УДК 616.364/.367-006.2-089.15

А.А. КОРОЛЕВА, О.И. АНДРЕЙЦЕВА, Д.А. ИОНКИН, В.А. ВИШНЕВСКИЙ

Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27 

 

Королева Анна Александровна ― аспирант отделения абдоминальной хирургии №2, тел. +7-985-490-74-38, e-mail: korolevaanya2015@ya.ru

Андрейцева Ольга Ивановна ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии №2, тел. (499) 236-53-42, e-mail: Andreytseva@ixv.ru

Ионкин Дмитрий Анатольевич ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии №2, тел. +7-916-863-45-34, e-mail: ionkin@ixv.comcor.ru

Вишневский Владимир Александрович ― доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения абдоминальной хирургии №2, тел. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru 

Проанализированы причины неудовлетворительных отдаленных результатов паллиативных операций при кистозной трансформации желчных протоков (21 больной) и у 2-х пациентов после радикального иссечения кист гепатикохоледоха. При паллиативных операциях, типа цистодигестивных анастомозов, не удаляются кистозноизмененные протоки, не устраняются патогенетические факторы заболевания (рефлюкс, хроническое воспаление, холестаз, малигнизация), а имевшие место до операции клинические проявления (рецидивирующий холангит, желтуха и др.) остаются, что диктует необходимость выполнения повторной операции, которая заключается в максимальном иссечении измененных стенок кисты и протоков с формированием широкого гепатикоэнтероанастомоза по Ру. После радикального иссечения кисты желчных протоков в отдельных случаях может развиться стриктура гепатикоэнтероанастомоза при трудностях анастомозирования и нарушении правил прецизионной техники. Повторные операции у таких больных заключаются в реконструкции соустья.

Ключевые слова: кистозные трансформации желчных протоков, повторные операции, хирургическое лечение.

 

A.A. KOROLEVA, O.I. ANDREYTSEVA, D.A. IONKIN, V.A. VISHNEVSKIY

Institute for Surgery named after A.B. Vishnevskiy, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997

Recurrent operation in patients with cyst transformations of biliary ducts

Koroleva A.A. ― postgraduate student of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. +7-985-490-74-38, e-mail: korolevaanya2015@ya.ru

Andreytseva O.I. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 236-53-42, e-mail: Andreytseva@ixv.ru

Ionkin D.A. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. +7-916-863-45-34, e-mail: ionkin@ixv.comcor.ru

Vishnevskiy V.A. ― D. Med. Sc., Professor, Honored Researcher of the RF, Head of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru

The reasons were analyzed for unsatisfactory remote results of palliative operations of cyst transformations of biliary ducts (21 patients) and 2 patients after extensive excision of hepatico-choledochal cysts. Palliative operations like cytodigestive anastomoses do not remove the cyst-transformed ducts, and the pathogenic factors of the disease are not eliminated (reflux, chronic inflammation, choleostasis, malignization), while the pre-operative clinic manifestations (recurrent cholangitis, jaundice, etc) preserve, which determines the necessity for the recurrent operation with maximal excision of the transformed duct and cyst walls and forming the wide hepaticoenteroanamostosis by Rue. After the extensive excision of hepatico-choledochal cysts a stricture of hepaticoenteroanamostosis may sometimes develop, due to complicated anamostosing and breaches of precision technique. Recurrent operations in such patients include reconstruction of the anamostosis.

Key words: cyst transformations of biliary ducts, recurrent operations, surgical treatment.

 

Кистозная трансформация желчных протоков является следствием врожденной аномалии развития билиарного тракта и относится к редким заболеваниям. Частота варьирует от 1 на 50 тыс. до 1 на 2 млн населения [1]. В большинстве наблюдений данная патология диагностируется в грудном и детском возрасте (в 25% случаев ― у детей первого года жизни и у 60% ― в возрасте до 10 лет) (А.Ю. Разумовский, 2001). У взрослых кисты внепеченочных желчных протоков и болезнь Кароли выявляются в 12-20% случаев, когда имеются уже различные осложнения: рецидивирующий холангит, механическая желтуха, холангиолитиаз, малигнизация, цирроз печени, хронический панкреатит.

Патогенетической основой заболевания, считается врожденное недоразвитие мышечного слоя протока, нейромышечная дисфункция сфинктера Одди или врожденный стеноз [2, 3], аномальное впадение протока поджелудочной железы в общий желчный проток [4].

Внедрение современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия) привело к увеличению числа больных кистозной трансформацией желчных протоков, как детского возраста, так и взрослых. До настоящего времени ведущее место среди операций при данной патологии занимает относительно несложное, нерадикальное, патогенетически не обоснованное, дренирующее вмешательство ― цистодуодено-/цистоеюностомия. Однако относительно удовлетворительные результаты этих операций отмечаются лишь в 15-20% наблюдений. Более 70% больных после внутреннего дренирования кист холедоха подвергаются повторным операциям в связи с рубцеванием соустий и развитием клиники механической желтухи, холангита на почве постоянного рефлюкса в желчные пути и кисту кишечного содержимого и панкреатического сока [5-7]. Известно также, что после операции внутреннего дренирования кисты гепатикохоледоха возрастает угроза малигнизации стенок кисты [8, 9].

Значительно чаще хорошие отдаленные результаты (в 70-80% случаев) наблюдаются после операций радикального иссечения кистозноизмененных стенок протока с формированием широкого гепатикоэнтероанастомоза по Ру, при которых исключается рефлюкс кишечного содержимого и панкреатического сока, обусловливающих хроническое воспаление в слизистой кисты и протоков и озлокачествление последних [10].

Повторные операции после радикального иссечения кисты желчных протоков производятся, главным образом, в связи с рубцовым сужением гепатикоэнтероанастомоза, в случаях создания его заведомо малого диаметра или при несоблюдении правил прецизионной техники.

Однако, в силу технических трудностей при иссечении кистозноизмененных внепеченочных желчных протоков, дополняемых иногда резекцией печени при кистознорасширенных внутрипеченочных протоков в одной из долей, радикальные операции используют лишь отдельные отечественные хирурги [2, 5, 11].

Цель работы ― выяснение причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения кистозной трансформации желчных протоков, конкретизация показаний к повторным радикальным операциям, их объему в зависимости от характера осложнений и типа кистозной трансформации, улучшение ближайших и отдаленных результатов.

Материал и методы

Наблюдали 23 больных с кистозной трансформацией желчных протоков (ЖП), у 14 из которых первичные вмешательства заключались в выполнении внутреннего (12) или наружного (3) дренирования кист, а у 6 пациентов ― операция завершилась лишь холецистэктомией и интраоперационной диагностикой наличия кистозной трансформации гепатикохоледоха. В исследование включены также 2 наблюдения за пациентами, которым по поводу кист общего желчного протока (ОЖП) осуществлены операции в объеме иссечения кистозноизмененного гепатикохоледоха с формированием гепатикоэнтероанастомоза (ГЭА) культи общего печеночного протока и выключенной по Ру петлей тонкой кишки.

Средний возраст составил 41,8±14,3 года. Преобладали лица женского пола ― 32. Мужчин было 6. В соответствии с классификацией Todani, зарегистрированы следующие типы кистозной трансформации: I тип ― 19 (82,6%), IVа тип ― 3 (13,0%), V тип ― 1 (4,3%).

Для диагностики кистозной трансформации желчных протоков, определения их типов использовали: УЗИ, СКТ, МРТ+МРХПГ, эндоскопические методы. Всем пациентам выполнены общеклинические исследования и определение уровня онкомаркеров (СА 19-9).

Показаниями к повторным операциям у больных кистозной трансформацией, перенесшим первичные вмешательства, являлись: неустраненные или развившиеся нарушения проходимости желчевыводящих путей и различные послеоперационные осложнения (табл. 1).

Таблица 1.

Ранее выполненные операции, развившиеся осложнения и характер повторных операций

Ранее выполненные операции	Число пациентов	Осложнения	Повторные операции
Цистодуоденостомия	3	Тяжелый регургитационный холангит, стеноз ЦДА, цистолитиаз	Резекция кисты, ГЭА по Ру (3)
Цистодуоденостомия	3	Малигнизация кисты	Лапаротомия (3)
Цистоэнтеростомия	2	Рецидивирующий холангит, стриктура ЦЭА, цистолитиаз	Резекция кисты, ГЭА по Ру (3)
Цистоэнтеростомия	1	Несостоятельность ЦЭА, абсцедирование печени	Резекция кисты, резекция 2-3s печени, ГЭА по Ру (2)
Холецистоэнтеростомия	1	Малигнизация	Лапаротомия (1)
ЭПСТ+стентирование холедоха	1	Малигнизация, желтуха	Радикальное иссечение кисты, ГЭА по Ру (1)
ЭПСТ+НБД	1	Рецидивирующий холангит, цистолитиаз	Резекция кисты, ГЭА по Ру (1)
Холецистэктомия+ наружное дренирование	3	Наружный   желчный свищ, холангит	Резекция кисты, ГЭА по Ру (3)
Холецистэктомия	6	Болевой синдром, рецидивирующий холангит, рецидивирующая желтуха	1-Резекция кисты, ЛГГЭ, ГЭА по РУ; 5-Резекция кисты, ГЭА по Ру
Иссечение кисты ОЖП, ГЭА по Ру	2	Рецидивирующий холангит	Реконструкция гепатикоэнтероанастомоза

 

Вид и объем повторных операций определялся не только характером развившихся осложнений, но и типом кистозной трансформацией ЖП.

В дооперационном периоде в 2-х наблюдениях произведены миниинвазивные вмешательства: декомпрессивное эндоскопическое стентирование для ликвидации желтухи и острого холангита (1); чрескожное дренирование холангиогенного абсцесса левой доли печени (1).

В таблице 2 представлены основные ранние осложнения повторных операций, потребовавшие релапаротомии в 2-х наблюдениях. Летальных исходов не было.

Таблица 2.

Основные ранние послеоперационные осложнения после повторных операций у ранее оперированных больных кистозной трансформацией ЖП

	Вид осложнения	Число больных	Лечение
1	Частичная несостоятельность ГЭА	4	Консервативное лечение
2	Внутрикишечное кровотечение из зоны ГЭА	1	Релапаротомия, разобщение БДА, гемостаз с прошиванием кровоточащего сосуда
3	Внутрибрюшное кровотечение из зоны среза печени	1	Релапаротомия, гемостаз пластиной «Тахокомб»
4	Послеоперационный панкреатит	1	Консервативное лечение
5	Жидкостное скопление в зоне резекции печени (билома)	1	Чрескожное дренирование

 

В отдаленном периоде после повторных реконструктивных операций у больных кистозной трансформацией ЖП, хирургические осложнения в виде рубцового сужения БДА и холангиолитиаза зарегистрированы у 2-х пациентов, которым произведена новая операция ― реконструкция ГЭА.

 

Результаты и обсуждение

Из наблюдавшихся больных наиболее часто для лечения кистозной трансформации ЖП хирургами других клиник, прежде всего детскими хирургами, использовались цистодуоденальные и цистоеюнальные анастомозы (у 9 больных). Операции такого рода технически просты, однако они улучшают состояние пациентов лишь на короткое время, так как в результате постоянного рефлюкса кишечного содержимого и панкреатического сока невозможно избавиться от холангита, способствующего рубцеванию соустья и образованию конкрементов. У 5 из этих пациентов рефлюкс-холангит и рубцовые сужения соустья явились основанием для повторного вмешательства. У 1 пациента цистоеюностомия привела к несостоятельности анастомоза, перитониту, что обусловило необходимость в релапаротомии и больших усилий для ликвидации свища. Однако в последующем у пациента развились механическая желтуха и абсцесс левой доли печени, что заставило выполнить радикальное вмешательство ― резекцию кисты с формированием ГЭА по Ру, резекцией 2-3 сегментов печени.

Наконец, у 3 пациентов с цистодуоденальными анастомозами, наступила малигнизация кисты с распространением процесса, вмешательство завершилось эксплоративной лапаротомией.

Следовательно, цистодигестивные анастомозы патогенетически не обоснованы для эффективного лечения кистозной трансформации ЖП и могут способствовать малигнизации, поэтому не должны применяться при данном виде патологии, что согласуется с мнением ведущих специализированных клиник.

Такими же патогенетически не обоснованными являются другого типа дренирующие операции при кистах ЖП ― холецистоэнтеростомия и ретроградное эндоскопическое стентирование кистозноизмененных протоков (2), сопровождающихся рецидивами холангита, образованием конкрементов, желтухой, а нередко и малигнизацией (2 наблюдения). В одном случае малигнизации кисты удалось выполнить радикальную операцию ― иссечение кистозноизмененного протока с опухолью ― с хорошим отдаленным результатом, в другом ― после холецистоэнтеростомии ― повторное вмешательство закончилось эксплоративной лапаротомией.

Однозначно, как и предыдущий вид операции, наружное дренирование кист ЖП не может служить конечным способом их лечения, так как приводит лишь к формированию полного наружного желчного свища и тяжелым водно-электролитным нарушениям.

У 6 пациентов первичная операция заключалась в проведении лапароскопической или традиционной холецистэктомии. Диагноз кистозной трансформации ЖП у них до операции не был установлен (в результате неполного обследования), 3 больных из них оперированы экстренно по поводу острого холецистита, а других 3 ― в связи с хроническим калькулезным холециститом и подозрением на холедохолитиаз. Операции выполнялись не в специализированной клинике общими хирургами.

Отсутствие опыта хирургического лечения кист гепатикохоледоха, выявленных неожиданно на операционном столе, заставило оперировавших хирургов принять единственно правильное решение ― направить пациентов для дообследования и повторной операции в специализированном учреждении.

У 2 пациентов, которым произведена резекция кисты холедоха с формированием гепатикоэнтероанастомоза по Ру, через 10 мес. после операции, а у другого ― через 2 года ― появились признаки рубцового сужения соустья (приступы холангита). Диагноз подтвердился при обследовании и обоим пациентам осуществлены успешные реконструкции.

При повторных операциях мы стремимся максимально иссекать кистозноизмененные желчные протоки, чтобы исключить возможную малигнизацию в остатках кисты и протоков. Вторым важнейшим условием обеспечения успеха радикальной операции являлось создание гепатикоэнтероанастомоза по Ру достаточной ширины (не менее 1,5-2 см), для чего формировали его в воротах печени после дополнительного рассечения долевых протоков. Для предупреждения рубцового сужения БДА требовалось его прецизионное формирование монофиламентными нитями (4-00, 5-00) с использованием бинокулярных луп.

Во избежание повреждения сосудов гепатодуоденальной связки, излишней травматизации поджелудочной железы при отделении от нее кисты, использовали ИОУЗИ для контроля за сосудами и расположенными рядом структурами, а так же ультразвуковой диссектор типа «CUSA».

При выборе объема резекции кистозноизмененных протоков руководствовались результатами комплексного инструментального исследования в дооперационном периоде (УЗИ, СКТ, МРТ+МРХПГ) и ИОУЗИ, чтобы определить уровень кисты, ее распространение. При подозрении на малигнизацию ― производили срочное гистологическое исследование срезов.

Так, при кистозной трансформации внепеченочных ЖП (тип 1) ― выполняли иссечение кистозноизмененного гепатикохоледоха с пересечением холедоха в дистальном отделе и лигированием его и пересечением общего печеночного протока на уровне ворот печени. В случаях наличия цистодуоденоанастомоза производили его разобщение с последующей дуоденопластикой, а при наличии цистоэнтероанастомоза ― его так же разобщали, а анастомозированный с кистой участок кишки резецировали. При комбинации кистозной трансформации внепеченочных желчных протоков и кистозной дилятации внутрипеченочных протоков в одной из долей печени (тип IVа), осуществляли гемигепатэктомию или сегментэктомии с резекцией кисты гепатикохоледоха с формированием гепатикоэнтероанастомоза по Ру.

При болезни Кароли (тип V), резекцию печени производили только при наличии изменений в одной из долей (абсцедирование, внутрипротоковый холангиолитиаз, малигнизация).

Основными осложнениями радикальных операции при повторных вмешательствах у больных с неэффективными первичными вмешательствами являлись частичная несостоятельность ГЭА (4), не требовавшая релапаротомии; внутрибрюшное кровотечение из среза печени после гемигепатэктомии (1) и внутрикишечное кровотечение (1) из аррозированной мелкой артерии в зоне созданного соустья ― в обоих случаях гемостаз достигнут после релапаротомии.

Наблюдавшийся у одного больного после иссечения крупной кисты холедоха развился острый панкреатит, излеченный медикаментозно.

Столь нередкое осложнение ― билома после реконструктивных операций или резекций печени ― отмечено у 1 пациента. Билома ликвидирована путем чрескожного дренирования под УЗ-контролем.

Различные вопросы диагностики и хирургической тактики при повторных операциях по поводу кистозной трансформации ЖП иллюстрируются следующими клиническими примерами.

 

Клинический пример №1

Больная Ю., 25 лет, поступила с жалобами на частые приступы болей и повышение температуры до 39°С с ознобами. Болеет с раннего детского возраста. В возрасте 8 лет была диагностирована киста общего желчного протока, по поводу чего выполнена операция ― цистодуоденостомия.

После операции болевые приступы беспокоили редко и стали менее интенсивными. С 18 летнего возраста стала отмечать частые приступы интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в спину, периодическую желтушность, подъемы температуры тела до 39°С с ознобами. Последнее обострение холангита было отмечено за 3 месяца до поступления в стационар Института хирургии им. А.В. Вишневского. При поступлении состояние удовлетворительное. Желтухи нет.

При рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием барием по передне-наружнему контуру верхней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки определялось депо бария с четкими ровными контурами размерами 2,7х1,7 см с уровнем жидкости (рис. 1).

Рисунок 1.

Рентгенограмма верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Определяется депо бария в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки с уровнем жидкости

При УЗИ выявлялась область цистодуоденоанастомоза, выраженная аэрохолия (рис. 2, 3).

 

Рисунок 2, 3.

Сонограммы в В-режиме. Представлена зона анастомоза с близрасположенной воротной веной

При МРПХГ в верхней трети гепатикохоледоха выявлено кистозное расширение неправильной формы с четким ровным контуром размером 26,5х30,7 мм, диаметр гепатикохоледоха 1,1 см (рис. 4, 5).

В области проекции кисты определялась зона цистодуоденоанастомоза диаметром около 6,7 мм, ниже цистодуоденоанастомоза прослеживалась дистальная часть гепатикохоледоха диаметром 8 мм, протяженностью 2,2 см.

Рисунок 4.

Магнитно-резонансная панкреатохолангиограмма. На томограмме представлено: выраженное сужение области слияния долевых протоков и проксимальная часть ранее анастомозированной кисты

Рисунок 5.

Магнитно-резонансная панкреатохолангиограмма. Слепой мешок, образованный стенками кисты

Рис.4                                                                Рис.5

 

С диагнозом: Киста общего желчного протока (I тип по Todani), состояние после цистодуоденостомии, хронический рецидивирующий холангит ― пациентка была оперирована в плановом порядке.

При лапаротомии в подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс. ОЖП был кистозно изменен от уровня слияния долевых протоков практически до интрапанкреатического отдела, стенки кисты истончены, рыхлые, легко травмировались (рис. 6).

Рисунок 6.

Этап операции. Желчный пузырь (А) был сохранен в ходе предыдущего вмешательства. Зона цистодуоденостомии (В)

После разобщения цистодуоденоанастомоза образовался дефект 12пк 3х2 см, который ушит двухрядным швом нитью Safil 3/0. Дистально ОЖП был выделен до уровня вхождения в поджелудочную железу, отсечен, дистальный конец ушит однорядным непрерывным швом нитью Biosin 5/0. Проксимально под контролем ИОУЗИ с помощью CUSA киста и гепатикохоледох мобилизованы до ворот печени. После пересечения протока на уровне бифуркации в рану открылись два протока правой доли и левый долевой проток. Прецизионно сформирован тригепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки длиной 80 см (рис. 7, 8).

Рисунок 7.

Этап операции формирование тригепатикоеюноанастомоза. Дренажными трубками маркированы желчные протоки ― фото операции  

Рисунок 8.

Схема цистодуоденоанастомоза до операции и сформированный тригепатикоеюноанастомоз

Рис.7                                                                           Рис. 8

 

При гистологическом исследовании удаленного препарата (рис. 9) стенка кисты холедоха с выраженным склеротическим перерождением мышечного слоя и явлениями хронического воспаления, сохранившаяся местами выстилка представлена атрофичным уплощенным эпителием (рис. 10). Выявленная гетеротопия ткани поджелудочной железы в стенку желчного пузыря свидетельствует о врожденном генезе кистозной трансформации (рис. 11).

Рисунок 9.

Макропрепарат. А) удаленный желчный пузырь блоком вместе с кистознотрансформипрованными желчными протоками; Б) дополнительно удаленный до интрапанкреатической части общий желчный проток

 

Рисунок 10.

Микропрепарат. Эпителий, выстилающий стенку кисты, с признаками слабовыраженной дисплазии и формированием сосочков. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200

Рисунок 11.

Микропрепарат. Гетеротопия ткани поджелудочной железы в стенку желчного пузыря. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100

Рис.10                                                       Рис. 11

 

 

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании пациентки через 3 года было отмечено удовлетворительное состояние здоровья. Жалоб не предъявляла. Данные лабораторных показателей были нормальными. Атаки холангита больше не повторялись. При УЗИ и МРПХГ билиарной гипертензии не отмечено, зона вмешательства ― без особенностей. 

Клинический пример №2

Пациентка Б., 34 лет, поступила в клинику Института хирургии им. А.В. Вишневского в экстренном порядке с жалобами на выраженные боли в правом подреберье, общее недомогание, озноб.

В 2003 году приступ сильных болей в правом подреберье, сопровождавшийся желтухой. При обследовании выявлена киста холедоха. Выполнено ЭПСТ, назобилиарное дренирование. Через 4 дня зонд удален. Состояние нормализовалось, явления механической желтухи купировались. Выписана в удовлетворительном состоянии. В течение 10 лет приступы не беспокоили.

Спустя 10 лет повторный приступ болей. Госпитализирована в хирургический стационар, где после консервативной терапии на 10 сутки выполнена ЭРХПГ, дополнительная ЭПСТ, ревизия холедоха, санация билиарного тракта, назобилиарное дренирование. На 6-е сутки назобилиарный дренаж удален. Спустя месяц сильный болевой приступ, в экстренном порядке госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

В день поступления выполнено эндоскопическая ретроградная холангиография, установка назобилиарного дренажа. При ревизии: из устья холедоха в просвет 12-ти перстной кишки поступает желчь с примесью крови. Выполнено канюлирование и контрастирование гепатикохоледоха, который кистозно-трансформирован на всем протяжении, диаметром до 6 см, долевые протоки расширены до 1,5 см. В просвете кисты гепатикохоледоха определяется мягкотканое образование (рис. 12).

Рисунок 12.

Эндоскопическая ретроградная холангиография. Кистозное расширение ОЖП с наличием дефектов наполнения с неровными четкими контурами

 

По данным УЗИ: признаки билиарной гипертензии в левой доле, наличие кисты общего желчного протока с возможной малигнизацией (рис. 13).

Рисунок 13.

Данные УЗИ в сонограмме. Очаговое образование с плотными слоистыми стенками

При МСКТ с в/венным усилением в нативную фазу выявлено образование стенки расширенного общего желчного протока, при внутривенном болюсном контрастировании активно накапливающая контрастный препарат опухоль и кистозное расширение левого долевого протока (рис. 14).

Рисунок 14.

Данные МСКТ. Образование стенки кистознорасширенного общего желчного протока

 

Интраоперационно: желчный пузырь без признаков воспаления, визуализировались его дно и часть тела. Остальная часть желчного пузыря не дифференцировалась, интимно сливаясь с кистой общего желчного протока, локализованной в гепатодуоденальной связке размерами 10х8х6 см. В просвете кисты пальпаторно определялось каменистой плотности бугристое образование (рак) (рис. 15).                

Рисунок 15.

Этап операции. Вскрытая передняя стенка кисты ОЖП. Образование на заднелатеральной стенке кисты (указано стрелкой)

Единым блоком с кистой мобилизован и отделен от ложа желчный пузырь. При этом вскрылся абсцесс в области ложа и медиального края желчного пузыря.

Выполнено ИОУЗИ: в просвете кисты ОЖП определялось очаговое образование, с плотными слоистыми стенками, размерами 55х40 мм, неоднородной структуры.

Выполнена резекция кистозноизмененного гепатикохоледоха в блоке с желчным пузырем, гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки, дренирование брюшной полости (рис. 16).

Рисунок 16.

Удаленный кистозноизмененный ОЖП с опухолью в просвете

Срочное гистологическое исследование: атипичные клетки по краю резекции не выявлены.

Послеоперационный период осложнился непродолжительным желчеистечением по одному из страховочных дренажей на 3 сутки. Один из них был удален на 8 сутки, второй — на 10 сутки. Выписана на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.

В отдаленном послеоперационном периоде, спустя 2 года, жалоб не предъявляет, выполнено МРТ брюшной полости (рис. 17). МР-картина соответствует срокам и объему операции.

Рисунок 17.

МРТ контроль. Зона гепатикоеюноанастомоза

Выводы

1. Паллиативные операции (цистодигестивные, эндоскопические с установкой стентов, холецистодигестивные и др.) при кистозной трансформации ЖП патогенетически не обоснованы, так как фактически не ликвидируют заболевание, не предупреждают развитие рака, поэтому не могут применяться при данном виде патологии.
2. Основными операциями при кистозной трансформации ЖП должны являться радикальные вмешательства, заключающиеся в максимальном иссечении кистозноизмененных стенок кисты и формировании широкого гепатикоэнтероанастомоза.
3. При сочетании кистозной трансформации внепеченочных ЖП и кистознорасширенных внутрипеченочных протоков одной из долей, осложненные холангиолитиазом, абсцедированием, радикальное иссечение кист гепатикохоледоха дополняется резекцией доли или сегментов печени.
4. Хирургическое лечение больных кистозной трансформацией ЖП необходимо осуществлять в специализированных учреждениях, располагающих опытными специалистами, необходимой диагностической аппаратурой и современными техническими средствами для операций.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst analysis of 1.433 patients in the Japanese Literature // Am. J Surg. ― ― 140. ― P. 654-657.
2. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. ― Киiв: Здоровья, 1993. ― С. 203-236.
3. Vander pool R., Ward L.B., Winter J.W. Choledochal cysts // Surg. Gyn. Obst. ― ― 167. ― P. 447-451.
4. Kneist W., Albrecht-Fruh G.W., Kurre M. Die kongenital choledochuszyste // Chir Praxis. ― ― 4. ― P. 659-663.
5. Ничитайло М.Е., Галочка И.П., Скумс А.В. Кистозная трансформация желчевыводящих протоков: Хирургическое лечение и отдаленные результаты // Анналы хирургической гепатологии. ― ― 5 (2). ― C. 43-47.
6. Kaneko K., Ando H., Watanabe Y. Secondary excision of choledochal cysts after previous cyst-enterostomies // Hepatogastroenterology. ― ― 46 (29). ― P. 2772-2775.
7. Cerwenka H. Bile duct cyst in adults: Interventional treatment, resection, or transplantation? // World J. Gastroenterol. ― ― 19 (32). ― P. 5207-5211.
8. Deidre A.K., Raymond G.B. Congenital abnormalities of the biliary tree // Surg. ― ― 179 (2). ― P. 139-144.
9. Bismuth H., Krissax J. Choledochal cystic malignancies // Ann. Oncol. ― ― 10 (40). ― P. 94-98.
10. Singham J., Yoshida E.M., Scudamore C.H. Choledochal cysts. Part 3 of 3: management // Can J. Surg. ― ― 53 (1). ― P. 51-56.
11. Цвиркун В.В., Вишневский В.А., Гаврилин А.В. Хирургические вмешательства при кистах желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. ― ― 3 (1). ― C. 73-79.

 

REFERENCES

1. Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst analysis of 1.433 patients in the Japanese Literature. Am. J Surg, 1980, 140, pp. 654-657.
2. Shalimov A.A., Shalimov S.A., Nichitaylo M.E., Domanskiy B.V. Khirurgiya pecheni i zhelchevyvodyashchikh putey [Surgery of the liver and biliary tract]. Kiiv: Zdorov’ya, 1993. Pp. 203-236.
3. Vander pool R., Ward L.B., Winter J.W. Choledochal cysts. Surg. Gyn. Obst, 1988, 167, pp. 447-451.
4. Kneist W., Albrecht-Fruh G.W., Kurre M. Die kongenital choledochuszyste. Chir Praxis, 1995, 4, pp. 659-663.
5. Nichitaylo M.E., Galochka I.P., Skums A.V. Cystic transformation of bile ducts: Surgical treatment and long-term results of surgical. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2000, 5 (2), pp. 43-47 (in Russ.).
6. Kaneko K., Ando H., Watanabe Y. Secondary excision of choledochal cysts after previous cyst-enterostomies. Hepatogastroenterology, 1999, 46 (29), pp. 2772-2775.
7. Cerwenka H. Bile duct cyst in adults: Interventional treatment, resection, or transplantation? World J. Gastroenterol, 2013, 19 (32), pp. 5207-5211.
8. Deidre A.K., Raymond G.B. Congenital abnormalities of the biliary tree. Surg, 1994, 179 (2), pp. 139-144.
9. Bismuth H., Krissax J. Choledochal cystic malignancies. Ann. Oncol, 1999, 10 (40), pp. 94-98.
10. Singham J., Yoshida E.M., Scudamore C.H. Choledochal cysts. Part 3 of 3: management. Can J. Surg, 2010, 53 (1), pp. 51-56.
11. Tsvirkun V.V., Vishnevskiy V.A., Gavrilin A.V. Surgical intervention at bile duct cysts. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 1998, 3 (1), pp. 73-79 (in Russ.).