УДК 616.72-018.36-002

А.Н. НУРИАХМЕТОВ¹, Т.Ю. НУРИАХМЕТОВА^1, 2, И.Ф. АХТЯМОВ^1, 2, Р.З. САЛИХОВ¹

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Нуриахметов Айнур Нафикович — научный сотрудник

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7-937-520-53-13, e-mail: nurajnur888@mail.ru

Постартроскопический длительный синовит представляет собой значительную проблему. Согласно схеме оценки предикторов, возможен отбор и профилактические мероприятия развития этого, достаточно частого осложнения.

Цель исследования — сравнительная оценка клинических и функциональных результатов раннего послеоперационного внутрисуставного введения глюкокортикостероидов (ГКС) пациентам с высоким риском возможного развития хронического синовита.

Материал и методы. В исследование включены 350 пациентов с остеоартритом (ОА) различной этиологии и повреждениями менисков, из которых у 54 был определен высокий риск длительного послеоперационного синовита. Из них 48 пациентов с синовитом коленного сустава, сохранявшегося через две недели после артроскопии коленного сустава, были рандомизированы в две группы: стандартное противовоспалительное лечение и подобная терапия с ранним профилактическим внутрисуставным введением ГКС (на 14–21 день после вмешательства).

Результаты. Наблюдалось значительное улучшение показателей всех функциональных шкал с достоверно более выраженными изменениями к третьему месяцу в основной группе: подшкала KOOS боли (78,5 ± 1,97 против 72,8 ± 2,27), симптомы (79,7 ± 1,52 против 69,8 ± 3,01), индекс Лисхольма (83,6 ± 1,9 против 74,8 ± 2,54), а также IKDC (70,8 ± 2,02 против 64,6 ± 2,2). Частота достижения PASS оказалась выше в группе раннего введения ГКС согласно KOOS-боль, KOOS-симптомы, индексу Лекена и IKDC.

Послеоперационное внутрисуставное введение ГКС, по данным ряда публикаций, считается рискованным в плане возникновения инфекционного процесса. Развитие хронического послеоперационного синовита не менее серьезная и гораздо более частая проблема артроскопии. Возможность превентивного инъекционной терапии у пациентов с выявленными предикторами развития синовита позволяет повысить эффективность лечения. Раннее применение ГКС значительно сократило продолжительность синовита, ускорило функциональное восстановление и улучшило результаты лечения согласно таким шкалам, как KOOS, Lysholm, Лекена и IKDC, без увеличения риска побочных эффектов.

Выводы. Внутрисуставное введение ГКС на сроке 14–21 дней после артроскопии безопасно. Процедура значительно снижает персистенцию и продолжительность синовита, ускоряет функциональное восстановление.

Ключевые слова: синовит коленного сустава, шкалы IKDC, KOOS, Lysholm, индекс Лекена, превентивное введение глюкокортикостероидов.

 

A.N. NURIAKHMETOV¹, T.YU. NURIAKHMETOVA^1, 2, I.F. AKHTYAMOV^1, 2, R.Z. SALIKHOV¹

 ¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²Kazan State Medical University, Kazan

Preventive intra-articular corticosteroid use for postoperative synovitis in high-risk patients: influence on clinical and functional outcomes

Contact details:

Nuriakhmetov A.N. — researcher

Address: 138 Orenburgskiy trakt, 420064 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-937-520-53-13, e-mail: nurajnur888@mail.ru

Post-arthroscopic prolonged synovitis is a significant problem. Using the predictor assessment, it is possible to select measures and prevent the development of this rather common complication.

The purpose was a comparative assessment of the clinical and functional results of early postoperative intra-articular administration of glucocorticosteroids (GCS) in patients with a high risk of chronic synovitis.

Material and methods. The study included 350 patients with osteoarthritis (OA) of various etiologies and meniscus injuries, of whom 54 were identified as having a high risk of long-term postoperative synovitis. Of these, 48 patients with knee synovitis that persisted two weeks after knee arthroscopy were randomized into two groups: standard anti-inflammatory treatment and similar therapy with early prophylactic intra-articular administration of GCS (14–21 days after the intervention).

Results. There was a significant improvement in the indices of all functional scales with significantly more pronounced changes by the third month in the main group: KOOS pain subscale (78.5 ± 1.97 vs. 72.8 ± 2.27), symptoms (79.7 ± 1.52 vs. 69.8 ± 3.01), Lysholm index (83.6 ± 1.9 vs. 74.8 ± 2.54), and IKDC (70.8 ± 2.02 vs. 64.6 ± 2.2). The frequency of achieving PASS was higher in the group with GCS early administration according to KOOS pain, KOOS symptoms, Lequesne index, and IKDC.

According to a number of publications, postoperative intra-articular administration of GCS is considered risky in terms of infection. Chronic postoperative synovitis is an equally serious and much more common problem in arthroscopy. The possibility of preventive injection therapy in patients with identified predictors of synovitis may increase the treatment effectiveness. The early use of GCS significantly reduced the duration of synovitis, accelerated functional recovery and improved treatment results according to such scales as KOOS, Lysholm, Lequesne and IKDC, without increasing the risk of side effects.

Conclusion. Intra-articular administration of GCS at 14-21 days after arthroscopy is safe. The procedure significantly reduces the persistence and duration of synovitis and accelerates functional recovery.

Key words: synovitis of the knee joint, IKDC scales, KOOS, Lysholm index, Lequesne index, preventive administration of glucocorticosteroids.

 

Синовит является частым послеоперационным осложнением артроскопии коленного сустава, характеризующимся отеком, выпотом и длительным функциональным нарушением. Несмотря на достижения в хирургии суставов и послеоперационных протоколах, ведение пациентов с высоким риском подобных осложнений остается значительной клинической проблемой [1]. Стойкий синовит может приводить к хроническому воспалению, прогрессированию остеоатрита (ОА), структурным изменениям сустава, запоздалой и неэффективной реабилитации, тем самым ухудшая результаты лечения [2]. Существуют методы предоперационной оценки рисков развития стойкого послеоперационного синовита коленного сустава на основании характерных предикторов. Авторский вариант позволяет выделить пациентов с таковыми рисками [3]. Выбор профилактических и лечебных мероприятий при синовите относительно узок. К таковым в основном можно отнести нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды и цитостатики.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов продемонстрировали эффективность в лечении воспалительных состояний сустава путем модуляции соответствующего каскада и снижения секреции провоспалительных цитокинов [4]. Введение этой группы препаратов стало практически стандартом при наличии синовита, но далеко не всегда эффективным. Возможно, запоздалое начало системного и инъекционного лечения лежит в основе проблемы стойкого синовита, а опасения раннего начала превентивной терапии безосновательны. Таким образом, сроки, безопасность и эффективность введения ГКС пока являются предметом активной дискуссии [5].

В своих экспериментальных исследованиях мы доказали безопасность внутрисуставного применения мелкодисперсных фракций ГКС длительного действия на суставной хрящ и организм в целом [6, 7]. Однако важной составляющей применения ГКС является оценка срока раннего начала подобной терапии и эффективность ее в плане профилактики хронизации процесса, особенно у пациентов с высоким риском развития послеоперационного синовита, что и стало целью нашего исследования.

Материал и методы

В данном перспективном рандомизированном исследовании приняли участие 350 пациентов, поступивших в отделение ортопедии № 2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ для проведения артроскопического лечения по поводу гонартроза начальных стадий в сочетании с дегенеративными и посттравматическими повреждениями мениска по Stoller 3 и выше степени. Этиология возникновения патологического процесса была различной, но в 9 (18,8%) случаях развитию заболевания предшествовала травма таргетного сустава, а в остальных случаях причиной мы посчитали инволютивный процесс с соответствующим амбулаторным консервативным лечением. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Схема исследования

Figure 1. Research design

Отбор в исследование заключался в том, что каждый из пациентов был продиагностирован на предмет возможного возникновения послеоперационного синовита согласно разработанной ранее прогностической модели [3]. Эта модель включала клинические, лабораторные и исторические факторы, такие как предшествующая травма, длительность предоперационного синовита (в месяцах), стадия остеоартрита (ОА), пол, скорость оседания эритроцитов (СОЭ, мм/ч) и послеоперационная физиотерапия.

Среди 350 пациентов у 54 (15,4%) был установлен высокий риск возможного развития послеоперационного стойкого синовита. Это обстоятельство не явилось препятствием пациенту для решения пройти хирургическое лечение, но требовало проведения профилактических мер развитию возможного осложнения. Соответственно, каждый из названных пациентов подписал информированное согласие, что является требованием и основой одобрения на проведение исследования от локального этического комитета (при ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ). Пациенты, идентифицированные как находящиеся в группе высокого риска, получали профилактическую дозу цефазолина (1 г внутривенно) за 30 мин до операции для снижения риска инфекции.

В условиях специализированного ортопедического отделения пациентам проведена артроскопия одного из коленных суставов. Интраоперационные находки в основном включали дегенеративные разрывы мениска (в основном медиального), различные уровни хондромаляции и признаки синовиального воспаления. Хирургические вмешательства включали диагностическую артроскопию коленного сустава через два стандартных передних портала, а также при необходимости частичную менискэктомию с сохранением максимально возможного количества здоровой ткани мениска, резекционную хондропластику зон хондромаляции и частичную синовэктомию с биопсией синовиальной ткани для гистопатологического анализа. Пациенты с повреждениями корня мениска, требующими трансоссальной фиксации, были исключены из дальнейшего исследования для поддержания единообразия данных. Затем проводился лаваж, ушивание ран, асептические повязки и эластичное бинтование. Всем пациентам были назначены ранняя мобилизация, физиотерапия и НПВП.

К концу второй недели после операции по договоренности с пациентом проводился контрольный визит, на котором клинически и с помощью ультразвукового исследования оценивалось состояние коленного сустава на наличие синовита. У 48 из 52 пациентов с высоким риском (92,3%) через 2 недели после оперативного вмешательства сохранялся синовит коленного сустава. Эти пациенты были рандомизированы в две группы: группа I (основная группа) и группа II (группа сравнения) со стандартным послеоперационным ведением. Стандартная тактика включала информирование и обучение пациентов самообслуживанию и ортопедическому режиму, физиотерапевтические процедуры, применение НПВП и стабилизацию сустава с помощью ортопедического ортеза. Основная группа, кроме того, получила однократную инъекцию ГКС (бетаметазона натрия фосфат, бетаметазона дипропионат: 2 мг + 5 мг/мл) на 14–21 день после операции в асептических условиях.

Наличие синовита и далее оценивалось с помощью ультразвукового исследования и визуального осмотра на сроке 2, 3 и 6 месяцев после операции. Клинические и функциональные результаты оценивались с использованием шкалы KOOS (оценка результатов травм колена и остеоартрита), включая подшкалы боли (KOOSб), симптомов (KOOSс), ежедневной активности (KOOS-ADL), спортивной активности (KOOSса), качества жизни (KOOSкж), а также индекса Лекена (LAI), шкалы Лисхольма (LKSS) и шкалы IKDC (Международный комитет по документации для обследования коленного сустава), в том числе путем сравнения с минимальным клинически значимым улучшением (MCID) и состоянием симптомов, приемлемым для пациентов (PASS), согласно данным литературы [8, 9].

PASS — это клинически значимый порог, позволяющий оценить клиническое состояние отдельного пациента в определенный момент времени как находящегося в «приемлемом состоянии». Другими словами, PASS можно определить как наивысший уровень различных симптомов, за пределами которого пациенты считают себя в хорошем самочувствии [10]. Минимальная клинически значимая разница (MCID), впервые описанная Jaeschle et al., представляет собой наименьшую разницу в баллах в интересующей области, которую пациенты воспринимают как важную, и является полезным ориентиром для определения того, достаточно ли улучшились клинические показатели у пациентов, чтобы отметить реальную клиническую разницу [11]. MCID/PASS для IKDC, KOOSс, KOOSб, KOOS-ADL, KOOSса, KOOSкж, LAI и Lysholm были определены как 10,6/57,9, 8,9/71,4, 9,7/76,4, 11,0/89,0, 12,5/55,6, 15,6/46,9, 2,75/11,5 и 12,3/66,5 соответственно [12–15].

Данные анализировались с использованием программного обеспечения SPSS. Непрерывные переменные представлены как M ± SD в случае нормального распределения и Me [Q1; Q3] в случае распределения, отличного от нормального. Их сравнительный анализ проводился с использованием t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна — Уитни соответственно. Категориальные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера и теста Макнемара в парных выборках. Кривые выживаемости Каплана — Майера и логранговые тесты оценивали продолжительность синовита и ее различия между группами.

Результаты

В исследование были включены 22 мужчины (45,8%) и 26 женщин (54,2%), средний возраст составил 55,0 ± 1,2 лет, ИМТ — 25,9 ± 0,5 кг/м². По стадиям ОА пациенты были распределены следующим образом: стадия I ОА у 10 пациентов (20,8%), стадия II у 38 (79,2%).

Демографические и клинические характеристики этих групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Table 1. Characteristics of the patients included in the study

Характеристика	Основная группа n = 24	Группа сравнения n = 24	p
Возраст (среднее ± стандартное отклонение), лет	56,1 ± 2,05	54,0 ± 1,42	> 0,05
Продолжительность симптомов, мес.	3,0 [2,2; 5,0]	4,0 [3,0; 6,0]	> 0,05
Боль по ВАШ, мм (среднее ± стандартное отклонение)	70,9 ± 3,23	69,0 ± 3,14	> 0,05
WOMAC	61,8 ± 1,45	57,6 ± 1,79	> 0,05
KOOS	49,4 ± 0,92	50,7 ± 1,34	> 0,05

В основной группе внутрисуставное введение ГКС на 14–21 день после артроскопии не привело к инфекционным осложнениям или серьезным нежелательным явлениям. Только один пациент сообщил о незначительном дискомфорте, который прошел спонтанно без необходимости лечения.

Через 8 недель после выписки синовит присутствовал только у 2 пациентов (8,3%) в группе I по сравнению с 14 пациентами (58,3%) в группе II (58,3%, p = 0,027, ОШ 15,4, 95%ДИ 1,47–160,9). Таким образом, в группе I раннее введение ГКС значительно сократило длительность персистирования синовита. Кривые Каплана — Майера подтвердили более короткую продолжительность синовита в группе I (лог-ранговый тест: хи-квадрат 4,0, p = 0,046) (рис. 2). В среднем синовит сохранялся в основной группе 1,0 [1,0; 2,0] месяцев (1,5 ± 0,24), в группе сравнения — 2,5 [1,0; 3,75] месяцев (3,04 ± 0,5) (p = 0,009, Манна — Уитни).

Рисунок 2. Кривые Каплана — Майера продолжительности синовита в обеих группах

Figure 2. Kaplan — Mayer curves of synovitis duration in both groups

На исходном уровне обе группы имели эквивалентные уровни функциональных нарушений и воспалительных маркеров (табл. 1). В обеих группах были выявлены выраженные функциональные ограничения и боль со средним баллом KOOS 49,4 ± 0,92 в основной группе и 50,7 ± 1,34 баллов KOOS в группе сравнения, без статистически значимой разницы (p > 0,05).

После оперативного вмешательства в течение первых 3 месяцев в обеих группах наблюдалось достоверное улучшение показателей во всех подшкалах KOOS (табл. 2).

Таблица 2. Подшкалы KOOS на разных этапах исследования

Table 2. KOOS subscales at different stages of the study

Показатель	Группа	До артроскопии	Через 3 мес.	Через 6 мес.
KOOS общий	I	49,4 ± 0,92	74,0 ± 1,35***	76,3 ± 0,97
	II	50,7 ± 1,34	66,6 ± 2,06***	75,2 ± 1,66
KOOSб	I	53,8 ± 1,67	78,5 ± 1,97***	75,9 ± 1,79
	II	56,9 ± 2,3	72,8 ± 2,27***	78,5 ± 2,55
KOOS-ADL	I	57,4 ± 1,07	84,1 ± 1,35***	85,4 ± 1,5
	II	58,0 ± 1,39	79,4 ± 1,93***	85,1 ± 1,86
KOOSса	I	45,2 ± 1,39	53,1 ± 1,9***	54,2 ± 2,08
	II	45,6 ± 1,6	48,5 ± 2,28	56,9 ± 2,01
KOOSкж	I	42,3 ± 1,51	66,8 ± 2,15***	72,7 ± 1,79
	II	39,5 ± 1,23	61,1 ± 2,14***	68,8 ± 2,27
KOOSс	I	47,8 ± 1,49	79,7 ± 1,52***	85,7 ± 1,04
	II	50,9 ± 1,73	69,8 ± 3,01***	84,7 ± 1,69

Примечание: * — p < 0,05, ** — p < 0,01, *** — p < 0,001 при сравнении с предыдущим визитом (3 или 6 мес.).

Note: * — p < 0.05, ** — p < 0.01, *** — p < 0.001 compared to the previous visit (3 or 6 months).

 При оценке результатов согласно шкале KOOS было выявлено, что группе I наблюдалось более ранее и выраженное достоверное увеличение баллов, чем в группе II, в которой улучшение показателей наступало более постепенно, сглаженно. Обе группы продемонстрировали значимое сопоставимое улучшение активности повседневной жизни (подшкала KOOS-ADL), восстановление в высокоинтенсивных видах деятельности (подшкала KOOSса) и субъективного восприятия пациентами своего состояния (подшкала KOOSкж) к 3 и 6 месяцу. Подшкалы симптомов и боли, отражающие функциональные нарушения, наиболее обусловленные воспалением и выпотом в суставе, достоверно различались между группами на сроке три месяца. Положительная динамика результатов KOOS сохранялась в дальнейшем с достижением сопоставимых показателей к 6 месяцам (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика результатов шкалы KOOS с подшкалами

Figure 3. Dynamics of the KOOS results with subscales

Наибольшее улучшение среди всех подшкал KOOS было выявлено в отношении раздела симптомов (рис. 3). Основная группа продемонстрировала наиболее выраженное улучшение в подшкале KOOSс с 47,8 ± 1,49 до 79,7 ± 1,52 за три месяца (p = 0,000, t-критерий для парных выборок 16,97), что соответствует увеличению в среднем на 32,0 ± 1,88 баллов. В группе сравнения увеличение показателей за три месяца составило 18,8 ± 2,31 баллов, с 50,9 ± 1,73 до 69,8 ± 3,01 баллов (p = 0,000, t-критерий для парных выборок 8,13). При этом данные изменения были достоверно менее выраженными в сравнении с группой I (p = 0,005, t-критерий Стьюдента 2,95), хотя и клинически значимыми в обеих группах (MCID достигнут у 79,2 и 95,8% пациентов соответственно, p = 0,08). PASS к третьему послеоперационному месяцу был достигнут у 87,5% пациентов в основной группе и у лишь у 37,5% пациентов в группе сравнения (p = 0,000).

Оценка подшкалы боли KOOS продемонстрировала в обеих группах значительные улучшения. В основной группе средний показатель боли KOOSб улучшился с 53,8 ± 1,67 на исходном уровне до 78,5 ± 1,97 при оценке через три месяца (p = 0,000, t-критерий для парных выборок 12,8), что представляет собой среднее улучшение на 24,7 ± 1,93 баллов (95% ДИ: 20,7–28,7) (рис. 3). Эта степень изменения превысила MCID, что подтверждает клиническую значимость наблюдаемого облегчения боли. Группа сравнения также отмечала значительное уменьшение боли, при этом баллы KOOSб увеличились с 56,9 ± 2,3 на исходном уровне до 72,8 ± 2,27 при оценке через 3 месяца (p = 0,000, t-критерий для парных выборок -10,0). Среднее улучшение в этой группе составило 16,0 ± 1,59 баллов (95% ДИ: 12,7–19,3), что, хотя и было клинически значимым, оставалось менее выраженным, чем в основной группе (p = 0,001, t-критерий Стьюдента 3,5). Через 6 месяцев после вмешательства в обеих группах наблюдалось дальнейшее улучшение баллов KOOSб (до 75,9 ± 1,79 и 78,5 ± 2,55 баллов соответственно), что отражает устойчивый эффект от лечения. На этом более позднем этапе различия между группами уже не были статистически значимыми (p > 0,05).

К третьему месяцу минимальная клинически значимая разница (MCID) показателей подшкал KOOS была достигнута у большинства пациентов, при этом достоверных различий в доле таких пациентов между группами обнаружено не было (табл. 3). Доля пациентов, достигших состояния симптомов, приемлемого для пациентов (PASS), была достигнута у большинства пациентов для подшкал симптомов, боли и качества жизни, при этом для первых двух выявлены достоверные различия между основной группой и группой сравнения (ОШ = 11,7, 95% ДИ 2,7–50,5, p = 0,000 и ОШ = 6,0, 95% ДИ 1,7–21,0, p = 0,004 соответственно).

Таблица 3. Доля пациентов, достигших MCID и PASS по подшкалам KOOS

Table 3. Proportion of patients who achieved MC ID and PASS by KOOS subscales

Показатель	Группа	MCID, %	PASS, %
KOOSб	I	95,8%	66,7%**
	II	79,2%	25,0%**
KOOSс	I	95,8%	87,5%***
	II	79,2%	37,5%***
KOOS-ADL	I	95,8%	29,2%
	II	91,7%	12,5%
KOOSса	I	33,3%	33,3%
	II	29,2%	25,0%
KOOSкж	I	91,7%	100,0%
	II	75,0%	87,5%

Таким образом, результаты анализа шкалы KOOS и ее подшкал продемонстрировали, что раннее внутрисуставное введение ГКС обеспечило более быстрое наступление заметного улучшения функциональных результатов.

Далее был проанализирован индекс Лекена (рис. 4). В основной группе оценки улучшились с 10,6 ± 0,4 на исходном уровне до 7,1 ± 0,42 за три месяца (p = 0,000, t-критерий для парных выборок 19,4), что отражает значительное снижение тяжести течения гонартроза. Это улучшение было стабильным и сохранялось к 6 месяцу (7,0 ± 0,45), что подчеркивает стойкость эффекта ГКС. В группе II также была отмечена положительная динамика: оценки снизились с 11,2 ± 0,31 на исходном уровне до 8,4 ± 0,32 через 3 месяца (p = 0,000, t-критерий для парных выборок 23,0). Однако улучшения были менее выраженными, чем в группе I (разница 2,9 ± 0,12 против 3,5 ± 0,18, p = 0,008, t-критерий Стьюдента 2,76). К 6 месяцу сохранялась положительная динамика (8,1 ± 0,42). MCID была достигнута у 83,3% пациентов, что значительно превысило долю таких пациентов в группе сравнения (50,0%, ОШ = 5,0, 95% ДИ 1,3–19,1, p = 0,014). Уровень PASS был преодолен у 95,8% пациентов в обеих группах. Эти данные подтверждают восстановление функциональности сустава в обеих группах с более быстрым его достижением после раннего введения ГКС.

Рисунок 4. Динамика индекса Лекена в I и II группах

Figure 4. Dynamics of the Lequesne index in groups I and II

При анализе исходных данных по шкале Lysholm, полученных до начала лечения, не была выявлена значительная разница между группами (65,0 ± 2,58 в группе I против 63,4 ± 2,09 в группе II; p > 0,05). Через три месяца в основной группе наблюдалось улучшение на 18,6 ± 1,59 баллов до 83,6 ± 1,9 (p = 0,000, t-критерий для парных выборок 1,7), тогда как в группе сравнения прирост составил 11,4 ± 1,31 баллов до 74,8 ± 2,54 (p = 0,000, t-критерий для парных выборок 8,7), что было достоверно ниже, чем в основной группе (p = 0,001, t-критерий Стьюдента 3,5). Уровень состояния, приемлемого для пациентов (PASS), был достигнут в 95,8 и 83,3% случаев в группе I и II соответственно. Минимальная клинически значимая разница (MCID) наблюдалась у 83,3 и 50% пациентов (ОШ = 5,0, 95% ДИ 1,3–19,1, p = 0,014).

Через 6 месяцев обе группы сохранили высокие баллы (85,0 ± 1,62 для группы I против 79,7 ± 2,2 для группы II; p > 0,05), что указывает на стойкое долгосрочное функциональное восстановление коленного сустава при обеих изучаемых тактиках лечения, хотя основная группа достигла лучших показателей быстрее. Эти данные также подтверждают эффективность раннего введения ГКС в ускорении восстановления.

Значительные улучшения были отмечены также в показателях IKDC для обеих групп. Основная группа продемонстрировала рост с 49,9 ± 1,51 до 70,8 ± 2,02 за три месяца (p = 0,000, t-критерий Стьюдента 11,4), в то время как результаты группы сравнения улучшились с 48,3 ± 1,58 до 64,6 ± 2,2 (p = 0,000, t-критерий Стьюдента 6,4), что оказалось достоверно ниже, чем в группе I (p = 0,04, t-критерий Стьюдента 2,074). Среднее улучшение результатов составило 20,9 ± 1,83 баллов в группе I и 16,3 ± 2,55 баллов в группе II (p > 0,05) с достижением минимальной клинически значимой разницы (MCID) к третьему месяцу в 95,8 и 66,7% случаев соответственно, что достоверно различалось между группами (ОШ = 11,5, 95% ДИ 1,3–101,2, p = 0,01). Через 6 месяцев обе группы продемонстрировали устойчивое сопоставимое улучшение показателей (до 73,1 ± 1,59 и 71,7 ± 1,84 баллов соответственно, p > 0,05).

Обсуждение

Это исследование демонстрирует эффективность раннего внутрисуставного введения ГКС у пациентов с высоким риском после артроскопии коленного сустава. Раннее применение ГКС значительно сократило продолжительность синовита, ускорило функциональное восстановление и улучшило результаты, сообщаемые пациентами по нескольким валидизированным шкалам.

Противовоспалительные свойства ГКС, вероятно, способствовали этим результатам, подавляя провоспалительные цитокины и предотвращая хронические изменения синовиальной оболочки [16]. Эти преимущества были особенно очевидны в течение первых 3 месяцев после операции, считающихся «терапевтическим окном» для восстановления. Улучшения в отношении боли, подвижности и общей функциональности суставов подчеркивают всесторонний эффект ГКС. Низкая частота побочных эффектов дополнительно подтверждает безопасность такого подхода.

Несмотря на положительные результаты, исследование имеет ограничения. Небольшой размер выборки группы высокого риска не позволяет экстраполировать данные без дополнительных исследований, которые помогут изучить долгосрочные результаты, оптимальные сроки введения ГКС и зависимость от дозы препарата.

Выводы

Данные подчеркивают эффективность раннего внутрисуставного введения ГКС для улучшения клинико-функционального восстановления после артроскопии коленного сустава. По всем проверенным шкалам основная группа продемонстрировала более быстрые и выраженные улучшения боли, скованности, функциональных возможностей и качества жизни с устойчивыми преимуществами до 6 месяцев. Эти результаты подчеркивают роль ГКС в оптимизации послеоперационных результатов и предоставляют убедительные доказательства для его интеграции в протоколы ухода за пациентами с высоким риском.

Нуриахметов А.Н.

https://orcid.org/0009-0000-9320-8860

Нуриахметова Т.Ю.

https://orcid.org/ 0000-0002-1902-4964

Ахтямов И.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-4910-8835

Салихов Р.З.

https://orcid.org/0000-0002-8727-7285

Литература

1. Jawish, R., Najdi, H., Abi Safi, C. et al. The effect of intra-articular Tenoxicam on knee effusion after arthroscopy // International Orthopaedics (SICOT). — 2015. — Vol. 39. — P. 1423–1426. DOI: 10.1007/s00264-014-2640-3
2. Ishibashi K., Sasaki E., Chiba D. et al. Effusion detected by ultrasonography and overweight may predict the risk of knee osteoarthritis in females with early knee osteoarthritis: a retrospective analysis of Iwaki cohort data // BMC Musculoskelet Disord. — 2022. — Vol. 23 (1). — P. 1021. DOI: 10.1186/s12891-022-05989-0
3. Нуриахметов А.Н., Нуриахметова Т.Ю., Ахтямов И.Ф. ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МЗ РФ. Способ прогнозирования риска длительного послеоперационного синовита коленного сустава. Патент № RU2822328 C Заявка № 2024112214. Заявл.06.05.24; Опубл. 04.07.24, Бюл. № 19.
4. Ramamoorthy S., Cidlowski J.A. Corticosteroids: mechanisms of action in health and disease // Rheum. Dis. Clin. North Am. — 2016. — Vol. 42 (1). — P. 15–31. DOI: 10.1016/j.rdc.2015.08.002
5. Cancienne J.M., Kew M.E., Smith M.K., Carson E.W., Miller M.D., Werner B.C. The Timing of corticosteroid injections following simple knee arthroscopy is associated with infection risk // Arthroscopy. — 2019. — Vol. 35 (6). — P. 1688–1694. DOI: 10.1016/j.arthro.2019.01.025
6. Нуриахметов А.Н., Ахтямов И.Ф., Цыплаков Д.Э., Абдуллах А.М., Нуриахметова Т.Ю. Дозозависимое влияние бетаметазона на суставной хрящ (экспериментальное исследование) // Гений ортопедии. — 2021. — № 27 (1). — С. 80–86.
7. Nuriakhmetov A.N., Akhtyamov I.F., Tsyplakov D.E. et al. Effect of triamcinolone acetonide on articular cartilage // BioNanoSci. — 2022. — Vol. 12. — P. 496–501. DOI: 10.1007/s12668-022-00978-y
8. Roos E.M., Roos H.P., Lohmander L.S., Ekdahl C., Beynnon B.D. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS)-development of a self-administered outcome measure // J. Orthop. Sports Phys. Ther. — 1998. — Vol. 28 (2). — P. 88–96. DOI: 10.2519/jospt.1998.28.2.88
9. Lequesne M.G. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis // J. Rheumatol. — 1997. — Vol. 24 (4). — P. 779–781.
10. Tegner Y., Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1985. — Vol. 198. — P. 43–49. DOI: 10.1097/00003086-198509000-00007
11. Tubach F., Ravaud P., Baron G. et al. Evaluation of clinically relevant states in patient reported outcomes in knee and hip osteoarthritis: the patient acceptable symptom state // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64. — P. 34–37.
12. Jaeschke R., Singer J., Guyatt G.H. Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically important diference // Control Clin. Trials. — 1989. — Vol. 10. — P. 407–415.
13. Gowd A.K., Lalehzarian S.P., Liu J.N., Agarwalla A., Christian D.R., Forsythe B. et al. Factors associated with clinically significant patient-reported outcomes after primary arthroscopic partial meniscectomy // Arthroscopy. — 2019. — Vol. 35 (5). — P. 1567–1575.e3. DOI: 10.1016/j.arthro.2018.12.014
14. Salehi R., Valizadeh L., Negahban H., Karimi M., Goharpey S., Shahali S. The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis, lequesne algofunctional index, arthritis impact measurement scale-short form, and visual analogue scale in patients with knee osteoarthritis: responsiveness and minimal clinically important differences // Rehabil. — 2023. — Vol. 45 (13). — P. 2185–2191. DOI: 10.1080/09638288.2022.2084776
15. Mahler E.A.M., Boers N., Bijlsma J.W.J., van den Hoogen F.H.J., den Broeder A.A., van den Ende C.H.M. Patient acceptable symptom state in knee osteoarthritis patients succeeds across different patient-reported outcome measures assessing physical function, but fails across other dimensions and rheumatic diseases // J. Rheumatol. —2017. — Vol. 45 (1). — P. 122–127. DOI:10.3899/jrheum.170181
16. Liu J.N., Gowd A.K., Redondo M.L., Christian D.R., Cabarcas B.C., Yanke A.B., Cole B.J. Establishing clinically significant outcomes after meniscal allograft transplantation // Orthop. J. Sports Med. — 2019. — Vol. 7 (1). 2325967118818462. DOI: 10.1177/2325967118818462
17. Smith M.D., Wetherall M., Darby T., Esterman A., Slavotinek J., Roberts-Thomson P. et al. A randomized placebo-controlled trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intra-articular corticosteroids in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee // Rheumatology. — 2003. — Vol. 42 (12). — P. 1477–1485. DOI: 10.1093/rheumatology/keg398

REFERENCES

1. Jawish, R., Najdi, H., Abi Safi, C. et al. The effect of intra-articular Tenoxicam on knee effusion after arthroscopy. International Orthopaedics (SICOT), 2015, vol. 39, pp. 1423–1426. DOI: 10.1007/s00264-014-2640-3
2. Ishibashi K., Sasaki E., Chiba D. et al. Effusion detected by ultrasonography and overweight may predict the risk of knee osteoarthritis in females with early knee osteoarthritis: a retrospective analysis of Iwaki cohort data. BMC Musculoskelet Disord, 2022, vol. 23 (1), p. 1021. DOI: 10.1186/s12891-022-05989-0
3. Nuriakhmetov A.N., Nuriakhmetova T.Yu., Akhtyamov I.F. FGBOU VO Kazanskiy GMU MZ RF. Sposob prognozirovaniya riska dlitel’nogo posleoperatsionnogo sinovita kolennogo sustava. Patent no. RU2822328 C1. Zayavka no. 2024112214. Zayavl.06.05.24; Opubl. 04.07.24, Byul. no. 19 [Kazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation. Method for predicting the risk of long-term postoperative synovitis of the knee joint. Patent No. RU2822328 C1. Application No. 2024112214. Claimed 06.05.24; Published 04.07.24, Bulletin No. 19].
4. Ramamoorthy S., Cidlowski J.A. Corticosteroids: mechanisms of action in health and disease. Rheum. Dis. Clin. North Am, 2016, vol. 42 (1), pp. 15–31. DOI: 10.1016/j.rdc.2015.08.002
5. Cancienne J.M., Kew M.E., Smith M.K., Carson E.W., Miller M.D., Werner B.C. The Timing of corticosteroid injections following simple knee arthroscopy is associated with infection risk. Arthroscopy, 2019, vol. 35 (6), pp. 1688–1694. DOI: 10.1016/j.arthro.2019.01.025
6. Nuriakhmetov A.N., Akhtyamov I.F., Tsyplakov D.E., Abdullakh A.M., Nuriakhmetova T.Yu. Dose-dependent effect of betamethasone on articular cartilage (experimental study). Geniy ortopedii, 2021, no. 27 (1), pp. 80–86 (in Russ.).
7. Nuriakhmetov A.N., Akhtyamov I.F., Tsyplakov D.E. et al. Effect of triamcinolone acetonide on articular cartilage. BioNanoSci, 2022, vol. 12, pp. 496–501. DOI: 10.1007/s12668-022-00978-y
8. Roos E.M., Roos H.P., Lohmander L.S., Ekdahl C., Beynnon B.D. Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS)-development of a self-administered outcome measure. J. Orthop. Sports Phys. Ther, 1998, vol. 28 (2), pp. 88–96. DOI: 10.2519/jospt.1998.28.2.88
9. Lequesne M.G. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. J. Rheumatol, 1997, vol. 24 (4), pp. 779–781.
10. Tegner Y., Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin. Orthop. Relat. Res, 1985, vol. 198, pp. 43–49. DOI: 10.1097/00003086-198509000-00007
11. Tubach F., Ravaud P., Baron G. et al. Evaluation of clinically relevant states in patient reported outcomes in knee and hip osteoarthritis: the patient acceptable symptom state. Ann. Rheum. Dis, 2005, vol. 64, pp. 34–37.
12. Jaeschke R., Singer J., Guyatt G.H. Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically important diference. Control Clin. Trials, 1989, vol. 10, pp. 407–415.
13. Gowd A.K., Lalehzarian S.P., Liu J.N., Agarwalla A., Christian D.R., Forsythe B. et al. Factors associated with clinically significant patient-reported outcomes after primary arthroscopic partial meniscectomy. Arthroscopy, 2019, vol. 35 (5), pp. 1567–1575.e3. DOI: 10.1016/j.arthro.2018.12.014
14. Salehi R., Valizadeh L., Negahban H., Karimi M., Goharpey S., Shahali S. The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis, lequesne algofunctional index, arthritis impact measurement scale-short form, and visual analogue scale in patients with knee osteoarthritis: responsiveness and minimal clinically important differences. Disabil. Rehabil, 2023, vol. 45 (13), pp. 2185–2191. DOI: 10.1080/09638288.2022.2084776
15. Mahler E.A.M., Boers N., Bijlsma J.W.J., van den Hoogen F.H.J., den Broeder A.A., van den Ende C.H.M. Patient acceptable symptom state in knee osteoarthritis patients succeeds across different patient-reported outcome measures assessing physical function, but fails across other dimensions and rheumatic diseases. J. Rheumatol, 2017, vol. 45 (1), pp. 122–127. DOI:10.3899/jrheum.170181
16. Liu J.N., Gowd A.K., Redondo M.L., Christian D.R., Cabarcas B.C., Yanke A.B., Cole B.J. Establishing clinically significant outcomes after meniscal allograft transplantation. Orthop. J. Sports Med, 2019, vol. 7 (1). 2325967118818462. DOI: 10.1177/2325967118818462
17. Smith M.D., Wetherall M., Darby T., Esterman A., Slavotinek J., Roberts-Thomson P. et al. A randomized placebo-controlled trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intra-articular corticosteroids in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee. Rheumatology, 2003, vol. 42 (12), pp. 1477–1485. DOI: 10.1093/rheumatology/keg398