УДК 616-056.52

Т.В. НИКИШОВА¹, А.А. ЯКУПОВА², Р.А. ЯКУПОВ³, И.Ф. ШАФИКОВ³, М.Н. ГРИШКИНА⁴

¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

³Клиника инновационной медицины «РАХАТ», г. Казань

Контактная информация:

Никишова Татьяна Владимировна — к.м.н., доцент кафедры эндокринологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел.: +7-903-340-28-67, e-mail: ntv116@mail.ru

Цель исследования — разработка способа превентивной дифференцированной терапии рецидивов экзогенно-конституционального ожирения у женщин на основе мониторинга психофизиологической реактивности и нейрогуморальной регуляции.

Материал и методы. Наблюдали 241 женщину с экзогенно-конституциональным ожирением (основная группа — 123 и контрольная — 118 человек) и 45 здоровых женщин. Пациентки наблюдались в течение 8 месяцев. При мониторинге оценивали индекс массы тела, уровень гормона лептина и длительность мигательного рефлекса. В основной группе применялась рефлексотерапия, диетотерапия и ЛФК. Статистическая обработка осуществлялась с использованием непараметрических методов.

Результаты. Установлены варианты развития рецидива ожирения: 1) с первичным изменением психофизиологической реактивности; 2) с первичным изменением нейрогуморальной регуляции. При первом варианте назначалась рефлексотерапия, при втором — гипокалорийная диета и ЛФК. По результатам применения предложенного способа дифференцированной терапии рецидив ожирения в основной группе развился только в 14,6%, тогда как в контрольной группе он наступил в 85,6% наблюдений (p < 0,01).

Выводы. Предложенный способ превентивной дифференцированной терапии на основе мониторинга психофизиологической реактивности и нейрогуморальной регуляции позволил существенно снизить частоту рецидивов у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением.

Ключевые слова: экзогенно-конституциональное ожирение, мигательный рефлекс, лептин, профилактика рецидива ожирения.

 

T.V. NIKISHOVA¹, A.A.YAKUPOVA², R.A. YAKUPOV³, I.F. SHAFIKOV³, M.N. GRISHKINA¹

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

²Kazan State Medical University, Kazan

³ RAKHAT Clinic of Innovative Medicine, Kazan

Preventive differentiated therapy of exogenous-constitutional obesity recurrence in females

 Contact details:

Nikishova T.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Endocrinology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-903-340-28-67, e-mail: ntv116@mail.ru

The purpose — to develop a method for preventive differentiated therapy of exogenous-constitutional obesity recurrence in females based on monitoring of psychophysiological reactivity and neurohumoral regulation.

Material and methods. 241 females with exogenous-constitutional obesity and 45 healthy females were examined. The patients of the main (123 persons) and control (118 persons) groups were under observation during 8 months. The body mass index, the leptin hormone level, and the duration of blink reflex were assessed on monitoring. Reflexotherapy, diet therapy and physiotherapy were applied in the main group. Statistical processing was performed by nonparametric methods.

Results. Variants of developing obesity recurrence were determined: 1) with primary change of psychophysiological reactivity; 2) with primary change of neurohumoral regulation. In the first variant, reflexotherapy was prescribed, and in the second — hypocaloric diet and physiotherapy.

The obesity recurrence in the control group was registered in 85.6% of all observations, and in the main group — in 14.6% of observations (p < 0.01).

Conclusions. The proposed method of preventive differentiated therapy based on monitoring of psychophysiological reactivity and neurohumoral regulation allowed decreasing the recurrence rate in females with exogenous-constitutional obesity.

Key words: exogenous-constitutional obesity, blink reflex, leptin, prevention of obesity recurrence.

 

Ожирение является одной из серьезных проблем современной цивилизации. В России распространенность ожирения среди взрослого населения в возрасте 25–64 лет в 11 регионах составила 29,7% (30,8% среди женщин и 26,6% среди мужчин) [2]. При этом наиболее распространенным (до 70–85% всех наблюдений) является первичное, экзогенно-конституциональное (алиментарное) ожирение, которым чаще всего страдают женщины [4, 5].

Развитие первичного ожирения может быть обусловлено действием как эндогенных (генетических, физиологических, психологических), так и экзогенных (образ жизни, неадекватное питание, социальный статус, экономическое благополучие) факторов [5]. При этом даже в случае успешной первоначальной коррекции веса экзогенно-конституциональное ожирение имеет высокую вероятность рецидива, поэтому актуальными являются разработка и внедрение эффективной противорецидивной терапии [4]. Парадигма подобной терапии включает два аспекта — во-первых, системное наблюдение за пациентом для выявления начальных субклинических симптомов рецидива ожирения, во-вторых, своевременное применение действенных методов коррекции его ведущих механизмов, желательно еще до того, как масса тела вернулась к исходно высоким значениям [3, 6, 7].

Вместе с тем превентивная терапия рецидивов экзогенно-конституционального ожирения часто недостаточно эффективна, поскольку, во-первых, назначается несвоевременно, после того как набор массы тела уже произошел, тогда как комплекс коррекционных мероприятий необходимо проводить заблаговременно, во-вторых, не учитываются различные механизмы развития рецидива, то есть терапия проводится недифференцированно.

В связи с указанным целью настоящей работы явилась разработка способа превентивной терапии рецидивов экзогенно-конституционального ожирения у женщин на основе системного мониторинга функционального состояния организма с оценкой показателей нейрогуморальной регуляции и психофизиологической реактивности.

Материал и методы

В 2015–2020 гг. на базе «Отделенческой клинической больницы станции Казань ОАО РЖД» и кафедры эндокринологии Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ было обследовано 286 женщин, из которых 241 человек составили больные с экзогенно-конституциональным ожирением 1 и 2 степеней, метаболически здоровым фенотипом, достигшие после базовой терапии целевых показателей снижения веса, и 45 человек — здоровые испытуемые (для контроля лабораторных и инструментальных показателей) той же возрастной группы, не страдающие ожирением и хроническими заболеваниями.

В исследование не включали женщин с первичным ожирением 3 степени, с наличием сопутствующих хронических соматических и неврологических заболеваний, а также со вторичными формами ожирения.

Всех пациенток случайным образом распределяли в одну из двух групп наблюдения: основную (123 человека) и контрольную (118 человек). Женщины из основной группы, включенные в программу противорецидивной терапии, в течение 8 месяцев наблюдались по индивидуальному графику с частотой не реже одного раза в месяц и при появлении данных мониторинга о развитии рецидива ожирения получали курсы превентивного лечения. В контрольной группе в течение такого же периода осуществлялось только пролонгированное наблюдение без проведения терапевтических мероприятий.

Среди женщин с ожирением преобладали лица средней возрастной группы от 30 до 49 лет. Не было достоверных различий по возрасту в основной (37,2 (18,96) лет) и контрольной группах (38,1 (19,38) лет), а также с группой здоровых (37,5 (10,73)) (p > 0,05).

Распределение обследованных женщин по степени ожирения представлено в табл. 1.

Таблица 1 Распределение больных в группах по степени ожирения

Table 1. Distribution of patients into groups by the obesity degree

Группы	I ст.	II ст	Всего
Основная	55	68	123
Контрольная	56	62	118
Итого:	111	130	241

Примечание: для сравнения показателей в группах использован критерий хи².

Note: Chi-square test was used to compare the indicators in groups

Не установлено существенных отличий в группах по степени ожирения (хи² = 0,182, p > 0,05).

В процессе проведения мониторинга анализировали следующие показатели:

• индекс массы тела (ИМТ) [2];
• уровень гормона лептина (УЛ) (набор реактивов DSL, Phornix Pharmaceuticals, USA) [2];
• длительность позднего компонента полисинаптического мигательного рефлекса (ДМР) в мс (электронейромиограф «Нейро-ЭМГ-Микро», Нейрософт, Россия) [8].

Превентивную терапию проводили путем дифференцированного назначения рефлексотерапии, диетотерапии и ЛФК [9–12].

Для иглорефлексотерапии применяются корпоральные акупунктурные точки (4II, 5II, 11II, 19II, 20II, 15III, 19III, 25III, 36III, 40III, 42III, 45III, 4IV, 6IV, 9IV, 13IV, 14IV, 15IV, 16IV, 3V, 7V, 20VII, 21VII, 62VII, 6IX, 5X, 21XI, 41XI, 20XIII, ВМ3) и аурикулярные точки (17, 18, 22, 25, 26а, 28, 34, 37, 39, 45, 51, 55, 84, 87, 82, 95, 96, 100). Метод воздействия — «тормозной», по 30–45 мин для корпоральных точек и по 20–30 минут для аурикулярных точек. Один курс рефлексотерапии включает 7–10 сеансов, которые проводятся ежедневно или через день.

Назначение диетотерапии основывалось на рекомендациях ВОЗ по рациональному сбалансированному питанию [13]. В назначаемой лечебной диете содержание белков было в среднем 15 г/сут., жиров 30 г/сут., углеводов 55 г/сут., хлорида натрия 6 г/сут., пищевых волокон 20–30 г/сут. Общая энергетическая ценность диеты рассчитывалась по формулам индивидуально в зависимости от возраста и индекса массы тела и коэффициента физической активности (КФА) [2, 7]:

• от 18 до 30 лет: [(0,0621 × вес в кг + 2,0357)] × 240 (ккал) х КФА;
• от 31 до 60 лет: [(0,0342 × вес в кг + 3,5377)] × 240 (ккал) х КФА.

ЛФК включала применение аэробных циклических тренировок (плавание, кардиотренажеры), объем и частота которых определялись с учетом физического развития, состояния кардиореспираторной системы и уровня ИМТ больного [14, 15].

Статистическая обработка осуществлялась с использованием непараметрических методов с помощью библиотеки SciPy в среде языка Python: критерий хи², критерий инверсий (U), критерий Вилкоксона (Т) для зависимых выборок [16]. В таблицах для представления данных использовали показатели средней величины и среднеквадратическую ошибку средней величины.

Исследование было одобрено этическим комитетом Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ 08.09.2016 (протокол № 2-09).

Результаты и обсуждение

Первый этап исследования включал изучение частоты развития рецидивов экзогенно-конституционального ожирения с оценкой возможных механизмов их развития.

В контрольной группе при отсутствии специальных профилактических и корригирующих мероприятий рецидив ожирения с достижением или даже превышением исходных значений ИМТ был установлен в 85,6% всех наблюдений (101 человек).

При этом ретроспективный анализ показал, что развитие рецидива ожирения имело период манифестации и скрытый период. Период манифестации начинался с роста ИМТ, но за 25–30 дней до этого у пациентов уже регистрировались изменения показателей нейрогуморальной и психофизиологической регуляции, то есть наблюдалось включение патогенетических процессов, ведущих к рецидиву ожирения — скрытый период.

У части женщин, преимущественно с 1 степенью ожирения, скрытый период характеризовался первичным изменением психофизиологических показателей, а именно — увеличением длительности ДМР свыше 50 мс. У другой части женщин, преимущественно со 2 степенью ожирения, наблюдалось первичное изменение нейрогуморальной регуляции, о чем свидетельствовало повышение уровня лептина выше 30 нг/мл.

Таким образом, мониторинг лабораторно-инструментальных показателей открыл возможность заблаговременно выявлять риск развития рецидива и более точно определять момент для начала применения противорецидивных мероприятий.

Наличие установленных патогенетических вариантов развития рецидива позволило планировать дифференцированное применение методов терапии. Так, если у пациента имело место первоначальное отклонение психофизиологических показателей, то назначался курс превентивной рефлексотерапии. Если же определялось первичное изменение нейрогуморальной регуляции, то основное внимание уделялось оптимизации гипокалорийной диеты по составу и энергетической ценности, а также разработке индивидуальных комплексов ЛФК.

Второй этап исследования был посвящен оценке эффективности предложенного способа превентивной терапии рецидивов экзогенно-конституционального ожирения. Для этого провели сравнительный анализ итоговых результатов многомесячного наблюдения пациентов в основной и контрольной группах до и после его окончания.

Манифестация рецидива ожирения в контрольной группе была зафиксирована в 85,6% всех наблюдений (101 человек), тогда как в основной группе она была установлена только в 14,6% наблюдений (18 человек) (p < 0,01). Манифестация рецидивов в основной группе наступала у тех пациентов, которые по тем или иным причинам пропускали назначенную превентивную терапию.

Данные по динамике ИМТ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика ИМТ (в кг/м²) у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением в основной и контрольной группах M(SD)

Table 2. BMI dynamics (kg/m²) in women with exogenous-constitutional obesity in the main and control groups M(SD)

Показатели	Основная группа (n=123)		Контрольная группа (n=118)		Здоровые (n=45)
	начало мониторинга	окончание мониторинга	начало мониторинга	окончание мониторинга
1 ст.	29,35 (2,89)~~	28,06 (3,04)~~^^	29,91 (2,77)~~	30,27 (3,14)~~**	19,7 (5,37)
2 ст.	34,69 (4,54)~~	34,69 (4,54)~~^^	35,43 (4,09)~~	36,12 (5,12)~~**

Примечание: для сравнения показателей в разных группах использован критерий инверсий (основная и контрольная группы * — p < 0,05; ** — p<0,01; со здоровыми ~ —- p < 0,05; ~~ — p < 0,01) , динамика внутри групп до и после лечения оценивалась по критерию Вилкоксона (^ — p < 0,05; ^^ — p < 0,01).

Note: To compare the indicators in various groups, the inversion criterion was used (main and control groups * — p < 0.05; ** — p < 0.01; with healthy participants ~ — p < 0.05; ~~ — p < 0.01), dynamics within groups before and after treatment estimated by Wilcoxon criteria (^ — p < 0.05; ^^ — p < 0.01).

В основной группе под влиянием превентивной дифференцированной терапии установлено достоверное снижение ИМТ (1 ст. ожирения — 29,35 (2,89) и 28,06 (3,04) кг/м², р < 0,01; 2 ст. ожирения — 34,69 (4,54) и 34,69 (4,54) кг/м², р < 0,01). В контрольной группе при отсутствии терапевтического воздействия ИМТ, наоборот, значимо повысился (1 ст. ожирения — 29,91 (2,77) и 30,27 (3,14) кг/м², р > 0,05; 2 ст. ожирения — 35,43 (4,09) и 36,12 (5,12) кг/м², р > 0,05). Таким образом, превентивная терапия рецидивов не только стабилизирует массу пациенток, но и способствует ее дальнейшему снижению.

Информативным для оценки изменений психофизиологической сферы явился показатель ДМР (табл. 3). Он характеризовался стабильностью значений и вместе с тем отличался высокой чувствительностью в выявлении начальных изменений психофизиологической реактивности.

Таблица 3. Динамика показателя ДМР (в мс) у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением в основной и контрольной группах M(SD)

Table 3. Blink reflex dynamics (ms) in women with exogenous-constitutional obesity in the main and control groups M(SD)

Показатели	Основная группа (n = 123)		Контрольная группа (n = 118)		Здоровые (n = 45)
	начало мониторинга	окончание мониторинга	начало мониторинга	окончание мониторинга
1 ст.	38,8 (11,12)~	36,0 (8,90)^^	38,7 (11,97)~	42,1 (12,72)**~~^^	35,5 (10,06)
2 ст	37,3 (14,02)	36,1 (11,54)	37,5 (12,60)	45,1 (14,96)**~~^^

Примечание: для сравнения показателей в разных группах использован критерий инверсий (основная и контрольная группы * — p < 0,05; ** — p < 0,01; со здоровыми ~ — p < 0,05; ~~ — p < 0,01), динамика внутри групп до и после лечения оценивалась по критерию Вилкоксона (^ — p < 0,05; ^^ — p < 0,01).

Note: To compare the indicators in various groups, the inversion criterion was used (main and control groups * — p < 0.05; ** — p < 0.01; with healthy participants ~ — p < 0.05; ~~ — p < 0.01), dynamics within groups before and after treatment estimated by Wilcoxon criteria (^ — p < 0.05; ^^ — p < 0.01).

Обращало внимание относительное увеличение показателя ДМР при 1 ст. ожирения в основной (38,8 (11,12) мс, р < 0,05) и контрольной группах (38,7 (11,97) мс, р < 0,05), что характеризовало неустойчивость психофизиологической регуляции в ЦНС — преобладание процессов возбуждения при недостатке торможения. Это создавало предпосылки для преимущественного возникновения первого варианта развития рецидива ожирения.

В динамике ДМР в основной группе при 1 ст. ожирения существенно снизился (36,0 (8,90) мс, р < 0,01), а в контрольной группе значимо вырос (42,1 (12,72) мс, р < 0,01). Также обращает внимание, что в контрольной группе отрицательная динамика ДМР была характерна и для 2 ст. ожирения (в начале 37,5 (12,60) мс, по окончанию 45,1 (14,96) мс, р < 0,01). Это характеризует нарастание неблагоприятных изменений психофизиологической реактивности по мере прогрессирования ожирения.

Уровень лептина в начале мониторинга имел характерные отличия у женщин с 1 и 2 ст. ожирения (табл. 4).

Таблица 4. Динамика уровня лептина (в нг/мл) у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением в основной и контрольной группах M(SD)

Table 4. Leptin level dynamics (ng/ml) in women with exogenous-constitutional obesity in the main and control groups M(SD)

Показатели	Основная группа (n = 123)		Контрольная группа (n = 118)		Здоровые (n = 45)
	начало мониторинга	окончание мониторинга	начало мониторинга	окончание мониторинга
1 ст.	15,76 (13,13)	14,25 (8,16)	16,01 (12,65)	17,1 (9,50)*	14,0 (7,38)
2 ст	27,6 (13,77)~~	24,27 (10,31)~~^	27,05 (11,57)~~	29,41 (9,37)~~**^

Примечание: для сравнения показателей в разных группах использован критерий инверсий (основная и контрольная группы * — p < 0,05; ** — p < 0,01; со здоровыми ~ — p < 0,05; ~~ — p < 0,01), динамика внутри групп до и после лечения оценивалась по критерию Вилкоксона (^ — p < 0,05; ^^ — p < 0,01).

Note: To compare the indicators in various groups, the inversion criterion was used (main and control groups * — p < 0.05; ** — p < 0.01; with healthy participants ~ — p < 0.05; ~~ — p < 0.01), dynamics within groups before and after treatment estimated by Wilcoxon criteria (^ — p < 0.05; ^^ — p < 0.01).

При 1 ст. он не имел статистически значимых отклонений от уровня здоровых, однако при 2 ст. был достоверно выше нормальных значений как в основной (27,6 (13,77) нг/мл, p <0 ,01), так и в контрольной (27,05 (11,57), p < 0,01) группах. Это указывает на важную роль изменений нейрогуморальной регуляции в механизмах прогрессирования ожирения. В основной группе после лечения УЛ достоверно снизился (24,27 (10,31) нг/мл, p < 0,05), тогда как в контроле отмечалась отрицательная динамика (29,41 (9,37) нг/мл, p < 0,01).

Таким образом, данные мониторинга, ориентированные на оценку механизмов развития рецидива первичного ожирения, позволяют эффективно управлять профилактической терапией.

Показано, что своевременное превентивное применение рефлексотерапии, коррекции диеты и ЛФК позволяет осуществлять действенный контроль веса женщин с первичным ожирением на протяжении длительных интервалов времени.

Очень важным представляется определение правильного направления превентивных коррекционных мероприятий с учетом ведущих механизмов развития рецидива ожирения.

Так, использование рефлексотерапии в виде иглоукалывания в биологически активные точки призвано, во-первых, купировать психовегетативные реакции ЦНС, возникающие в ответ на внешние стрессорные факторы; во-вторых, снизить аппетит путем влияния на гипоталамо-гипофизарную систему (вентромедиальное ядро гипоталамуса — центр насыщения, вентролатеральное ядро — центр аппетита); в-третьих, селективно повысить активность симпатоадреналовой системы и тиреоидной функции для активации катаболических процессов в организме; в-четвертых, блокировать избыточную периферическую афферентацию со стороны специфических интерорецепторов желудочно-кишечного тракта, способствующую развитию чувства голода. Дистальные корпоральные точки и аурикулярные точки оказывают регулирующие эффекты на психоэмоциональную, вегетативную и гормональные сферы организма. Локальные и сегментарные точки, которые принадлежат к тем же нейрометамерам, что и органы желудочно-кишечного тракта, блокируют действие избыточной интерорецепции [12].

Поэтому применение иглоукалывания показано у больных с ведущей дисфункцией психофизиологической сферы, степень и момент появления которой в процессе мониторинга устанавливается по показателям психофизиологического тестирования [12].

С другой стороны, ведущее раннее изменение нейрогуморальной регуляции, диагностируемое по уровню гормона лептина, требует воздействий, которые направлены на коррекцию баланса анаболизма и катаболизма, для чего используются методы диетотерапии и дозированная физическая аэробная активность.

Выводы

Предложенный способ превентивной дифференцированной терапии на основе мониторинга показателей психофизиологической реактивности и нейрогуморальной регуляции позволил существенно частоту рецидивов у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением.

Предложенный способ терапии доступен для широкого использования в практической медицине, поскольку как методы мониторинга, так и методы лечения являются стандартными для медицинских учреждений амбулаторного профиля и безопасны для применения.

 Никишова Т.В.

https://orcid.org/0000-0002-0302-2251

Якупова А.А.

https://orcid.org/0000-0002-5283-8820

Якупов Р.А.

https://orcid.org/0000-0002-1579-5729

Шафиков И.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-4227-1912

Гришкина М.Н.

https://orcid.org/0000-0002-9021-2773

Литература

1. Patel K. Obesity treatment: a focus on pharmacotherapy of weight management // Orthop Nurs. — 2020. — Vol. 39 (2). — P. 121–127. DOI: 10.1097/NOR.0000000000000643
2. Драпкина О.М., Самородская И.В., Старинская М.А., Ким О.Т, Неймарк А.Е. Ожирение: оценка и тактика ведения пациентов. — М.: ООО «Силицея-Полиграф», 2021. — 174 с.
3. Савельева Л.В. Современная концепция лечения ожирения // Ожирение и метаболизм. — 2011. — № 8 (1). — С. 51–56.
4. Кузьмина-Крутецкая С.Р., Репина М.А. Метаболический синдром у женщин. 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: ООО «Эко-Вектор», 2019. — 72 с.
5. Пинхасов Б.Б. Патогенетические особенности первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста // МЭЖ. — 2011. — № 8 (40).
6. Liu J., Yang X., Yu S., Zheng R. The Leptin Resistance // Adv Exp Med Biol. — 2018. — Vol. 1090. — P. 145–163. DOI: 10.1007/978-981-13-1286-1_8
7. Бутрова С.А. Терапия ожирения. Ожирение: этология, патогенез, клинические аспекты / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — С. 378–405.
8. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. Изд. 2-е, доп. — Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2003. — 264 с.
9. Аметов А.С., Доскина Е.В., Стельмах М.В. Влияние снижения массы тела на эректильную дисфункцию и качество жизни у мужчин с ожирением // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2014. — № 4. — С. 49–52.
10. Цыганенко О.И., Першегуба Я.В., Паладина О.Л., Склярова Н.А., Оксамытная Л.Ф. Проблема неадекватного (девиатного) пищевого поведения лиц, занимающихся фитнесом и при проведении физической реабилитации как составляющей оздоровительных фитнес-программ, пути ее решения // Физическое воспитание студентов. — 2013. — № 2. — С. 63–68.
11. Разина А.О., Руненко С.Д., Ачкасов Е.Е. Роль физической реабилитации в комплексном лечении ожирения и коррекции избыточной массы тела // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — 2015. — № 4. — С. 93–103.
12. Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Акупунктура. — М.: АСТ–Пресс, 2004. — 528 с.
13. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization, 2003.
14. Королев Г.И. Классификация средств, методов и нагрузок в ходьбе // Вестник спортивной науки. — 2007. — № 4. — С. 2–6.
15. Киселева Е.Ю., Стрельникова И.В. Влияние занятий аквааэробикой на показатели субъективного и объективного здоровья женщин // Вестник спортивной науки. — 2007. — № 3. — С. 55–58.
16. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. Руководство в 2-х томах. — М.: Медицина, 2000. — 764 с.

REFERENCES

1. Patel K. Obesity treatment: a focus on pharmacotherapy of weight management. Orthop Nurs, 2020, vol. 39 (2), pp. 121–127. DOI: 10.1097/NOR.0000000000000643
2. Drapkina O.M., Samorodskaya I.V., Starinskaya M.A., Kim O.T, Neymark A.E. Ozhirenie: otsenka i taktika vedeniya patsientov [Obesity: evaluation and management of patients]. Moscow: OOO “Silitseya-Poligraf”, 2021. 174 p.
3. Savel’eva L.V. Modern concept of obesity treatment. Ozhirenie i metabolizm, 2011, no. 8 (1), pp. 51–56 (in Russ.).
4. Kuz’mina-Krutetskaya S.R., Repina M.A. Metabolicheskiy sindrom u zhenshchin. 2-e izd., pererab. i dop. [Metabolic syndrome in women. 2nd ed., revised. and additional]. Saint Petersburg: OOO “Eko-Vektor”, 2019. 72 p.
5. Pinkhasov B.B. Pathogenetic features of primary obesity and its types in women of reproductive age. MEZh, 2011, no. 8 (40) (in Russ.).
6. Liu J., Yang X., Yu S., Zheng R. The Leptin Resistance.Adv Exp Med Biol, 2018, vol. 1090, pp. 145–163. DOI: 10.1007/978-981-13-1286-1_8
7. Butrova S.A. Terapiya ozhireniya. Ozhirenie: etologiya, patogenez, klinicheskie aspekty [Therapy for obesity. Obesity: ethology, pathogenesis, clinical aspects]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2004. Pp. 378–405.
8. Nikolaev S.G. Praktikum po klinicheskoy elektromiografii. Izd. 2-e, dop. [Workshop on clinical electromyography. Ed. 2nd, add.]. Ivanovo: Ivan. gos. med. akademiya, 2003. 264 p.
9. Ametov A.S., Doskina E.V., Stel’makh M.V. Influence of weight loss on erectile dysfunction and quality of life in men with obesity. Mediko-sotsial’naya ekspertiza i reabilitatsiya, 2014, no. 4, pp. 49–52 (in Russ.).
10. Tsyganenko O.I., Persheguba Ya.V., Paladina O.L., Sklyarova N.A., Oksamytnaya L.F. The problem of inadequate (deviant) eating behavior of persons engaged in fitness and during physical rehabilitation as a component of health-improving fitness programs, ways to solve it. Fizicheskoe vospitanie studentov, 2013, no. 2, pp. 63–68 (in Russ.).
11. Razina A.O., Runenko S.D., Achkasov E.E. The role of physical rehabilitation in the complex treatment of obesity and correction of overweight. Vestnik Vserossiyskogo obshchestva spetsialistov po mediko-sotsial’noy ekspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoy industrii, 2015, no. 4, pp. 93–103 (in Russ.).
12. Samosyuk I.Z., Lysenyuk V.P. Akupunktura [Acupuncture]. Moscow: AST-Press, 2004. 528 p.
13. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization, 2003.
14. Korolev G.I. Classification of means, methods and loads in walking. Vestnik sportivnoy nauki, 2007, no. 4, pp. 2–6 (in Russ.).
15. Kiseleva E.Yu., Strel’nikova I.V. nfluence of aqua aerobics on indicators of subjective and objective health of women. Vestnik sportivnoy nauki, 2007, no. 3, pp. 55–58 (in Russ.).
16. Medik V.A., Tokmachev M.S., Fishman B.B. Statistika v meditsine i biologii. Rukovodstvo v 2-kh tomakh [Statistics in medicine and biology. Guide in 2 volumes]. Moscow: Meditsina, 2000. 764 p.