УДК 616.24-002:616.37-008.64

А.М. ЗАЙНУТДИНОВ^1,2, И.С. МАЛКОВ^1,3, Г.Е. ЯРОШКЕВИЧ³

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

²Казанский (Приволжский) федеральный университет,  медико-санитарная часть, 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а

³Городская клиническая больница № 7 г. Казани, 420103, РТ, Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54

Зайнутдинов Азат Минвагизович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии, тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru

Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com

Ярошкевич Глеб Евгеньевич — врач-патологоанатом, тел. +7-917-238-82-92, e-mail: kznyaroshkevich@gmail.com

В описании клинического случая представлено использование аппарата SONOCA-185 у больного с панкреонекрозом. У погибшего пациента И., 46 лет, вследствие развития двухсторонней полисегментарной пневмонии было проведено 6 сеансов обработки аппаратом SONOCA-185. Обработка проводилась в сформированных полостных образованиях после вскрытия абсцессов забрюшинного пространства и в области дренажей сальниковой сумки с режимом работы аппарата от 0 до 20 % и от 20 % до 40 % в течение 1,5 минуты. Данные гистологические исследования ткани поджелудочной железы, парапанкреатического пространства демонстрируют купирование воспаления в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатки в виде атрофии паренхимы поджелудочной железы, разрастание межуточной соединительной ткани с лимфоидной инфильтрацией соединительной ткани, липоматоза поджелудочной железы, сохраненных лангергансовых островков среди соединительной ткани. Таким образом, под влиянием ультразвуковой обработки аппаратом SONOCA-185 инфицированные полостные образования интенсивно очищаются от гнойного отделяемого, ликвидируется гнойный выпот, налет фибрина.

Ключевые слова: панкреонекроз, ультразвуковая обработка, SONOCA-185.

 

A.M. ZAINUTDINOV^1,2, I.S. MALKOV^1,3, G.E. YAROSHKEVICH³

¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

² Kazan (Volga) Federal University, Medical-sanitary Department, 1а Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

³ Municipal Clinical Hospital No. 7, 54 Marshal Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103

Using SONOCA-185 device in pancreonecrosis therapy

Zainutdinov A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, Head of the Surgery Department, tel. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru

Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com

Yaroshkevich G.E. — doctor-pathologist, tel. +7-917-238-82-92, e-mail: kznyaroshkevich@gmail.com

The description of a clinical case presents the use of SONOCA-185 for the patient with pancreatonecrosis. The late patient I., 46 y.o., with bilateral polysegmentary pneumonia, underwent 6 sessions with the SONOCA-185 ultrasonic device. The sessions were carried out in the cavities after opening of retroperitoneal space abscesses and in the field of drainages of an omental bursa; the operating mode of the device was from 0 to 20 % and from 20 % to 40 % within 1,5 minutes. The histological researches of the pancreas tissue and parapancreatic space show stopping of an inflammation in pancreas and parapancreatic fat in the form of pancreas parenchyma atrophy, growth of the interstitial connecting tissue with lymphoid infiltration of connecting tissue, lipomatosis of pancreas, with the preserved Langerhans islets within the connecting tissue. Thus, the ultrasonic processing with the SONOCA-185 device promotes the intensive purification of the infected cavities from purulent exudation; the purulent exudation and fibrin film are eliminated.

Key words: pancreatonecrosis, ultrasonic processing, SONOCA-185.

 

Летальность при инфицированном панкреонекрозе составляет от 20 % до 62 % и выше [1–3], особенно при традиционных хирургических подходах. Наиболее безопасными и эффективными методами лечения панкреонекроза являются малоинвазивные методы лечения у больных с острым деструктивным панкреатитом [4–5]. Использование ультразвуковой санации при панкреонекрозе находит все больше сторонников и имеет перспективу дальнейшего развития [4].

Клинический случай.

Пациент И-в Ильдус, 21.05.1970 г. р., находился на лечении в отделении хирургии № 2 ГКБ№ 7 с 02.11.16 по 13.04.17 с диагнозом «Острый гнойный панкреонекроз, тяжелое течение. Гнойный парапанкреатит. Гнойный параколит, забрюшинная флегмона справа. Эрозивный гастрит, кровопотеря легкой степени тяжести. Вторичный гнойный менингоэнцефалит, стадия разрешения с исходом в вегетативное состояние. Двухсторонний гнойный пансинусит. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Пролежень крестца, голеней».

Поступил по экстренным показаниям с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, выраженную слабость, сухость во рту. При объективном осмотре состояние средней степени тяжести, сознание ясное, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 16 в минуту, А/Д — 120/80 мм рт. ст., температура — 36,6, пульс — 70 ударов в минуту. Язык сухой, живот не вздут, умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме.

По данным УЗИ увеличение головки поджелудочной железы до 41 мм. По РКТ — признаки деструктивного панкреатита. По данным ФГДС — эрозивный гастрит, признаки состоявшегося кровотечения, дуоденит. Пациент госпитализирован в отделение хирургии.

Получал антибактериальную терапию, инфузионную терапию, ингибиторы протеаз, антациды, гемостатическую терапию.

6.11.16 наступило нарушение сознания, переведен в отделение реанимации с проведением ИВЛ. Консультирован неврологом, врачом ЛОР с проведением РКТ, люмбальной пункции. Специалистами установлен диагноз: «Вторичный гнойный менингит. Гнойный пансинусит. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Проводилась санационная пункция гайморовых пазух».

09.11.16 трахестомия на фоне продолжительного ИВЛ. Интенсивная терапия в виде инфузионной терапии, антибиотиков (цефтриаксон, имипенем-циластатин, ципрофлоксацин, ванкомицин), пероральное зондовое питание, санация ТБЛ. С учетом отрицательной неврологической динамики 16.11.16 пациент переведен в неотложную неврологию в реанимацию, где проходил лечение.

09.12.2016 выявлен забрюшинный абсцесса справа. Пациент переведен в хирургию № 2. В тот же день проведена операция: дренирование забрюшинного пространства под УЗ-контролем. Продолжено лечение в условиях реанимации. С учетом появления наличия больших секвестров и детрита установлены показания для вскрытия абсцесса. 21.12.2016 операция-вскрытие, дренирование забрюшинного абсцесса справа. Полость абсцесса санирована.

По КТ, УЗИ выявлено формирование парапанкреатического абсцесса слева; 26.01.2017 проведена операция: дренирование парапанкреатического абсцесса слева под УЗ-контролем. С учетом формирования секвестров, признаков асбцедирования установлены показания для вскрытия абсцесса.

31.01.2017 операция: двухсторонняя люмботомия, панкреатонекрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинных пространств. На фоне интенсивного лечения в условиях реанимации, проведения ультразвуковой обработки ран аппаратом SONOCA-185. Обработка проводилась аппаратом SONOCA-185 в сформированных полостных образованиях после вскрытия абсцессов забрюшинного пространства и в области дренажей сальниковой сумки с режимом работы аппарата от 0 до 20 % и от 20 % до 40 % в течение 1,5 минуты на глубине раны от 6 до 9 см. Раны очистились от гнойного отделяемого и фибрина, покрылись грануляциями с тенденцией к заживлению, дренажи удалены. Несмотря на проводимую интенсивную терапию в условиях реанимации 13.04.2017 в 8.35 наступила смерть.

Заключительный клинический диагноз совпадает с патологоанатомическим.

Острый гнойный панкреонекроз, тяжелое течение. Гнойный парапанкреатит. Гнойный параколит. Забрюшинная флегмона справа. Эрозивный гастрит, осложненный кровотечением. Кровопотеря легкой степени тяжести. Состояние после трахеостомии от 09.11.16. Состояние после вскрытия и дренирования забрюшинного абсцесса справа от 21.12.2016. Состояние после дренирования парапанкреатического абсцесса слева под УЗ-контролем от 26.01.2017. Состояние после двухсторонней люмботомии, панкератонекрсеквестрэктомии, дренирования забрюшинных пространств от 31.01.2017.

Вторичный гнойный менингоэнцефалит, стадия разрешения с исходом в вегетативное состояние. Двухсторонний гнойный пансинусит. Пролежни крестца, голеней.

Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Полиорганная недостаточность.

После патологоанатомического вскрытия проведено гистологическое исследование поджелудочной железы, при котором выявлена группа сохранившихся лангергансовых островков среди соединительной ткани. В поле зрения имеется единичный гипетрофированный островок среди соединительной ткани (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Ткань поджелудочной железы пациента И., 46 лет после ультразвуковой обработки аппаратом SONOCA-185 мощностью 0–20 % и 20–40 %. Окраска гематоксилин-эозин, Х 2.

Рисунок 2.

Ткань поджелудочной железы пациента И., 46 лет после ультразвуковой обработки аппаратом SONOCA-185 мощностью 0–20 % и 20–40 %. Окраска Ван-Гизон, Х 5.

Определялась атрофия паренхимы поджелудочной железы, разрастание межуточной соединительной ткани с лимфоидной инфильтрацией соединительной ткани. В области поджелудочной железы имелся липоматоз с очагами атрофии поджелудочной железы. По гистологической картине — панкреонекроз в фазе репарации (рис. 3).

Рисунок 3.

 Ткань поджелудочной железы пациента И., 46 лет после ультразвуковой обработки аппаратом SONOCA-185 мощностью 0–20 % и 20–40 %.Окраска гематоксилин-эозин, Х 10

Данные гистологические исследования демонстрируют эффект купирования воспаления в поджелудочной железе и парапанкреатичекой клетчатки под воздействием 6 курсов с режимом работы от 0 до 20 % и от 20 % до 40 % в течение 1,5 минуты в виде атрофия паренхимы поджелудочной железы, разрастание межуточной соединительной ткани с лимфоидной инфильтрацией соединительной ткани, липоматоза поджелудочной железы, сохраненные лангергансовые островки среди соединительной ткани.

Таким образом, под влиянием ультразвуковой обработки аппаратом SONOCA-185 при инфицированном панкреонекрозе, по данным гистологии, демонстрируется купирование воспаления в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатки в виде атрофии паренхимы поджелудочной железы, разрастание межуточной соединительной ткани с лимфоидной инфильтрацией соединительной ткани, липоматоза поджелудочной железы, сохраненных лангергансовых островков среди соединительной ткани. Инфицированные полостные образования интенсивно очищаются от гнойного отделяемого, ликвидируется гнойный выпот, налет фибрина, отмечается активная эпителизация.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гальперин Э.И. Минимальноинвазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев // Международный хирургический конгресс. — 2003. —  С.
2. Красильников Д.М. с соавт.- Хирургическая тактика у больных с деструктвиными панкреатитами /// Практическая медицина № 5, 2008, с. 16-18
3. Савельев В.С. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З.  Бурневич // Consilium Medicum, 2000. — Т. 2. — N 6.
4. Beger H.G, Isenmann R. Surgical management of necrotizing pancreatitis / H.G. Beger, R.  Isenmann // Surg. Clin. N. Amer. — 1999. Vol. 79. — No. 4. — P. 793–800.

5. Carter C.R. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience / C.R. Carter, C.J. McKay, C.W.  Imrie // Ann. of Surg. —   — № 232. — P. 175–180.

REFERENCES

1. Galperin E.I., Djuzheva T.G., Dokuchaev K.V.-Minimalnoinvazivnye interventions on сальниковой to a bag and забрюшинной клетчатке in preventive maintenance and treatment infected панкреонекроза//the International surgical congress. 2003,-S.56.
2. Krasilnikov D.M.et al/ Surgical tactics in patients with pancreatitis destruktvinymi /// Practical Medicine № 5, 2008 p.16-18.
3. Savelyev V. S, Filimonov M. I, Gelfand B. R, Burnevich S.Z. Destructive pancreatitis: algorithm of diagnostics and treatment (the Project is made on materials of IX All-Russia congress of the surgeons who have taken place on September, 20-22th 2000г. In Volgograd.)//Consilium Medicum, 2000, Volume.2 N 6. OnLine.
4. Beger H. G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. 1999. Vol., 79 — No. 4 – P. 793 –800.
5. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience. // Ann. of Surg. 2000. №232. P. 175-180.