УДК 617.582.5-06

Р.А. ШАФИГУЛИН, Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ

Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

 Шафигулин Рашид Актасович ― заочный аспирант кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-927-414-14-30, e-mail: rashid221@yandex.ru

Хабибьянов Равиль Ярхамович ― доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии, тел. (843) 231-20-21, e-mail: rjh@mail.ru

В статье представлены материалы анализа 40 пациентов с подвертельными переломами, которым был выполнен цефаломедуллярный остеосинтез. Было выявлено 2 пациента со специфическими осложнениями цефаломедуллярного остеосинтеза. Как мера профилактики указанных осложнений были определены показания для выполнения открытой репозиции подвертельных переломов при выполнении цефаломедуллярного остеосинтеза.

Ключевые слова: подвертельный перелом, репозиция подвертельного перелома, цефаломедуллярный остеосинтез, специфические осложнения интрамедуллярного остеосинтеза.

 

R.A. SHAFIGULIN, R.Ya. KHABIBYANOV

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Causes of specific complications of cephalomedullary osteosynthesis in subtrochanteric fractures of the femur and the way of their prevention 

Shafigulin R.A. ― postgraduate student of the Department of traumatology and orthopedics, tel. +7-927-414-14-30, e-mail: rashid221@yandex.ru

Khabibyanov R.Ya. ― D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of traumatology and orthopedics, tel. (843) 231-20-21, e-mail: rjh@mail.ru

The study presents the analysis materials of 40 patients with subtrochanteric fractures, who underwent cephalomedullary osteosynthesis. Two patients with specific complications of cephalomedullary osteosynthesis were identified. As a measure of prevention of these complications, indications for performing an open repositioning of subtrochanteric fractures during the performance of cephalomedullary osteosynthesis were determined.

Key words: subtrochanteric fracture, repositioning of subtrochanteric fracture, cephalomedullary osteosynthesis, specific complications of intramedullary osteosynthesis.

 

Вследствие анатомических особенностей, несмотря на появление новых имплантатов, лечение подвертельных переломов бедренной кости по-прежнему остается сложным и сопровождается большим количеством осложнений [1]. По определению Fielding подвертельная область является участком между малым вертелом и на 5-7,5 см ниже него [2]. Подвертельная область бедренной кости является областью большой концентрации напряжений из-за ее мышечного компонента, и подвергается нескольким деформирующих силам. Классическими деформациями при подвертельных переломах являются сгибание (спровоцированное подвздошно-поясничной мышцей), отведение (средняя ягодичная мышца) и наружная ротация (наружные ротаторы) проксимального фрагмента бедренной кости. Аддукторы, прикрепленные к дистальной области бедренной кости, отвечают за варусную деформацию [3]. Из-за преобладания кортикальной кости подвертельная область имеет худшую васкуляризацию, по сравнению с межвертельной областью, что в свою очередь затрудняет консолидацию переломов [3].

Классическим подходом в лечении подвертельных переломов является хирургический метод лечения. В настоящее время консервативное лечение подвертельных переломов является исключением, и должно, выполнятся только у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями [4].

При хирургическом методе лечения подвертельных переломов можно выделить два основных метода по способу применяемых фиксаторов: накостный остеосинтез при помощи различных пластин и интрамедуллярный остеосинтез. Первоначально разработанные для лечения чрезвертельных переломов, они стали применяться и в лечении подвертельных переломов.

Ряд исследований, в которых сравнивали внутри- и экстрамедуллярные имплантаты показали, что значимых различий в отношении функции, консолидации переломов и развития осложнений в зависимости от применяемого имплантата не было. Однако были показаны преимущества интрамедуллярного имлантата в виде уменьшения времени оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотери [5-7].

Однако все авторы подчеркивают, что первостепенным значением является не способ фиксации перелома, а качество репозиции и необходимость стремиться к репозиции перелома с восстановлением шейно-диафизарного угла и оси конечности, коррекции ротации и сгибания проксимального фрагмента, используя методы, которые не вызывают большой биологический ущерб.

Риль и др. в ретроспективном исследовании оценки результатов интрамедуллярного остеосинтеза у 35 пациентов отмечали, что неудовлетворительная репозиция, т.е. со смещением более чем на 10° в любой плоскости ― привело к проблемам в консолидации [8].

Из-за воздействия разнонаправленных деформирующих сил, закрытая репозиция не всегда обеспечивает анатомичное сопоставление отломков, что в свою очередь ведет к нарушению консолидации переломов, которая может привести к разрушению компонентов цефаломедуллярных конструкции.

В отделении травматологии №1 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в 2016 г. проходили лечение 2 пациента со специфическими осложнениями [9] цефаломедуллярного остеосинтеза, сопровождавшихся не сращением перелома, которым ранее был произведен интрамедуллярный остеосинтез по поводу подвертельного перелома.

 Цель работы ― выявить причины возникновения специфических осложнения цефаломедуллярного остеосинтеза при подвертельных переломах, возникших у 2 двух пациентов, прошедших лечение на базе травматологического отделения ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в виде разрушения компонентов цефаломедуллярных конструкций, разработать методы профилактики.

 Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 40 пациентов, находившихся на лечении по поводу подвертельных переломов, в лечении которых был применен остеосинтез цефаломедуллярными системами различных производителей. Оценивались результаты репозиции по послеоперационным рентгеновским снимкам. Путем оценки рентгенограмм, выполненных при поступлении, пациенты были разделены по классификации подвертельных переломов по Seinsheimer на следующие типы переломов: тип II A ― 3 пациента, тип II B ― 3 пациента, тип II C ― 7 пациентов, тип III A ― 16 пациентов, тип III B ― 1 пациент, тип IV ― 10 пациентов. 31 пациенту была выполнена закрытая репозиция, 9 пациентам ― открытая. При оценке репозиции за основу бралось наличие смещения более чем на 10°. Наличие смещения более 10° во всех плоскостях расценивалось как неудовлетворительное.

Результаты

При переломах типа II A (2 случая) после выполнении закрытой репозиции сохранялось варусное смещение отломков.

При переломах типа II B (1 случай) после выполнения закрытой репозиции сохранялось варусное смещение проксимального отломка.

При переломах типа II C при применении закрытой репозиции в 5 случаях сохранялось варусное смещение проксимального отломка.

При переломах типа III A закрытая репозиция в 7 случаях была успешной, и в 6 случаях сохранялось варусное смещение проксимального отломка.

При переломах типа III B (1 случай) при применении закрытой репозиции сохранялось варусное смещение проксимального отломка.

При переломах типа IV закрытая репозиция в 4 случаях была удовлетворительной, в 5 ― сохранялось варусное смещение проксимального отломка.

При всех типах переломов открытая репозиция приводила к успеху.

У 2 пациентов произошло разрушение компонентов цефаломедуллярных конструкций: в 1 случае произошло разрушение 2 шеечных винтов в месте перехода спонгиозной резьбы в скользящую часть винта (рис. 1), во 2 случае (рис. 2) разрушение проксимального бедренного гвоздя на уровне отверстия центрального винта.

Рисунок 1.

Рентгенограмма в прямой проекции. Определяется: варусная деформация, несращение подвертельного перелома, поломка шеечных винтов

Рисунок 2.

Рентгенограмма в прямой проекции. Определяется: варусная деформация, несращение подвертельного перелома, поломка проксимального бедренного штифта на уровне отверстия для центрального винта

У 2 пациентов с разрушением компонентов цефаломедуллярных конструкций была проведена закрытая репозиция на ортопедическом столе. На послеоперационных снимках сохранялась варусное смещение проксимального отломка, отсутствовала репозиция по латеральному кортикальному слою, вследствие чего при нагрузке на конечность на этапе реабилитации вследствие неправильного распределения нагрузок отсутствовал эффект скольжения винтов расположенных в шейке бедренной кости и возникала концентрация напряжения на компоненты цефаломедуллярных конструкций. Отсутствие адекватной репозиции также способствовали замедленной консолидации перелома, что также способствовало разрушению компонентов цефаломедуллярных конструкций.

 Выводы

Разрушение компонентов цефаломедуллярных конструкций произошло вследствие отсутствия адекватной анатомичной репозиции. При подвертельных переломах закрытая репозиция в большинстве случаев не приводит к положительному результату, особенно при переломах типа II А, В, С, что позволяет утверждать о том, что при выполнении оперативного вмешательства у пациентов с типом перелома II, необходимо сразу выполнять открытую репозицию. При оскольчатых типах переломов возможно применение закрытой репозиции, но при отсутствии репозиции целесообразнее выполнить открытую репозицию. Как мера профилактики, для исключения возможного разрушения компонентов цефаломедуллярных конструкций необходимо использовать открытое сопоставление отломков для достижения адекватной или анатомичной репозиции, которая может быть дополнена различными методиками: отклоняющие винты и спицы, использования винтов Шанца в качестве «толкателя» и «джойстика» и др.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenco, Robinson Esteves Santos Pires. Subtrochanteric fractures of the femur: update // Bras. Ortop. ― 2016. ― Vol. 3, №51. ― P. 246-253.
2. Fielding J.W. Subtrochanteric fractures // Orthop. Relat. Res. ― 1973. ― №92. ― P. 86-99.
3. Joglekar S.B., Lindvall E.M., Martirosian A. Contemporary management of subtrochanteric fractures // Clin. North Am. ― 2015. ― Vol. 1, №46. ― P. 21-35.
4. Miedel R., Törnkvist H., Ponzer S. et al. Musculoskeletal function and quality of life in elderly patients after a subtrochanteric femoral fracture treated with a cephalomedullary nail // Orthop. Trauma. ― 2011. ― Vol. 4, №25. ― P. 208-213.
5. Herscovici D., Jr., Pistel W.L., Sanders R.W. Evaluation and treatment of high subtrochanteric femur fractures // J. Orthop. (Belle. Mead. NJ.). ― 2000. ― №29, Suppl. 9. ― P. 27-33.
6. Mirbolook A., Siavashi B., Jafarinezhad A.E. et al. Subtrochanteric fractures: comparison of proximal femur locking plate and intramedullary locking nail fixation outcome // Indian J. Surg. ― ― Vol. 77, suppl. 3. ― P. 795-798.
7. Kuzyk P.R., Bhandari M., McKee M.D. et al. Intramedullary versus extramedullary fixation for subtrochanteric femur fractures // Orthop. Trauma. ― 2009. ― Vol. 6, №23. ― P. 465-470.
8. Riehl J.T., Koval K.J., Langford J.R. et al. Intramedullary nailing of subtrochanteric fractures ― does malreduction matter? // Hosp. Jt. Dis. ― (2013)2014. ― Vol. 2, №72. ― P. 159-163.
9. Плотников И.А. Профилактика и лечение осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра у пациентов с политравмой: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.А. Плотников; Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна. ― Н., 2014. ― 14 с.

REFERENCES

1. Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenco, Robinson Esteves Santos Pires. Subtrochanteric fractures of the femur: update. Bras. Ortop., 2016, no. 51(3), pp. 246–253.
2. Fielding J.W. Subtrochanteric fractures. Orthop Relat Res., 1973, no. 92, pp. 86–99.
3. Joglekar S.B., Lindvall E.M., Martirosian A. Contemporary management of subtrochanteric fractures. Clin. North Am., 2015, no. 46(1), pp. 21–35.
4. Miedel R., Törnkvist H., Ponzer S. et al. Musculoskeletal function and quality of life in elderly patients after a subtrochanteric femoral fracture treated with a cephalomedullary nail. Orthop. Trauma, 2011, no. 25(4), pp. 208–213.
5. Herscovici D.Jr., Pistel W.L., Sanders R.W. Evaluation and treatment of high subtrochanteric femur fractures. J. Orthop. (Belle Mead NJ), 2000, no. 29 (9 Suppl.)  pp. 27–33.
6. Mirbolook A., Siavashi B., Jafarinezhad A.E. et al. Subtrochanteric fractures: comparison of proximal femur locking plate and intramedullary locking nail fixation outcome.Indian J. Surg., 2015, no. 77 (Suppl 3), pp. 795-798.
7. Kuzyk P.R., Bhandari M., McKee M.D. et al. Intramedullary versus extramedullary fixation for subtrochanteric femur fractures. Orthop. Trauma, 2009, no. 23(6), pp. 465–470.
8. Riehl J.T., Koval K.J., Langford J.R. et al. Intramedullary nailing of subtrochanteric fractures – does malreduction matter? Hosp. Jt. Dis., (2013) 2014, no. 72(2), pp. 159–163.
9. Plotnikov, I.A. Profilaktika i lecheniye oslozhneniy blokiruyemogo intramedullyarnogo osteosinteza pri perelomakh bedra u patsiyentov s politravmoy. Avtoref. Dis. Kand. Med. Nauk, 2014. 14 p.