — 2021. — № 1. — С. 74–79.
2. Тихилов Р.М. Шубняков И.И., Мясоедов А.А. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава при костных анкилозах различной этиологии, причины и результаты // Современные проблемы науки и образования. — 2018. — № 2. — С. 12–22.
3. Барабаш Ю.А., Летов А.С., Барабаш А.П., Коршунова Г.А. Восстановление функции конечности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при анкилозе // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 4. — C. 690–693.
4. Wu H., Cheng Wd., Jing J. Total hip arthroplasty by direct anterior approach in the lateral position for the treatment of ankylosed hips // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. — 2020. — 30. — P. 993–1001.
5. Рябова М.Н., Назаров Е.А., Зубов А.А., Подъяблонская И.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при двухстороннем анкилозе // Наука молодых (Eruditio Juvenium). — 2017. — Т. 5. — № 2. — C. 265–276.
6. Mou P., Zeng W.N., Chen Y., et al. Synchronous or sequential cementless bilateral total hip arthroplasty for osseous ankylosed hips with ankylosing spondylitis // BMC Musculoskelet. Disord. — — Vol. 22. — P. 302. DOI: 10.1186/s12891-021-04142-7
7. Ho K.W.K., Young S.K.Reducing the rate of early primary hip dislocation by combining a change in surgical technique and an increase in femoral head diameter to 36 mm // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2012. — Vol. 132 (7). —P. 1031–1036.

REFERENCES

1. Shevchenko A.V., Polyushkin K.S., Nesterenko A.V. et al. Endoprosthetics of the hip joint in a patient with a pertrochanteric fracture due to bone ankylosis. Politravma, 2021, no. 1, pp. 74–79 (in Russ.).
2. Tikhilov R.M. Shubnyakov I.I., Myasoedov A.A. et al. Endoprosthetics of the hip joint in bone ankylosis of various etiologies, causes and results. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2018, no. 2, pp. 12–22 (in Russ.).
3. Barabash Yu.A., Letov A.S., Barabash A.P., Korshunova G.A. Restoration of limb function after total hip arthroplasty in ankylosis. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental’nykh issledovaniy, 2016, no. 4, pp. 690–693 (in Russ.).
4. Wu H., Cheng Wd., Jing J. Total hip arthroplasty by direct anterior approach in the lateral position for the treatment of ankylosed hips. Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol, 2020, vol. 30, pp. 993–1001.
5. Ryabova M.N., Nazarov E.A., Zubov A.A., Podyablonskaya I.A. Total hip arthroplasty for bilateral ankylosis. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium), 2017, vol. 5, no. 2, pp. 265–276 (in Russ.).
6. Mou P., Zeng W.N., Chen Y. et al. Synchronous or sequential cementless bilateral total hip arthroplasty for osseous ankylosed hips with ankylosing spondylitis. BMC Musculoskelet. Disord, 2021, vol. 22, p. 302. DOI: 10.1186/s12891-021-04142-7
7. Ho K.W.K., Young S.K. Reducing the rate of early primary hip dislocation by combining a change in surgical technique and an increase in femoral head diameter to 36 mm. Arch. Orthop. Trauma Surg, 2012, vol. 132 (7), pp. 1031–1036.