УДК 616-056.3

А.М. МАРЧЕНКО

Марченко А.М. ― клинический консультант компании Анселл по России и СНГ

 

A.M. MARCHENKO

Gloves of natural latex

Marchenko A.M. – clinical consultant of Ansell company in Russia and CIS countries

 

Нежелательные реакции, связанные с использованием медицинских перчаток из натурального латекса. В последние 2 десятилетия во всех странах мира регистрируется высокая распространенность латексной аллергии. В Европе впервые заболевание было описано в 1979 г., хотя отдельные его случаи регистрировались и раньше. Однако проблема индивидуальной непереносимости изделий из латекса обострилась после 1987 г., когда Международный центр по контролю и профилактике заболеваемости выпустил инструкции об обязательном использовании хирургических перчаток для предупреждения распространения среди медицинского персонала вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). По данным Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии, латекс содержат более 4000 медицинских изделий и более 40 000 товаров широкого потребления, в том числе бандажи, спортивное снаряжение, одежда из лайкры, средства для контрацепции, бытовые резиновые перчатки, латексные детские игрушки, соски, воздушные шары, обратная сторона ковров и пр.

Латекс ― это природный каучук, который получают из млечного сока каучукового дерева (Hevea Brasiliensis). Он широко используется в производстве резиновых изделий бытового, медицинского и технического назначения. В состав латекса входят до 250 высокомолекулярных белков, значительная часть которых (не менее 20) способна индуцировать IgE-опосредованные реакции. Международный союз иммунологических обществ утвердил номенклатуру латексных аллергенов, или гевеинов от Hev b1 до Hev b13. Но из этих 13 опасных белков наиболее опасных ― всего 4 (Hev b 1, 3, 5 and 6.02), именно присутствие этих белков в латексных продуктах может привести к анафилактическому шоку. Таким образом, можно сделать следующий вывод: многие производители латексной продукции, для того, чтобы определить количество аллергенов, используют метод «Lowry тест» (ASTMD5712), этот метод определяет только общее количество белков, данная информация мало информативна, так как перчатка может содержать много белков, но при этом не содержать опасные аллергены ― 4 (Hev b 1, 3, 5 and 6.02). Или перчатка, пройдя метод «Lowry тест» (ASTMD5712), может позиционироваться как «чистая», так как содержание общего белка может быть минимальным, но в этом минимальном содержании могут присутствовать «опасные» или « мажорные» аллергены 4 (Hev b 1, 3, 5 and 6.02). Исходя из этого, можно сделать такой вывод: перед тем как закупать латексную продукцию, перчатки, необходимо запросить у производителя результаты Fitkit тестирования, так как только этот тест обладает высокочувствительностью (0,15 мкг/г) и высокой специфичностью и определяет только «опасные» или «мажорные» аллергены (Hev b 1, 3, 5 and 6.02). Если производитель имеет заключение Fitkit теста, и оно указывает на то, что «опасных» аллергенов (Hev b 1, 3, 5 and 6.02) не обнаружено, значит смело можно работать в латексных перчатках и не бояться, что они вызовут смертельную аллергическую реакцию.

Аллергические реакции на латекс протекают по немедленному, замедленному или смешанному типам. В связи с этим клинические проявления латексной аллергии могут развиваться в срок от нескольких секунд до 24-48 ч. после контакта с латексом и характеризуются разной симптоматикой. Наиболее частые из местных реакций: 1) локальная или генерализованная крапивница; 2) ангионевротический отек; 3) ирритативный дерматит; 4) атопический дерматит; 5) аллергический контактный дерматит; 6) эритема. Системные реакции при латексной аллергии могут протекать в виде: 1) аллергического ринита или конъюнктивита; 2) бронхиальной астмы; 3) анафилактического шока. 

Аллергическая реакция немедленного типа. Механизм

Фаза 1. Индукция

Вследствие первого контакта между телом и аллергеном (пыль, клещи, кошачий пух, латексные протеины) антигенчувствительные клетки (дендритические клетки, макрофаги) стимулируют В- и Т-лимфоциты. Эти клетки взаимодействуют друг с другом посредством мембранных протеинов и продуцируют вещества-медиаторы (в частности, ИЛ1, ИЛ2 и др.). Плазмоциты в результате каскада реакций образуют IgE, специфичные к определенным аллергенам. Это фаза запуска, известная как индукция аллергии, заключающаяся в связывании IgE с базофилами и тучными клетками.

Аллергическая реакция возникает при повторном контакте с аллергеном. Антиген связывается напрямую с базофилами и тучными клетками IgE, которые высвобождают химические медиаторы (дегрануляция). Один из самых известных медиаторов ― гистамин, вызывающий приступы астмы (бронхоконстрикцию) и воспаление (изменение проницаемости капилляров). Медиаторы ответственны за клинические проявления и симптомы аллергии.

Для предотвращения слипания латексных перчаток используют специальную пудру (модифицированный кукурузный крахмал). Сама по себе эта пудра не является аллергеном, однако микрочастицы кукурузного крахмала могут служить «проводником» латексных протеинов, что приводит к нежелательным последствиям Пудра, «пропитанная» протеинами, взвешена в окружающем воздухе. Ранее в качестве пудры использовался тальк. От него давно отказались, так как он имеет ряд существенных недостатков, однако, будучи более «тяжелыми», частички талька быстрее оседали на поверхностях. Кукурузный крахмал легче, он долго находится в воздухе во взвешенном состоянии. Еще в 1994 г. было проведено исследование (Swanson M.C., Bubak M.E., Hunt L.W. et al. Quantification of occupational latex aeroallergens in a medical center // J. Allergy Clin. Immunol. ― 1994; 94(3): 445–451), которое показало: концентрация латексных протеинов в воздухе помещений больниц может колебаться от 13 до 208 нг/м³, снижается до 0,3-1,8 нг/мм³, если работать в неопудренных перчатках. В операционной, где проводят 6 операций в день и используется в среднем 5 пар опудренных перчаток на операцию, общая масса циркулирующей в воздухе пудры достигает 2 кг в год.

По отчетам Food and Drug Administration (FDA), существует 1600 причин аллергических реакций. Тип аллергии зависит от аллергена и пути его проникновения в организм.

Прямой контакт с латексной перчаткой может вызвать локальную реакцию. Латексные аллергены, «пропотевая» из структуры латекса, проникают через кожные фолликулы, а затем через кровоток распространяются по всему телу. Таким образом возникает генерализованная реакция, угрожающая серьезными последствиями вплоть до анафилактического шока и летального исхода.

Вдыхание латексных протеинов. Возможны различные аллергические реакции ― риноконъюнктивит, астма, анафилактический шок. При вдыхании пудры латексные протеины попадают в дыхательные пути. Обычно это происходит при неаккуратном надевании опудренных перчаток или похлопывании рука об руку.

Астма и анафилактический шок ― самые опасные осложнения, возникающие при применении латексных перчаток лицами с латексной аллергией. У медицинского персонала контакт с латексом может быть ежедневным, прекращаясь только на время отдыха. При возобновлении контакта неприятные реакции повторяются. Если сенсибилизация обусловлена постоянным контактом с латексом, аллергическая реакция, проявляющаяся поначалу только кожными симптомами, со временем может приобрести и респираторный компонент. Анафилактический шок, являющийся угрозой для жизни, проявляется обычно через 15-20 мин. после воздействия аллергена. Он проявляется фатальным падением кровяного давления, результатом чего становятся остановка дыхания и кровообращения. 

Аллергическая реакция замедленного типа. Механизм

Это ― иммунная реакция, связанная с клеточным иммунитетом. В ее развитии задействованы Т-лимфоциты без участия гуморального иммунитета. Аллергия развивается при проникновении через кожу соединений натуральных и синтетических веществ с низкой молекулярной массой ― гаптенов. Гаптены становятся иммуноактивными, создавая ковалентные и нековалентные связи с молекулами белка клеток эпидермиса (молекула-проводник) и с клетками, способными к ферментному лизису (клетки Лангерганса). Сочетание аллергии немедленного и замедленного типов встречается редко. Основными причинами аллергического контактного дерматита (реакция замедленного типа), связанного с использованием защитных перчаток, являются акселераторы, применяющиеся при вулканизации перчаток (в основном ― тиурам, тетраметилтиурам моносульфид, карбомат), антиоксиданты, придающие им долговечность.

Такой контактный дерматит проявляется дисгидрозом, истинной экземой, кератической экземой, ороговевающей экземой. Он прлоходит эритематозную, везикулярную, мокнущую, корковую стадии. Кожа может утолщаться и покрываться крайне болезненными трещинами. Вариации от острых форм после инициирующего контакта с аллергеном до хронических зависят от персистенции контакта с аллергеном. Поражение часто распространяется с ладоней на предплечья.

Иногда сложно распознать форму латексной аллергии, и тогда применяют аллергические (аппликационные) пробы.

Неаллергические реакции чаще проявляются контактным дерматитом, который следует отличать от аллергического. Выраженность повреждения кожи зависит от длительности контакта, раздражающей активности воздействующего агента, частоты контакта. Контактный дерматит, являясь причиной нарушения барьерной функции, присущей здоровой коже, увеличивает риск развития аллергических реакций и делает более возможной аллергию, облегчая проникновение аллергенов в организм.

Пути решения проблемы

Латексные перчатки по-прежнему являются главным средством защиты рук ввиду их отменных физических свойств, комфортности и низкой цены. Однако, выбирая перчатки из латекса, следует обращать внимание на производителя, маркировку, сертификаты качества и отдавать предпочтение качественным перчаткам. Профилактика неблагоприятных реакций уход за кожей. Любой медицинский работник, использующий перчатки, особенно, если у него тонкая и чувствительная кожа рук, должен регулярной заботиться о ней. При мытье рук необходимо использовать теплую (не горячую) воду и мыла с нейтральным pH (щелочные мыла являются сильными раздражителями для кожи). Категорически не рекомендуется тереть кожу щетками ― это приводит к образованию микротравм. Для высушивания рук после мытья следует предпочитать одноразовые салфетки, а не воздушную сушку горячим воздухом. После мытья на кожу рекомендуется наносить увлажняющие кремы, не содержащие ланолина и с небольшим содержанием жиров. Выбор протестированных перчаток с низким содержанием протеинов, не вызывающих первичного раздражающего и сенсибилизирующего действия на кожу. Считается, что низкий уровень протеиновых аллергенов в латексных перчатках уменьшает потенциал сенсибилизации. Содержание протеинов в разных странах измеряется с использованием различных методик.

В США по санитарному надзору закачеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) уровень протеинов должен измеряться с помощью модифицированной методики Лоури измерения общего содержания протеинов (ASTM D 5712) и стандартный метод испытания четырех основных алергенных белков (Hev 1, 3, 5 и 6.02) природного каучука и изделий из натурального латекса (ASTM D7427-14). В России стандарты по определению протеинов в материале перчаток не определены.