УДК 617.7-007.681+616.379-008.64-08

 С.В. БАЛАЛИН, Т.Г. ЕФРЕМОВА, В.Н. ПОТАПОВА

Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 400138, г. Волгоград, ул. Землячки, д. 80 

Балалин Сергей Викторович ― доктор медицинских наук, заведующий научным отделом, тел. (8442) 58-16-44, e-mail: mntk@isee.ru

Ефремова Татьяна Гавриловна ― кандидат медицинских наук, заведующая отделением витреоретинальной хирургии, тел. (8442) 91-67-47, e-mail: mntk@isee.ru

Потапова Вера Николаевна ― заведующая отделением лазерной хирургии, тел. (8442) 91-69-70, e-mail: mntk@isee.ru

Проанализированы результаты хирургического лечения 42 пациентов (42 глаза), страдающих неоваскулярной глаукомой (НВГ) на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. У пациентов первой группы (23 глаза) с НВГ и открытым углом передней камеры глаза после интравитреального введения Луцентиса отмечалось снижение офтальмотонуса с 28,9±0,9 до 18,5±0,9 мм рт. ст. на фоне медикаментозного лечения. Острота зрения увеличилась с 0,23±0,07 до 0,44±0,9 мм рт. ст. У пациентов второй группы (19 глаз) с НВГ и закрытым углом передней камеры глаза после выполнения первым этапом ТЦФК среднее значение офтальмотонуса снизилось с 30,9±1,2 до 20,1±1,1 мм рт. ст. В течение года вторым этапом выполнено у всех пациентов интравитреальное введение Луцентиса. В итоге ВГД было снижено до 17,5±0,09 мм рт. ст. Острота зрения увеличилась с 0,18±0,1 до 0,25±0,09. Интравитреальное введение анти—VEGF-препapaтов позволяет у пациентов с НВГ и открытым углом передней камеры глаза устранить новообразованные сосуды в радужке, в углу передней камеры глаза, снизить внутриглазное давление, избежать осложнений, и вторым этапом выполнить лазерно-хирургическое лечение. У пациентов с НВГ и закрытым углом передней камеры глаза, болящей глаукоме первым этапом показано применение ТЦФК, позволяющая снизить внутриглазное давление и устранить болевой синдром, а вторым этапом выполнить интравитреальное введение анти—VEGF-препapaтов.

Ключевые слова: сахарный диабет, неоваскулярная глаукома, интравитреальное введение анти—VEGF-препapaтов, транссклеральная циклофотокоагуляция.

 

S.V. BALALIN, T.G. EFREMOVA, V.N. POTAPOVA

The Volgograd branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 80 Zemlyachki Str., Volgograd, Russian Federation, 400138

 Application of anti-VEGF drugs and trans-scleral cyclophotocoagulation in the treatment of neovascular glaucoma with diabetes mellitus

 Balalin S.V. ― Doc. Med. Sc., Head of the Research Department, tel. (8442) 58-16-44, e-mail: mntk@isee.ru

Efremova T.G. ― Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (8442) 91-67-47, e-mail: mntk@isee.ru

Potapova V.N. ― Head of the Department of Laser Surgery, tel. (8442) 91-69-70, e-mail: mntk@isee.ru

We analyzed the results of surgical treatment of 42 patients (42 eyes) with neovascular glaucoma on the background of proliferative diabetic retinopathy. The patients from group 1 with neovascular glaucoma and the open angle of the anterior chamber, who underwent Lutsentis intravitreal injection, showed the reduction of intraocular pressure from 28.9±0.9 to 18.5±0.9 mmHg after drug treatment. Vision acuity increased from 0.23±0.07 to 0.44±0.9. The patients from group 2 (19 eyes) with neovascular glaucoma and the close angle of the anterior chamber, who first underwent trans-scleral cyclophotocoagulation (TSCPC), showed the mean reduction of intraocular pressure from 0.9±1.2 to 20.1±1.1 mmHg. During 1 year, all patients underwent the 2^nd stage of treatment, i.e., Lutsentis intravitreal injection. As a result, the intraocular pressure was reduced to 17.5±0.09 mmHg. Vision acuity increased from 0.18±0.10 to 0.25±0.09. Intravitreal administration of anti-VEGF drugs allows patients with NVG and the open angle of anterior chamber to remove the newly-formed vessels in the iris, in the anterior chamber angle, to lower intraocular pressure, to avoid complications, and, at the second stage, to perform laser surgery. In patients with NVG and closed anterior chamber angle of the eye, with glaucoma aching, the recommendation at the first stage is laser surgery, which allows to reduce intraocular pressure and to eliminate pain, and at the second stage intravitreal anti-VEGF drugs.

Key words: diabetes mellitus, neovascular glaucoma, intravitreal anti-VEGF drugs, trans-scleral cyclophotocoagulation.

 

В последние десятилетия прослеживается тенденция к количественному росту и «омоложению» группы больных с сосудистой патологией, приводящей к возникновению неоваскулярной глаукомы (НВГ). НВГ является одним из наиболее тяжелых проявлений общесоматической эндокринной и сосудистой патологии и возникает у 33-64% больных с пролиферативной диабетической ретинопатией [1-5]. Одним из ведущих звеньев в патогенезе неоваскулярной глаукомы является хроническая гипоксия, приводящая впоследствии к развитию неоваскуляризации радужки и угла передней камеры глаза, развитию фиброваскулярных мембран, гониосинехий, закрытию угла передней камеры глаза, фиброзному перерождению путей оттока водянистой влаги и повышенному уровню внутриглазного давления [6].

Выделяют две формы НВГ по состоянию угла передней камеры глаза: открытоугольную ― открытый угол передней камеры глаза с наличием новообразованных сосудов и последующую: закрытоугольную форму ― закрытый угол передней камеры вследствие образования плоскостных гониосинехий на фоне выраженной неоваскуляризации радужки и угла передней камеры глаза.

Появление эффективных антиангиогенных средств, таких как моноклональные антитела к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF), сделало возможным непосредственное влияние на рост патологических сосудов в переднем отрезке глаза [7].

 Цель работы ― анализ результатов интравитреального применения Луцентиса и транссклеральной циклофотокоагуляции в лечении больных с неоваскулярной глаукомой на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии.

 Материал и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 42 больных (42 глаза), страдающих неоваскулярной глаукомой на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, находившихся на лечении в Клинике Волгоградского филиала «ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Средний срок наблюдения за больными составил 24 мес. Из обследованных больных мужчин было 15 (35,7%), женщин ― 27 (64,3%). Средний возраст больных составил 58,5±2,4 лет. Длительность заболевания по диабету ― от 5 до 12 лет. Диабет I типа ― у 16 (38%), диабет II типа ― у 26 (62%).

Офтальмологическое обследование включало проведение визометрии, периметрии, тонометрии, тонографии, биомикроскопии, гониоскопии, оф­тальмоскопии, А- В-сканирования, ультразвуковой биомикроскопии глаза, оптической когерентной томографии (при наличии прозрачных сред глаза).

При наличии НВГ с открытым углом передней камеры глаза на фоне медикаментозного лечения с умеренно-повышенными значениями внутриглазного давления пациентам выполняли первым этапом интравитреальное введение Луцентиса. Оценку эффективности лечения по исчезновению новообразованных сосудов и снижению ВГД.

При наличии НВГ с закрытым углом передней камеры глаза и болящей глаукоме первым этапом выполнялась транссклеральная циклофотокоагуляция (ТЦФК), которая позволяла устранить болевой синдром и снизить внутриглазное давление. В остальных случаях до ТЦФК проводилось интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза.

Преимущество ТЦФК перед другими циклодеструктивными операциями заключается в строго дозированном воздействии на пигментный эпителий цилиарных отростков при сохранности других структур глазного яблока [8]. ТЦФК проводилась с помощью диодного лазера «Iris Oculight» (США). Лазерное воздействие осуществлялось трансконъюнктивально в 18 точках по дуге 270° в нижнем отделе глазного яблока в 4-5 мм от лимба. Параметры излучения: длина волны-810 Нм, экспозиция ― 2 секунды, мощность 1500-2000 мвт. Во время операции осложнений не наблюдалось.

Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, ангиоретинопротекторов, а также этиотропное лечение с учетом основного заболевания совместно с терапевтом, кардиологом или эндокринологом.

 Результаты и обсуждение

Средняя острота зрения до операции составила 0,20±0,05. Среднее значение ВГД (по Маклакову) на медикаментозном лечении составило 30,2±0,8 мм рт. ст. (от 24 до 41 мм рт. ст.). При обследовании больных до операции было выявлено, что по данным УБМ закрытый и узкий угол передней камеры был у 45,3% больных. Средняя глубина передней камеры у пациентов была 2,7±0,3 мм.

У пациентов первой группы (23 глаза) с НВГ и открытым углом передней камеры глаза после интравитреального введения Луцентиса отмечалось снижение офтальмотонуса с 28,9±0,9 до 18,5±0,9 мм рт. ст. на фоне медикаментозного лечения. Отмечалось быстрое исчезновение видимых новообразованных сосудов радужки и угла перед ней камеры глаза в течение 5-7 дней. В течение года повторное введение Луцентиса у пациентов данной группы было выполнено у 56,5% больных НВГ (на 13 глазах). Вследствие повышения до высоких значений офтальмотонуса на 10 глазах (43,5%) была выполнена вторым этапом ТЦФК. Внутриглазное давление было снижено до 16±0,8 мм рт. ст. Среднее значение остроты зрения в данной группе увеличилось с 0,23±0,07 до 0,44±0,9 мм рт. ст.

У пациентов второй группы (19 глаз) с НВГ и закрытым углом передней камеры глаза после выполнения первым этапом ТЦФК среднее значение офтальмотонуса снизилось с 30,9 ±1,2 до 20,1±1,1 мм рт. ст. В течение года вторым этапом выполнено у всех пациентов интравитреальное введение Луцентиса. Затем проведена повторная ТЦФК на 4 глазах. В итоге ВГД было снижено до 17,5±0,09 мм рт. ст. На фоне выполненного лечения острота зрения увеличилась с 0,18±0,1 до 0,25±0,09. В раннем послеоперационном периоде на 3 глазах (7,1%) отмечена гифема, которая рассосалась на фоне общепринятой терапии.

При динамическом наблюдении в течение 24 месяцев на фоне медикаментозного лечения компенсация офтальмотонуса зарегистрирована на 34 глазах (81%).

 Заключение

Интравитреальное введение анти-VEGF-препapaтов позволяет у пациентов с НВГ и открытым углом передней камеры глаза устранить новообразованные сосуды в радужке, в углу передней камеры глаза, снизить внутриглазное давление, избежать осложнений, а при повторном повышении ВГД выполнить лазерно-хирургическое лечение. У пациентов с НВГ и закрытым углом передней камеры глаза, болящей глаукоме первым этапом показано применение ТЦФК, позволяющая снизить внутриглазное давление и устранить болевой синдром.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьева И.В., Щербакова Е.В. Глаукома и диабетическая ретинопатия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Обзор литературы // Офтальмология. ― ― Т. 11, №3. ― С. 4-12.
2. Карауловская Е.А. Комплексное лечение неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом // Поле зрения. ― ― №2. ― С. 11.
3. Кушнир В.Н., Русу А.А., Кушнир В.В. Неоваскулярная глаукома ― проблемы лечения и пути их возможного решения // РМЖ. Клиническая офтальмология. ― ― Т. 12, №4. ― С. 129-130.
4. Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Баутина Ю.В., и др. Роль VEGF в патогенезе неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом // РМЖ. Клиническая офтальмология. ― ― Т. 12, №4. ― С. 127-129.
5. Нестеров А.П. Глаукома. ― М., 2008. ― 357 с.
6. Робустова О.В., Бессмертный A.M. Современные представления об этиологии и патогенезе неоваскулярной глаукомы // Глаукома. ― ― №4. ― С. 34-38.
7. Wand M. Neovascular glaucoma. Ed.by R. Riteh, M.B. Shilds StLouis: C.V. Mosby Co ― Р. 162-193.
8. Потапова В.Н., Стрельников И.А., Коваль Г.А. Транссклеральная циклофотокоагуляция в лечении первичной и вторичной глаукомы // Сб. науч. тр. и статей: Новые лазерные технологии в офтальмологии. ― Калуга, 2002. ― С. 31.

REFERENCES

1. Vorob’eva I.V., Shcherbakova E.V. Glaucoma and diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes. Literature review. Oftal’mologiya, 2014, vol. 11, no. 3, pp. 4-12 (in Russ.).
2. Karaulovskaya E.A. Comprehensive treatment of neovascular glaucoma in patients with diabetes mellitus. Pole zreniya, 2012, no. 2, p. 11 (in Russ.).
3. Kushnir V.N., Rusu A.A., Kushnir V.V. Neovascular glaucoma — the problem of treatment and ways of their possible solutions. RMZh. Klinicheskaya oftal’mologiya, 2011, vol. 12, no. 4, pp. 129-130 (in Russ.).
4. Lipatov D.V., Kuz’min A.G., Bautina Yu.V. et al. The role of VEGF in the pathogenesis of neovascular glaucoma in patients with diabetes mellitus. RMZh. Klinicheskaya oftal’mologiya, 2011, vol. 12, no. 4, pp. 127-129 (in Russ.).
5. Nesterov A.P. Glaukoma. Moscow, 2008. 357 p.
6. Robustova O.V., Bessmertnyy A.M. Current concepts of etiology and pathogenesis of neovascular glaucoma. Glaukoma, 2003, no. 4, pp. 34-38 (in Russ.).
7. Wand M. Neovascular glaucoma. Ed.by R. Riteh, M.B. Shilds StLouis: C.V. Mosby Co 2002. Rr. 162-193.
8. Potapova V.N., Strel’nikov I.A., Koval’ G.A. Transskleral’naya tsiklofotokoagulyatsiya v lechenii pervichnoy i vtorichnoy glaukomy [Koval Trans-scleral cyclophotocoagulation in the treatment of primary and secondary glaucoma]. Sb. nauch. tr. i statey: Novye lazernye tekhnologii v oftal’mologii. Kaluga, 2002. P. 31.