УДК 616-002.151

А.Х. БУЛАТОВА^1, 2, В.Г. ШАКИРОВА¹, А.Р. САУБАНОВА¹, З.Л. ХАМИДУЛЛИНА²

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация

Булатова Асия Халитовна — аспирант кафедры инфекционных болезней

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7-909-308-12-51, e-mail: Asiyakhaertynova@gmail.com

Среди природно-очаговых инфекций, регистрируемых на территории Республики Татарстан, наиболее распространенной является геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). У детей клинические проявления ГЛПС могут отличаться от классической картины, характерной для взрослых, с возможным развитием атипичного течения. К редким проявлениям ГЛПС у детей относят выпоты в различные полости организма: плевральную полость, перикард, полость малого таза. В статье приводится случай ГЛПС у ребенка 13 лет, у которого имело место развитие полисерозита, проявившегося выпотом в плевральную полость, перикард и полость малого таза. С учетом возможного развития полисерозита при ГЛПС целесообразно проведение УЗИ плевральных полостей, сердца, органов брюшной полости, малого таза.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, дети, полисерозит.

A.KH. BULATOVA^1, 2, V.G. SHAKIROVA¹, A.R. SAUBANOVA¹, Z.L. KHAMIDULLINA²

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

²Republic Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, Kazan

Polyserositis in a child with hemorrhagic fever with renal syndrome (a clinical case)

 Contact details:

Bulatova A.Kh. — post-graduate student of the Department of Infectious Diseases

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-909-308-12-51, e-mail: Asiyakhaertynova@gmail.com

Among the natural-focal infections registered in the territory of the Republic of Tatarstan, the most common is hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS). In children, the clinical manifestations of HFRS may differ from the classical clinical picture characteristic for adults, with possible atypical course of the disease. Rare manifestations of HFRS in children include effusions in various areas of the body: the pleural cavity, pericardium, or pelvic cavity. The article presents a case of HFRS in a 13-year-old child who developed polyserositis manifesting as an effusion in the pleural cavity, pericardium, and pelvic cavity. Given the possible development of polyserositis in HFRS, an ultrasound of the pleural cavity, heart, abdominal and pelvic organs is suggested.

Key words: hemorrhagic fever, children, polyserositis.

В последнее десятилетие на территории Российской Федерации (РФ) сохраняется чрезвычайно напряженная обстановка по заболеваемости природно-очаговыми вирусными инфекциями, в структуре которых доля геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) достигает почти 90%. Наибольшее количество заболевших ГЛПС регистрируется в Приволжском федеральном округе (ПФО). По данным Роспотребнадзора, именно на этот регион ежегодно приходится до 90% общей заболеваемости ГЛПС по стране [1].

Республика Татарстан (РТ) среди регионов РФ по заболеваемости ГЛПС входит в первую десятку с уровнем, ежегодно превышающим среднегодовой показатель по России в 5–10 раз. По данным Роспотребнадзора, в 2020 г. в РТ зарегистрировано 449 случаев заболевания ГЛПС, показатель заболеваемости составил 12,03 на 100 тыс. населения, что в 5 раз выше, чем в РФ (2,62 на 100 тыс. населения) [2].

Заболевание характеризуется цикличным течением, синдромом интоксикации, системным поражением мелких сосудов, своеобразным поражением почек (интерстициальный нефрит) с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Известно, что ГЛПС характеризуется многообразием клинических проявлений с возможностью атипичного течения, не позволяющих своевременно поставить диагноз и назначить адекватную терапию [3–5]. ГЛПС чаще регистрируется у лиц трудоспособного возраста [6, 7]. Особый интерес представляет ГЛПС у детей, поскольку заболевание у них регистрируется редко. Так, по данным Роспотребнадзора, в РТ в 2020 г. заболеваемость среди детей составила 0,3 на 100 тыс. населения. По мнению Huttunen N.P.с соавт., у детей преобладают нетяжелые формы ГЛПС [8]. При этом клинические проявления и течение ГЛПС у детей могут отличаться от классической картины, характерной для взрослых, с возможным развитием атипичных вариантов [9, 10]. К редким проявлениям ГЛПС у детей и взрослых относят выпоты в различные полости организма: плевральную полость, [11, 12, 15], перикард [13], полость малого таза [14].

Ниже приводим клинический случай ГЛПС у ребенка 13 лет, у которого отмечено развитие полисерозита, проявившегося выпотом в плевральную полость, перикард и полость малого таза.

Пациент А. поступил в РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова МЗ РТ 20.07.2021 (на 6 день болезни) с жалобами на фебрильную лихорадку в течение последних 5 дней, слабость, сухой кашель, болезненность в икроножных мышцах.

Из эпидемиологического анамнеза установлено, что за месяц до заболевания пациент проживал на даче вблизи лесного массива.

Состояние при госпитализации было средней тяжести за счет интоксикации и катарального синдрома. Температура тела 38 °С. Сознание ясное, менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы физиологической окраски, сыпи нет. Отмечался конъюнктивит. В зеве — умеренно выраженная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов не отмечалось. ЧД — 20 в мин, SpO₂ — 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 114 в мин, АД — 110/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Диурез не снижен.

В общем анализе крови (ОАК) в день госпитализации отмечалось снижение уровня тромбоцитов до 53 × 10⁹/л. В биохимическом анализе крови имело место повышение АСТ до 372,6 ЕД/л, С-реактивного белка — до 15,02 мг/л, креатинина — до 96 мкмоль/л и мочевины — до 9,1 ммоль/л (табл. 1). Скорость клубочковой фильтрации — 76,8 мл/мин по Шварцу (N 127 + 89). В общем анализе мочи (ОАМ): снижение удельного веса менее 1005, умеренная протеинурия 0,3 г/л. В анализе мочи по Зимницкому признаков гипоизостенурии не выявлено.

Таблица 1. Гематологические показатели больного А. в динамике

Table 1. Hematological indicators of patient A. in dynamics

Учитывая наличие эпидемиологического анамнеза, синдрома интоксикации и катаральных проявлений, а также тромбоцитопении в ОАК, было проведено обследование пациента на ГЛПС. Методом ИФА в крови были обнаружены антитела к хантавирусу класса IgM с КП — 8,13, IgG с КП — 23,60. Обследование на ДНК герпесвирусов, определение антител к лептоспирам показали отрицательный результат.

На рентгенографии органов грудной клетки инфильтративных изменений не выявлено, однако обнаружено скопление жидкости в правом костно-диафрагмальном синусе. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) плевральных полостей выявлено расхождение листков плевры слева до 15 мм (объем около 150 мл), справа — до 30 мм (объем около 300 мл). При проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства визуализирована свободная жидкость в малом тазу толщиной до 79 мм (объем около 200-–мл). Размеры правой почки составили 107 × 45 мм, левой — 102 × 42 мм, толщина паренхимы обоих почек составила 20 мм, умеренно повышенной эхогенности. Выявлено увеличение правой доли печени до 140 мм, размеры левой доли составили 58 мм, хвостатой доли — 15 мм. Проведена эхокардиография (ЭХО-КГ), на которой выявлено расхождение листков перикарда у левого предсердия до 5 мм.

На основании анамнестических и клинико-лабораторных данных, был выставлен диагноз: ГЛПС, средней степени тяжести, полисерозит. Было назначено лечение: антибактериальная терапия (цефтриаксон), инфузия глюкозо-солевыми растворами, глюкокортикостероиды (преднизолон), мочегонные препараты (фуросемид, спиронолактон).

На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры на 3 день госпитализации (11 день болезни), повышение количества тромбоцитов до 288 × 10⁹/л, снижения объема жидкости в плевральных полостях на 7 день госпитализации до 5 мм с двух сторон.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 7 день госпитализации (12 день болезни).

Таким образом, приведенный случай показывает возможность атипичного течения ГЛПС у детей с развитием полисерозита.

Обсуждение

ГЛПС — природно-очаговое заболевание с развитием геморрагического, инфекционно-токсического и почечного синдромов. Несмотря на широкую распространенность ГЛПС, у детей картина заболевания недостаточно изучена. В приведенном клиническом случае ГЛПС у ребенка сопровождался развитием полисерозита.

Полисерозиты могут ассоциироваться с разными по этиологии заболеваниями, включающими аутоиммунные, аутовоспалительные, эндокринные, метаболические, онкологические и инфекционные заболевания [16]. Описаны полисерозиты, обусловленные вирусом Эпштейн — Барр, парвовирусом В19, энтеровирусом [16]. В данном случае пациент был обследован на семейство герпесвирусов: ДНК возбудителей не обнаружены.

Причина развития полисерозита при ГЛПС недостаточно изучена. По мнению Mackow E., Gavrilovskaya I. развитие полисерозита при хантавирусной инфекции может быть обусловлено поражением эндотелиальных клеток с повышением их проницаемости и плазмореей [17]. По результатам проведенных ими исследований, было установлено, что выпот в плевральную полость при ГЛПС носит скорее транссудативный характер [17]. Полисерозиты при вирусных инфекциях имеют доброкачественное течение [16].

В приведенном случае развитие полисерозита не повлияло на тяжесть течения заболевания, что согласуется с данными других авторов [16].

Выводы

Таким образом, ГЛПС у детей может протекать атипично с развитием полисерозита с выпотом в плевральную полость и перикард, с минимальными клиническими и лабораторными проявлениями нарушения функции почек. С целью своевременного выявления полисерозита при ГЛПС целесообразно проведение УЗИ плевральных полостей, сердца, органов брюшной полости, малого таза.

Булатова А.Х.

http://orcid.org /0000-0002-6167-1882

Шакирова В.Г.

http://orcid.org /0000-0003-1174-8279

Саубанова А.Р.

http://orcid.org /0000-0001-9089-9184

Литература

1. Савицкая Т.А., Иванова А.В., Исаева Г.Ш., и др. Оценка эпидемиологической ситуации по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в мире и России, прогноз на 2020 г. // Проблемы особо опасных инфекций. — 2020. — № 2. — С. 62–70.
2. https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=17714)
3. Киселева Л.М., Грузинцева Ю.П. Особенности клинического течения хантавирусной инфекции в некоторых регионах Приволжского федерального округа // Инфекционные болезни. — 2010. — Т. 8, прил. № 1. — Материалы ΙΙ Ежегодного Конгресса по инфекционным болезням. — С. 143–144.
4. Морозов, В.Г., Ишмухаметов А.А., Дзагурова Т.К. и др. Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России // Медицинский совет. — 2017. — № 5. — С. 156–161.
5. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Самара: Изд. Университета, 1995. — 350 с.
6. Шакирова В.Г., Гайфуллина Э.Г., Хаертынова И.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: анализ эпидемиологической ситуации в республике Татарстан за период 2003–2015 гг. // Дневник Казанской медицинской школы. — 2017. — № 2 (16). — С. 21–24. (ИФ-0,147).
7. Иванова А.В., Попова Н.В., Карнаухов И.Г., Чумачкова Е.А. Хантавирусные болезни: обзор эпидемиологической ситуации и эпидемиологических рисков в регионах мира // Проблемы особо опасных инфекций. — 2021. — № 1. — С. 23–31.
8. Huttunen N.P., Mäkelä S., Pokka T., Mustonen J., Uhari M., Systematic literature review of symptoms, signs and severity of serologically confirmed nephropathy epidemic in pediatric and adult patients // Scandinavian Journal of Infectious Diseases. — 2011. — Vol. 43 (6-7). — P. 405–410.
9. Zhang L., Ma Qs., Zhang Y. et al. Analysis of misdiagnosed cases of hemorrhagic fever with renal syndrome in children: two cases and literature review // BMC Nephrology. — 2019. — Vol. 20 (1). — P. 383. DOI: 10.1186/s12882-019-1562-0
10. Иванов Д.О., Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у ребенка раннего возраста // Журнал инфектологии. — 2020. — №12 (5). — С. 152–158.
11. Bahk YW., Kim CY., Radiologic manifestations of epidemic haemorrhagic fever with renal syndrome // The British Journal of Radiology. — 1978. — Vol. 51 (611). — P. 847–850.
12. Linderholm M., Billstrom A., Settergren B., Tarnvik A., Pulmonary involvement in nephropathiaepidemica as demonstrated by computed tomography // Infection. — 1992. —Vol. 20. — Р 263–266.
13. Park K.H., Kang Y.U., Kang S.-J., JungY.-S., Jang H.-C., Jung S.-I. Experience with Extra renal Manifestations of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in a Tertiary Care Hospital in South Korea // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. — 2011. — Vol. 84 (2). — P. 229–233.
14. Qiu F.Q., Li C.C., Zhou J.Y. Hemorrhagic fever with renal syndrome complicated with aortic dissection: A case report // World Journal of Clinical Cases. — 2020. — Vol. 8. — P. 5795–5801.
15. Kim E.A., Lee K.S., Primack S.L., Yoon H.K., Byun H.S., Kim T.S. et al. Viral pneumonias in adults: radiographic and pathologic findings // Radiographics. — 2002. — Vol. 22. — P. 137–149.
16. Losada I., Moreno Juan González; Roda N., Ventayol L., Borjas Y., Domínguez F.J., Fernández V., Victoria G.G., Mercedes; Payeras A. Polyserositis: a diagnostic challenge // Internal Medicine Journal. — 2018. — Vol. 48 (8). — P. 982–987.
17. Mackow E., Gavrilovskaya I. Hantavirus regulation of endothelial cell functions // Thrombosis and Haemostasis. — 2009. — Vol. 102 (6). — P. 1030–1041.

REFERENCES

1. Savitskaya T.A., Ivanova A.V., Isaeva G.Sh. et al. Evaluation of the epidemiological situation of hemorrhagic fever with renal syndrome in the world and Russia, forecast for 2020. Problemy osobo opasnykh infektsiy, 2020, no. 2, pp. 62–70 (in Russ.).
2. https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=17714
3. Kiseleva L.M., Gruzintseva Yu.P. Features of the clinical course of hantavirus infection in some regions of the Volga Federal District. Infektsionnye bolezni, 2010, vol. 8, appl. no. 1, Materialy ΙΙ Ezhegodnogo Kongressa po infektsionnym boleznyam, pp. 143–144 (in Russ.).
4. Morozov, V.G., Ishmukhametov A.A., Dzagurova T.K. et al. Clinical features of hemorrhagic fever with renal syndrome in Russia. Meditsinskiy sovet, 2017, no. 5, pp. 156–161 (in Russ.).
5. Roshchupkin V.I., Suzdal’tsev A.A. Gemorragicheskaya likhoradka s pochechnym sindromom [Hemorrhagic fever with renal syndrome]. Samara: Izd. Universiteta, 1995. 350 p.
6. Shakirova V.G., Gayfullina E.G., Khaertynova I.M. Hemorrhagic fever with renal syndrome: analysis of the epidemiological situation in the Republic of Tatarstan for the period 2003–2015. Dnevnik Kazanskoy meditsinskoy shkoly, 2017, no. 2 (16), pp. 21–24. (IF-0,147) (in Russ.).
7. Ivanova A.V., Popova N.V., Karnaukhov I.G., Chumachkova E.A. Hantavirus diseases: a review of the epidemiological situation and epidemiological risks in the regions of the world. Problemy osobo opasnykh infektsiy, 2021, no. 1, pp. 23–31 (in Russ.).
8. Huttunen N.P., Mäkelä S., Pokka T., Mustonen J., Uhari M., Systematic literature review of symptoms, signs and severity of serologically confirmed nephropathy epidemic in pediatric and adult patients. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2011, vol. 43 (6-7), pp. 405–410.
9. Zhang L., Ma Qs., Zhang Y. et al. Analysis of misdiagnosed cases of hemorrhagic fever with renal syndrome in children: two cases and literature review. BMC Nephrology, 2019, vol. 20 (1), p. 383. DOI: 10.1186/s12882-019-1562-0
10. Ivanov D.O., Timchenko V.N., Pavlova E.B. et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome in a young child. Zhurnal infektologii, 2020, no. 12 (5), pp. 152–158 (in Russ.).
11. Bahk YW., Kim CY., Radiologic manifestations of epidemic haemorrhagic fever with renal syndrome. The British Journal of Radiology, 1978, vol. 51 (611), pp. 847–850.
12. Linderholm M., Billstrom A., Settergren B., Tarnvik A., Pulmonary involvement in nephropathiaepidemica as demonstrated by computed tomography. Infection, 1992, vol. 20, rr. 263–266.
13. Park K.H., Kang Y.U., Kang S.-J., JungY.-S., Jang H.-C., Jung S.-I. Experience with Extra renal Manifestations of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in a Tertiary Care Hospital in South Korea. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2011, vol. 84 (2), pp. 229–233.
14. Qiu F.Q., Li C.C., Zhou J.Y. Hemorrhagic fever with renal syndrome complicated with aortic dissection: A case report. World Journal of Clinical Cases, 2020, vol. 8, pp. 5795–5801.
15. Kim E.A., Lee K.S., Primack S.L., Yoon H.K., Byun H.S., Kim T.S. et al. Viral pneumonias in adults: radiographic and pathologic findings. Radiographics, 2002, vol. 22, pp. 137–149.
16. Losada I., Moreno Juan González; Roda N., Ventayol L., Borjas Y., Domínguez F.J., Fernández V., Victoria G.G., Mercedes; Payeras A. Polyserositis: a diagnostic challenge. Internal Medicine Journal, 2018, vol. 48 (8), pp. 982–987.
17. Mackow E., Gavrilovskaya I. Hantavirus regulation of endothelial cell functions. Thrombosis and Haemostasis, 2009, vol. 102 (6), pp. 1030–1041.