УДК 612.465

М.М. ГАДЖИКУЛИЕВА¹, А.Д. НИКИТИНА², Е.В. ЦЫГАНОВА³, Н.А. ЦВЕТКОВА⁴

 ¹Российский университет медицины МЗ РФ, г. Москва

²Поликлиника № 1 Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва

³Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения, г. Москва

⁴Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва

 Контактная информация:

Никитина Александра Дмитриевна — врач-инфекционист

Адрес: 119002, г. Москва, Сивцев Вражек пер., 26/28, тел.: +7-969-055-37-48, е-mail: evenorde@gmail.com

 Цель исследования — определение предикторов неблагоприятного исхода у ВИЧ-инфицированных пациентов с почечным поражением.

Материал и методы. Эпидемиологические и клинико-лабораторные параметры пациентов с подтвержденной ВИЧ-инфекцией с поражением почек изучены в рамках ретроспективного сравнительного исследования, базу которого составили 1787 протоколов вскрытий ИКБ № 2 г. Москвы (2021–2023). К основной группе отнесены 239 пациентов с подтвержденным поражением почек и летальным исходом. Группу сравнения представляли пациенты с установленным поражением почек без летального исхода (n = 56). Оценивались биохимические, гематологические, иммунологические параметры и индексы системного воспаления.

Результаты. Артериальная гипертензия значимо чаще регистрировалась в группе умерших (57,3 против 23,2%; p < 0,001). Медиана CD4⁺-лимфоцитов в группе умерших была достоверно ниже: 35 [8; 103] против 162 [47; 311] клеток/мкл (p < 0,001); высокая вирусная нагрузка (РНК ВИЧ >100 000 копий/мл) также достоверно чаще встречалась в группе умерших — у 87,9 против 53,6% (p < 0,001). Медиана уровня альбумина крови в группе умерших составила 26,0 [21,9; 31,9] против 36,3 [29,8; 41,9] г/л (p < 0,001). Статистически значимых межгрупповых различий по уровню СКФ не выявлено (79,6 [37,5; 110,8] против 82,0 [39,5; 101,5] мл/мин/1,73 м²; p = 0,895). Показатели нейтрофильно-лимфоцитарного индекса (НЛИ), тромбоцито-лимфоцитарного индекса (ТЛИ) и индекса системного воспаления (СИВ) были достоверно выше в группе умерших в сравнении с группой без летального исхода (p < 0,001; p = 0,008; p < 0,001 соответственно). При многофакторном анализе выявлены четыре независимых предиктора летального исхода: высокая вирусная нагрузка РНК ВИЧ (aOR = 8,73; 95% ДИ 3,10–24,57; p < 0,001), снижение уровня CD4⁺-лимфоцитов (уменьшение на каждые 10 клеток/мкл сопровождалось увеличением риска летального исхода на 10,5%) (aOR = 0,99; 95% ДИ 0,98–0,99; p < 0,001), артериальная гипертензия (aOR = 4,40; 95% ДИ 1,51–12,87; p = 0,007) и гипоальбуминемия (aOR = 0,90; 95% ДИ 0,85–0,94 на каждый 1 г/л снижения; p < 0,001). Прогностическая модель характеризовалась высокой дискриминационной способностью (AUC-ROC = 0,918; 95% ДИ 0,856–0,964; p < 0,001).

Выводы. Независимыми предикторами неблагоприятного исхода у пациентов с ВИЧ-инфекцией и поражением почек являются высокая виремия, глубокая иммуносупрессия, гипоальбуминемия и артериальная гипертензия. Полученные результаты обосновывают важность своевременного начала антиретровирусной терапии, коррекции артериальной гипертензии и регулярного мониторинга нутритивного статуса у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек для снижения риска неблагоприятного исхода.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, поражение почек, предикторы летального исхода, вирусная нагрузка, CD4⁺-лимфоциты

 

M.M. GADZHIKULIEVA¹, A.D. NIKITINA², E.V. TSYGANOVA³, N.A. TSVETKOVA⁴

 ¹Russian University of Medicine, Moscow

²Polyclinic No. 1 of the Administrative Office of the President of the Russian Federation, Moscow

³Moscow City Centre for AIDS Prevention and Treatment, Moscow

⁴Infectious Clinical Hospital No. 2, Moscow

Predictors of adverse outcome in patients with HIV infection and kidney involvement

 Contact details:

Nikitina A.D. — infectious disease specialist

Address: 26/28 Sivtsev Vrazhek alley, 119002 Moscow, Russian Federation, tel.: +7-969-055-37-48, e-mail: evenorde@gmail.com

The purpose — to determine predictors of adverse outcome in patients with HIV infection and kidney damage.

Material and methods. A retrospective comparative study of 1,787 autopsy records from Infectious Clinical Hospital No. 2, Moscow (2021–2023) included epidemiological, clinical, and laboratory parameters of patients with confirmed HIV infection and renal involvement. The main group comprised 239 patients with confirmed renal involvement and fatal outcome. The comparison group included patients with established renal involvement without fatal outcome (n = 56). We assessed biochemical, hematological, immunological parameters, and systemic inflammation indices.

Results. Arterial hypertension was significantly more prevalent in the deceased group (57.3 vs. 23.2%; p < 0.001). The median CD4⁺ lymphocyte count in the deceased group was significantly lower: 35 [8; 103] vs. 162 [47; 311] cells/µL (p < 0.001). High viral load (HIV RNA >100,000 copies/mL) was also significantly more frequent in the deceased group — 87.9 vs. 53.6% (p < 0.001). The median serum albumin level in the deceased group was 26.0 [21.9; 31.9] vs. 36.3 [29.8; 41.9] g/L (p < 0.001). No statistically significant between-group differences in eGFR were detected (79.6 [37.5; 110.8] vs. 82.0 [39.5; 101.5] mL/min/1.73 m²; p = 0.895). The neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR), platelet-to-lymphocyte ratio (PLR), and systemic immune-inflammation index (SII) were significantly higher in the deceased group compared to the non-fatal outcome group (p < 0.001; p = 0.008; p < 0.001, respectively). Multivariate analysis identified four independent predictors of fatal outcome: high HIV RNA viral load (aOR = 8.73; 95% CI 3.10–24.57; p < 0.001), decreased CD4⁺ lymphocyte count (each reduction of 10 cells/µL was associated with a 10.5% increase in the risk of fatal outcome) (aOR = 0.99; 95% CI 0.98–0.99; p < 0.001), arterial hypertension (aOR = 4.40; 95% CI 1.51–12.87; p = 0.007), and hypoalbuminemia (aOR = 0.90; 95% CI 0.85–0.94 per 1 g/L decrease; p < 0.001). The prognostic model demonstrated high discriminatory ability (AUC-ROC = 0.918; 95% CI 0.856–0.964; p < 0.001).

Conclusion. Independent predictors of adverse outcomes in patients with HIV infection and renal involvement are high viremia, profound immunosuppression, hypoalbuminemia, and arterial hypertension. The findings highlight the importance of timely initiation of antiretroviral therapy, management of arterial hypertension, and regular monitoring of nutritional status in HIV patients with renal involvement to reduce the risk of adverse outcomes.

Key words: HIV infection, kidney damage, predictors of fatal outcome, viral load, CD4⁺ lymphocytes

 

 ВИЧ-инфекция остается одной из наиболее значимых проблем здравоохранения [1]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении, ВИЧ-инфекция по-прежнему сопряжена с высоким риском развития полиорганной патологии и преждевременной смерти [2]. Поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией выделяются как одни из наиболее значимых осложнений. Развитие почечной патологии при ВИЧ-инфекции обусловлено совокупностью факторов: прямым и опосредованным воздействием вируса на почечную ткань, хроническим иммуноопосредованным воспалением, нефротоксичностью антиретровирусной терапии, а также влиянием сопутствующих заболеваний [3–5]. Выявление предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с ВИЧ-инфекцией и поражением почек представляет практически значимую задачу, решение которой обеспечивает возможность выявлять группы высокого риска и совершенствовать лечебно-диагностическую тактику.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что неблагоприятное течение почечного поражения при ВИЧ-инфекции ассоциировано с иммунологическими [6] и с социально-демографическими параметрами, а также с наличием сопутствующих заболеваний [7, 8]. Вместе с тем научные публикации по данной теме затрагивают преимущественно вопросы хронической болезни почек [9, 10], тогда как факторы, определяющие неблагоприятный исход у этой категории больных, по-прежнему остаются недостаточно изученными.

Цель исследования — определение предикторов неблагоприятного исхода у ВИЧ-инфицированных пациентов с почечным поражением.

Материал и методы

С целью выявления предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с ВИЧ-инфекцией с поражением почек проведен анализ 1787 протоколов патологоанатомических исследований, выполненных в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2 ДЗМ г. Москвы в период с 2021 по 2023 г. [11]. В исследование включали пациентов с верифицированным по данным аутопсии поражением почек (n = 520). Из исследования исключались пациенты с туберкулезом, анамнестическими указаниями на ХБП, а также те случаи, в которых медицинская документация не содержала необходимых лабораторных показателей. Группу сравнения составили 56 пациентов с ВИЧ-инфекцией и поражением почек без летального исхода; формирование группы осуществлялось методом случайной выборки. Клиническое обследование пациентов группы сравнения было проведено в отделении ВИЧ-инфекции на базе ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ г. Москвы; группы были сопоставимы между собой по возрасту и половому составу (р > 0,05). Эпидемиологические и клинико-лабораторные параметры пациентов, а также сведения о сопутствующих заболеваниях, систематизировались в единую базу данных на основе сведений, извлеченных из медицинской документации и патологоанатомических протоколов. В рамках иммунологического обследования показатели иммунного статуса оценивались методом проточной цитофлуорометрии. Верификация диагноза осуществлялась путем выявления антител к ВИЧ методами ИФА и иммунного блоттинга. С целью анализа РНК ВИЧ использовался ПЦР-анализ (метод полимеразной цепной реакции). Клиническое исследование периферической крови проводилось с определением концентрации гемоглобина (г/л), числа эритроцитов (×10¹²/л), тромбоцитов (×10⁹/л) и лейкоцитов (×10⁹/л) с развернутой лейкоцитарной формулой, включавшей абсолютное количество нейтрофилов (×10⁹/л), лимфоцитов (×10⁹/л), моноцитов (×10⁹/л). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определялась методом Вестергрена и выражалась в мм/ч.

На основании данных развернутого клинического анализа крови рассчитывались производные индексы системного воспаления по следующим формулам:

• СИВ (Systemic Inflammation Index — индекс системного воспаления) = абсолютное количество нейтрофилов (абс.) × абсолютное количество тромбоцитов (абс.) ÷ абсолютное количество лимфоцитов (абс.);
• НЛИ (Neutrophils Lymphocytes Ratio — нейтрофильно-лимфоцитарный индекс) = абсолютное количество нейтрофилов (абс.) ÷ абсолютное количество лимфоцитов (абс.);
• ТЛИ (Platelets Lymphocytes Ratio — тромбоцито-лимфоцитарный индекс) = абсолютное количество тромбоцитов (абс.) ÷ абсолютное количество лимфоцитов (абс.);
• МЛИ (Monocytes Lymphocytes Ratio — моноцито-лимфоцитарный индекс) = абсолютное количество моноцитов (абс.) ÷ абсолютное количество лимфоцитов (абс.).

Оценка клинической значимости производных индексов системного воспаления проводилась с использованием следующих пороговых значений, принятых в соответствии с литературными данными [21–25]: СИВ >1000; НЛИ >3,0; ТЛИ >200; МЛИ >0,5. Биохимические исследования с определением креатинина крови (мкмоль/л), альбумина крови (г/л), уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ, Ед/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ, Ед/л), С-реактивного белка (СРБ, мг/л) проводили на автоматическом анализаторе AU 680, AU 480 (Beckman Coulter, США): нормальные значения креатинина в сыворотке крови — 58,0–110,0 мкмоль/л; нормальные значения альбумина в сыворотке крови — 35–50 г/л; нормальные значения АСТ в сыворотке крови — 5,0–34,0 Ед/л; нормальные значения АЛТ в сыворотке крови — до 55 Ед/л; нормальные значения СРБ в сыворотке крови — менее 5,0 мг/л. Для оценки функционального состояния почек использовалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1,73 м²) с применением формулы CKD-EPI (2009). Исследование мочи с оценкой ее физико-химических свойств и анализом мочевого осадка выполнялось с применением автоматических анализаторов: UriSed 2 (Венгрия), Eleven AE-4020 (Япония), а также Aution Max AX-4030 Arkray Aution (Япония) [11]. Референтные пределы белка в моче для взрослых 0–0,1 г/л.

Статистическая обработка результатов осуществлялась в среде R (v.4.3.1) и SPSS Statistics 26.0 с дополнительным применением библиотек Python. Межгрупповые различия количественных переменных оценивались с помощью U-критерия Манна — Уитни, категориальных — посредством критерия χ² Пирсона либо точного критерия Фишера. Силу связи выражали через отношение шансов (OR) с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ); порогом статистической значимости служило значение p ≤ 0,05. При построении многофакторной логистической регрессии рассматривались переменные, достигшие статистической значимости на этапе однофакторного анализа. Результаты многофакторного анализа представлены в форме скорректированных отношений шансов (adjusted Odds Ratio, aOR) с 95% ДИ. Оценка качества прогностической модели выполнялась посредством ROC-анализа с определением площади под кривой (AUC-ROC).

Результаты

Почечная патология выявлена в 520 (29,1%) из 1787 изученных аутопсийных наблюдений [11]; после последовательного применения критериев невключения были отобраны 239 пациентов. В обеих группах — с летальным (n = 239) и без летального исхода (n = 56) — преобладали мужчины, составив 63,2 и 73,2% соответственно; межгрупповые различия по данному показателю статистической значимости не достигли (p = 0,207). Статистически значимые межгрупповые различия были установлены при анализе возрастного состава пациентов (p < 0,001): в группе умерших пациентов средний возраст составлял 43,9 ± 6,4 года против 32,5 ± 6,1 года в группе выживших пациентов. Сравнительный анализ распределения по стадиям ВИЧ-инфекции выявил преобладание стадии вторичных заболеваний 4В в группе умерших: данная стадия зафиксирована у 88,7% пациентов с летальным исходом против 32,1% в группе выживших пациентов (p < 0,001).

Частота выявления хронического вирусного гепатита В (10,0 и 1,8%) и микст-гепатита В + С (17,6 и 8,9%) в сравниваемых группах существенно не различалась: межгрупповые различия не достигли статистической значимости (p = 0,059 и p = 0,154 соответственно). Хронический вирусный гепатит С также выявлен с сопоставимой частотой в обеих группах: 40,6% у умерших и 39,3% у выживших пациентов (p = 0,858). Артериальная гипертензия достоверно чаще отмечена в группе умерших пациентов (57,3 против 23,2%; p < 0,001).

При оценке иммунологических данных в анализируемых группах установлены наиболее значимые межгрупповые различия. Медиана CD4⁺-лимфоцитов в группе умерших была достоверно ниже, чем в группе выживших: 35 [8; 103] против 162 [47; 311] клеток/мкл (p < 0,001). В группе пациентов с летальным исходом глубокая иммуносупрессия с уровнем CD4⁺ ≤50 клеток/мкл зарегистрирована у 135 (56,5%) пациентов, уровень CD4⁺ в диапазоне 51–200 клеток/мкл — у 104 (43,5%) пациентов; ни у одного из умерших уровень CD4⁺-лимфоцитов не превышал 200 клеток/мкл. В группе выживших пациентов уровень CD4⁺ ≤50 клеток/мкл выявлен у 15 (26,8%) пациентов, 51–200 клеток/мкл — у 17 (30,4%), тогда как у 24 (42,9%) пациентов уровень CD4⁺-лимфоцитов превышал 200 клеток/мкл. Следовательно, выраженная иммуносупрессия с уровнем CD4⁺ ≤200 клеток/мкл зафиксирована у всех пациентов с летальным исходом. Вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл зарегистрирована у 87,9% умерших и у 53,6% выживших пациентов соответственно (p < 0,001). Медиана уровня РНК ВИЧ в группе умерших была достоверно выше, чем в группе выживших: 227 015 [178 144; 305 596] против 140 500 [12 875; 436 500] копий/мл (p < 0,001).

При оценке функции почек статистически значимых межгрупповых различий по уровню СКФ не выявлено: 79,6 [37,5; 110,8] у умерших и 82,0 [39,5; 101,5] мл/мин/1,73 м² у выживших (p = 0,895). Распределение по степени протеинурии значимо различалось между группами: умеренная протеинурия (≤1 г/л) чаще выявлялась у выживших пациентов — 76,8 против 56,1% у умерших (p = 0,007), в то время как выраженная протеинурия (>1 г/л) достоверно преобладала в группе умерших — 43,9 против 23,2% у выживших (p = 0,004). Медиана уровня альбумина крови в группе умерших пациентов была достоверно ниже: 26,0 [21,9; 31,9] против 36,3 [29,8; 41,9] г/л (p < 0,001). При сравнительном анализе биохимических маркеров статистически значимое различие выявлено по уровню С-реактивного белка: его медиана в группе умерших составила 89,3 [21,9; 158,1] против 4,2 [2,5; 12,0] мг/л у выживших (p < 0,001). Медиана уровня АСТ в группе умерших составляла 30,4 [19,6; 55,8] против 40,5 [29,2; 57,2] Ед/л (p = 0,006), по уровню АЛТ статистически значимых различий не выявлено (37,6 [20,9; 76,0] у умерших и 30,5 [23,2; 41,2] Ед/л у выживших (p = 0,142)). При анализе показателей общего анализа крови статистически значимые межгрупповые различия выявлены по нескольким параметрам. Медиана гемоглобина в группе умерших была ниже — 103,0 [84,0; 123,0] против 119,5 [90,5; 128,5] г/л у выживших (p = 0,032). Медиана абсолютного числа лимфоцитов была значимо ниже у умерших пациентов: 0,77 [0,30; 1,42] ×10⁹/л против 1,16 [0,75; 1,89] ×10⁹/л (p < 0,001). По уровням эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и моноцитов крови статистически значимых различий между группами не выявлено (p = 0,890; p = 0,592; p = 0,086; p = 0,053 соответственно). Медиана НЛИ в группе умерших составила 5,93 [2,96; 13,00] против 2,79 [2,06; 4,31] у выживших (p < 0,001); медиана ТЛИ — 203,8 [87,4; 370,0] против 134,6 [68,5; 170,7] (p = 0,008); медиана СИВ — 873,2 [327,9; 2279,0] против 430,7 [256,5; 713,5] (p < 0,001). При анализе МЛИ значимых различий не установлено (0,51 [0,33; 1,00] и 0,47 [0,23; 0,74] соответственно; p = 0,082).

При однофакторном анализе связь с неблагоприятным исходом продемонстрировали вирусная нагрузка свыше 100 000 копий/мл (OR = 6,28; 95% ДИ [3,27; 12,06]; p < 0,001), снижение уровня CD4⁺-лимфоцитов (уменьшение на каждые 10 клеток/мкл сопровождалось увеличением риска летального исхода на 10,5%) (OR = 0,99; 95% ДИ [0,98; 0,99]; p < 0,001), снижение альбумина крови (каждое снижение на 1 г/л сопровождалось увеличением риска неблагоприятного исхода на 11%) (OR = 0,90; 95% ДИ [0,86; 0,94]; p < 0,001) и наличие артериальной гипертензии (OR = 4,44; 95% ДИ [2,27; 8,69]; p < 0,001).

При многофакторном логистическом регрессионном анализе выявлены независимые предикторы неблагоприятного исхода. Высокая вирусная нагрузка (>100 000 копий/мл) продемонстрировала наиболее мощную ассоциацию с неблагоприятным исходом: aOR = 8,73 (95% ДИ [3,10; 24,57]; p < 0,001), что соответствует более чем 8-кратному увеличению вероятности летального исхода при высокой виремии (рис. 1).

Рис. 1 График «форест-плот» для отношения рисков у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек с летальным и без летального исхода

Fig. 1. Forest plot for the risk ratio in HIV-infected patients with fatal and non-fatal kidney damage

Вторым по значимости независимым предиктором неблагоприятного исхода выявлена артериальная гипертензия: aOR = 4,40 (95% ДИ [1,51; 12,87]; p = 0,007), что подчеркивает ее значимость как модифицируемого фактора риска.

Снижение уровня CD4⁺-лимфоцитов являлось независимым предиктором летального исхода (aOR = 0,99; 95% ДИ [0,98; 0,99]; p < 0,001): понижение их абсолютного числа на каждые 10 клеток/мкл сопровождалось увеличением шанса смерти примерно на 10,5% относительно предшествующего уровня. Снижение уровня альбумина крови также являлось независимым предиктором: каждое уменьшение на 1 г/л сопровождалось увеличением риска неблагоприятного исхода на 11% (aOR = 0,90; 95% ДИ [0,85; 0,94]; p < 0,001).

Качество прогностической модели подтверждено высоким значением площади под ROC-кривой (рис. 2) — AUC-ROC = 0,918 (95% ДИ [0,856; 0,964]; p < 0,001), что соответствует отличной способности модели разграничивать пациентов с риском неблагоприятного исхода.

Рис. 2. ROC-кривая модели логистической регрессии для прогностической оценки риска неблагоприятного исхода у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек с летальным и без летального исхода (AUC-ROC = 0,918)

Fig. 2. ROC curve of the logistic regression model for predictive assessment of the adverse outcome risk in HIV-infected patients with fatal and non-fatal kidney damage (AUC-ROC = 0.918)

Обсуждение

В ходе исследования был установлен ряд факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек. Средний возраст в группе умерших составил 43,9 ± 6,4 года против 32,5 ± 6,1 года в группе выживших (p < 0,001). Данная закономерность согласуется с данными литературы, указывающими на то, что возраст является независимым предиктором неблагоприятного исхода [12]. Достоверное преобладание стадии 4В в группе умерших по сравнению с группой выживших (88,7 против 32,1%; p < 0,001) подтверждает данные исследований о том, что развитие неблагоприятного исхода у пациентов с ВИЧ-инфекцией и поражением почек связано с глубиной иммуносупрессии и степенью активности вирусной репликации [13, 14].

Значимым предиктором неблагоприятного исхода явилась высокая вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл: aOR = 8,73 (95% ДИ 3,10–24,57; p < 0,001). Полученные данные соответствуют результатам исследований, демонстрирующих, что уровень РНК ВИЧ >100 000 копий/мл в сочетании с CD4⁺ <200 клеток/мкл ассоциирован с наиболее высоким риском прогрессирования почечного поражения и является предиктором неблагоприятного исхода [15, 16].

Артериальная гипертензия выступила вторым по силе независимым предиктором: aOR = 4,40 (95% ДИ 1,51–12,87; p = 0,007). В группе пациентов с летальным исходом АГ выявлялась достоверно чаще — 57,3 против 23,2% у выживших (p < 0,001). Значимость АГ как модифицируемого фактора риска неблагоприятных исходов при ВИЧ-инфекции подтверждена рядом работ [17, 18].

Медиана абсолютного числа CD4⁺-лимфоцитов в группе умерших составила 35 [8; 103] клеток/мкл — почти в 5 раз ниже, чем у выживших пациентов (162 [47; 311] клеток/мкл; p < 0,001). В многофакторной модели снижение уровня CD4⁺-лимфоцитов являлось независимым предиктором летального исхода (aOR = 0,99; 95% ДИ 0,98–0,99; p < 0,001): уменьшение их абсолютного числа на каждые 10 клеток/мкл сопровождалось примерно 10-процентным увеличением вероятности смерти, что отражает кумулятивный характер влияния иммуносупрессии на исход заболевания. Эти результаты согласуются с общепризнанной концепцией о том, что глубина иммуносупрессии является предиктором неблагоприятного исхода [19].

В группе пациентов с летальным исходом медиана уровня альбумина крови составила 26,0 [21,9; 31,9] г/л — достоверно ниже, чем у выживших (36,3 [29,8; 41,9] г/л; p < 0,001). При многофакторном анализе снижение уровня альбумина на 1 г/л сопровождалось увеличением риска летального исхода на 11% (aOR = 0,90; 95% ДИ 0,85–0,94; p < 0,001). Прогностическое значение гипоальбуминемии при ВИЧ-инфекции активно изучается в последние годы [20]. По данным систематического обзора [21], уровень сывороточного альбумина <25 г/л у ВИЧ-инфицированных пациентов с терминальной почечной недостаточностью ассоциирован с 8-кратным увеличением риска смерти. По результатам настоящего исследования выявлено отсутствие статистически значимых различий по уровню СКФ между группами (79,6 [37,5; 110,8] и 82,0 [39,5; 101,5] мл/мин/1,73 м² соответственно; p = 0,895). Данный факт свидетельствует о том, что фильтрационная функция почек, оцениваемая по СКФ, не является надежным предиктором летального исхода в данной когорте и не может служить самостоятельным критерием стратификации прогноза [22].

Анализ показателей системного воспаления выявил значимые межгрупповые различия по НЛИ (5,93 [2,96; 13,00] против 2,79 [2,06; 4,31]; p < 0,001), ТЛИ (203,8 [87,4; 370,0] против 134,6 [68,5; 170,7]; p = 0,008) и СИВ (873,2 [327,9; 2279,0] против 430,7 [256,5; 713,5]; p < 0,001). Повышение НЛИ отражает одновременно нарастание количества нейтрофилов и снижение числа лимфоцитов, что, в свою очередь, соответствует картине тяжелого системного воспалительного ответа при бактериальных и оппортунистических инфекциях [23]. По данным метаанализа [24], высокий НЛИ статистически значимо ассоциирован с увеличением смертности (OR = 1,85; 95% ДИ 1,43–2,41; p < 0,001). Повышение ТЛИ отражает нарастание дисбаланса в соотношении тромбоцитов и лимфоцитов, что свидетельствует об усилении системного воспалительного процесса на фоне прогрессирующей иммуносупрессии. По данным когортного исследования Raffetti et al. [25], ТЛИ >200 у ВИЧ-инфицированных пациентов ассоциирован с достоверным увеличением риска летального исхода. Повышение СИВ соответствует клинико-лабораторной картине глубокого системного иммунодефицита. Данные последних исследований подтверждают, что высокий СИВ является независимым предиктором тяжелых инфекционных осложнений [26].

Определение независимых предикторов неблагоприятного исхода — гипоальбуминемии, вирусной нагрузки более 100 000 копий/мл, артериальной гипертензии, снижении CD4⁺-лимфоцитов — определяет важность комплексной стратегии при ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией и почечным поражением [11]. Своевременное назначение и контроль приверженности АРТ представляют собой необходимое условие для снижения виремии и восстановления иммунитета, что непосредственно определяет прогноз заболевания. Коррекция повышенного артериального давления и мониторинг нутритивного статуса с оценкой уровня альбумина крови следует включать в обязательный алгоритм наблюдения у данной когорты пациентов. Разработка клинических протоколов стратификации риска неблагоприятного исхода у пациентов с ВИЧ-инфекцией и поражением почек требует проведения проспективных исследований, способных установить взаимосвязи между выявленными факторами риска.

Выводы

Проведенное исследование позволило установить четыре независимых предиктора неблагоприятного исхода: артериальная гипертензия (aOR = 4,40; 95% ДИ 1,51–12,87), вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл (aOR = 8,73; 95% ДИ 3,10–24,57), снижение уровня CD4⁺-клеток (aOR = 0,99; 95% ДИ 0,98–0,99) и гипоальбуминемия (aOR = 0,90; 95% ДИ 0,85–0,94 на каждый 1 г/л снижения). Площадь под ROC-кривой достигла 0,918 (95% ДИ 0,856–0,964; p < 0,001), что соответствует отличной прогностической силе разработанной модели. Наиболее значимым предиктором явилась вирусная нагрузка свыше 100 000 копий/мл, которая связана с более чем 8-кратным увеличением риска летального исхода, что подчеркивает важное значение своевременного начала антиретровирусной терапии и контроля приверженности лечению. Артериальная гипертензия регистрировалась значительно чаще в группе умерших (57,3 против 23,2%; p < 0,001) и подтвердила статус независимого предиктора неблагоприятного исхода, что обусловливает необходимость ее коррекции у данной категории пациентов. Снижение уровня CD4⁺-клеток и гипоальбуминемия также продемонстрировали прогностическое значение: медиана CD4⁺-клеток у умерших пациентов составила 35 [8; 103] клеток/мкл, а уменьшение концентрации альбумина на 1 г/л сопровождалось увеличением риска летального исхода на 11%. Следует отметить, что скорость клубочковой фильтрации не продемонстрировала значимых межгрупповых различий (p = 0,895), что свидетельствует о ее недостаточной прогностической ценности в данной когорте. Полученные результаты обосновывают включение регулярной оценки нутритивного статуса и уровня альбумина крови в стандарт наблюдения у данной когорты пациентов. Проведение проспективных исследований необходимо для подтверждения установленных закономерностей и разработки клинических алгоритмов.

Гаджикулиева М.М.

https://orcid.org/0000-0002-0510-5050

Никитина А.Д.

https://orcid.org/0000-0001-5946-9653

Цыганова Е.В.

https://orcid.org/0000-0002-3410-2510

Цветкова Н.А.

https://orcid.org/0000-0003-3323-3401

Литература

1. Bekker L.G., Beyrer C., Mgodi N. et al. HIV infection // Nat Rev Dis Primers. — 2023. — V. 9. — P. 42. DOI 10.1038/s41572-023-00452-3
2. Mody A., Sohn A.H., Iwuji C. et al. HIV epidemiology, prevention, treatment, and implementation strategies for public health // Lancet. — 2024. — V. 403 (10425). — P. 471–492.
3. Swanepoel C.R., Atta M.G., D’Agati V.D. et al. Kidney disease in the setting of HIV infection: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference // Kidney Int. — 2018. — V. 93 (3). — P. 545–559.
4. Palau L., Menez S., Rodriguez-Sanchez J. et al. HIV-associated nephropathy: links, risks and management // HIV AIDS (Auckl). — 2018. — V. 10. — P. 73–81. DOI: 10.2147/HIV.S141978
5. Diana N.E., Naicker S. The changing landscape of HIV-associated kidney disease // Nat. Nephrol. — 2024. — V. 20. — P. 330–346. DOI: 10.1038/s41581-023-00801-1
6. Abate M.D., Wagnew F., Getnet M. et al. Incidence, progression and predictors of chronic kidney disease among people living with HIV/AIDS on antiretroviral therapy in Ethiopia // BMJ Open. — 2025. — V. 15. — P. e090764. DOI: 10.1136/bmjopen-2024-090764
7. Althoff K.N., Stewart C., Humes E. et al. The forecasted prevalence of comorbidities and multimorbidity in people with HIV in the United States through the year 2030: a modeling study // PLoS Med. — 2024. — V. 21. — P. e1004325. DOI: 10.1371/journal.pmed.1004325
8. Khoza S.P., Prakaschandra D.R., Naidoo D.P. et al. The effect of HIV infection on glycaemia and renal function in type 2 diabetic subjects: a comparative cross-sectional study // PLoS One. — 2018. — V. 13 (6). — P. e0199946. DOI: 10.1371/journal.pone.0199946
9. Kalayjian R.C., Franceschini N., Gupta S.K. et al. Risk factors for chronic kidney disease in a large cohort of HIV-1 infected individuals initiating antiretroviral therapy in routine care // AIDS. — 2012. — V. 26 (15). — P. 1907–1915. DOI: 10.1097/QAD.0b013e328357f5ed
10. Gao H., Zhang R., Liu Y. et al. The incidence and dynamic risk factors of chronic kidney disease among people with HIV: a real-world cohort study // J. Infect. — 2023. — V. 87 (4). — P. 298–307. DOI:1016/j.jinf.2023.07.012
11. Гаджикулиева М.М., Никитина А.Д., Цыганова Е.В., Цветкова Н.А. Анализ предикторов развития поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Практическая медицина. — 2025. — Т. 23, № — С. 96–102.
12. Croxford S., Kitching A., Desai S. et al. Mortality and causes of death in people diagnosed with HIV in the era of highly active antiretroviral therapy compared with the general population: an analysis of a national observational cohort // Lancet Public Health. — 2017. — V. 2 (1). — P. e35–e46. DOI: 10.1016/S2468-2667(16)30020-2
13. McCutcheon K., Nqebelele U., Murray L. et al. Cardiac and renal comorbidities in aging people living with HIV // Circ. Res. — 2024. — V. 134 (11). — P. 1636–1660. DOI 10.1161/CIRCRESAHA.124.323948
14. Heron J.E., Bagnis C.I., Gracey D.M. Contemporary issues and new challenges in chronic kidney disease amongst people living with HIV // AIDS Res. — 2020. — V. 17. — P. 11. DOI: 10.1186/s12981-020-00266-3
15. Okpa H.O., Bisong E.M., Enang O.E. et al. Predictors of chronic kidney disease among HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy at the University of Calabar Teaching Hospital, Nigeria // HIV AIDS (Auckl). — 2019. — V. 11. — P. 61–67. DOI: 10.2147/HIV.S189802
16. Eshetu B., Daba C., Shibiru S. et al. Prevalence of chronic kidney diseases among people living with HIV in Ethiopia: a systematic review and meta-analysis // BMC Infectious Diseases. — 2025. — V. 25. — P. 82. DOI: 10.1186/s12879-024-10319-5
17. Chazova I.E., Kislyak O.A., Podzolkov V.I. et al. Arterial hypertension and chronic kidney disease: consensus statement on patient management // Syst. Hypertens. — 2023. — V. 20 (1). — P. 5–19.
18. Ou-Yang H., Fu H.Y., Luo Y. et al. Inflammation markers and the risk of hypertension in people living with HIV // Front. Immunol. — 2023. — V. 14. — P. 1133640. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1133640
19. Fisher M.C., Wyatt C.M., Estrella M.M. HIV-associated kidney diseases: progress, gaps, and future directions // Clin. Rev. — 2025. — P. e00207-25. DOI 10.1128/cmr.00207-25
20. Ahmed A.A., Hassan H.A., Mswelo V.E. et al. Hypoalbuminemia in HIV-infected patients: its determinants and correlation with CD4⁺ count in Northern Uganda // AIDS Res. Ther. — 2025. — V. 22 (1). — P. 88. DOI: 10.1186/s12981-025-00757-1
21. Ndlovu K.C.Z., Chikobvu P., Mofokeng T. et al. Serum albumin and mortality in patients with HIV and end-stage renal failure on peritoneal dialysis // PLoS One. — 2019. — V. 14 (6). — P. e0218156. DOI: 10.1371/journal.pone.0218156
22. Li L., Chen K., Wen C. et al. Association between systemic immune-inflammation index and chronic kidney disease: a population-based study // PLoS One. — 2024. — V. 19 (2). — P. e0292646. DOI: 10.1371/journal.pone.0292646
23. Zhao T., Wang X., Song Y. et al. Association between the systemic immune-inflammation index and 24-week outcomes in patients with HIV-associated cryptococcal meningitis: secondary analysis of a prospective multicenter cohort study // J. Inflamm. Res. — 2025. — V. 18. — P. 16991–17003. DOI: 10.2147/JIR.S555540
24. Guo F., Chen J., Zhang H. Predictive value of neutrophil to lymphocyte ratio for the clinical outcomes of acquired immune deficiency syndrome: a systematic review and meta-analysis // Front. — 2025. — V. 12. — P. 1503614. DOI 10.3389/fmed.2025.1503614
25. Raffetti E., Donato F., Casari S. et al. Systemic inflammation-based scores and mortality for all causes in HIV-infected patients: a MASTER cohort study // BMC Infect. Dis. — 2017. — V. 17 (1). — P. 193. DOI: 10.1186/s12879-017-2280-5
26. Wang C.X., Letendre S.L., Hong S. et al. Differential systemic immune-inflammation index levels in people with and without HIV infection // AIDS. — 2025. — V. 39 (5). — P. 554–559. DOI 10.1097/QAD.0000000000004088

REFERENCES

1. Bekker L.G., Beyrer C., Mgodi N. et al. HIV infection. Nat Rev Dis Primers, 2023, vol. 9, p. 42. DOI 10.1038/s41572-023-00452-3
2. Mody A., Sohn A.H., Iwuji C. et al. HIV epidemiology, prevention, treatment, and implementation strategies for public health. Lancet, 2024, vol. 403 (10425), pp. 471–492.
3. Swanepoel C.R., Atta M.G., D’Agati V.D. et al. Kidney disease in the setting of HIV infection: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int, 2018, vol. 93 (3), pp. 545–559.
4. Palau L., Menez S., Rodriguez-Sanchez J. et al. HIV-associated nephropathy: links, risks and management. HIV AIDS (Auckl), 2018, vol. 10, pp. 73–81. DOI: 10.2147/HIV.S141978
5. Diana N.E., Naicker S. The changing landscape of HIV-associated kidney disease. Nat. Rev. Nephrol, 2024, vol. 20, pp. 330–346. DOI: 10.1038/s41581-023-00801-1
6. Abate M.D., Wagnew F., Getnet M. et al. Incidence, progression and predictors of chronic kidney disease among people living with HIV/AIDS on antiretroviral therapy in Ethiopia. BMJ Open, 2025, vol. 15, p. e090764. DOI: 10.1136/bmjopen-2024-090764
7. Althoff K.N., Stewart C., Humes E. et al. The forecasted prevalence of comorbidities and multimorbidity in people with HIV in the United States through the year 2030: a modeling study. PLoS Med, 2024, vol. 21, p. e1004325. DOI: 10.1371/journal.pmed.1004325
8. Khoza S.P., Prakaschandra D.R., Naidoo D.P. et al. The effect of HIV infection on glycaemia and renal function in type 2 diabetic subjects: a comparative cross-sectional study. PLoS One, 2018, vol. 13 (6), p. e0199946. DOI: 10.1371/journal.pone.0199946
9. Kalayjian R.C., Franceschini N., Gupta S.K. et al. Risk factors for chronic kidney disease in a large cohort of HIV-1 infected individuals initiating antiretroviral therapy in routine care. AIDS, 2012, vol. 26 (15), pp. 1907–1915. DOI: 10.1097/QAD.0b013e328357f5ed
10. Gao H., Zhang R., Liu Y. et al. The incidence and dynamic risk factors of chronic kidney disease among people with HIV: a real-world cohort study. J. Infect, 2023, vol. 87 (4), pp. 298–307. DOI: 10.1016/j.jinf.2023.07.012
11. Gadzhikuliyeva M.M., Nikitina A.D., Tsyganova E.V., Tsvetkova N.A. Analysis of predictors of kidney damage development in patients with HIV infection. Prakticheskaya meditsina, 2025, vol. 23, no. 6, pp. 96–102 (in Russ.).
12. Croxford S., Kitching A., Desai S. et al. Mortality and causes of death in people diagnosed with HIV in the era of highly active antiretroviral therapy compared with the general population: an analysis of a national observational cohort. Lancet Public Health, 2017, vol. 2 (1), pp. e35–e46. DOI: 10.1016/S2468-2667(16)30020-2
13. McCutcheon K., Nqebelele U., Murray L. et al. Cardiac and renal comorbidities in aging people living with HIV. Circ. Res, 2024, vol. 134 (11), pp. 1636–1660. DOI 10.1161/CIRCRESAHA.124.323948
14. Heron J.E., Bagnis C.I., Gracey D.M. Contemporary issues and new challenges in chronic kidney disease amongst people living with HIV. AIDS Res. Ther, 2020, vol. 17, p. 11. DOI: 10.1186/s12981-020-00266-3
15. Okpa H.O., Bisong E.M., Enang O.E. et al. Predictors of chronic kidney disease among HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy at the University of Calabar Teaching Hospital, Nigeria. HIV AIDS (Auckl), 2019, vol. 11, pp. 61–67. DOI: 10.2147/HIV.S189802
16. Eshetu B., Daba C., Shibiru S. et al. Prevalence of chronic kidney diseases among people living with HIV in Ethiopia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases, 2025, vol. 25, p. 82. DOI: 10.1186/s12879-024-10319-5
17. Chazova I.E., Kislyak O.A., Podzolkov V.I. et al. Arterial hypertension and chronic kidney disease: consensus statement on patient management. Syst. Hypertens, 2023, vol. 20 (1), pp. 5–19.
18. Ou-Yang H., Fu H.Y., Luo Y. et al. Inflammation markers and the risk of hypertension in people living with HIV. Front. Immunol, 2023, vol. 14, p. 1133640. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1133640
19. Fisher M.C., Wyatt C.M., Estrella M.M. HIV-associated kidney diseases: progress, gaps, and future directions. Clin. Microbiol. Rev, 2025, pp. e00207-25. DOI 10.1128/cmr.00207-25
20. Ahmed A.A., Hassan H.A., Mswelo V.E. et al. Hypoalbuminemia in HIV-infected patients: its determinants and correlation with CD4⁺ count in Northern Uganda. AIDS Res. Ther, 2025, vol. 22 (1), p. 88. DOI: 10.1186/s12981-025-00757-1
21. Ndlovu K.C.Z., Chikobvu P., Mofokeng T. et al. Serum albumin and mortality in patients with HIV and end-stage renal failure on peritoneal dialysis. PLoS One, 2019, vol. 14 (6), p. e0218156. DOI: 10.1371/journal.pone.0218156
22. Li L., Chen K., Wen C. et al. Association between systemic immune-inflammation index and chronic kidney disease: a population-based study. PLoS One, 2024, vol. 19 (2), p. e0292646. DOI: 10.1371/journal.pone.0292646
23. Zhao T., Wang X., Song Y. et al. Association between the systemic immune-inflammation index and 24-week outcomes in patients with HIV-associated cryptococcal meningitis: secondary analysis of a prospective multicenter cohort study. J. Inflamm. Res, 2025, vol. 18, pp. 16991–17003. DOI: 10.2147/JIR.S555540
24. Guo F., Chen J., Zhang H. Predictive value of neutrophil to lymphocyte ratio for the clinical outcomes of acquired immune deficiency syndrome: a systematic review and meta-analysis. Front. Med, 2025, vol. 12, pp. 1503614. DOI 10.3389/fmed.2025.1503614
25. Raffetti E., Donato F., Casari S. et al. Systemic inflammation-based scores and mortality for all causes in HIV-infected patients: a MASTER cohort study. BMC Infect. Dis, 2017, vol. 17 (1), p. 193. DOI: 10.1186/s12879-017-2280-5
26. Wang C.X., Letendre S.L., Hong S. et al. Differential systemic immune-inflammation index levels in people with and without HIV infection. AIDS, 2025, vol. 39 (5), pp. 554–559. DOI 10.1097/QAD.0000000000004088