УДК 616.127:616.124.2:612.751.3:616-007.17-055.2

М.Ю. СМЕТАНИН

 Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР, г. Ижевск

Контактная информация:

Сметанин Михаил Юрьевич — к.м.н., врач ультразвуковой диагностики

Адрес: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87Б, тел.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru;

 Диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) — сложная и дискуссионная проблема в клинике внутренних болезней. Медико-социальное значение НДСТ у молодых женщин обусловлено вариабельностью симптоматики и прогрессирующим течением с полиорганностью и мультисистемностью заболевания. В терапии и кардиологии внимание акцентируется на вопросах своевременной диагностики сердечной недостаточности (СН) у лиц с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Для выявления доклинических признаков дисфункции миокарда ЛЖ и оценки деформации миокарда ЛЖ используются ультразвуковые сканеры экспертного класса. У молодых женщин с НДСТ показатели глобальной продольной систолической деформации ЛЖ до этого специально не изучались.

Цель исследования — клиническая оценка продольной деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин с НДСТ при помощи speckle tracking ЭхоКГ.

Материал и методы. У 30 молодых женщин c НДСТ (средний возраст 24,2 (2,8) года) проводилась оценка глобальной продольной деформации миокарда. В контрольную группу вошли 32 практически здоровые женщины, сопоставимые по возрасту — 23,9 (2,4) года без признаков НДСТ.

Результаты. Эхографические параметры в обеих группах статистически значимо не различались (p > 0,05) и находились в пределах нормативных значений. По данным оценки GLPS_Avg установлено, что глобальная продольная систолическая деформация ЛЖ в группе молодых женщин с НДСТ была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (p = 0,008). Полученные результаты могут свидетельствовать о нарушении сокращения и расслабления продольных волокон миокарда у молодых женщин с НДСТ.

Выводы. Можно предположить, что статистически значимое снижение показателя глобальной продольной систолической деформации ЛЖ (GLPS_Avg) объясняется наличием у молодых женщин с НДСТ дефекта соединительнотканного каркаса сердца, который и служит субстратом ремоделирования миокарда ЛЖ у данной группы пациенток. Вероятно, имеет место нарушение сокращения и расслабления продольных волокон миокарда у молодых женщин с сохраненной ФВ ЛЖ. Мы можем только предполагать, в каком направлении будет дальнейшее ремоделирование миокарда ЛЖ у молодых женщин с НДСТ.

Ключевые слова: молодые женщины, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, глобальная продольная систолическая деформация, диспластическая деформация миокарда левого желудочка.

 

 M.YU. SMETANIN

 Republican Clinical and Diagnostic Center, Izhevsk

Parameters of the global longitudinal myocardial deformation of the left ventricle in young women with connective tissue dysplasia

 Contact details:

Smetanin M.Yu. — PhD (medicine), ultrasound diagnostics doctor of the highest qualification category

Address: 87 Lenin St., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel.: +7 (3412) 37-49-58, e-mail: mail@msmetanin.ru

Diagnosis of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) is a complex and controversial problem in the clinic of internal diseases. The medical and social significance of UCTD in young women is due to the variability of symptoms and the progressive course with multiple organicity and polysystemic disease. In therapy and cardiology, attention is focused on the issues of timely diagnosis of heart failure (HF) in individuals with preserved left ventricular ejection fraction (LV EF). Expert-grade ultrasound scanners are used to identify preclinical signs of LV myocardial dysfunction and assess LV myocardial deformation. In young women with UCTD, the indicators of global longitudinal systolic LV deformation have not been specifically studied before.

The purpose — to evaluate clinically the longitudinal deformation of the LV in young women with UCTD using speckle tracking echocardiography.

Material and methods. Global longitudinal peak strain (GLPS_Avg) was assessed in 30 young women with UCTD (average age 24.2 (2.8) years). The control group included 32 practically healthy women, comparable in age (23.9 (2.4)) years without signs of UCTD.

Results. The echographic parameters in both groups did not differ significantly (p>0.05) and were within the normative values. According to the GLPS_Avg assessment, it was found that the global longitudinal systolic LV deformation in the group of young women with UCTD was significantly lower than in the control group (p = 0.008). The results obtained may indicate a violation of the contraction and relaxation of the longitudinal fibers of the myocardium in young women with UCTD.

Conclusion. It can be assumed that a reliable indicator of global longitudinal systolic LV deformation (GLPS_Avg) is explained by the presence in young women with UCTD of a defect in the connective tissue framework of the heart, which serves as a substrate for LV myocardial remodeling in this group of patients. Probably, there is a violation of the contraction and relaxation of the longitudinal fibers of the myocardium in young women with preserved LV EF. We can only guess the direction of further remodeling of the LV myocardium in young women with UCTD.

Key words: young women, undifferentiated connective tissue dysplasia, global longitudinal peak strain, dysplastic myocardium of the left ventricle.

 

 Диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) — сложная и дискуссионная проблема в клинике внутренних болезней. Российские эксперты полагают, что распространенность признаков НДСТ среди молодых женщин (18–44 года) составляет 26–80%, что соответствует таковой в популяции. Такая противоречивость в цифрах обусловлена как неодинаковыми классификационно-диагностическими критериями, так и прогредиентностью течения дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Соединительная ткань (СТ) присутствует в организме повсеместно и составляет 50–80% массы тела; это делает возможным полиорганность и полисистемность диспластических изменений, объясняет разнообразие патологических процессов, связанных с дефектами СТ, а также возрастающий интерес клиницистов к проблеме коллагенопатий [1–4].

Медико-социальное значение НДСТ у молодых женщин обусловлено вариабельностью симптоматики и прогрессирующим течением с полиорганностью и мультисистемностью заболевания. Клеменов А.В. считает, что молодые женщины с НДСТ составляют группу риска по акушерской и перинатальной патологии. Осложненное течение беременности чаще наблюдается у пациенток с НДСТ, чем у здоровых женщин — 85,5 и 53,3% соответственно (p < 0,05) [5. 6]. В работах Земцовского Э.В. и Друк И.В. говорится о том, что персонифицированный жизненный и трудовой прогноз напрямую зависит от степени тяжести диспластической стигматизации кардиоваскулярной системы [7. 8].

В терапии и кардиологии внимание акцентируется на вопросах своевременной диагностики сердечной недостаточности (СН) у лиц с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [9. 10]. Для выявления доклинических признаков дисфункции миокарда ЛЖ и оценки деформации миокарда ЛЖ используются ультразвуковые сканеры экспертного класса [11].

Метод speckle tracking эхокардиографии (ЭхоКГ), основанный на определении систолической деформации стенок ЛЖ, оценивает глобальную сократительную функцию ЛЖ. Анализируется видеоряд синхронизированных с ЭКГ сонографических изображений, записанных во время систолы. Рабочая станция в автоматическом режиме регистрирует траекторию движения контрольных точек сегментов ЛЖ, создает модель систолической деформации ЛЖ, отражающую локальную (сегментарную) и глобальную сократимость ЛЖ (глобальная продольная систолическая деформация; global longitudinal peak strain, GLPS_Avg, %). Нарушение продольной сократительной функции — ранняя манифестация механической дисфункции ЛЖ [12. 13]. У молодых женщин с НДСТ показатели глобальной продольной систолической деформации ЛЖ до этого специально не изучались.

Цель исследования — клиническая оценка продольной деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин с НДСТ при помощи speckle tracking ЭхоКГ.

Материал и методы

Обследовано 30 молодых женщин c НДСТ, средний возраст 24,2 (2,8) года. Диагноз НДСТ выставлялся на основании физикального обследования и дополнительных методов диагностики по совокупности фенотипических признаков дисморфогенеза СТ различных органов и систем [1]. В контрольную группу вошли 32 практически здоровые женщины, сопоставимые по возрасту — 23,9 (2,4) года без признаков НДСТ.

Состояние сердца и глобальную продольную деформацию миокарда ЛЖ оценивали по данным трансторакальной эхокардиографии (ТТ ЭхоКГ) на ультразвуковом сканере экспертного класса Vivid E9 (General Electric, США) в продольном направлении по окружности на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки ЛЖ по короткой оси с использованием методики speckle tracking ЭхоКГ. Производилась запись одного сердечного цикла в каждом из трех парастернальных коротких сечений. Для оценки деформации ЛЖ на основе отслеживания пятен серой шкалы (speckle tracking) мы использовали программное обеспечение рабочей станции General Electric. Рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), определялись конечный диастолический размер (КДР) и конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ. ФВ ЛЖ рассчитывалась по методу Simpson. Показателем нормальной сократительной функции ЛЖ считали ФВ > 50%.

Глобальная продольная деформация ЛЖ (global longitudinal peak strain, GLPS_Avg) оценивалась в процентах в соответствии с консенсусным документом Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского эхокардиографического общества (ASE) «Описание единого стандарта 2d speckle tracking эхокардиографии» [14].

Протокол исследования соответствует положениям Хельсинской декларации, одобрен Локальным этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программы Biostat Pro 6.5.0.0. (Analyst Soft, США). Данные представлены в виде M (SD), где M — средняя арифметическая величина, SD — стандартное отклонение. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова. Для установления различия количественных показателей между группами применяли критерий Манна — Уитни, статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты

Группа женщин с НДСТ и контрольная группа были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела и ФВ (табл. 1). Эхографические параметры в обеих группах статистически значимо не различались (p > 0,05) и находились в пределах нормативных значений.

 Таблица 1. Эхокардиографические параметры у пациенток сравниваемых групп M (SD)

Table 1. Echocardiographic parameters of the patients of the compared groups M (SD)

Показатель	НДСТ (n = 30)	Контроль (n = 32)	p
Возраст, лет	24,2 (2,8)	23,9 (2,4)	0,521
Площадь поверхности тела, м2	1,62 (0,21)	1,72 (0,25)	0,428
КДР ЛЖ, см	4,8 (0,16)	4,9 (0,22)	0,579
КДО ЛЖ, мл	103,8 (14,2)	109,7 (12,8)	0,564
ФВЛЖ (Simpson), %	62,2 (4,3)	63,1 (4,4)	0,786
Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), г	105,9 (3,4)	108,7 (4,8)	0,616
Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), г/м2	64,7 (2,9)	63,2 (3,6)	0,427
GLPS_Avg (глобальная продольная систолическая деформация)	-16,1 (2,5)	23,9 (2,9)	0,008

Вместе с тем, по данным оценки GLPS_Avg. установлено, что глобальная продольная систолическая деформация ЛЖ в группе молодых женщин с НДСТ была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (p = 0,008). Полученные результаты могут свидетельствовать о нарушении сокращения и расслабления продольных волокон миокарда у молодых женщин с НДСТ.

На рис. 1 приведены показатели GLPS_Avg у пациентки З., 23 года, с НДСТ, у которой было выявлено снижение показателей глобальной продольной деформации миокарда ЛЖ (Peak Systolic Strain) во всех базальных сегментах миокарда ЛЖ (1–6), в срединных сегментах 7, 11, 12 (на уровне папиллярных мышц) и в апикальном сегменте ЛЖ (17).

Рисунок 1. Показатели Peak Systolic Strain у пациентки, 23 года, с НДСТ

Figure 1. Indices of Peak Systolic Strain in a 23 y. o. patient with UCTD

Обсуждение

Проведено определение продольной систолической деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин с НДСТ. Полученные значения продольной деформации ЛЖ (по сегментам) в контрольной группе находились в пределах референсных значений, предложенных Американским jбществом ‘хокардиографии (ASE) [14].

В тоже время, по данным оценки GLPS_Avg. выявлено, что глобальная продольная систолическая деформация ЛЖ в группе молодых женщин с НДСТ была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (p = 0,008). Наша работа отличалась от других подобных исследований, поскольку вопросы снижения глобальной продольной деформации ЛЖ у молодых женщин с НДСТ до этого специально не изучались.

Выводы

Статистически значимое снижение показателя глобальной продольной систолической деформации ЛЖ (GLPS_Avg) объясняется, вероятно, наличием у молодых женщин с НДСТ дефекта соединительнотканного каркаса сердца (субстрат ремоделирования миокарда ЛЖ). Имеет место нарушение сокращения и расслабления продольных волокон миокарда у молодых женщин с сохраненной ФВ ЛЖ. Мы можем только предполагать, в каком направлении пойдет дальнейшее ремоделирование миокарда ЛЖ у молодых женщин с НДСТ. Тип коронарного кровоснабжения (правый, левый или сбалансированный) может оказывать влияние на снижение показателей глобальной продольной систолической деформации, однако данное предположение необходимо подтвердить с помощью селективной коронароангиографии.

В связи с вышесказанным считаем целесообразным ввести понятие «диспластическая деформация миокарда ЛЖ», которое, вероятно, позволит систематизировать подходы к определению и особенностям оценки деформации миокарда ЛЖ у молодых женщин с НДСТ.

По мнению Тимофеева Е.В., вероятным патогенетическим механизмом снижения глобальной продольной деформации миокарда при ДСТ может служить активация сигнального пути трансформирующего фактора роста-β (TGF-β [15]. Ряд исследователей полагает, что снижение глобальной продольной деформации миокарда ЛЖ может говорить в пользу скрытой коронарной недостаточности в субэндокардиальных слоях миокарда. Фиброз миокарда обусловлен ремоделированием внеклеточного матрикса и вызывает повышение жесткости миокарда с последующим прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ [16, 17].

Вопросы оценки глобальной продольной деформации миокарда у молодых женщин с НДСТ требуют проведения дальнейших исследований с использованием современной ультразвуковой аппаратуры экспертного класса.

Сметанин М.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7943-8982.

Литература

1. Мартынов А.И., Нечаева Г.И. Национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2016. —Т. 11, № — С. 2–76.
2. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2018. — Т. 13, № 1–2. — С. 137–209.
3. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (проект клинических рекомендаций) // Терапия. — 2019. — № 7 (33). — С. 9–42.
4. Нечаева Г.И., Мартынов А.И. Дисплазия соединительной ткани: сердечно-сосудистые изменения, современные подходы к диагностике и лечению. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017. — 400 с.
5. Клеменов А.В. Внекардиальные проявления дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана // Российский кардиологический журнал. — 2004. — № 1 (45). — С. 87–89.
6. Клеменов А.В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани: клинические проявления, возможности диагностики и патогенетического лечения. — М.: ООО «Информтех», 2005. — 136 с.
7. Земцовский Э.В., Малев Э.Г. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы. — СПб.: ИВЭСЭП, 2012. — 160 с.
8. Друк И.В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной ткани: характеристика клинических проявлений, прогнозирование течения, методология оказания лечебно-профилактической помощи: дис. …д-ра мед. наук. — Омск, 015. — 316 с.
9. Ponikowski P., Voors A., Anker S.D., Bueno H., Clealand J.F., Coats A.J.S. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. — 2016. — Vol. 37 (27). — P. 2129–2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.
10. Marwick Tom H., Abraham T.P. ASE’s Comprehensive Strain Imaging 1^st Edition (July 7, 2021). — Elsevier, 2021. — P. 256.
11. Мухаметгареева А.В., Кашталап В.В., Молчанов А.Н., Воробьев А.С., Урванцева И.А., Ромашкин В.В. и др. Возможности использования ультразвуковой оценки деформации миокарда левого желудочка в кардиологии // Ульяновский медико-биологический журнал. — 2020. — № — С. 28–43. DOI: 10.34014/2227-1848-2020-3-28-43
12. Leeson P. Echocardiology. — Oxford: Oxford University Press, 2012. — 672 p.
13. Николаева А.В., Пименов Л.Т., Мельников А.В., Дударев М.В. Показатели глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка и коронарного кровотока у пациентов с первичным гипотиреозом // Кардиология. — 2018. — Т. 58, № — С. 19–23. DOI: 10.18087/cardio.2415
14. Voigt J.U., Pedrizzetti G., Lysyansky P., Marwick T.H., Houle H., Baumann R. et а Definitions for a common standard for 2D speckle-tracking echocardiography: Сonsensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging // J. Am. Soc Echocardiogr. — 2015. — Vol. 28 (2). — P. 183–193. DOI: 10.1016/j.echo.2014.11.003
15. Тимофеев Е.В., Малев Э.Г., Земцовский Э.В. Деформация миокарда и систолическая дисфункция левого желудочка при наследственных нарушениях соединительной ткани // Медицина: теория и практика. — 2021. — № 6 (2). — С. 17–25.
16. Zhang H.J., Wang H., Sun T., Lu M.J., Xu N., Wu W.C. et al. Assessment of left ventricular twist mechanics by speckle tracking echocardiography reveals association between LV twist and myocardial fibrosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy // Int. J. Cardiovasc. Imaging. — 2014. — Vol. 30 (8). — P. 1539–1558. DOI: 10.1007/s10554-014-0509-6
17. Park J.H. Two-dimensional Echocardiographic Assessment of Myocardial Strain: Important Echocardiographic Parameter Readily Useful in Clinical Field // Korean Circ. J. — 2019. — Vol. 49 (10). — P. 908–931. DOI: 10/4070/kcj.2019.0200

REFERENCES

1. Martynov A.I., Nechaeva G.I. National recommendations of the Russian Scientific Medical Society of Therapists for the diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with connective tissue dysplasia (first revision). Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza, 2016, vol. 11, no. 1, pp. 2–76 (in Russ.).
2. Clinical recommendations of the Russian Scientific Medical Society of Therapists for the diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with connective tissue dysplasia (first revision). Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza, 2018, vol. 13, no. 1–2, pp. 137–209 (in Russ.).
3. Undifferentiated connective tissue dysplasia (draft clinical guidelines). Terapiya, 2019, no. 7 (33), pp. 9–42 (in Russ.).
4. Nechaeva G.I., Martynov A.I. Displaziya soedinitel’noy tkani: serdechno-sosudistye izmeneniya, sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu [Connective tissue dysplasia: cardiovascular changes, current approaches to diagnosis and treatment]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2017. 400 p.
5. Klemenov A.V. Extracardiac manifestations of connective tissue dysplasia in mitral valve prolapse. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2004, no. 1 (45), pp. 87–89 (in Russ.).
6. Klemenov A.V. Nedifferentsirovannaya displaziya soedinitel’noy tkani: klinicheskie proyavleniya, vozmozhnosti diagnostiki i patogeneticheskogo lecheniya [Undifferentiated connective tissue dysplasia: clinical manifestations, diagnostic possibilities and pathogenetic treatment]. Moscow: OOO «Informtekh», 2005. 136 p.
7. Zemtsovskiy E.V., Malev E.G. Malye anomalii serdtsa i displasticheskie fenotipy [Minor cardiac anomalies and dysplastic phenotypes]. Saint Petersburg: IVESEP, 2012. 160 p.
8. Druk I.V. Kardiovaskulyarnye sindromy displazii soedinitel’noy tkani: kharakteristika klinicheskikh proyavleniy, prognozirovanie techeniya, metodologiya okazaniya lechebno-profilakticheskoy pomoshchi: dis. …d-ra med. nauk [Cardiovascular syndromes of connective tissue dysplasia: characteristics of clinical manifestations, prognosis of the course, methodology for providing medical and preventive care. Dis. Dr med. sciences]. Omsk, 2015. 316 p.
9. Ponikowski P., Voors A., Anker S.D., Bueno H., Clealand J.G.F., Coats A.J.S. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J, 2016, vol. 37 (27), pp. 2129–2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.
10. Marwick Tom H., Abraham T.P. ASE’s Comprehensive Strain Imaging 1st Edition (July 7, 2021). Elsevier, 2021. P. 256.
11. Mukhametgareeva A.V., Kashtalap V.V., Molchanov A.N., Vorob’ev A.S., Urvantseva I.A., Romashkin V.V. et al. Possibilities of using ultrasound assessment of left ventricular myocardial deformity in cardiology. Ul’yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal, 2020, no. 3, pp. 28–43 (in Russ.). DOI: 10.34014/2227-1848-2020-3-28-43
12. Leeson P. Echocardiology. Oxford: Oxford University Press, 2012. 672 p.
13. Nikolaeva A.V., Pimenov L.T., Mel’nikov A.V., Dudarev M.V. Indicators of global longitudinal deformation of the left ventricular myocardium and coronary blood flow in patients with primary hypothyroidism. Kardiologiya, 2018, vol. 58, no. S7, pp. 19–23 (in Russ.). DOI: 10.18087/cardio.2415
14. Voigt J.U., Pedrizzetti G., Lysyansky P., Marwick T.H., Houle H., Baumann R. et al. Definitions for a common standard for 2D speckle-tracking echocardiography: Sonsensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. J. Am. Soc Echocardiogr, 2015, vol. 28 (2), pp. 183–193. DOI: 10.1016/j.echo.2014.11.003
15. Timofeev E.V., Malev E.G., Zemtsovskiy E.V. Myocardial deformation and systolic dysfunction of the left ventricle in hereditary connective tissue disorders. Meditsina: teoriya i praktika, 2021, no. 6 (2), pp. 17–25 (in Russ.).
16. Zhang H.J., Wang H., Sun T., Lu M.J., Xu N., Wu W.C. et al. Assessment of left ventricular twist mechanics by speckle tracking echocardiography reveals association between LV twist and myocardial fibrosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Int. J. Cardiovasc. Imaging, 2014, vol. 30 (8), pp. 1539–1558. DOI: 10.1007/s10554-014-0509-6
17. Park J.H. Two-dimensional Echocardiographic Assessment of Myocardial Strain: Important Echocardiographic Parameter Readily Useful in Clinical Field. Korean Circ. J, 2019, vol. 49 (10), pp. 908–931. DOI: 10/4070/kcj.2019.0200