Патологические переломы позвоночника на фоне диффузного остеопороза, индуцированного хронической обструктивной болезнью легких
УДК 616-001.5
С.Л. ЧЕРКАШИНА1, А.С. ЯСИНСКАЯ2, А.Ю. НОВИКОВ3, В.А. ЗУБАИРОВ4, А.Ш. ХУЖАХМЕТОВА2, А.Я. ГИМАЛТДИНОВ2
1Диагностический центр «ТомоГрад», г. Уфа
2Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Уфа
3Городская клиническая больница № 21, г. Уфа
4Национальный медицинский холдинг «МЕДСТАНДАРТ», г. Уфа
Контактная информация:
Ясинская Анна Сергеевна — врач-невролог
Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2, тел.: +7-917-775-02-45 e—mail: nutta2311@gmail.com
В статье рассматривается клинический случай боли в нижней части спины вследствие патологических переломов поясничного отдела позвоночника на фоне вторичного тяжелого остеопороза, связанного с хронической обструктивной болезнью легких. Своевременное диагностическое обследование и консультирование со смежными специалистами позволило выявить причину боли в спине, назначить медикаментозное лечение, обеспечить профилактику патологических переломов позвоночника, ассоциированных с остеопорозом, и медицинскую реабилитацию.
В молекулярно-генетическом исследовании обнаружен антиген HLA-B27.
Ключевые слова: боль в спине, остеопороз, компрессионный перелом позвонка, денситометрия, ХОБЛ.
S.L. CHERKASHINA1, A.S. YASINSKAYA2, A.YU. NOVIKOV3, V.A. ZUBAIROV4, A.SH. KHUZHAKHMETOVA2, A.YA. GIMALTDINOV2
1TomoGrad Diagnostic Center, Ufa
2Clinical Emergency Hospital, Ufa
3City Clinical Hospital No. 21, Ufa
4MEDSTANDART National Medical Holding, Ufa
Pathological spinal fractures secondary to diffuse osteoporosis induced by chronic obstructive pulmonary disease
Contact details:
Yasinskaya A.S. — neurologist
Address: 39/2 Batyrskaya St., Ufa, Russian Federation, 450106, tel.: +7-917-775-02-45, e-mail: nutta2311@gmail.com
The article discusses a clinical case of pain in the lower back due to pathological fractures of lumbar spine against the background of severe secondary osteoporosis induced by chronic obstructive pulmonary disease. Timely diagnostic examination and consultations with relevant specialists made it possible to identify the cause of back pain, prescribe medication for pain, prevent pathological spinal fractures associated with osteoporosis, and provide medical rehabilitation.
Key words: back pain, osteoporosis, vertebral compression fracture, densitometry, COPD.
Боль в нижней части спины (БНЧС) является одной из частых причин обращений к неврологу и нейрохирургу [1]. Частота БНЧС встречается у 30–80% больных в зависимости от возраста [2]. К главным причинам БНЧС относится неспецифическая (скелетно-мышечная) боль, компрессионная радикулопатия, поясничный стеноз, а также специфическая боль, вызванная «серьезной патологией» (например, опухоль, перелом, инфекция, остеопороз и др.) [1]. В России частота остеопороза оценивается в пределах 30–37% у женщин и 22–27% у мужчин в возрасте 50 лет и старше [3]. Важным фактором риска возникновения остеопороза является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В последнее время ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, с множеством экстрапульмональных проявлений, к одним из которых относятся остеопороз и патологические переломы позвоночника [3].
Цель исследования — представить анализ клинического случая хронической боли в нижней части спины, связанной с вторичным остеопорозом на фоне хронической обструктивной болезни легких.
Материал и методы
Пациент E., 70 лет, в июне 2023 г. обратился к неврологу с жалобами на сильные боли в области поясницы, усиливающиеся при физической нагрузке, в том числе и при ходьбе. В апреле и мае 2023 г. также обращался к неврологу по поводу болей в спине, назначенное медикаментозное лечение (миорелаксанты, витамины группы В, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды) оказало минимальный эффект. В анамнезе отмечено, что болеет длительное время, первый приступ выраженной боли в спине появился в 2021 г. Среди сопутствующих заболеваний — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), смешанная форма, 2 стадия, осложненная дыхательной недостаточностью 1 степени, период обострения в июле 2022 г. Находился на стационарном лечение в пульмонологическом отделении клинической больницы «РЖД-Медицина» г. Уфа. Амбулаторно при лечении ХОБЛ применяет ингаляции комбинированного бронходилатирующего средства.
Результаты
При объективном осмотре состояние средней степени тяжести, в сознании. Нормостенического телосложения. Артериальное давление 140/88 мм рт. ст. слева, справа — 137/85 мм рт. ст. ЧСС — 84 ударов в мин. При неврологическом осмотре: глазные щели: D = S. Зрачки OS = OD. Живая фотореакция. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Язык по средней линии. Речь, глотание сохранены. Сила мышц в руках сохранена. Сила мышц разгибателей I пальца обеих стоп снижена до 4 баллов. Нормотония. Сухожильные рефлексы: с рук D = S, живые, брюшные рефлексы D = S снижены, коленные рефлексы D = S снижены, ахилловы рефлексы D = S отсутствует. Патологические рефлексы: реМенингеальные знаки отрицательны. Отмечена гипостезия с уровня L1–L3 слева, c уровня L4 справа, S1 с обеих сторон. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга не устойчив. Функция тазовых органов сохранена. Высшие корковые функции сохранны. Симптом Лассега слева 80°, справа — 80°. При пальпации и осмотре спины — выражен грудной кифоз, сглажен поясничный лордоз, мышечный дефанс паравертебральной мускулатуры. Выявлено ограничение движений в пояснично-крестцовой области позвоночника — боковые наклоны, повороты. Походка «анталгическая». Болезненность при пальпации пояснично-крестцового сочленения с обеих сторон, более выражена справа. Сильная степень интенсивности боли в нижней части спины по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 80–90 мм. Опросник DN4 — 4 балла. Шкала общей оценки симптомов невропатии (NTSS-9) — 14 баллов. Опросник по боли — 21 балл. Краткая форма Мак-Гилловского болевого опросника — 97 баллов.
При лабораторных исследованиях в общем анализе крови выявлены снижение гемоглобина и эритроцитов, повышение СОЭ: эритроциты — 3,71 х 10*12/л, лейкоциты — 6,68 х 10*9/л, тромбоциты — 283 х 10*3/л, гемоглобин — 123 г/л, СОЭ — 21 мм/ч. В биохимическом анализе крови снижение общего белка — 61,5 г/л, холестерин — 4,36 ммоль/л, креатинин — 78,9 мкмоль/л, глюкоза — 4,8 ммоль/л, мочевая кислота — 235,17 мкмоль/л, щелочная фосфатаза — 69,7 Ед/л. В пределах нормативных значений: фосфор — 1,32 ммоль/л, кальций — 2,30 ммоль/л, С-реактивный белок — 2,4 мг/л, антистрептолизин О — 47,6 МЕ/мл, ревматоидный фактор — 3,2 МЕ/мл, кальцитонин — 0,64 пг/мл, прокальцитонин — 0,04 нг/мл, паратгормон — 32,66 пг/мл, С-концевые телопептиды коллагена (Beta-Cross-laps) — 0,851 нг/мл. Снижение показателей Витамина D (25-гидрокси кальциферол) — до 21,6 нг/мл. При молекулярно-генетическом исследование: обнаружен антиген HLA-B27. Группа крови В (III) Rh (+). Общий анализ мочи и коагулограмма без особенностей. Электрокардиография — синусовый ритм, ЧСС — 84 удара в мин. Электронейромиографию нижних конечностей провести не удалось, ввиду наличия у пациента выраженного болевого синдрома. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) вен нижних конечностей: варикозная трансформация больших подкожных вен с обеих сторон. Недостаточность сафено-феморальных соустий с обеих сторон. УДС артерий нижних конечностей: стенозирующий атеросклероз нижних конечностей. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: УЗ-признаки умеренных диффузных изменений печени, поджелудочной железы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: МР-картина гиперплазии предстательной железы, признаки хронического простатита. PI-RADS 2. Консультирован нейрохирургом и направлен с целью исключения «красных флажков» на МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (ПКОП). На МРТ ПКОП: компрессионный перелом тела L2 позвонка I степени. Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника: спондилез, спондилоартроз. Протрузии дисков L1–L2, L2–L3, L3–L4, L4–L5, L5–S1. Относительный центральный дискоартрогенный стеноз позвоночного канала на уровне L2–S1. Двусторонний сакроилеит (рис. 1). После проведения МРТ ПКОП и анализа полученных лабораторных данных пациент направлен неврологом к ревматологу с целью исключения остеопороза. По данным компьютерной томографии (КТ) денситометрии поясничного отдела позвоночника: КТ-признаки диффузного тяжелого остеопороза (T-критерий: -3,6; Z-критерий: -1; минеральная плотность костной ткани (МПК): 55,1) (табл. 1). Компрессионные переломы тел Th11–L2 позвонков в хронической стадии (рис. 2). Высокий риск переломов по калькулятору FRAX. Клинический диагноз: «Хроническая боль в нижней части спины, с выраженным болевым синдромом. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L1–L2, L2–L3, L3–L4, L4–L5, L5–S1. Относительный центральный дискоартрогенный стеноз позвоночного канала на уровне L2–S1. Аксиальный спондилоартрит, активность I стадии. HLA-B27 позитивный тип. Двусторонний сакроилеит I стадии. Осложнение: вторичный остеопороз с компрессионными переломами тел Th11–L2 позвонков, тяжелое течение, дефицит витамина D на фоне хронической обструктивной болезни легких, средней степени тяжести, смешанной формы, 2 стадии, период частичной ремиссии». Назначены анальгетическая терапия при нейропатическом компоненте боли, миорелаксанты, гастропротекторы, противовоспалительная терапия, препараты кальция и витамин D. В результате проведенного медикаментозного лечения наблюдалось уменьшение болевого синдрома. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) — 70 мм. Шкала общей оценки симптомов невропатии (NTSS-9) — 13 баллов. Опросник по боли — 18 баллов. Краткая форма Мак-Гилловского болевого опросника — 89 баллов.
Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника. На саггитальных срезах Т2, Т1-взвешенных изображениях (А, Б) выявлен компрессионный остеопоротический перелом тела L2 позвонка (указан стрелками), высота тела позвонка снижена в центральных отделах, краниальная и каудальная замыкательные пластины деформированы, вдавлены, просвет позвоночного канала не деформирован; визуализируются также грыжи межпозвонковых дисков L3/L4, L4/L5, L5/S1. На сагиттальных изображениях в режиме STIR (В, Г) выявлен выраженный трабекулярный отек костного мозга в телах Th12, L2 позвонков, в результате компрессионного перелома. Также выявлен невыраженный трабекулярный отек костного мозга в телах L4, L5, S1 позвонков, что свидетельствует о спондилезе Modic I
Figure 1. Magnetic resonance imaging of the lumbosacral spine. Sagittal sections of T2, T1-weighted images (A, B) revealed a compression osteoporotic fracture of the L2 vertebral body (indicated by arrows); the height of the vertebral body is reduced in the central sections, the cranial and caudal end plates are deformed, depressed, the lumen of the spinal canal is not deformed; herniated intervertebral discs L3/L4, L4/L5, L5/S1 are also visualized. Sagittal STIR images (C, D) revealed pronounced trabecular edema of the bone marrow in the Th12 and L2 vertebral bodies as a result of a compression fracture. Mild trabecular edema of the bone marrow was also detected in the L4, L5, S1 vertebral bodies, which indicates Modic I spondylosis
Таблица1. Результат КТ-остеоденситометрии с указанием МПК, Т-индекса, Z-индекса
Table 2. Result of CT osteodensitometry indicating BMD, T-index, and Z-index
Примечание: согласно критериям ВОЗ (1994), значение Т-индекса -3,6 и наличие одного и более переломов позволяет диагностировать не только остеопороз, но и установить тяжелую степень остеопороза. Z-критерий чаще всего применяют для диагностики остеопороза у женщин до периода менопаузы и у мужчин — до 50-летнего возраста. Z-критерий более -2,0 указывает на низкую плотность кости для возраста исследуемого.
Note: According to WHO criteria (1994), a T-index value of -3.6 and the presence of one or more fractures make it possible not only to diagnose osteoporosis, but also to establish a severe degree of osteoporosis. Z-score is most often used to diagnose osteoporosis in women before menopause and men under 50 years of age. Z-score greater than -2.0 indicates low bone density for the subject’s age.
Рисунок 2. КТ-остеоденситометрия позвоночника. А — топограмма поясничного отдела позвоночника, на котором позиционируется область сканирования. Б — аксиальный срез L3 позвонка. Анатомическая форма позвонка не нарушена, денситометрическая плотность диффузно понижена до 48 единиц Хаунсфильда (HU), при норме 144 ± 50 HU. В — прямая проекция поясничных позвонков, в которой проводят измерения минеральной плотности кости (МПК) каждого поясничного позвонка. Дополнительно выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменения поясничного отдела позвоночника, в виде снижения высоты и «вакуум-феномен» межпозвонковых дисков, краевые костные разрастания по латеральным контурам тел позвонков, участки остеосклероза в сочетании с зонами разрежения костной ткани. Г — боковая проекция поясничных позвонков, на которой визуализируются компрессионные остеопоротические переломы тел Th11, Th12, L1, L2 позвонков (указаны стрелками): высота тел снижена, краниальные и каудальные замыкательные пластины деформированы, вогнутые, участки повышенной плотности. Дополнительно выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменения поясничного отдела позвоночника
Figure 2. CT-osteodensitometry of the spine. A — topogram of the lumbar spine, on which the scanning area is positioned. B — axial section of the L3 vertebra. The anatomical shape of the vertebra is not disturbed, the densitometric density is diffusely reduced to 48 Hounsfield units (HU), with the norm being 144 ± 50 HU. C — front projection of the lumbar vertebrae, in which bone mineral density (BMD) measurements of each lumbar vertebra are taken. Additionally, signs of degenerative-dystrophic changes in the lumbar spine were identified, namely a decrease in height and the «vacuum phenomenon» of intervertebral discs, marginal bone growths along the lateral contours of the vertebral bodies, areas of osteosclerosis in combination with areas of rarefaction of bone tissue. D — lateral projection of the lumbar vertebrae, on which compression osteoporotic fractures of the Th11, Th12, L1, L2 vertebral bodies are visualized (indicated by arrows): the height of the bodies is reduced, the cranial and caudal end plates are deformed, concave, areas of increased density. Additionally, signs of degenerative-dystrophic changes in the lumbar spine were identified
Выводы
Боль в нижней части спины является достаточно распространенной проблемой, которая характеризуется высоким уровнем нетрудоспособности и связана со значительными экономическими затратами на лечение [4, 7]. БНЧС, связанная с патологическими переломами, ассоциированными с остеопорозом на фоне ХОБЛ, требует детального обследования пациента, в том числе определения генетических факторов. Следует отметить, что остеопороз, возникающий на фоне ХОБЛ, часто не диагностируется, так как развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Ранее выявление факторов риска остеопороза у пациентов с ХОБЛ является важным предиктивным вопросом [5, 6, 8]. В представленном клиническом наблюдении боль в нижней части спины обусловлена сочетанием патологических переломов и вторичного остеопороза, на фоне длительного протекающей хронической обструктивной болезни легких. Врачам-терапевтам, пульмонологам, у которых постоянно находятся под динамическим наблюдением пациенты с ХОБЛ, необходимо помнить о возможности развития вторичного остеопороза у данных пациентов. Своевременное направление на консультацию к таким специалистам, как ревматолог, невролог, нейрохирург, наряду с проведением диагностических лабораторно-инструментальных методов, позволит выявить причину боли в спине и назначить качественное лекарственное лечение, провести профилактику патологических переломов позвоночника, ассоциированных с остеопорозом, получить рекомендации по медицинской реабилитации и улучшению качества жизни, а также снизить риск нежелательных последствий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Черкашина С.Л.
0009-0001-2014-9385
Ясинская А.С.
0000-0003-3245-5918
Новиков А.Ю.
0000-0001-8360-5758
Зубаиров В.А.
0000-0001-7954-7217
Хужахметова А.Ш.
0000-0002-6070-6422
Гималтдинов А.Я.
0000-0003-0533-6577
Литература
- Парфенов В.А. Причины болей в нижней части спины // Российский неврологический журнал. — 2019.— T. 24, № 5. — С. 14–20. DOI: 10.30629/2658-7947-2019-24-5-14-20
- Shokri P., Zahmatyar M., Falah Tafti M., Fathy M.et al. Non-spinal low back pain: Global epidemiology, trends, and risk factors // Health Science Reports. — 2023. — T. 6, № 9. — P. 1533. DOI: 10.1002/hsr1533
- Шаханов А.В., Лазарева О.Ю. Бронхообструктивные заболевания и остеопороз // Земский врач. — 2019. — № 1. — С. 23–27.
- Chou R. Low Back Pain //Annals of Internal Medicine. — 2021. — Vol. 174 (8). — P. 113–128. DOI: 10.7326/AITC202108170
- Щегорцова Ю.Ю., Павленко В.И., Нарышкина С.В. Состояние костной ткани и факторы риска остеопороза у мужчин больных хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2019. — № 74. — С. 45–52. DOI: 10.36604/1998-5029-2019-74-45-52
- Шапорова Н.Л., Трофимов В.И. Вторичный остеопороз у пациентов с хронической обструктивной патологией легких // Медицинский совет. — 2013. — № 11. — С. 54–57. DOI: 10.21518/2079-701X-2013-11-54-57
- Knezevic N.N., Candido K.D., Vlaeyen J.W.S. et al. Low back pain // Lancet. —2021. — Vol. 398 (10294). — P. 78–92. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00733-9
- Li Y., Gao H., Zhao L. et al. Osteoporosis in COPD patients: Risk factors and pulmonary rehabilitation // The Clinical Respiratory Journal. — 2022. — Vol. 16 (7). — P. 487–496. DOI: 10.1111/crj.13514
REFERENCES
- Parfenov V.A. Causes of pain in the lower back. Rossiyskiy nevrologicheskiy zhurnal, 2019, vol. 24, no. 5, pp. 14–20 (in Russ.). DOI: 10.30629/2658-7947-2019-24-5-14-20
- Shokri P., Zahmatyar M., Falah Tafti M., Fathy M. et al. Non-spinal low back pain: Global epidemiology, trends, and risk factors. Health Science Reports, 2023, vol. 6, no. 9, p. 1533. DOI: 10.1002/hsr2.1533
- Shakhanov A.V., Lazareva O.Yu. Broncho-obstructive diseases and osteoporosis. Zemskiy vrach, 2019, no. 1, pp. 23–27 (in Russ.).
- Chou R. Low Back Pain. Annals of Internal Medicine, 2021, vol. 174 (8), pp. 113–128. DOI: 10.7326/AITC202108170
- Shchegortsova Yu.Yu., Pavlenko V.I., Naryshkina S.V. The state of bone tissue and risk factors for osteoporosis in men with chronic obstructive pulmonary disease. Byulleten’ fiziologii i patologii dykhaniya, 2019, no. 74, pp. 45–52 (in Russ.). DOI: 10.36604/1998-5029-2019-74-45-52
- Shaporova N.L., Trofimov V.I. Secondary osteoporosis in patients with chronic obstructive pulmonary pathology. Meditsinskiy sovet, 2013, no. 11, pp. 54–57 (in Russ.). DOI: 10.21518/2079-701X-2013-11-54-57
- Knezevic N.N., Candido K.D., Vlaeyen J.W.S. et al. Low back pain. Lancet, 2021, vol. 398 (10294), pp. 78–92. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00733-9
- Li Y., Gao H., Zhao L. et al. Osteoporosis in COPD patients: Risk factors and pulmonary rehabilitation. The Clinical Respiratory Journal, 2022, vol. 16 (7), pp. 487–496. DOI: 10.1111/crj.13514