К.Ю. ЗАЛЬМУНИН

Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ, 420061, г. Казань, ул. Н. Ершова, д. 49

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 

Зальмунин Константин Юрьевич — заведующий отделением РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ, аспирант кафедры медицинской и общей психологии КГМУ, тел. (843) 273-08-93, e-mail: zalmunin.konstantin@yandex.ru

В статье проанализирован опыт работы региональной психиатрической службы в системе одноканального финансирования. Делается вывод о том, что при положительном опыте функционирования ЛПУ в новых экономических условиях, повышении доступности и эффективности психиатрической помощи населению перспектива возможного дальнейшего перехода к оплате специализированных видов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию может содержать в себе «подводные камни».

Ключевые слова: организация психиатрической помощи, обязательное медицинское страхование, программа государственных гарантий.

K.Yu. ZALMUNIN

V.M. Bekhterev Republican Clinical Mental Hospital of MH of RT, 49 Ershova St., Kazan, Russian Federation, 420061

Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012

Pitfalls on the way to financing mental healthcare under the compulsory health insurance (evidence from the Republic of Tatarstan)

Zalmunin K.Yu. — Head of Department of V.M. Bekhterev Republican Clinical Mental Hospital of MH of RT, postgraduate student of the Department of Medical and General Psychology of Kazan State Medical University, tel. (843) 273-08-93, e-mail: zalmunin.konstantin@yandex.ru 

The paper presentsthe experience of work of the regional mental healthcare service in the single-channel financing system. The conclusion is made that the positive experience of the functioning of hospital in new economic environment, as well as the improvement of the accessibility and effectiveness of psychiatric care for the patients, can result in «pitfalls» referring to the perspective of further financing of specialized medical care under the compulsory health insurance.

Key words: mental healthcare service, compulsory health insurance, state guarantee program.

Согласно поставленным в государственной программе «Развитие здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» задачам, основной целью Федерального фонда обязательного медицинского страхования в области здравоохранения на период 2013-2020 гг. является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности. Обозначенную цель планируется достигнуть, в частности, за счет перехода на финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования, при возможном дальнейшем включении в программу, в том числе, социально значимых заболеваний [1].

Этапом перехода к оплате через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) от сметно-бюджетного распределения финансовых средств является преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС [2]. Суть преимущественно одноканального финансирования (рис. 1) заключается в том, что большая часть средств на финансирование учреждений здравоохранения аккумулируется в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), из бюджета которого через страховые медицинские организации средства перечисляются учреждениям здравоохранения, работающим в системе ОМС [3].

В Республике Татарстан с 2007 г. реализуется пилотный проект, в ходе которого уже к 2012 г. около 200 учреждений были переведены на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования [3], а с 2008 г. в этой системе функционирует организация психиатрической помощи в регионе.

Реализации данного проекта предшествовала административная реформа — реорганизация психиатрической службы, перевод ее финансирования на республиканский бюджет и создание единого психиатрического учреждения ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ», благодаря объединению пяти филиалов — психоневрологических диспансеров в крупных городах РТ, четырех психиатрических отделений муниципальных районов Республики Татарстан, а также городской и республиканской больниц [4]. Проведенная работа по взаимодействию с ТФОМС позволила персонифицировать базы данных пациентов, разработать автоматизированные программные средства, утвердить клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты (МЭС). В настоящее время врач нацелен работать интенсивно, выполнять плановое задание, а также сроки обследования и лечения, т.е. анализировать конечный результат своей деятельности, что в четырехлетний период привело к «снижению числа госпитализируемых пациентов на 4% и росту оборота койки с 4,3 до 4,8. … увеличение показателя повторности поступлений при интенсивной выписке стационарных больных показал его незначительный рост (с 17 до 19%), что свидетельствует о качественном лечении больных в более короткие сроки, а также об улучшении преемственности с внебольничной службой, проводящей поддерживающую терапию» [2].

Однако перспектива возможного дальнейшего перехода специализированной медицинской помощи к оплате по ОМС может столкнуть психиатрическую службу с рядом принципиальных сложностей при оказании профильных услуг населению. В каждодневной работе врачи-психиатры регулярно принимают решения о госпитализации по неотложным показаниям лиц, не имеющих документов, удостоверяющих личность, в том числе медицинских полисов, либо не дающих о себе сведений по психическому состоянию, лиц без определенного места жительства и т.д. [5]. В соответствии с действующими нормативными документами, случаи лечения таких пациентов по неотложным показаниям оплачиваются учреждению в полном объеме, равно как и лечение граждан иностранных государств, не застрахованных по ОМС на территории России. В случае введения системы оплаты по ОМС психиатрическая помощь лицам, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации, может быть оказана в объеме, необходимом при неотложном медицинском вмешательстве. Далее психиатрическая помощь данной категории пациентов может быть оказана в плановом порядке. Плановая медицинская помощь иностранным гражданам, за исключением застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации, должна быть оказана на платной основе по тарифу ЛПУ [6].

Особую актуальность приобретает этот вопрос в свете предстоящих международных спортивных событий. Эти события войдут в разряд самых значимых в истории современной России и Республики Татарстан — чемпионат мира по водным видам спорта (2015 г.) и матчи чемпионата мира по футболу (2018 г.), когда Республика Татарстан станет площадкой для пребывания большого количества граждан иностранных государств.

В системе оплаты по обязательному медицинскому страхованию каждый случай заболевания оценивается с позиций соот­ветствия понятию «страховой случай» и при признании случая страховым осуществляется оплата оказанной помощи. В этих экономических условиях резко повышается значи­мость точности диагностики состояния пациента, причем не только на момент его обращения за медицинской помощью, но и в качестве критерия адекватности оказанной помощи и завершения страхового случая на момент окончания медицин­ского вмешательства [7]. В этой связи соотнести, к примеру, реабилитационную помощь при заболеваниях, классифицируемых в главе V МКБ-10, с понятием «страховой случай» в соот­ветствии с адаптированной для использования в Российской Федерации версией МКБ-10 будет невозможно [7], что также может быть причислено к «подводным камням» на пути к возможной оплате психиатрической помощи по ОМС.

Кроме того, в системе преимущественно одноканального финансирования (рис. 1) средства на приобретение оборудования, капитальный ремонт государственных медицинских организаций выделяются непосредственно из регионального бюджета, в отличие от финансирования оказываемой населению медицинской помощи за счет средств ТФОМС [3].

Рисунок 1.

Преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения (Шавалеева Ч.М., 2013)

Следовательно, возможный перевод специализированной медицинской помощи к оплате по ОМС поставит перед субъектами Российской Федерации вопросы по разграничению обязательств по финансированию здравоохранения.

Таким образом, на примере функционирования психиатрической службы Республики Татарстан можно констатировать положительный опыт работы здравоохранения в системе преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС. Однако, учитывая тот факт, что более чем в 40% субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование было переведено менее 1% учреждений и в условиях проводимых реформ большая часть регионов России придерживалась старого и понятного механизма финансирования здравоохранения, можно предположить, что основные трудности внедрения в России преимущественно одноканального финансирования медицинских организаций еще впереди. Для психиатрической службы Республики Татарстан возможный переход к оплате по ОМС будет проходить менее болезненно благодаря накопленному положительному опыту работы в системе одноканального финансирования, вместе с тем стоит принять во внимания «подводные камни» на пути к работе в новых экономических условиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Экономика ЛПУ в вопросах и ответах. – 2013. – № 1. – URL: http://www.zdrav.ru/articles/ (дата обращения: 06.03.2013).

2. Зиганшин Ф.Г., Гурьянова Т.В., Сафина Э.Х. Организация деятельности психиатрического учреждения в условиях одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан. — Психическое здоровье как основа национальной безопасности России. Тезисы конференции. — СПб.: Печатный элемент, 2012. — С. 21-22.

3. Шавалеева Ч.М. Преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения: опыт Республики Татарстан // Казанский медицинский журнал. — 2013. — № 6. — С. 877-884.

4. Зиганшин Ф.Г., Гурьянова Т.В., Сафина Э.Х. Одноканальное финансирование как этап перехода от сметно-бюджетного финансирования психиатрической помощи к оплате по обязательному медицинскому страхованию // Психическое здоровье. — 2013. — № 5. — С. 3-6.

5. Менделевич В.Д., Зиганшин Ф.Г., Гурьянова Т.В. Психиатрия, общество и безопасность граждан: общероссийские и татарстанские тенденции // Неврологический вестник. — 2011. — № 1. — С. 3-8.

6. Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 29 декабря 2012 г. № 1180 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».

7. Кузнецов В.В., Скалин Ю.Е., Крылова Н.В. Диспансерное наблюдение в наркологии, функционирующей в системе обязательного медицинского страхования // Неврологический вестник. — 2012. — № 3. — С. 88-97.

REFERENCES

1. Economics LPU in questions and answers, 2013, no. 1, available at: http://www.zdrav.ru/articles/ (accessed: 06.03.2013)

2. Ziganshin F.G., Gur’yanova T.V., Safina E.Kh. Organization of activity of the psychiatric institution in terms of single-channel funding through mandatory health insurance system in the Republic of Tatarstan. Psikhicheskoe zdorov’e kak osnova natsional’noy bezopasnosti Rossii. Tezisy konferentsii. Saint Petersburg: Pechatnyy element, 2012. Pp. 21-22.

3. Shavaleeva Ch.M. Predominantly single-channel financing of health facilities : the experience of the Republic of Tatarstan. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2013, no. 6, pp. 877-884 (in Russ.).

4. Ziganshin F.G., Gur’yanova T.V., Safina E.Kh. Channel funding as a stage of transition from the budget estimate and financing of mental health care to pay for compulsory health insurance. Psikhicheskoe zdorov’e, 2013, no. 5, pp. 3-6 (in Russ.).

5. Mendelevich V.D., Ziganshin F.G., Gur’yanova T.V. Psychiatry, society and security of citizens: the all Russian and Tatarstan trends. Nevrologicheskiy vestnik, 2011, no. 1, pp. 3-8 (in Russ.).

6. Postanovlenie Kabineta Ministrov Respubliki Tatarstan ot 29 dekabrya 2012 g. № 1180 “Ob utverzhdenii Programmy gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi na territorii Respubliki Tatarstan na 2013 god i na planovyy period 2014 i 2015 godov” [Cabinet of Ministers of the Republic of Tatarstan on December 29, 2012, № 1180 «On approval of the state guarantees of the Russian Federation citizens free health care in the Republic of Tatarstan in 2013 and the planning period of 2014 and 2015»].

7. Kuznetsov V.V., Skalin Yu.E., Krylova N.V. Clinical supervision in Addiction, functioning in the system of compulsory health insurance. Nevrologicheskiy vestnik, 2012, no. 3, pp. 88-97 (in Russ.).