УДК 616-053.32(470.41-25)

Е.В. ВОЛЯНЮК^1,2, А.И САФИНА², Г.М. ХУЗИЕВА¹, М.В. ПОТАПОВА¹, О.В. ШАРИПОВА¹

¹Городская детская больница №1, 420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 125а

²Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 

Волянюк Елена Валерьевна ― кандидат медицинских наук, руководитель городского центра катамнеза, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, тел. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru

Сафина Асия Ильдусовна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, тел. (843) 562-52-66, e-mail: kafped@yandex.ru

Хузиева Гульсина Мухтаровна ― главный педиатр Управления здравоохранения г. Казани, тел. (843) 238-15-44, e-mail: Uz.Kazan@tatar.ru

Потапова Марина Вадимовна ― кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (843) 562-22-11, e-mail: kaz_gdb1@mail.ru

Шарипова Ольга Васильевна ― заместитель главного врача, тел. (843) 562-22-11, e-mail: kaz_gdb1@mail.ru

В статье изложены анатомо-физиологические особенности недоношенных детей, приведены основные причины риска развития патологии в раннем возрасте. Обоснована необходимость последующего междисциплинарного наблюдения недоношенных детей специалистами для раннего выявления патологических отклонений в состоянии здоровья, разработки комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Изложены принципы динамического наблюдения за недоношенными в центре катамнеза. Приводятся данные по заболеваемости недоношенных детей с различными сроками гестации на первом и втором году жизни. Отмечено, что наиболее высокая заболеваемость на первом году жизни у детей со сроком гестации менее 32 недель. На втором году жизни наиболее тяжелые неврологические исходы отмечаются у детей с экстремально низкой массой тела. Обосновывается необходимость раннего вмешательства и коррекция развития недоношенных детей с высоким риском патологии.

Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела, последующее наблюдение.

 

E.V. VOLYANYUK^1,2, A.I. SAFINA², G.M. KHUZIEVA¹, M.V. POTAPOVA¹, O.V. SHARIPOVA¹

¹City Children’s Hospital №1, 125a Dekabristov Str., Kazan, Russian Federation, 420034

²Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Monitoring of premature children in the Kazan Municipal Center for Catamnesis

Volyanyuk E.V. ― Cand. Med. Sc., Head of the Municipal Center for Catamnesis, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, tel. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru

Safina A.I. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, tel. (843) 562-52-66, e-mail: kafped@yandex.ru

Khuzieva G.M. ― Chief Pediatrician of the Agency for Healthcare of Kazan, tel. (843) 238-15-44, e-mail: Uz.Kazan@tatar.ru

Potapova M.V. ― Cand. Med. Sc., Chief Physician, tel. (843) 562-22-11, e-mail: kaz_gdb1@mail.ru

Sharipova O.V. ― Deputy Chief Physician, tel. (843) 562-22-11, e-mail: kaz_gdb1@mail.ru

The article describes the anatomical and physiological features of premature babies and the main risk factors at an early age. The interdisciplinary monitoring of premature babies by professionals is necessary for early detection of abnormalities in health, development of complex therapeutic and rehabilitation measures. The principles of dynamic observation of the premature in the Center for Catamnesis are listed. The data is presented on the disease incidence during the first and second year of life of premature babies with various gestational ages. It is noted that the highest incidence in the first year of life is observed in babies with gestational age of less than 32 weeks. In the second year of life, the most severe neurological outcomes are observed in children with extremely low birth weight. The necessity is grounded of the early intervention in the development correction of premature babies at high risk of disease.

Key words: premature infants, extremely low body weight, monitoring.

 

Ежегодно в мире около 15 млн детей рождаются раньше срока и в среднем каждый 10 ребенок на Земле появляется на свет недоношенным. В Татарстане ежегодно рождается от 50 до 55 тысяч детей, около 6% от этого числа ― рожденные преждевременно. В отделении реанимации и патологии новорожденных городской детской больницы №1 г. Казани количество глубоко недоношенных детей за последние 5 лет увеличилось в среднем на 27%, при этом в 3 раза возросла доля глубоко недоношенных детей.

Среди большого количества факторов риска преждевременных родов основную долю занимают экстрагенитальная патология матери ― 38,3%, а также преэклампсия и другие осложнения беременности ― 37,8%. Определенную роль играют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез ― 9,8%, социально-биологические факторы ― 7,9% [1]. Преждевременное отторжение плода ― это всегда некий патологический процесс разрушения системы мать-плод. Любая причина, вызвавшая рождение недоношенного ребенка, в значительной мере определяет степень его функциональной зрелости и темпы развития в постнатальном периоде.

Недоношенный ребенок, в отличие от доношенного, имеет анатомо-физиологические особенности всех органов и систем, причем, чем меньше срок гестации, тем больше они выражены. Это является причиной нарушения процессов адаптации и осложнений неонатального периода. Наиболее незрелой у недоношенного ребенка является респираторная система. Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Частота его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении [2]. Рождение глубоко недоношенного ребенка требует пошагового выполнения реанимационных мероприятий, проведения сурфактантной терапии, вспомогательной вентиляции легких.

Особенностью центральной нервной системы у недоношенных является наличие зародышевой ткани в перивентрикулярных областях головного мозга (герминальный матрикс), где сосудистый кровоток наиболее интенсивен, а венулы и артериолы имеют одинаковый диаметр. Гипоксия, перепады артериального давления вызывают либо спазм, либо разрыв сосудов. Поэтому наибольшая частота поражений ЦНС у недоношенных новорожденных связана с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга, которые представлены внутрижелудочковыми или, правильнее, интраперивентрикулярными кровоизлияниями (ИПВК) различной степени и перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ), а также их сочетанием. Прогностически неблагоприятным последствием массивных ИПВК является гидроцефалия. Перивентрикулярная лейкомаляция ― повреждения белого вещества головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых желудочков. Наиболее частая локализация ПВЛ наблюдается в области тел, передних и затылочных рогов боковых желудочков мозга [3].

Недоношенные дети имеют особенности глазного дна, а именно незавершенность васкуляризации сетчатки газа. Эмбриональный рост сосудов сетчатки начинается у зрительного нерва на четвертом месяце гестации и следует от центра к периферии. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, а свидетельствует о незавершенности ангиогенеза, однако это основной факторов риска развития ретинопатии недоношенных. Суть заболевания заключается в патологической пролиферации новообразованных сосудов сетчатки и следующей за ней пролиферации фиброзной ткани. Особенностью патологических новообразованных сосудов, отличающей их от нормальных сосудов сетчатки, является экстраретинальный рост (в направлении полости стекловидного тела). Вслед за сосудистым появляется фиброзный компонент пролиферации, являющийся основной причиной тракционных отслоек сетчатки. Заболевание протекает в несколько стадий. Третья стадия ретинопатии является пороговой. При несвоевременной хирургической коррекции (лазерокоагуляции сетчатки) заболевание заканчивается полной отслойкой сетчатки [4].

Особенностями желудочно-кишечного тракта являются повышенная проницаемость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы. Это предрасполагает к таким заболеваниям как язвено-некротический энтероколит, функциональные нарушения ― срыгивания, запоры, колики [5].

Сердечно-сосудистая система характеризуется частым фунционированием фетального шунта: артериального протока. Гемодинамически значимый артериальный проток нарушает респираторную адаптацию ребенка, приводит к обеднению кровотока по большому кругу кровообращения и, как результат, к ишемии ЦНС и желудочно-кишечного тракта.

Высокая частота и комплексность соматической патологии диктует необходимость мультидисциплинарного подхода к тактике выхаживания недоношенных детей. Выхаживание недоношенного в стационаре продолжается до достижения веса не менее 2000 грамм. Затем, при удовлетворительном состоянии, наличии хорошего сосательного рефлекса и стабильной прибавки массы тела, удовлетворительных лабораторных показателях, ребенок выписывается для амбулаторного наблюдения.

Амбулаторное звено в современном представлении является третьим этапом выхаживания недоношенных ― этапом катамнестического наблюдения. Впервые отделения катамнеза появились за рубежом более 20 лет назад. Ранняя и комплексная коррекция неврологических нарушений снизила тяжесть развития ДЦП при гипоксически-ишемических повреждениях, четкий контроль за кислородным гомеостазом позволил уменьшить частоту бронхиальной астмы у детей с бронхо-легочной дисплазией, хирургическое лечение позволило сохранить зрение у детей с ретинопатией, своевременная диагностика дала возможность коррегировать тугоухость и нарушения развития. По данным американских авторов, работа служб последующего наблюдения позволила сохранить социальное качество жизни у 75% детей, рожденных с массой тела менее 1000 г [6].

В России отделения последующего наблюдения начали появляться в последние десять лет. В Казани городской центр катамнеза был организован приказом Городского управления здравоохранения в 2013 году на базе ДГБ №1. В центре катамнеза дети наблюдаются с момента выписки из стационара и до трех лет. Наблюдаются недоношенные дети, находившиеся на лечении в отделениях реанимации и патологии новорожденных. Динамическое ежемесячное наблюдение проводится одновременно педиатром, окулистом, неврологом, что помогает родителям избежать многочисленных посещений медицинских учреждений. Целью последующего наблюдения является раннее выявление у детей патологических отклонений в состоянии здоровья, разработка комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. При каждом визите проводится физикальное обследование, оценка физического и психомоторного развития по коррегированному возрасту по шкале КАТ/КЛАМС, оценка лабораторных и инструментальных методов обследования. С учетом возраста и нутритивного статуса коррегируется питание, назначаются препараты для профилактики и лечения анемии, рахита. С учетом выявленных отклонений решается вопрос об индивидуальном графике вакцинации ребенка. Детям с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца должна проводиться профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в виде ежемесячной инъекции паливизумаба во время сезона РСВ-инфекции ― с октября по март [7].

Результаты работы отделения катамнеза за прошедшие три года показывают, что количество детей, поставленных на учет в центре, возрастает. Их число за 3 года (с 2013 по 2015 гг.) увеличилось ― соответственно 103, 150 и 187.

В центре катамнеза наблюдаются недоношенные дети, родившиеся на различных сроках гестации. Как видно из таблицы 1, количество глубоко недоношенных детей (менее 32 недель) составило 42,4% от общего числа наблюдаемых детей.

Таблица 1.

Распределение по срокам гестации

Менее 28 недель	28-31 недель	32-34 недель	Более 35 недель
62 (13,9%)	126 (28,5%)	157 (35,7%)	95 (21,7%)

Анализ заболеваемости детей показал, что в группе детей с глубокой недоношенностью, сроком гестации менее 32 недель, патология встречается намного чаще (табл. 2).

Таблица 2.

Структура патологии недоношенных детей на различных сроках гестации после выписки из стационара

Характер патологии	<28 недель (62)	28-31 недель (126)	32-341 недель (157)	>35 недель (95)
БЛД с ХДН	14 (22%)	15 (12%)	—	—
ИПВК 1, 2 степени	39 (63%)	87 (69%)	105 (67%)	35 (37%)
ИПВК 3 степени	7 (11%)	5 (4%)	7 (5%)	—
ПВЛ	13 (21%)	25 (20%)	—	—
ФН ЖКТ	32 (52%)	69 (55%)	45 (29%)	21 (23%)
Грыжевые выпячивания	23 (37%)	44 (35%)	20 (13%)	10 (11%)
Анемия	52 (84%)	97 (77%)	50 (32%)	18 (19%)
РН после ЛК	49 (79%)	43 (34%)	—	—

Так, бронхолегочная дисплазия с проявлениями хронической дыхательной недостаточности диагностируется на первом году жизни только в группе глубоко недоношенных детей ― у 21% детей, причем у детей с ЭНМТ (менее 28 недель гестации) она встречается почти в 2 раза чаще.

С целью профилактики РСВ инфекции получили пассивную иммунизацию поливизумабом 31 ребенок, родившийся на сроке гестации менее 32 недель. Численность недоношенных со сроком гестации менее 28 недель составила более 50%, а масса тела при рождении колебалась в пределах 732-1640 г. На момент начала пассивной иммунизации средний возраст пациентов с БЛД составлял 4,2±1,3 мес. Введение препарата осуществлялось в дозе 15 мг/кг 1 раз в месяц внутримышечно. Установлено, что в группе недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, иммунизированных паливизумабом, обострения бронхолегочного процесса в течение 1 года наблюдений диагностированы в 3 раза реже и имели более благоприятное течение по отношению к детям группы сравнения. Побочные нежелательные реакции не выявлены [8].

Недоношенные дети находятся в группе риска по неблагоприятным исходам по психомоторному и когнитивному развитию [9]. Предпосылкой являются частые гипоксическо-ишемические и геморрагические поражения головного мозга. Перивентрикулярная лейкомаляция и интраперинатальные кровоизлияния 3 степени у детей с ЭНМТ соответственно составляют 21% и 11%. Тяжелые неврологические последствия: грубая задержка моторного развития детский церебральный паралич диагностируются у глубоко недоношенных детей (25% детей с ЭНМТ и 16% с ОНМТ) ―таблица 3.

Функциональные нарушения ЖКТ являются очень частой проблемой на первом году жизни. Более половины детей с ОНМТ и ЭНМТ предъявляют жалобы на срыгивания, запоры, колики. Грыжевые выпячивания (пахово-мошоночные, пупочные) выявлялись у 37% детей с ЭНМТ. Подбор лечебного питания, медикаментозной терапии, своевременное введение прикорма помогают улучшить состояние детей к 6 месяцам жизни.

Ранние и поздние анемии недоношенных различной степени тяжести встречаются в 2 раза чаще у глубоко недоношенных детей. Профилактика и лечение анемии проводится у них до 6-8 мес. жизни, а в некоторых случаях и до 1 года. Задержка физического развития наблюдается у 48% детей с ЭНМТ, практически у всех она сочетается с задержкой моторного развития.

Частота тяжелой ретинопатии, потребовавшей лазерокагуляции у детей с ЭНМТ, достигает 79%, офтальмологические осложнения (глаукома, высокая степень миопии) отмечаются у 12% детей.

Таблица 3.

Исходы развития детей с различными сроками гестации на 1-2 году жизни

Выявленные нарушения	<28 недель (42)	28-31 (37)	32-34 (48)	>35 (24)
Отставание физического развития легкой степени	8 (20%)	12 (22%)	4 (8%)	1 (6%)
Отставание физического развития тяжелой степени	12 (28%)	2 (5%)	—	—
Детский церебральный паралич	11 (25%)	6 (16%)	—	—
Нарушения зрения	5 (12%)	2 (6%)	—	—
Хронические заболевания легких	3 (8%)	1 (3%)	—	—

Для профилактики инвалидизации детей коррекция задержки психомоторного развития должна начинаться с первых месяцев жизни. Реабилитация включает медикаментозные и немедикаментозные методы лечения (тонкий пальцевой тренинг, ЛФК, массаж, Войта-терапия, физиотерапия по показаниям). Массаж назначается при отсутствии скрытой эпиактивности, офтальмологических осложнений. На современном этапе выхаживания недоношенных детей возникла потребность создания стандартов оказания реабилитационной помощи, для повышения эффективности раннего вмешательства.

Таким образом, опыт последующего наблюдения недоношенных показывает наличие серьезных отклонений здоровья у глубоко недоношенных детей, требующих системного подхода в коррекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. ― 2004. ― №3. ― C. 60-66.
2. . Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазии: Руководство для практикующих врачей. ― М., 2014. ― 15 с.
3. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Комплексная реабилитация недоношенных детей на первом году жизни // Вестник современной клинической медицины. ― 2013. ― Т. 6, №6. ― С. 59-62.
4. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5, 4 years in extremely preterm infants after intensive neo-natal nutrition support // Pediatrics. ― 2009. ― №1. ― P. 101-109.
5. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А., Зиборова М.И. Организация отделений последующего наблюдения в постнеонатальном периоде детей, родившихся недоношенными // Российский вестник перинатологии и педиатрии. ― 2016. ― 61 (1). ― С. 80-89.
6. Сафина А.И., Лутфуллин И.Я., Рыбкина Н.Л. и др. Последующее наблюдение недоношенных в клинике развития университета Эмори (США) // Вестник современной клинической медицины. ― 2013. ― Т. 6, Вып. 1. ― С. 86-90.
7. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией // Федеральные клинические рекомендации. Союз педиатров России. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. ― М.: ПедиатрЪ, 2014. ― 52 с.
8. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Эффективность применения моноклональных антител к респираторно-синцитиальному вирусу у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией по данным катамнестического наблюдения // Казанский медицинский журнал. ― 2015. ― №4. ― С. 21-25.
9. Hsueh S., Schuster C., Wang J. et al. Birth Weight Children: Results of an Expert Panel Process Quality-of-Care Indicators for the Neurodevelopmental Follow-up of Very Low // Pediatrics. ― 2006. ― №6. ― P. 1-5.

REFERENCES

1. Dement’eva G.M., Ryumina I.I., Frolova M.I. Nursing very preterm infants: current state of the problem. Pediatriya, 2004, no. 3, pp. 60-66 (in Russ.).
2. Ovsyannikov D.Yu. Sistema okazaniya meditsinskoy pomoshchi detyam, stradayushchim bronkholegochnoy displazii: Rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachey [The system of care for children suffering from bronchopulmonary dysplasia: a guide for practitioners]. Moscow, 2014. 15 p.
3. Volyanyuk E.V., Safina A.I. Integrated rehabilitation for premature infants in the first year of life. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2013, vol. 6, no. 6, pp. 59-62 (in Russ.).
4. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5, 4 years in extremely preterm infants after intensive neo-natal nutrition support. Pediatrics, 2009, no. 1, pp. 101-109.
5. Sakharova E.S., Keshishyan E.S., Alyamovskaya G.A., Ziborova M.I. Office follow-up in the post-neonatal period of preterm. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2016, 61 (1), pp. 80-89.
6. Safina A.I., Lutfullin I.Ya., Rybkina N.L. et al. Follow-up of prematurity in the hospital of Emory University (USA). Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2013, vol. 6, iss. 1, pp. 86-90 (in Russ.).
7. Vedenie detey s bronkholegochnoy displaziey [Keeping children with bronchopulmonary dysplasia]. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. Soyuz pediatrov Rossii. Rossiyskaya assotsiatsiya spetsialistov perinatal’noy meditsiny. Moscow: Pediatr, 2014. 52 p.
8. Volyanyuk E.V., Safina A.I. The effectiveness of monoclonal antibodies against respiratory syncytial virus in premature infants with bronchopulmonary dysplasia according to follow-up. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2015, no. 4, pp. 21-25 (in Russ.).
9. Hsueh S., Schuster C., Wang J. et al. Birth Weight Children: Results of an Expert Panel Process Quality-of-Care Indicators for the Neurodevelopmental Follow-up of Very Low. Pediatrics, 2006, no.6, pp. 1-5.