УДК 616.833.53

А.Н. ЛИХОЛЕТОВ

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк

Республиканский травматологический центр, г. Донецк

Контактная информация:           

Лихолетов Александр Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций

Адрес: Донецкая Народная Республика, 283003, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +380710077771, e-mail: likholetov-an@rambler.ru

В статье приведен анализ дегенеративно-дистрофической патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов ортопедического профиля с наличием коксовертебрального синдрома и преобладанием патологии тазобедренных суставов. Проявления вертебральной патологии при развитии HSS могут быть подразделены на 5 основных подгрупп: 1) сегментарная нестабильность; 2) дегенеративный сколиоз; 3) спондилолистез; 4) передний (дисковый) стеноз позвоночного канала; 5) циркулярный стеноз позвоночного канала. При анализе патологических изменений преобладали передний (дисковый) стеноз 35,9 (3,0)% и сегментарная нестабильность 27,5 (2,8)%, которые в основном определяли тяжесть вертебрального компонента и его превалирование в клинике коксовертебрального синдрома у пациентов ортопедического профиля. Проведенный анализ показал, что у значительного числа пациентов отмечается разная степень вовлеченности в процесс тазобедренных суставов. Полученные данные указывают, что асимметрия нагрузки на тазобедренные суставы является пусковым механизмом в развитии вертебрального компонента этой патологии.

Ключевые слова: остеоартроз, тазобедренные суставы, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, hip-spine синдром, укорочение конечности.

 

A.N. LIKHOLETOV

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk

Republic Traumatology Center, Donetsk

Pathological changes in lumbosacral spine in orthopedic patients with a hip-spine syndrome

 Contact details:

Likholetov A.N. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Emergency Surgery

Address: 16 prospekt Ilyicha, Donetsk People’s Republic, 283003, tel.: +380710077771, e-mail: likholetov-an@rambler.ru

The article provides an analysis of degenerative-dystrophic pathology of the lumbosacral spine in orthopedic patients with coxovertebral syndrome and a predominance of the hip joints pathology. The manifestations of vertebral pathology during the HSS development can be divided into 5 main subgroups: 1) segmental instability; 2) degenerative scoliosis; 3) spondylolisthesis; 4) anterior (disc) stenosis of the spinal canal; 5) circular stenosis of the spinal canal. When analyzing pathological changes, anterior (disc) stenosis 35,9 (3,0)% and segmental instability 27,5 (2,8)% prevailed, which mainly determined the severity of the vertebral component and its prevalence in the hip-spine syndrome clinic in orthopedic patients. The analysis showed that a significant number of patients have different degrees of hip joints involvement in the process. The data obtained indicate that the asymmetry of the load on the hip joints is a triggering mechanism in the development of the vertebral component of this pathology.

Key words: osteoarthritis, hip joints, lumbosacral spine, hip-spine syndrome, limb shortening.

  

Для определения HSS необходимо полноценное комплексное обследование пациента, включающее рентгенологическое обследование в стандартных укладках и с функциональными нагрузками, СКТ, МРТ-исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника, таза и тазобедренных суставов. Проявления вертебральной патологии при развитии HSS могут быть подразделены на 5 основных подгрупп, в каждой из которых соответственно превалируют: 1) сегментарная нестабильность; 2) дегенеративный сколиоз; 3) спондилолистез; 4) передний (дисковый) стеноз позвоночного канала; 5) циркулярный стеноз позвоночного канала. При анализе патологических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника преобладали передний (дисковый) стеноз 35,9 (3,0)% и сегментарная нестабильность 27,5 (2,8)%, которые в основном определяли тяжесть вертебрального компонента и его превалирование в клинике HSS у пациентов ортопедического профиля. Проведенный анализ показал, что у значительного числа пациентов с HSS отмечается разная степень вовлеченности в процесс тазобедренных суставов. Односторонний процесс или двусторонняя патология, но с разными стадиями артроза тазобедренных суставов отмечены у 61,0 (3,1)% больных, укорочение конечности — в 45 (3,1)% случаев. Полученные данные указывают, что именно нарушение позвоночно-тазового баланса, соответственно асимметрия нагрузки на тазобедренные суставы являются пусковым механизмом в развитии вертебрального компонента этой патологии.

Актуальность

Заболевания позвоночника в сочетании с патологией тазобедренных суставов являются серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой из-за их высокой распространенности, до конца не изученной концепции стато-динамической функции скелета человека [1–3]. Такая совокупность локализации дегенеративно-дистрофических процессов в зарубежной литературе обозначена как hip-spine syndrom» (HSS), а в отечественные авторы описывают ее как коксо-вертебральный синдром [4, 5]. По результатам анализа различных источников заболеваемость HSS варьирует от 10 до 70% от общей патологии дегенеративно-дистрофических заболеваний [6, 7]. Важную патогенетическую роль в развитии данной патологии системы «пояснично-крестцовый отдел позвоночника — таз — тазобедренные суставы» играет возникновение первичной проблемы в одном из звеньев большой цепи, в которую в дальнейшем вовлекаются все элементы [5, 8, 9]. Первичным фактором патологических процессов в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника считается нарушение пространственного положения таза, которое влечет за собой перераспределение нагрузки [3, 10, 11]. При сочетании двух патологий различных анатомических областей, то возникает проблема определить, какая именно морфологическая составляющая HSS является первичной или доминирующей [3]. Одни авторы считают коксартроз предпосылкой развития дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, тогда как другие — первопричиной считают патологию позвоночника.

Целью исследования — изучить вертебрологическую составляющую hip-spine синдрома у пациентов ортопедического профиля.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование 251 пациента с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов, укладывающейся в современное понятие о hip-spine синдроме. Пациенты лечились в период с 2010 по 2021 гг. Мужчин было 114, женщин — 137. Возраст составил от 41 до 84 лет. Все клинические наблюдения собраны в электронные таблицы Microsoft Excel 2013–2016 16.0. Пациенты были госпитализированы в отделение ортопедического профиля для лечения по поводу коксартроза и распределены на 5 подгрупп на основании выявленного преобладания анатомо-функциональных изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника:

• подгруппа — пациенты с наличием сегментарной нестабильности. Критерий включения в подгруппу — выявление нестабильности от 3–4 мм в одном или нескольких позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) (на основании данных функциональной рентгенографии).
• подгруппа — пациенты с дегенеративным сколиозом, выявленным при рентгенографии (с уточнением диагноза путем спиральной компьютерной томографии (СКТ) при наличии клинических показаний).
• подгруппа — пациенты со спондилолистезом от 3 мм и более. Включены больные со стабильным спондилолистезом, поскольку наблюдения нестабильности были отнесены в подгруппу 1 (нестабильность).
• подгруппа — пациенты с передним (дисковым) стенозом позвоночного канала (устанавливались по данным магниторезонансной томографии (МРТ).
• подгруппа — пациенты с циркулярным стенозом позвоночного канала (устанавливались по данным МРТ).

Оценка стадий коксартроза проводилась по классификации Kellgren и Lawrence [12]. На амбулаторном этапе было выявлены показания к эндопротезированию, как правило, коксартроз ІІІ–IV степени с нарушением функции, что явилось основанием для госпитализации пациентов в ортопедическое отделение, при условии согласия пациента на оперативное лечение.

При определении возрастных групп условной границей был взят возраст 61 год, поскольку именно он на протяжении основного периода изучения определялся для большинства населения как граница активной трудоспособности.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных показал существенное и статистически значимое различие в распределении выделенных видов дегенеративно-дистрофической патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Таблица 1. Распределение пациентов с HSS, лечившихся на базе ортопедического отделения, по полу и возрасту, M (SD)%

Table 1. Distribution of patients with HSS treated in the Orthopedic Department, by age and gender, M (SD)%

Вертебральная патология	Всего больных n = 251	Пол		Возраст
		мужчины n = 114	женщины n = 137	до 61 года n = 143	61 год и старше n = 108
Сегментарная нестабильность	27,5 (2,8)	14,7 (2,2)	12,7 (2,1)	18,3 (2,4)	9,2 (1,8)*
Дегенеративный сколиоз	13,9 (2,2)	5,6 (1,4)	8,4 (1,7)	10,0 (1,9)	4,0 (1,2)
Спондилолистез	13,5 (2,2)	5,2 (1,4)	8,4 (1,7)	4,0 (1,2)	9,6 (1,9)*
Стеноз передний (дисковый)	35,9 (3,0)	14,7 (2,2)	21,1 (2,6)	20,7 (2,6)	15,1 (2,3)
Стеноз циркулярный	9,2 (1,8)	5,2 (1,4)	4,0 (1,2)	4,0 (1,2)	5,2 (1,4)
Всего	100,0	45,4 (3,1)	54,6 (3,1)	57,0 (3,1)	43,0 (3,1)

Примечание: * — означает статистическая значимое различие (р < 0,05) между соответствующими группами.

Note: * — statistically significant difference (р < 0,05) between the corresponding groups.

Сравнение полученных данных показывает существенное и статистически значимое различие в распределении выделенных видов вертебральной патологии.

Преобладали передний (дисковый) стеноз 35,9 (3,0)% и сегментарная нестабильность 27,5 (2,8)% — это приводит к выводу о том, что эти подгруппы определяли тяжесть вертебрального компонента и его превалирование в клинике HSS у пациентов ортопедического профиля. В то же время среди пациентов с сегментарной нестабильностью и дегенеративным сколиозом преобладали лица более молодого возраста (до 61 года) с выраженным болевым синдромом.

Таблица 2. Характеристика коксартроза у пациентов группы 1 (ортопедическое отделение), M (SD)%

Table 2. Characteristic of coxarthrosis in patients of group 1 (Orthopedic Department), M (SD)%

Вертебральная патология	Всего больных n = 251	Характеристика коксартроза
		1-сторонний n = 78	2-сторонний n = 173	Стадия
				ІІ n = 8	ІІІ n = 228	IV n = 15
Сегментарная нестабильность	27,5 (2,8)	8,8 (1,8)	18,7 (2,5)	0,8 (0,6)	25,5 (2,8)	1,2 (0,7)
Дегенеративный сколиоз	13,9 (2,2)	72,8 (1,0)	11,2 (2,0)	0,4 (0,4)	13,1 (2,12)	0,4 (0,4)
Спондилолистез	13,5 (2,2)	4,0 (1,2)	9,6 (1,9)	0,4 (0,4)	12,4 (2,1)	0,8 (0,6)
Стеноз передний (дисковый)	35,9 (3,0)	11,2 (2,0)	24,7 (2,7)	0,8 (0,6)	32,7 (3,0)	2,4 (1,0)
Стеноз циркулярный	9,2 (1,8)	4,4 (1,3)	4,8 (1,3)	0,8 (0,6)	7,2 (1,6)	1,2 (0,7)
Всего	100,0	31,1 (2,9)	68,9 (2,9)	3,2 (1,1)	90,8 (1,8)	6,0 (1,5)

Установлено, что у пациентов всех подгрупп преобладал двусторонний процесс. Исключение составили больные с циркулярным стенозом, где статистически значимого различия выявлено не было.

При двустороннем процессе в исследование вносили показатель «худшего» сустава, поскольку именно его патология была основанием для госпитализации. Преобладала ІІІ стадия коксартроза 90,8 (1,8)%, поскольку эта стадия была основанием для госпитализации и решения об эндопротезировании. Наличие больных с IV стадией 6,0 (1,5)% объяснялось поздним обращением пациентов. Количество больных со ІІ стадией процесса было незначительным 3,2 (1,1)% и их госпитализация объяснялась выраженностью и стойкостью болевого синдрома, однако нельзя исключить недооценку значимости вертебрального компонента в формировании болевого синдрома на этой стадии коксартроза.

Помимо степени коксартроза, а также наличия одно- или двустороннего процесса, на функцию позвоночника в условиях HSS оказывает измененный фронтальный баланс, который приводит к асимметрии осевой нагрузки на нижние конечности и позвоночник при опоре и передвижении. Соответственно, было изучено (табл. 3) сочетание вертебральной патологии с коксартрозом различных степеней и локализации. При клиническом исследовании мы отмечали укорочение одной из конечностей, как правило, оно было «проекционным», вызванным порочной (сгибательно-приводящей) установкой в тазобедренном суставе, возникшей в ходе развития дегенеративно-дистрофического процесса. Выявляемое укорочение у большинства больных было в пределах 1,5–3,0 см.

Таблица 3. Частота асимметричной осевой нагрузки у больных группы 1 и ее непосредственные причины, M (SD)%

Table 3. Frequency of asymmetric thrust in patients of group 1 and its immediate causes, M (SD)%

Вертебральная патология	Всего больных n = 251	1-сторон-ний кокс-артроз n = 78	Разные стадии при 2-стороннем коксартрозе n = 75	1-сторонний процесс + разные стадии 2-стороннего n = 153	Укорочение конечности n = 113
Сегментарная нестабильность	27,5 (2,8)	8,8 (1,8)	7,2 (1,6)	15,9 (2,3)	10,0 (1,9)
Дегенеративный сколиоз	13,9 (2,2)	2,8 (1,0)	7,6 (1,7)	10,4 (1,9)	6,8 (1,6)
Спондилолистез	13,5 (2,2)	4,0 (1,2)	2,4 (1,0)	6,4 (1,5)	7,2 (1,6)
Стеноз передний (дисковый)	35,9 (3,0)	11,2 (2,0)	8,8 (1,8)	19,9 (2,5)	18,3 (2,4)
Стеноз циркулярный	9,2 (1,8)	4,4 (1,3)	4,0 (1,2)	8,4 (1,7)	2,8 (1,0)
Всего	100,0	31,1 (2,9)	29,9 (2,9)	61,0 (3,1)	45,0 (3,1)

Оценка вопросов, связанных с различной степенью вовлечения в процесс двух тазобедренных суставов и случаев укорочения конечности, связана с тем, что представленные факторы ведут к формированию дисбаланса опорной функции, асимметрии осевых и функциональных нагрузок на нижние конечности и, следовательно, на позвоночник не только во время ходьбы, но и при вертикальном положении туловища. В свою очередь дисбаланс может служить причиной перегрузки позвоночно-двигательного сегмента, провоцируя формирование патологических процессов.

Сравнительный анализ показывает, что в группе пациентов, где доминировали явления коксартроза, разная степень вовлеченности тазобедренных суставов в процесс наблюдалась у 61,0 (3,1)% больных, укорочение конечности — у 45 (3,1)% человек.

Полученные данные позволяют предположить, что именно нарушение позвоночно-тазового баланса, соответственно асимметрия нагрузки — пусковая точка развития вертебрального компонента этой патологии. Для подтверждения концепции необходимо продолжить изучение в подгруппах пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника, изучить при помощи математического моделирования функционирование ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов в условиях асимметричной осевой нагрузки, оценить качество жизни пациентов и выполнить подтверждающий статистический анализ этой патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вакуленко В.М. Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и позвоночника / В.М. Вакуленко, В.Ю. Худобин, Л.А. Бублик // Травма. — 2000. — Т. 1, № — С. 24–26.
2. Сикилинда В.Д. Проблемы диагностики и лечения больных с синдромом Hip-spine / В.Д. Сикилинда, А.В. Алабут // Главный врач Юга России. — 2015. — № 4 (46). — С. 24– 26.
3. Котельников А.О. Дифференцированный подход к лечению пациентов с дегенеративной патологией комплекса «поясничный отдел — таз — тазобедренные суставы» с позиции оценки сагиттального баланса туловища: дисс.…канд. мед. наук. — Курган, 2021. — С. 6–23.
4. Ben-Galim P. The effect of total hip replacement surgery on low back pain in severe osteoarthritis of the hip / P. Ben-Galim, T. Ben-Galim, N. Rand // Spine. — 2007. — Vol. 32 (19). — P. 2099–2102.
5. Хвисюк А.Н. Тазобедренно-поясничный синдром (патогенез, диагностика, принципы лечения): дисс.… докт. мед. наук. — Харьков, 2002. — С. 114–119.
6. Burns S. Sign of the buttock in a patient status post total hip arthroplasty / S. Burns, P. Mintken // J Orthop Sports. — 2010. — Vol. 40 (6). — P. 377.
7. Prather H. The hip-spine syndrome: a prospective descriptive study of clinical presentation and diagnostic tests for patients with coexisting hip and spine disorders. — 2010. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://ortho.wustl.edu/content/
8. Roussouly P. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position / P. Roussouly,
   Gollogly, E. Berthonnaud, et al. // Spine. — 2005. — Vol. 30. — P. 346–353.
9. Schwab F. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery / F. Schwab, A. Patel, B. Ungar, et. al. // Spine. — 2010. — Vol. 35 (25). — P. 2224–2231.
10. Rajnics P. The association of sagittal spinal and pelvic parameters in asymptomatic persons and patients with isthmic spondylolisthesis / P. Rajnics, A. Templier, W. Skalli // J Spin Disord Tech. — 2002. — Vol. 15 (1). — P. 24–30.
11. Zhou S. The standing and sitting sagittal spinopelvic alignment of Chinese young and elderly population: does age infuence the differences between the two positions? / S. Zhou, Z. Sun // European Spine Journal. — 2020. — Vol. 29. — P. 405–412.
12. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. — 1957, Dec. — Vol. 16 (4). — P. 494–502. DOI: 10.1136/ard.16.4.494

REFERENCES

1. Vakulenko V.M., Khudobin V.Yu., Bublik L.A. Degenerative-dystrophic lesions of the hip joints and spine. Travma, 2000, vol. 1, no. 1, pp. 24–26 (in Russ.).
2. Sikilinda V.D., Alabut A.V. Problems of diagnosis and treatment of patients with Hip-spine syndrome. Glavnyy vrach Yuga Rossii, 2015, no. 4 (46), pp. 24– 26.
3. Kotel’nikov A.O. Differentsirovannyy podkhod k lecheniyu patsientov s degenerativnoy patologiey kompleksa «poyasnichnyy otdel — taz — tazobedrennye sustavy» s pozitsii otsenki sagittal’nogo balansa tulovishcha: dis. kand. med. nauk [Differentiated approach to the treatment of patients with degenerative pathology of the «lumbar — pelvis — hip joints» complex from the perspective of assessing the sagittal balance of the trunk. Dis. PhD med. sciences]. Kurgan, 2021. Pp. 6–23.
4. Ben-Galim P., Ben-Galim T., Rand N. The effect of total hip replacement surgery on low back pain in severe osteoarthritis of the hip. Spine, 2007, vol. 32 (19), pp. 2099–2102.
5. Khvisyuk A.N. Tazobedrenno-poyasnichnyy sindrom (patogenez, diagnostika, printsipy lecheniya): dis. … dokt. med. nauk [Hip-lumbar syndrome (pathogenesis, diagnosis, principles of treatment). Dis. Dr med. sciences]. Kharkov, 2002. Pp. 114–119.
6. Burns S., Mintken P. Sign of the buttock in a patient status post total hip arthroplasty. J Orthop Sports, 2010, vol. 40 (6), p. 377.
7. Prather H. The hip-spine syndrome: a prospective descriptive study of clinical presentation and diagnostic tests for patients with coexisting hip and spine disorders, 2010, available at: http://ortho.wustl.edu/content/
8. Roussouly P., Gollogly S., Berthonnaud E. et al. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine, 2005, vol. 30, pp. 346–353.
9. Schwab F., Patel A., Ungar B. et. al. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery. Spine, 2010, vol. 35 (25), pp. 2224–2231.
10. Rajnics P., Templier A., Skalli W. The association of sagittal spinal and pelvic parameters in asymptomatic persons and patients with isthmic spondylolisthesis. J Spin Disord Tech, 2002, vol. 15 (1), pp. 24–30.
11. Zhou S., Sun Z. The standing and sitting sagittal spinopelvic alignment of Chinese young and elderly population: does age infuence the differences between the two positions? European Spine Journal, 2020, vol. 29, pp. 405–412.
12. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis., 1957, Dec., vol. 16 (4), pp. 494–502. DOI: 10.1136/ard.16.4.494