УДК  616.8-009.24-053.2

Е.А. МОРОЗОВА¹, Р.Р. СЕРГЕЕВА², Д.В. МОРОЗОВ¹

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

²Детская городская больница № 8, г. Казань

 Контактная информация:

Морозова Елена Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской неврологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, e-mail: ratner@bk.ru

 Цель исследования — изучить клинические и нейрофизиологические предикторы формирования неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией мозга.

Материал и методы. В ходе исследования были изучены 65 детей, разделенных на две группы. Основная группа исследования включала 35 детей с перинатальной патологией мозга и неонатальными судорогами, вторая группа состояла из 30 детей с наличием перинатальной патологии мозга и отсутствием неонатальных судорог. Возраст детей на момент включения в группы составлял от 2 недель до 18 месяцев. Катамнез описанных групп пациентов составил 3 года. В процессе исследования пациентам были проведены исследования: МРТ головного мозга, видео-ЭЭГ-мониторинг с включением эпизода сна, ультразвуковое исследование интракраниальных и экстракраниальных сосудов, рентгенография шейного отдела позвоночника, офтальмоскопия.

Результаты. В результате проведенного исследования были выявлены характерные пренатальные, интранатальные и инструментальные предикторы формирования неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией мозга.

Выводы. Неонатальные судороги являются клинически значимым патологическим состоянием, которое осложняет прогноз детей с повреждением нервной системы в перинатальном периоде. Своевременное определение риска развития неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией позволит своевременно расширить диагностический алгоритм и провести адекватную терапию нуждающемуся контингенту пациентов.

Ключевые слова: неонатальные судороги, новорожденные, эпилепсия, перинатальная патология мозга.

 (Для цитирования: Морозова Е.А., Сергеева Р.Р., Морозов Д.В. Предикторы развития неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией мозга. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 117-120) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-117-120

 

E.A. MOROZOVA¹, R.R. SERGEEVA², D.V. MOROZOV¹

¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of  RMACPE MH Russia, Kazan

²Children’s City Hospital № 8, Kazan

Predictors of neonatal seizures development in children with perinatal brain pathology

Contact details:

Morozova E.A. — M.D., professor of the Department of Pediatric Neurology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, е-mail: ratner@bk.ru

 The purpose — to study the clinical and neurophysiological predictors of the formation of neonatal seizures in children with perinatal brain pathology.

Material and methods. During the study, 65 children were divided into two groups. The main study group included 35 children with perinatal brain pathology and neonatal seizures; the second group of children consisted of 30 children with perinatal brain pathology and absence of neonatal seizures. The age of children, at the time of inclusion in the group, ranged from 2 weeks to 18 months. The follow-up of the described patient groups was 3 years. During the study, the patients underwent studies: brain MRI, video-EEG monitoring with the inclusion of a sleep episode, ultrasound of intracranial and extracranial vessels, radiography of the cervical spine, ophthalmoscopy.

Results. As a result of the study, characteristic prenatal, intranatal and instrumental predictors of the formation of neonatal seizures in children with perinatal brain pathology were identified.

Conclusion. Neonatal seizures are a significant pathological state which seriously influence prognosis of children with perinatal brain pathology. Timely assessment of neonatal seizures development risk will improve the list of diagnostic procedures and treatment intervention in cohort of children with perinatal brain pathology.

Key words: neonatal seizures, newborn infants, epilepsy, perinatal brain pathology.

 (For citation: Morozova E.A., Sergeeva R.R., Morozov D.V. Predictors of neonatal seizures development in children with perinatal brain pathology. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 117-120)

 

Цель исследования — изучить негативные прогностические факторы развития неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией мозга.

Неонатальные судороги (НС) — возраст зависимые приступы, развивающиеся в первые 28 дней жизни у доношенных новорожденных и до 44-й недели гестации у детей, рожденных раньше срока [1]. Неонатальные судороги являются ранней и клинически значимой реакцией головного мозга новорожденного на повреждения [2].

По данным некоторых исследований, вероятность неонатальных судорог максимальна у глубоконедоношенных детей, затем она несколько снижается при меньшей степени недоношенности и вновь увеличивается у доношенных новорожденных [3]. Распространенность НС среди доношенных новорожденных — 0,7–2,7 на 1000 живых детей, при этом среди недоношенных — 57,5–132 [4] .

Диагностику неонатальных судорог затрудняет наличие большого количества приступных феноменов у новорожденных, которые исходят из глубинных отделов мозга (ствол, мозжечок, гиппокамп) и зачастую имеют весьма ограниченную представленность на поверхности скальпа [5].

Конкретную этиологическую причину имеют 90% детей с неонатальными судорогами. Наиболее частой причиной развития судорог у новорожденных является гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, второе место занимают инфекционные поражения ЦНС, кроме того, важную роль играют внутрижелудочковые и паренхиматозные кровоизлияния, пороки мозга и метаболические заболевания [6].

Неонатальные судороги имеют четко очерченные отличия относительно приступов в более старших возрастных группах. Это связано с недоcтаточной миелинизацией мозга, что часто приводит к развитию асинхронных движений конечностей и отсутствия четкой генерализации в структуре приступа. Особенности мозга новорожденного также связаны с особенностями работы системы ГАМК и наличием «феномена растормаживания стволовых структур» в связи с нарушенным ингибирующим влиянием пораженной коры [7].

В клинической практике широко применяется классификация Volpe, разделяющая неонатальные судороги на атипичные, клонические, миоклонические, тонические и непароксизмальные двигательные стереотипы. У 1/4 детей с неонатальными судорогами можно наблюдать все типы приступов [8].

Прогноз детей с неонатальными судорогами напрямую зависит от этиологического фактора, вызвавшего судороги. Наиболее благоприятные исходы, согласно этиологическим данным, отмечались у детей перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, детей с инфекциями и геморрагическим поражением ЦНС, гипокалиемией и гипокальциемией.

По данным отдельных авторов, до 20% детей с неонатальными судорогами позже имели эпилепсию. При этом у большинства новорожденных с неонатальными судорогами эпилепсия дебютировала в первые 6 месяцев жизни. Отмечено, что фокальные конические и тонические приступы имеют более благоприятный исход, так как чаще всего являются следствием фокального поражения мозга. При этом моторные автоматизмы и генерализованные тонические установки имеют негативный прогноз [9].

Материал и методы

В исследовании участвовали 65 детей. Когорта обследуемых детей была разделена на 2 группы пациентов: первая (основная группа) состояла из 35 детей в возрасте от 2 недель до 18 месяцев с перинатальной патологией мозга и неонатальными судорогами. Группу сравнения составили 30 пациентов той же возрастной группы с наличием перинатальной патологии ЦНС без развития неонатальных судорог. Основная группа включала 19 (54,3%) мальчиков и 16 (45,7%) девочек, вторая группа (сравнения) состояла из 18 мальчиков (60%) и 12 девочек (40%). Пациенты с идиопатическими (генетическими) неонатальными судорогами и дети с неонатальными судорогами метаболической природы были исключены из исследования. Продолжительность наблюдения за детьми составила 3 года.

Методы исследования включали: подробное клинико-анамнестическое исследование, МРТ головного мозга с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла (GE Signa HDxt 1,5 T), видео-ЭЭГ-мониторинг с включением фрагмента сна (Энцефалан, «Медиком», г. Таганрог), ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных и интракраниальных сосудов (Mindray DC8), цифровая рентгенография шейного отдела позвоночника, офтальмоскопия.

Статистическая обработка результатов была проведена с использованием пакета программ SPSS Statistics (v.19.0). Оценка статистической значимости различий качественных данных, которые представлены в работе, проводилась с использованием точного критерия Фишера. Отличия полагались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В первой группе отмечено преобладание детей, рожденных в процессе физиологических родов, — 25 (71,4%) и 13 (43,3%), p = 0,026. В группе детей с сочетанием неонатальных судорог и перинатальной патологии отмечалось статистически значимое преобладание недоношенных детей — 28 (80%) и 14 (46,7%), p = 0,009.

В основной группе преобладали такие антенатальные негативные факторы, как острая и хроническая внутриутробная гипоксия, связанная с анемией, — 26 (74,3%) и 13 (43,3%), p = 0,021, наличие острых респираторных вирусных инфекций в процессе беременности — 17 (48,7%) и 8 (26,6%), p = 0,01, продолжительный гестоз — 22 (62,8%) и 8 (26,6%), p = 0,027, хроническая фетоплацентарная недостаточность — 26 (74,2%) и 14 (46,6%), p = 0,01, преждевременное начало родов — 25 (71,4%) и 8 (26,6%), p = 0,017, угроза прерывания на ранних сроках беременности — 20 (57,1%) и 10 (33,3%), p = 0,034. Исследование показало, что матери детей основной группы достоверно более часто находились на гормональной и антибактериальной терапии во время беременности — 17 (48,6%) и 8 (26,7%), p = 0,043.

В процессе исследования были обнаружены конкретные интранатальные негативные прогностические факторы развития неонатальных судорог. Стимуляция родов — 11 (31,4%) и 5 (16,6%), p = 0,011, применение эпидуральной анастезии в процессе физиологических родов — 21 (60%) и 8 (26,7%), p = 0,023, «выдавливание плода» — 15 (42,8%) и 3 (10%), p = 0,026, применение акушерских пособий — 19 (54,3%) и 4 (13,3%), p = 0,001 значительно чаще встречались в процессе родового акта у матерей пациентов основной группы.

Низкая масса тела при рождении наблюдалась достоверно чаще у детей с неонатальными судорогами — 26 (74,3%) и 13 (43,3%), p = 0,021. Патология родовой деятельности встречалась значительно чаще у матерей детей основной группы — 19 (54,3%) и 4 (13,3%), p = 0,001. Реанимационные мероприятия чаще проводились после рождения среди детей основной группы, однако статистически значимой разницы по этому показателю между группами не было отмечено — 21 (60%) и 11 (36,7%), p = 0,083.

Ультразвуковая допплерография показала статистически значимое снижение линейной скорости кровотока — 22 (62,8%) и 8 (26,7%), p = 0,005, грубые нарушения венозной дисциркуляции — 20 (57,14%) и 8 (26,7%), p = 0,016 у детей основной группы.

По данным офтальмоскопии, признаки атрофии зрительного нерва — 9 (25,7%) и 2 (6%), p = 0,038 и ангиопатии сосудов сетчатки — 22 (62,8%) и 8 (26,6%), p = 0,028 достоверно чаще наблюдались у детей основной группы.

Такие рентгенологические признаки, как нестабильность позвонков шейного отдела позвоночника — 21 (60%) и 5 (16,6%), p = 0,005, асимметрия в атланто-аксиальном суставе — 11 (31,4%) и 4 (13,3%), p = 0,027, увеличение щели в суставе Крювелье — 15 (42,8%) и 6 (20%), p = 0,035 чаще наблюдались у детей с сочетанием перинатальной патологии и неонатальных судорог.

Изменения в неврологическом статусе в форме спастического тетрапареза чаще наблюдались в неонатальном периоде у детей основной группы — 21 (60%) по сравнению с детьми из контрольной группы — 12 (40%), p = 0,041. За время наблюдения пациентов обеих групп (катамнез 3 года) эпилепсия развилась у 14 детей (40%) основной группы.

Согласно данным МРТ головного мозга, у детей основной группы в 68,6% случаев выявлялись кистозно-атрофические изменения и признаки гидроцефалии различной степени выраженности (рис. 1). Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг (рис. 2) с включением фрагмента сна выявил эпилептиформную активность у 25 (71,4%) детей основной группы и у 4 (13,3%) детей контрольной группы (p = 0,01). 

Рисунок 1. МРТ головного мозга. Аксиальный срез, импульсная последовательность T1. На МРТ определяются признаки перивентрикулярной лейкомаляции

Возраст пациента: 12 месяцев Недоношенность (34 недели). Вес при рождении 2150. Экстренное кесарево сечение. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. 20 дней пребывания на аппарате ИВЛ.

Неонатальные судороги (фрагментарные приступы). Детский церебральный паралич. Спастический тетрапарез.

Figure 1. MRI of the brain. Axial section, pulse sequence T1. On MRI, signs of periventricular leukomalacia are determined

Patient age: 12 months. Prematurity (34 weeks). Birth weight 2150 g. Emergency Cesarean section. Hypoxic-ischemic encephalopathy. 20 days stay on the ventilator.

Neonatal convulsions (fragmentary seizures). Cerebral palsy. Spastic tetraparesis.

Рисунок 2. Фрагмент видео-ЭЭГ-мониторинга

Пациент M.С., 26 дней. Гестационный возраст: 41 неделя. Балл по шкале Апгар 3–5. Реанимация при рождении. Церебральная ишемия 2–3. Неонатальные судороги. На представленном фрагменте видна эпилептформная активность в передних лобных, средних лобных и центротеменных областях левого полушария.

Figure 2. Fragment of video EEG monitoring

Patient M.S., 26 days. Gestational age: 41 weeks. Apgar score 3–5. Resuscitation at birth. Cerebral ischemia 2–3. Neonatal seizures. The presented fragment shows epileptiform activity in the anterior frontal, middle frontal, and central parietal areas of the left hemisphere.

Выводы

Существуют конкретные предикторы развития неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией головного мозга. Неонатальные судороги являются следствием тяжелого анте- и интранатального поражения головного мозга. Как показывает исследование, нестабильность шейного отдела позвоночника у новорожденных является одной из основных причин перинатально обусловленной гипоксии и ишемии и может иметь патогенетическое участие в формировании неонатальных судорог у детей с перинатальной патологией ЦНС.

Недоношенные дети, рожденные путем физиологических родов, имеющие низкую массу тела при рождении от матерей с аномалиями родовой деятельности и реанимационными мероприятиями в послеродовом периоде, а также дети со спастическим тетрапарезом в неонатальном периоде имеют большую вероятность развития неонатальных судорог.

Кроме этого, дети с неонатальными судорогами имеют достоверно более высокий риск развития эпилепсии в более старшем возрасте и требуют применения детального электроэнцефалографического исследования (продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с включением фрагмента сна) для исключения «скрытых» приступов. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Volpe J.J. Neonatal seizures. In: Volpe J.J. Neurology of the newborn, 5th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2008. — P. 203–204.
2. Mizrahi E.M. Neonatal seizures. In: Pellock J.M., Bourgeois B.F., Dodson W.E. Pediatric Epilepsy diagnosis and therapy, 3rd ed. — New York: Demos, 2008. — P. 229–240.
3. Lanska M., Lanska D.J., Baumann R.J. et al. A population-based study of neonatal seizures in Fayette County, Kentucky // — 1995. — Vol. 45. — P. 724–732.
4. Al_Zwaini E.J., Al_Ani M.M., Mengal A.H. The epidemiology of clinical neonatal seizures in Ramadi city // Neurosciences. — 2007. — Vol. 12. — P. 170–172.
5. Van Rooij L.G.M., van den Broek M.P.H., Rademaker C.M.A., de Vries L.S. Clinical management of seizures in newborns // Pediatr Drugs. — 2013. — Vol. 15. — P. 9–18.
6. Agarwal R.K., Cross H., Elia M., Guerrini R., Hartmann H., Jovic N. et al. Guidelines on neonatal seizures. — Geneva: World Health Organization,
7. Mosley M. Neonatal seizures // Pediatr Rev. — 2010. — Vol. 31. — P. 127–128.
8. Volpe J.J. Neonatal seizures. Neurology of the newborn, 5th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2008. — P. 203–204.
9. Da Silva L.F.G., Nunes M.L., Da Costa J.C. Risk factors for developing epiliepsy after neonatal seizures // Pediatr Neurol. — 2004. — Vol. 30. — P. 271–277.

REFERENCES

1. Volpe J.J. Neonatal seizures. In: Volpe J.J. Neurology of the newborn, 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2008. Pp. 203–204.
2. Mizrahi E.M. Neonatal seizures. In: Pellock J.M., Bourgeois B.F., Dodson W.E. Pediatric Epilepsy diagnosis and therapy, 3rd ed. New York: Demos, 2008. Pp. 229–240.
3. Lanska M., Lanska D.J., Baumann R.J. et al. A population-based study of neonatal seizures in Fayette County, Kentucky. Neurology, 1995, vol. 45, pp. 724–732.
4. Al_Zwaini E.J., Al_Ani M.M., Mengal A.H. The epidemiology of clinical neonatal seizures in Ramadi city. Neurosciences, 2007, vol. 12, pp. 170–172.
5. Van Rooij L.G.M., van den Broek M.P.H., Rademaker C.M.A., de Vries L.S. Clinical management of seizures in newborns. Pediatr Drugs, 2013, vol. 15, pp. 9–18.
6. Agarwal R.K., Cross H., Elia M., Guerrini R., Hartmann H., Jovic N. et al. Guidelines on neonatal seizures. Geneva: World Health Organization,
7. Mosley M. Neonatal seizures. Pediatr Rev, 2010, vol. 31, pp. 127–128.
8. Volpe J.J. Neonatal seizures. Neurology of the newborn, 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2008. Pp. 203–204.
9. Da Silva L.F.G., Nunes M.L., Da Costa J.C. Risk factors for developing epiliepsy after neonatal seizures. Pediatr Neurol, 2004, vol. 30, pp. 271–277.