УДК 616.36-089.87-06:616.36-008.811.5 

А.В. ТИМОШЕНКОВА¹, Е.С. КАТАНОВ¹, И.Н. АБЫЗОВ², В.В. ВОРОНЧИХИН², С.А. АНЮРОВ²

¹Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428010, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15

²Республиканская клиническая больница МЗ ЧР, 428000, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9 

Тимошенкова Анна Владимировна ― аспирант кафедры хирургических болезней, тел. +7-917-671-35-68, e-mail: сolorsit21@mail.ru

Катанов Евгений Степанович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, тел. +7-903-358-81-57, e-mail: katanove@mail.ru

Абызов Ильдар Нуриахметович ― заместитель главного врача, тел. (8352) 58-16-11, e-mail: rkb@med.cap.ru

Ворончихин Вячеслав Владимирович ― заведующий хирургическим отделением, тел. (8352) 58-16-11, e-mail: rkb@med.cap.ru

Анюров Сергей Анатольевич ― врач-хирург, тел. +7-961-340-29-08, e-mail: anurov78@mail.ru

В статье представлены результаты ретроспективного анализа 65 историй болезни пациентов, перенесших резекцию печени. Среди послеоперационных осложнений желчеистечение составило 12,3%. При статистическом анализе наиболее вероятными предрасполагающими факторами желчеистечения были механическая желтуха и наличие гнойного воспаления в предоперационном периоде. У пациентов с желчеистечением достоверно была повышенная кровоточивость во время операции, повышение объема отделяемого по дренажам с первых суток послеоперационного периода. При сравнении биохимических данных (билирубин, АЛТ и АСТ) в группе больных с желчеистечением и без него обнаружены разнонаправленные отклонения в течении послеоперационного периода. Высказано предположение о влиянии состояния желчевыделительной функции печени до операции на частоту развития желчеистечения из раны печени в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: резекция печени, пред- и послеоперационный период, желчеистечение.

 

A.V. TIMOSHENKOVA¹, E.S. KATANOV¹, I.N. ABYZOV², V.V. VORONCHIKHIN², S.A. ANYUROV²

¹Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428010

²Republican Clinical Hospital, 9 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428010

Causes of bile leakage after liver resection

Timoshenkova A.V. ― postgraduate student of the Surgery Department, tel. +7-917-671-35-68, e-mail: сolorsit21@mail.ru

Katanov E.S. ― D. Med. Sc., Professor of the Surgery Department, tel. +7-903-358-81-57, e-mail: katanove@mail.ru

Abyzov I.N. ― Deputy Chief Doctor, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: rkb@med.cap.ru

Voronchikhin V.V. ― Head of the Surgery Department, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: rkb@med.cap.ru

Anyurov S.A. ― surgeon, tel. +7-961-340-29-08, e-mail: anurov78@mail.ru 

The article presents results of retrospective of 65 records of patients who underwent liver resection. Bile leakage amounted to 12.3% among the postoperative complications. The most likely causes of bile leakage were: jaundice and the presence of purulent inflammation in the preoperative period. Patients with bile leakage had significantly increased bleeding during surgery and increased volume of discharge drains on the first postoperative day. Groups of patients with bile leakage and without this complication in the postoperative period showed different deviations when comparing the biochemical data (bilirubin, ALT and AST). It is suggested that the state of biliary liver function before surgery influences the incidence of bile leakage from liver injury in postoperative period.

Key words: liver resection, preoperative and postoperative period, bile leakage.

 

Хирургия печени достигла значительного технического прогресса [1, 2]. В последние десятилетия наблюдается увеличение количества оперативных вмешательств на печени, что связано с ростом заболеваемости как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями, с увеличением частоты вирусных гепатитов В и С, приемом различных гормональных средств, стероидных противовоспалительных препаратов, увеличением частоты паразитарных заболеваний печени, таких как эхинококкоз и альвеококкоз [3]. Наиболее часто встречаемыми осложнениями после резекции печени являются: печеночная недостаточность, инфекционные осложнения, кровотечения и желчеистечения [4, 5].

Совершенствование хирургической техники, значительные успехи в анестезиологии, тщательный отбор и предоперационная подготовка пациентов позволили уменьшить частоту печеночной недостаточности, геморрагических и инфекционных осложнений [6, 7]. На этом фоне частота билиарных осложнений остается стабильной и составляет, по данным разных авторов, 4,0-17% [8-11]. Прогнозирование и профилактика желчеистечения остается важной проблемой хирургической гепатологии [12-14].

Цель ― определить частоту и причины желчеистечений у больных, перенесших резекцию печени, разработать методы их профилактики. 

Материал

На основании ретроспективного анализа 65 историй болезни изучены результаты резекции печени у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями за период 2000-2015 гг. 

Результаты

Из 65 больных, перенесших резекцию печени, 46 пациентов (71%) были женщины и 19 (29%) ― мужчины. Средний возраст составил 52,92±1,11 лет. Средний возраст женщин ― 58,4±1,3, у мужчин ― 57,5±2,1 лет. Как следует из таблицы 1, пациенты трудоспособного возраста составляют 56,9%.

Таблица 1.

Социальный статус больных

Распределение по профессии	Трудоспособные		Пенсионеры	Инвалиды
	Работают	Не работают
Число больных	23 (35,4%)	14 (21,5%)	25 (38,5%)	3 (4,6%)

 

Показаниями к резекции печени у 39 (60%) пациентов были доброкачественные заболевания, у 26 (40%) ― злокачественные новообразования печени (табл. 2).

Таблица 2.

Показания к резекции печени

Диагноз	Количество	%
Доброкачественные поражения печени
Кавернозная гемангиома	15	23,0
Фокальная нодулярная гиперплазия	11	16,9
Кисты и поликистоз печени	5	7,7
Эхинококк и альвеококкоз печени	4	6,2
Ятрогенная рубцовая стриктура ОЖП и ранение печени	2	3,1
Абсцесс печени	2	3,1
Итого	39	60,0
Злокачественные поражения печени
Метастазы колоректального рака, опухоли желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы	13	20,0
Холангиоцеллюлярный рак и опухоль Клацкина	10	15,4
Гепатоцеллюлярный рак печени	3	4,6
Итого	26	40,0
Всего	65	100,0

 

Как следует из данных таблицы 2, наиболее частыми доброкачественными заболеваниями печени, послужившими показанием к ее резекции, были кавернозная гемангиома (15 пациентов, 23%) и фокальная нодулярная гиперплазия (11 пациентов, 16,9%). Из злокачественных новообразований чаще встретились метастазы, чаще колоректального рака, и прорастание в печень злокачественных новообразований органов брюшной полости ― у 13 пациентов (20,0%), холангиоцеллюлярный рак и опухоль Клацкина ― у 10 (15,4%).

При обозначении вида резекции печени использованы классификации IHPBA (Brisbane, 2000) и C. Couinaud. Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (РПГГЭ) равнялась 5 сегментам, правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) ― 4, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (РЛГГЭ) ― 4, левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) ― 3 сегментам, бисегментэктомия ― 2 сегментам, сегментэктомия ― резекция одного сегмента. Атипичную краевую резекцию печени приравнивали к сегментарной резекции. Количество проведенных атипичных резекций составило 4, и у 3 пациентов была проведена лапароскопическая сегментэктомия. Методы разделения паренхимы печени и примененные местные гемостатические средства представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Методы разделения паренхимы и применяемые местные гемостатические средства

	ПГГЭ+ РПГГЭ n=22	ЛГГЭ + РЛЛГЭ n=7	Бисегмент-эктомия n=17	Сегмент-эктомия n=19	Всего n=65
Методы разделения паренхимы
Инструментальная дигитоклазия	17	6	7	7	37
Электронож и спрей-коагуляция	0	1	7	9	17
Газожидкостная диссекция	5	0	2	2	9
PLASMAJET	0	0	1	1	2
Местные гемостатические средства
ТАХОКОМБ	5	1	2	2	10
SERGISEL	5	0	2	3	10
BIOGLUE	2	1	1	0	4
SPONGOSTAN	0	0	0	1	1
НЕТ	10	5	12	13	40

 

У 65 пациентов после резекции печени были диагностированы 88 осложнений, в одном случае (3,1%) наступил летальный исход от печеночной недостаточности, развившейся после РПГГЭ (табл. 4).

Таблица 4.

Частота послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения	ПГГЭ+ РПГГЭ n=22	ЛГГЭ + РЛГГЭ n=7	Бисемент-эктомия n=17	Сегмент- эктомия n=19	Всего (%) n=65
Правосторонний плеврит	16	0	2	2	20 (30,8)
Двусторонний плеврит	4	2	4	0	10 (15,4)
Поддиафрагмальные гематомы, инфильтраты	7	5	5	2	19 (29,2)
Свободная жидкость в брюшной полости	8	8	0	0	16 (24,6)
Желчеистечение (наружный желчный свищ, билома)	4	2	2	0	8 (12,3)
Стресс язва (желудка, луковицы ДПК)	4	4	0	0	8 (12,3)
Кровотечение	2	1	1	1	5 (7,7)
Печеночная недостаточность	2/1	0	0	0	2/1 (3,1)
Нагноение послеоперационной раны	0	0	0	0	0 (0)
Всего (%)	47 (213,6)	22 (314,3)	14 (82,3)	5 (26,3)	88 (135,4)

Примечание: значение «2/1» ― 2 осложнения, из которых 1 летальный исход

 

Среди послеоперационных осложнений наибольшую опасность представляют внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение и развитие печеночной недостаточности [3, 7, 11]. По нашим данным, желчеистечение проявилось образованием наружного желчного свища в 8 (12,3%) случаях, внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее релапаротомии, ― в 5 (7,7%) случаях, печеночная недостаточность развилась у 2 (3,1%) пациентов.

Развитие экссудативного плеврита связывают с повреждением плевры при проведении оперативного вмешательства [3, 5, 6, 12]. Патологические образования в поддиафрагмальном пространстве диагностируются при УЗИ в послеоперационном периоде и могут классифицироваться как гематома, билома или инфильтрат в области резецированной поверхности печени [3, 6]. Наличие свободной жидкости в брюшной полости связывается с развитием печеночной недостаточности или портальной гипертензии [5, 6, 7, 13].

 

Обсуждение

Для уточнения причин и предрасполагающих факторов развития желчеистечения у пациентов после резекции печени были сформированы две группы больных. В первую группу вошли пациенты (8) с желчеистечениями после резекции печени, во вторую (группа сравнения) были включены пациенты (57) без этого осложнения. При этом нами изучена зависимость величины раневой поверхности печени после ее резекции на частоту развития желчеистечения. К наибольшей площади раны печени, после ее резекции, были отнесены пациенты, у которых были выполнены ПГГЭ, РПГГЭ, ЛГГЭ и РЛГГЭ. Пациенты после бисегментэктомии и сегментэктомии были отнесены к малой раневой поверхности на печени. В первой группе пациенты с обширной раневой поверхностью на печени составили 75% (6), в группе сравнения таких пациентов было относительно меньше ― 5,6% (2). Различия оказались недостоверными (75,0 vs 5,6% χ²=2,635; df=1; р=0,104).

Были рассмотрены результаты применения различных материалов, способствующих гемостазу на раневой поверхности печени. В первой группе рана печени дополнительно укрывалась целлюлозной пластиной SERGISEL у 25% (2) пациентов, в группе сравнения производилось дополнительное укрытие раны печени гемостатической губкой ТАХОКОМБ, целлюлозной пластиной SERGISEL, губкой SPONGOSTAN и медицинским клеем BIOGLUE использовалось чаще ― у 40,1% (23) пациентов (табл. 3). Различия были недостоверны (40,1 vs 25,0% χ²=0,339; df=1; р=0,56). После исключения из анализа целлюлозной пластины SERGISEL в первой группе приняты во внимание только 6 (0%) пациентов, у которых не применялось дополнительное укрытие раневой поверхности печени. В группе сравнения из 49 пациентов укрытие раны печени гемостатической губкой ТАХОКОМБ, губкой SPONGOSTAN и медицинским клеем BIOGLUE использовалось у 30,6% (15). Различие повысилось, но достоверности не достигло (31,6 vs 0% χ²=1,790; df=1; р=0,181).

У пациентов первой группы отмечена повышенная кровоточивость во время операции. Кровопотеря более 2,1 л была у 62,5% (5) больных. В группе сравнения такая же кровопотеря отмечена у 17,5% (10) пациентов. Различия достоверны (62,5 vs 17,5% χ²=3,959; df=1; р=0,047). В первой группе было повышенное количество геморрагического отделяемого из дренажей уже с первых суток после операции. Геморрагическое отделяемое в количестве более 300,0 мл в первые сутки после операции зарегистрировано у 62,5% (5) пациентов. В группе сравнения такое же количество отделяемого было у 15,8% (9) пациентов (62,5 vs 15,8% χ =4,590; df=1; р=0,032).

Повышенную кровоточивость во время операции и увеличение объема отделяемого по дренажам с первых суток после операции связывали с осложнением основного патологического процесса в печени. В первой группе больных механическая желтуха до операции диагностирована у 62,5% (5) пациентов. В группе сравнения желтуха до операции была только у 14% (8) больных (62,5 vs 14.0% χ²5,335; df=1; р=0,020). Повышенная кровоточивость могла также быть спровоцирована гнойным воспалением, осложнившим основное заболевание в печени. В первой группе больных гнойное воспаление диагностировано у 25% (2) пациентов, а в группе сравнения только у 3,5% (2) пациентов (25,0 vs 3,5% χ²=4,320; df=1; р=0,038).

При анализе результатов биохимических исследований (билирубин, АЛТ и АСТ) в сравниваемых группах пациентов были обнаружены достоверные разнонаправленные изменения указанных показателей (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика биохимических показателей крови (билирубин, АЛТ, АСТ) после резекции печени у пациентов первой и группе сравнения

Группы больных	Билирубин N – 8,5-20,5 мкмоль/л			АЛТ N – 3-40 Ед/л			АСТ N – 3-38 Е/л
	До операции	1-е сутки	3-и сутки	До операции	1-е сутки	3-и сутки	До операции	1-е сутки	3-и сутки
Первая	*115±5,6	*62,2±3,1	77,1±7,8	*120,4±7,8	*73±10,1	83,8±5,6	*93,5±2,3	*47,75±4,3	61±5,1
Сравнения	*13,3±0,9	*17,1±0,9	17,4±2,1	*26,76±2,6	*30,1±0,1	58,2±3,2	*32,44±2,9	*36,5±1,1	49,28±1,7

Примечание: * ― достоверность р<0,05

 

Как следует из данных таблицы 5, у пациентов первой группы после резекции печени указанные биохимические показатели имеют достоверную тенденцию к снижению, а у пациентов группы сравнения ― к увеличению. Проводя аналогию с проведенным нами ранее изучением функционального состояния печени у больных после холецистэктомии [14], можно сделать заключение, что секреция и выделение желчи у пациентов первой группы не снижается в ответ на оперативное вмешательство. Непрерывное выделение желчи на раневую поверхность печени из пересеченных и негерметизированных протоков отрицательно влияет на развитие естественного слипания близлежащих органов и приводит к осложнениям.

Заключение

Развитие желчного свища после различной по объему резекции печени диагностировано у 12,3% (8) пациентов. По нашим данным, площадь раневой поверхности на печени не влияла на частоту желчеистечения. Факторами, провоцирующими развитие желченистечения, были наличие механической желтухи и острого гнойного воспаления у пациентов в предоперационном периоде. Для профилактики желчеистечения, способствующего ухудшению состоянию больных после резекции печени, при выполнении оперативного вмешательства необходимо использовать средство, способное быстро герметизировать желчные протоки во влажной среде. Таким средством, по нашему мнению, наиболее полно отвечающим этим требованиям, является медицинский клей.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Шапкин В.С. Резекция печени. ― М., 1967. ― C. 43-50.
2. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., и др. Операции на печени. Руководство для хирургов. ― М.: Миклош, 2003.
3. Masayuki Ishii, Toru Mizuguchi, Kohei Harada, et al. Comprehensive review of post-liver resection surgical complications and a new universal classification andgrading system. // World J. Hepatology. ― ― С. 745-751.
4. Thomas Zacharias, Nelio Ferreira. Carrier-bound fibrin sealant compared to oxidized cellulose application after liver resection // ― 2012. ― 14. ― С. 839-847.
5. Huisong Lee, Seong Ho Choi, Yong Beom Cho, et al. Liver regeneration after liver resection: Clinical aspects and correlation with infective complications // World Journal of Gastroenterology. ― ― С. 6953-6960.
6. Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Полищук Л.О. и др. Факторы риска развития билиарных осложнений после резекции печению // Анналы хирургической гепатологии. ― ― Т. 15, №3. ― С. 76-84.
7. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Игнатюк В.Г., и др. Послеоперационные билиарные осложнения при резекциях печени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― ― №1. ― С. 12-17.
8. Барсуков К.Н., Рычагов Г.П. Желчеистечение как причина послеоперационного перитонита // Хирургия Восточная Европа. ― ― №2. ― С. 11-21.
9. Ибадильдин А.С., Кравцов В.И. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени // Практическая медицина. ― ― №67 май; 2. ― С. 49-52.
10. Сейсембаев М.А., Баймаханов Б.Б., Токсанбаев Д.С., и др. Применение приема Прингла в хирургическом лечении пациентов с очаговыми заболеваниями печени // Практическая медицина. ― ― №67 май; 2. ― С. 74-77.
11. Толстиков А.П., Абдульянов А.В., Бородин М.А., Имамова А.М. Хирургическое лечение больных с эхинококкозом печени // Практическая медицина. ― ― №67 май; 2. ― С. 94-97.
12. Зогов С.Р., Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Варшавский Ю.В. Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения) // Практическая медицина. ― ― №67 май; 2. ― С. 112-115.
13. Зогот С.Р., Акберов Р.Ф. Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования // Практическая медицина. ― ― №67 май; 2. ― С. 119-123.
14. Катанов Е.С., Анюров С.А., Москвичев Е.В., Краснова А.В. Билиарные осложнения после холецистэктомии // Acta medica Eurasica. ― ― №1. ― С. 14-22.

 

REFERENCES

1. Shapkin V.S. Rezektsiya pecheni [Resection of the liver]. Moscow, 1967. Pp. 43-50.
2. Vishnevskiy V.A., Kubyshkin V.A., Chzhao A.V. et al. Operatsii na pecheni. Rukovodstvo dlya khirurgov [Operations on the liver. Guide for surgeons]. Moscow: Miklosh, 2003.
3. Masayuki Ishii, Toru Mizuguchi, Kohei Harada et al. Comprehensive review of post-liver resection surgical complications and a new universal classification andgrading system. World J. Hepatology, 2014, pp. 745-751.
4. Thomas Zacharias, Nelio Ferreira. Carrier-bound fibrin sealant compared to oxidized cellulose application after liver resection, HPB, 2012, 14, S. 839-847.
5. Huisong Lee, Seong Ho Choi, Yong Beom Cho, et al. Liver regeneration after liver resection: Clinical aspects and correlation with infective complications, World Journal of Gastroenterology, 2015, pp. 6953-6960.
6. Chardarov N.K., Bagmet N.N., Polishchuk L.O. et al. Risk factors for biliary complications after liver resection surgery, Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2010, vol. 15, no. 3, pp. 76-84 (in Russ.).
7. Gal’perin E.I., Chevokin A.Yu., Ignatyuk V.G. et al. Postoperative biliary complications in liver resections, Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova, 2011, no. 1, pp. 12-17 (in Russ.).
8. Barsukov K.N., Rychagov G.P. Bile leakage as a cause of postoperative peritonitis, Khirurgiya Vostochnaya Evropa, 2012, no. 2, pp. 11-21 (in Russ.).
9. Ibadil’din A.S., Kravtsov V.I. Diagnosis and surgical tactics in isolated and combined liver injury, Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 67, may; 2, pp. 49-52 (in Russ.).
10. Seysembaev M.A., Baymakhanov B.B., Toksanbaev D.S. et al. Use of reception Pringle in the surgical treatment of patients with focal liver disease, Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 67, May; 2, pp. 74-77 (in Russ.).
11. Tolstikov A.P., Abdul’yanov A.V., Borodin M.A., Imamova A.M. Surgical treatment of patients with hepatic echinococcosis, Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 67, May; 2, pp. 94-97 (in Russ.).
12. Zogov S.R., Akberov R.F., Zyyatdinov K.Sh., Varshavskiy Yu.V. Hepatocellular carcinoma (epidemiology, radiation diagnostics, modern aspects of treatment), Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 67 may; 2, pp. 112-115 (in Russ.).
13. Zogot S.R., Akberov R.F. Frequency radiation semiotics of liver metastases of tumors of various localization on the results of comprehensive studies of radiation, Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 67 may; 2, pp. 119-123 (in Russ.).
14. Katanov E.S., Anyurov S.A., Moskvichev E.V., Krasnova A.V. Biliary complications after cholecystectomy, Acta medica Eurasica, 2016, no. 1, pp. 14-22 (in Russ.).