УДК 616-053.32

Л.С. ФАТКУЛЛИНА¹, И.С. РАГИНОВ², И.Ф. ФАТКУЛЛИН¹, А.Р. ЮСУПОВ¹, Е.Е. ВОЛКОВА¹, Э.И. ЗАЙНУТДИНОВА¹

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Фаткуллина Лариса Сергеевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-953-405-67-47, e—mail: fatkullinalara@gmail.com

Цель исследования — выявить патоморфологические особенности плацента при антенатальной гибели плодов на сроках 22–36,6 недели.

Материал и методы. Проведен анализ 270 случаев антенатальной гибели плода на сроках 22–36,6 недели в роддомах Казани. Критериями исключения были — интранатальная гибель плода, многоплодная беременность и врожденные пороки развития плода.

Результаты. Установлено, что хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) является ведущей причиной антенатальной гибели плодов на поздних сроках беременности и достигает до 67% на сроках 34–36,6 недели. На ранних сроках преобладали воспалительные изменения (47,2%), их частота снижалась к 34–36,6 недели (20%). Подсчет количества ядер в синцитиальных почках свидетельствует о степени выраженности хронической плацентарной недостаточности и воспалительных изменений в плаценте и может служить надежным маркером оценки состояния плаценты на различных сроках гестации.

Ключевые слова: преждевременные роды, антенатальная гибель плода, плацентарная недостаточность, воспалительные изменения, мертворождение, морфология и гистология плаценты, синцитиальные почки.

 

 L.S. FATKULLINA¹, I.S. RAGINOV², I.F. FATKULLIN¹, A.R. YUSUPOV¹, E.E. VOLKOVA¹, E.I. ZAINUTDINOVA¹

 ¹Kazan State Medical University, Kazan, Russia

²Republic Clinical Hospital, Kazan, Russia

Pathomorphological features of placentas in women with antenatal fetal death in premature pregnancy

Contact:

Fatkullina Larisa Sergeyevna – Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V. S. Gruzdev

Address: 49 Butlerov St., 420012 Kazan, tel.: +7-953-405-67-47, e-mail: fatkullinalara@gmail.com https://orcid.org/0000-00030361-2785

 Objective: to investigate pathomorphological features of placentas in cases of fetal death between 22 and 36.6 weeks of gestation.

Materials and methods. A total of 270 cases of antenatal fetal death at late gestational ages (22–36.6 weeks) were analyzed in maternity hospitals in Kazan. Cases with intrapartum fetal death, multiple pregnancies, or congenital anomalies were excluded from the study.

Results. Chronic placental insufficiency (CPI) was found to be the leading cause of antenatal fetal death in late pregnancy, reaching 67% at 34–36.6 weeks. Inflammatory changes were most common in early pregnancy (47.2%) but decreased by 34–36.6 weeks (20%). Nuclear count in syncytial knots indicates the severity of chronic placental insufficiency and inflammatory changes in the placenta and can serve as a reliable marker for assessing the placenta condition at various stages of gestation.

Key words: premature birth, antenatal fetal death, placental insufficiency, inflammatory changes, stillbirth, morphology and histology of the placenta, syncytial knots.

 

Мертворождение является одной из глобальных проблем акушерства. В мире каждые 16 секунд рождается 1 мертвый ребенок, а распространенность ежегодно составляет 2,6 млн случаев [1].

За последние 20 лет не отмечено достоверного снижения частоты мертворождаемости, которая варьирует от 0,4 до 7% на 1000 родов в различных странах [2].

Учитывая частое бессимптомное течение, отсутствие специфических маркеров плацентарной недостаточности и других причин антенатальной гибели плода (АГП), предотвратить ее не всегда представляется возможным [3]. Многие отечественные и зарубежные исследователи отмечают, что феномен смерти плода обусловлен множеством факторов и выделить один из них, который однозначно приводил бы к мертворождаемости, невозможно [4]. Уровень внезапной смерти плода варьирует от 30 до 60% [5]. Остается нерешенным вопрос о ведущих патоморфологических изменениях, приводящих к поздним антенатальным потерям.

Цель исследования — выявить патоморфологические особенности плацент при антенатальной гибели плодов на сроках 22–36,6 недели.

Задачи исследования:

1. Изучить гистологические срезы плацент после родов, при антенатальной смерти плодов за период 2023–2024 гг. в родовспомогательных учреждениях г. Казани.
2. Выявить взаимосвязь между сроком беременности, патологическими изменениями в плацентах и антенатальными потерями.

Материал и методы

Проведен анализ 270 случаев антенатальной гибели плода на сроках 22–36,6 недели в родовспомогательных учреждениях г. Казани. Критериями исключения были: интранатальная гибель плода, многоплодная беременность и врожденные пороки развития плода.

Исследование проводилось в соответствии с Правилами проведения патологоанатомических исследований плаценты (Проект Клинических рекомендаций Российского общества патологоанатомов, 2017) [6].

Морфологическая оценка включала макроскопическое описание (определяли размеры и массу плацент), микроскопическое исследование и морфометрическую оценку количества ядер клеток в синтицильных почках (СП). Просмотрены гистологические срезы плацент, окрашенных гематоксилином и эозином. Для достижения цели исследования проводился подсчет среднего количества ядер в синцитиальных почках каждой плаценты в 2–3 произвольных полях зрения.

Для статистической обработки данных были использованы программы MedCalc, GraphPad Prism 8, Microsoft Excel. Оценка значимости различий средних величин рассчитывалась по t-критерию Стьюдента. Различия считались значимыми при p < 0,05. На графиках корреляции линейная регрессия представлена сплошной линией. Для оценки силы корреляции использовался коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

Проведенные 270 исследований последов с антенатальной гибелью плодов по срокам беременности были распределены следующим образом: в сроке 22–27,6 недели закончились 113 беременностей, что составило 41,85%, в сроке 28–33,6 недели — 74 беременности (27,41%), в сроках 34–36,6 недели — 49 поздних преждевременных родов (18,15%) и в сроке 37 недель и более — 34 случая (12,59%).

Рисунок 1. Корреляционный анализ изменений в плаценте при антенатальной гибели плода в зависимости от срока гестации

Figure 1. Correlation analysis of placental changes in antenatal fetal death depending on gestation ages

По данным корреляционного анализа с вероятностью безошибочного прогноза больше 95% установлено, что чем больше срок беременности, тем больше случаев антенатальной гибели плодов от хронической ПН (связь прямая, сильная, достоверная корреляционная — r_xy = 0,72, p > 95%) и чем больше срок гестации, тем меньше случаев антенатальных потерь при воспалительных изменениях плаценты (связь обратная, сильная, достоверная корреляционная — r_xy = — 0,85, p > 95%, t = 2,) (рис. 1).

Рисунок 2. Гистологические изменения в плаценте. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×60. (А — очаги кровоизлияний; Б — склероз артерий столовых ворсин; В — отложение фибриноида; Г— полнокровие сосудов столовых ворсин).

Fig. 2. Histological changes in the placenta. Hematoxylin and eosin coloring. 60× magnification. A — Foci of hemorrhage; Б — Arterial sclerosis in stem villi; В — Fibrinoid deposition; Г — Hyperemia of vessels in stem villi

У пациенток, чья беременность осложнилась антенатальной гибелью плода на сроке 22–27,6 недели, изменения в плаценте характеризовались: очагами кровоизлияний (рис. 2А), склерозом ворсин хориона (рис. 2Б) лейкоцитарной инфильтрацией, отложением фибриноида (рис. 2В), формированием синцитиальных почек (рис. 3), фибриноидными некрозами децудуальной ткани.

При родах в сроки больше 37 недель преобладали: полнокровие сосудов ворсин хориона (рис. 2Г), множественные инфаркты плаценты, кальцинаты, некротизированные ворсины.

Склероз артерий стволовых ворсин плаценты усиливается с увеличением срока беременности, достигая 14,07% на сроках свыше 37 недель. Это маркер плацентарной ишемии, связанной с хронической ПН. При антенатальной гибели плода степень гипоксии и компенсаторных реакций плаценты возрастает с увеличением срока гестации. Морфологически это проявляется склерозом артерий, формированием синцитиальных почек и отложением фибриноида. При этом количество очагов кровоизлияний снижается с 17,04% на сроках 22–27,6 недели до 12,96% на сроках 37 недель и более.

Лейкоцитарная инфильтрация как проявление воспалительной реакции преобладала на сроке 22–27,6 недели и уменьшалась по мере увеличение срока гестации.

Рисунок 3. Синцитиальные почки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×60

Figure 3. Syncytial knots. Hematoxylin and eosin coloring. 60× magnification

 

Анализ ядер синцитиальных почек включал морфометрический подсчет среднего количества ядер в синцитиальных почках на разных сроках гестации. Синцитиальные почки представляю из себя выросты стромы с капиллярами как признак образования новых генераций ворсин. Они визуализируются как плотное скопление ядер синцитиотрофобласта (рис. 3). В норме небольшое количество синцитиальных почек появляются на сроке 37 недель и более в тех случаях, когда темп роста плода опережает возможности плаценты и возникает потребность в образовании новых терминальных ворсин. При патологии плаценты, формировании ПН и гипоксии наблюдается рост количества синцитиальных почек уже на более ранних сроках беременности. Именно синцитиальные почки явились наиболее частым признаком изменений ворсин плаценты при снижении маточно-плацентарного кровотока при преэклампсии (7). По данным нашего исследования, при антенатальной смерти плодов с увеличением срока беременности выраженность ПН коррелировала с количеством ядер в синцитиальных почках.

Рисунок 4. Распределение количества ядер в синцитиальных почках плаценты при антенатальной гибели плодов на различных сроках гестации

Figure 4. Distribution of the number of nuclei in syncytial knots of the placenta in cases of antenatal fetal death at different gestational ages

На рис. 4 представлено изменение количества ядер в синцитиальных почках в зависимости от срока гестации при АГП. Анализ данных показывает, что при АГП на ранних сроках беременности (22–27,6 недели) среднее количество ядер составило 26, на сроке 28–33,6 недели — возросло до 28, на сроке 34–36,6 недели — до 37, на сроках более 37 недель — до 46.

Корреляционный анализ подтвердил наличие прямой, сильной и статистически значимой связи между сроком гестации и количеством ядер в СП. Коэффициент корреляции r_xy = 0,85 указывает на высокую степень взаимосвязи между этими двумя переменными. Вероятность безошибочного прогноза превышает 95%, что свидетельствует о высокой достоверности полученных результатов (рис. 4).

Для выявления порогового уровня количества ядер при ПН был проведен анализ с построением ROC-кривой (рис. 5).

Рисунок 5. ROC-кривая показателя ядер в синцитиальных почках в диагностике плацентарной недостаточности

Figure 5. ROC-curve of the nuclear count in syncytial knots for the diagnosis of placental insufficiency

По данным этого анализа оптимальное соотношение чувствительности и специфичности (86,36 и 82,14% соответственно) диагностического теста отмечается при количестве ядер 30 и более. AUC в данном случае равен 0,888, что характеризует качество модели как «отличное» (рис. 5). Таким образом, данная модель может быть использована для подтверждения диагноза ПН по подсчету количества ядер в синцитиальных почках.

На сроке 22–27,6 недели наличие более 24 ядер является признаком плацентарной недостаточности. В период 28–33,6 недели пороговое значение увеличивается — ПН диагностируется при количестве ядер больше 29. На сроке 34–36,6 недели — при количестве ядер больше 34. Таким образом, превышение или приравнивание количества ядер 24, 29 и 34 для сроков 22–27,6, 28–33,6 и 34–36,6 недели соответственно может служить одним из маркеров диагностики ПН при патоморфологических исследованиях последов при мертворождении.

Рисунок 6. ROC-кривая показателя ядер в синцитиальных почках при воспалительных изменения в плаценте

Figure 6. ROC-curve of the nuclear count in syncytial knots in the presence of inflammatory changes in the placenta

В нашем исследовании изучена связь между воспалительными изменениями в плаценте и количеством ядер в синцитиальных почках. Корреляционный анализ с построением ROC-кривой показал, что пороговое значение 29 ядер обеспечивает оптимальное сочетание чувствительности (86,36%) и специфичности (82,14%). Показатель AUC составил 0,888, что свидетельствует об отличном качестве модели. Таким образом, подсчет ядер в синцитиальных почках может служить критерием оценки гипоксии плода при воспалении плаценты при АГП.

Таким образом, количество ядер в синцитиальных почках плаценты выступает в качестве маркера воспалительных изменений, с различными пороговыми значениями не превышающих 24, 29 и 34 ядра для сроков 22–27,6, 28–33,6 и 34–36,6 недели соответственно. Обращает внимание то, что возникновение хронической ПН и формирование воспалительных изменений являются взаимоисключающими показателями.

С вероятностью безошибочного прогноза (более 95%) установлено, что чем больше срок недоношенной беременности, тем больше случаев антенатальной гибели плодов от хронической ПН (связь прямая, сильная, достоверная корреляционная r_xy = 0,72, p > 95%, t = 2,03). С вероятностью безошибочного прогноза больше 95% было установлено, чем больше срок гестации, тем меньше случаев антенатальных потерь при воспалительных изменениях плаценты (связь обратная, сильная, достоверная корреляционная — r_xy = -0,85, p > 95%, t = 2,65).

Подсчет количества ядер в синцитиальных почках позволяет оценить степень выраженности хронической плацентарной недостаточности и воспалительных изменений в последах при АГП.

Выводы

Таким образом, гистологическое исследование послеродовых последов у женщин с антенатальной гибелью плодов позволило установить следующее:

1) чем больше срок беременности, тем выше частота случаев хронической плацентарной недостаточности. Самая высокая частота хронической плацентарной недостаточности была на сроке 34–36,6 недели и составила 67%. В плаценте преобладали полнокровие сосудов ворсин хориона, инфаркты плаценты, очаги кальцинатов, некротизированные ворсины;

2) на сверхранних сроках (22–27,6 недели) частота воспалительных заболеваний плаценты составляет 47,2%, а по мере увеличения срока она снижается (до 20,0% в группе 34–36,6 недели). Гистологическая структура плаценты характеризовалась преимущественно лейкоцитарной инфильтрацией (30,0%), отложением фибриноида (28,89%) и в меньшей степени — склерозом ворсин хориона, очагами кровоизлияний, формированием синцитиальных почек, фибриноидными некрозами децудуальной ткани;

3) при поздних преждевременных родах (34–36 недель и 6 дней) чаще всего зафиксировано отложение фибрина (18,52%), наличие очагов кровоизлияний в 14,07%, инфаркты плаценты и склероз артерий стволовых ворсин встречались с одинаковой частотой — 13,33% случаев, лейкоцитарная инфильтрация — в 10%, кальцинаты — в 8,52% и было выявлено самое малое число синтициальных почек — 3,33%.

Фаткуллина Л.С.

https://orcid.org/0000-0003-0361-2785

Рагинов И.С.

https://orcid.org/0000-0002-5279-2623

Фаткуллин И.Ф.

https://orcid.ord/0000-0003-1815-8466

Юсупов А.Р.

https://orcid.org/0009-0005-5625-4565

Волкова Е.Е.

ttps://orcid.org/0009-0002-2697-4607

Зайнутдинова Э.И.

https://orcid.org/0009-0008-1357-9660

 Литература

1. Стеценко Н.А., Фаткуллина И.Б. Антенатальная гибель плода, ее предпосылки. Возможности снижения частоты осложнений гестации путем введения в рацион беременных нутриентной поддержки // Международный научно-исследовательский журнал. — 2024. — № 7 (145).
2. Иванова О.Ю., Рубцова А.C. Клинико-морфологические эквиваленты беременности, осложнившейся антенатальной гибели плода // XVIII Международный конгресс по репродуктивной медицине: сборник тезисов, Москва, 16–19 января 2024 г. — М.: ООО «МЕДИ Экспо», 2024. — С. 188–189.
3. Рубцова А.С. Прогностическая значимость биохимических предикторов антенатальной гибели плода в различных группах перинатального риска // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2024: сборник тезисов LXXXV научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 01–28 апреля 2024 г. — СПб.: Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 2024. — С. 9–10.
4. Посисеева Л.В., Кулида Л.В., Филькина Е.В. Плацентарные факторы антенатальной гибели плодов разных сроков гестации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2022. — Т. 21, № 6. — С. 21–28.
5. Иванов И.И., Ляшенко Н.В., Косолапова Н.В. и др. Антенатальная гибель плода: нерешенные вопросы // Таврический медико-биологический вестник. — 2020. — Т. 23, № 1. — С. 37–41.