УДК 616.832-004.2

С.Р. ШАКИРЗЯНОВА^1,2, Г.М. АХМЕДОВА^1,2, М.А. ЯКУПОВ^1,2

¹ Республиканский клинический неврологический центр МЗ РТ, 420021, г. Казань, ул. Ватутина, д. 13

² Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Шакирзянова Софья Ринатовна ― аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-23-17, e-mail: sofi.shakirzyanova@yandex.ru

Ахмедова Гузель Марсовна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-97-28,e-mail: guzel29@mail.ru

Якупов Марат Айратович ― аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-23-17, e-mail: yaku-marat@yandex.ru

Пароксизмальные нарушения неэпилептического генеза при рассеянном склерозе (РС) остаются недостаточно изученными. Цель исследования: изучить основные клинико-анамнестические, нейрофизиологические и нейровизуализационные характеристики пароксизмальных нарушений неэпилептического генеза, вызванных очаговым поражением ЦНС вследствие рассеянного склероза. Пациенты и методы: обследован 101 пациент, с подтверждённым диагнозом РС. Пациенты были разделены на две группы: группа 1 ― 51 пациент с пароксизмальными нарушениями неэпилептического генеза, группа 2 ― пациенты без пароксизмальных нарушений с установленным диагнозом рассеянный склероз. У пациентов собраны анамнестические данные, проведено клиническое обследование, а также получены данные ЗВП, ТКМС, ССВП, ДЛР и МРТ. Результаты и выводы: распространённость неэпилептических пароксизмов среди пациентов с РС в Республике Татарстан (РТ) составила 8,3 %. Определены анамнестические данные, различия в нейрофизиологических данных по сравнению с контрольной группой, а также выявлена взаимосвязь между очаговым поражением ЦНС и неэпилептическими парокизмальными феноменами.

Ключевые слова: демиелинизирущие заболевания, рассеянный склероз, пароксизмальные нарушения, нейрофизиология

(Для цитирования: Шакирзянова С.Р., Ахмедова Г.М., Якупов М.А. Пароксизмальные нарушения неэпилептического генеза при рассеянном склерозе. Практическая медицина. 2018)

 

S.R. SHAKIRZYANOVA^1,2, G.M. AKHMEDOVA^1,2, M.A. YAKUPOV^1,2

¹Republic Clinical Neurologic Centre of the Tatarstan Ministry of Healthcare, 13 Vatutin Str., Kazan, Russian Federation, 420021

²Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Paroxysmal disorders of non-epileptic genesis with multiple sclerosis

 Shakirzyanova S.R. ― post-graduate student of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-23-17, e-mail: sofi.shakirzyanova@yandex.ru

Akhmedova G.M. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-97-28, e-mail: guzel29@mail.ru

Yakupov M.A. ― post-graduate student of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-23-17, e-mail: yaku-marat@yandex.ru

Paroxysmal disorders of non-epileptic genesis with multiple sclerosis remain an insufficiently studied topic. The study objective was to study the main clinical and anamnestic, neurophysiological and neuroimaging characteristics of paroxysmal disorders of non-epileptic genesis caused by focal lesions of the central nervous system due to multiple sclerosis. Patients and methods: 101 patients with confirmed diagnosis of MS were examined. They were divided into two groups: group 1 ― 51 patients with paroxysmal impairment of non-epileptic genesis, group 2 ― without paroxysmal disturbances. Anamnestic data were collected; the patients underwent a clinical examination; visual evoked potential (VEP), transcranial magnetic stimulation (TMS), somato-sensoric evoked potentials (SEP), long latent reflexes (LLR) and magnetic-resonance tomography (MRI) was performed. Results and conclusions: The prevalence of non-epileptic paroxysms among patients with MS in RT was 8.3%. Anamnestic data, differences in neurophysiological data as compared to the control group were determined, and the relationship between focal CNS lesion and non-epileptic paroxysmal phenomena was revealed.

Key words: demyelinating diseases, multiple sclerosis, paroxysmal disorders, neurophysiology.

(For citation: Shakirzyanova S.R., Akhmedova G.M., Yakupov M.A. Paroxysmal disorders of non-epileptic genesis with multiple sclerosis. Practical Medicine. 2018)

 

Список сокращений:

ВПРС ― вторично-прогрессирующий рассеянный склероз;

ППРС ― первично-прогрессирующий рассеянный склероз;

MMSE ― Mini-Mental State Examination ― краткая шкала оценки психического статуса;

MSSS ― Multiple Sclerosis Severity Score ― шкала тяжести рассеянного склероза;

ЗВП ― зрительные вызванные потенциалы;

ССВП ― соматосенсорные вызванные потенциалы;

ТКМС ― транскраниальная магнитная стимуляция;

МВП ― моторные вызванные потенциалы;

МРТ ― магнитно-резонансная томография;

ДЛР ― длиннолатентные рефлексы;

ВЦСП ― время центрального сенсорного проведения;

ВЦМП ― время центрального моторного проведения.

Рассеянный склероз (РС) остается актуальной проблемой в неврологии, данному заболеванию посвящено значительное количество публикаций [1, 2], число которых ежегодно увеличивается. Следует впрочем отметить, что по количеству неоднозначных вопросов и противоречий, РС и по сей день остается одной из острейших проблем научного сообщества: этиология и патогенез заболевания остаются изучены недостаточно, диагностика и дифференциальная диагностика, а также эффективность лечения остается предметом дискуссий, наконец, прогноз заболевания также является плохо предсказуемым, и в целом неблагоприятным (как минимум в отношении инвалидизации) [3, 4].

РС является тяжелым прогрессирующим заболеванием центральной нервной системы, поражающим людей молодого трудоспособного возраста (как правило, 18–45 лет), а в некоторых случаях дебютирует и в детском возрасте (в 12–16 лет), что делает проблему социально значимой [5, 6, 7, 8]. Патоморфологией РС является демиелинизирующий процесс, ключевая особенность которого заключается в диссеминации во времени и пространстве в ЦНС, что объясняет различную клиническую симптоматику и составляет основу всех существующих на данный момент диагностических критериев [9].

Следует отметить, что с учетом существования значительного количества данных о патогенетической гетерогенности РС возможно существование определённых клинических и/или параклинических особенностей тех его вариантов, при которых развивается та или иная симптоматика [1, 10, 11].

Важно отметить, что различия клинических проявлений достаточно важны, в том числе для определения дальнейшего терапевтического подхода к пациентам, а также для определения дальнейшего течения заболевания. В связи с этим, исходя из прогностических соображений, а также из соображений симптоматической терапии, выделение клинических проявлений РС представляется вполне обоснованным, тем более что они могут отражать особенности патогенеза РС [1, 10, 11].

Одним из проявлений рассеянного склероза являются пароксизмальные нарушения эпилептического и неэпилептического генеза. Эпилепсия, в частности, неблагоприятно влияет на трудовую и бытовую активность пациентов, приводит к стойкой инвалидизации пациентов с РС. Обширную и клинически полиморфную группу пароксизмальных нарушений при РС составляют неэпилептические транзиторные нарушения. В отличие от эпилептических пароксизмов, их считают классическим и очень характерным симптомом РС, хотя развиваются они не у всех больных. Точные данные об их частоте неизвестны. В дебюте заболевания они развиваются приблизительно в 5 % случаев. Общая их распространённость среди пациентов с РС может достигать 15–20 % случаев и выше [1]. С патогенетической точки зрения они принципиально отличаются от эпилептических пароксизмов, так как имеют не кортикальное происхождение, чаще всего обусловлены эфаптической («латеральной») передачей возбуждения в очагах демиелинизации. Деструкция миелина приводит к нарушению его изолирующих свойств, вследствие чего происходит аномальная передача импульса на лишенный миелина аксон от рядом расположенных нервных волокон. Естественно, обязательным условием при этом является относительная сохранность аксона. Таким образом, в частности, развиваются кинезиогенные дистонические феномены, тонические спазмы в конечностях. Альтернативный механизм развития пароксизмальных симптомов — повышенная возбудимость лишенных миелина аксонов, которые становятся источником эктопической генерации импульсов — спонтанно, либо в ответ на механические, тепловые, химические (воспалительные цитокины в очаге демиелинизации) или иные стимулы. Таким образом, развиваются феномен Утхоффа, симптом Лермитта, невралгия тройничного нерва, индуцируемые теплом дизестезии и другие симптомы. Указанные патогенетические механизмы объясняют две принципиальные и важные в диагностическом плане особенности неэпилептических пароксизмальных феноменов. Во-первых, они возникают в период высокой активности заболевания, то есть, как правило, ассоциируются с периодом обострения РС. Во-вторых, они чаще развиваются на ранних стадиях РС при относительно невысоких значениях EDSS, то есть при относительной сохранности нервных волокон в очагах демиелинизации. По мере прогрессирования заболевания частота неэпилептических пароксизмальных симптомов снижается, хотя они возможны на любых стадиях заболевания. Вероятно, при прогрессирующих формах РС их возникновение отражает ирритацию сохранившихся аксонов очагами образовавшегося глиоза [12].

 Цель исследования   ―  изучить клинические, нейрофизиологические и нейровизуализационные характеристики пароксизмальных симптомов у пациентов с пароксизмальными нарушениями неэпилептического генеза при РС и оценка эффективности их терапии.

Пациенты и методы. Из регистра пациентов с РС в РТ (1778 пациентов), находящимся под наблюдением в РКДЦ ДЗ МЗ РТ (источником служила электронная система диспансеризации РКДЦ ДЗ МЗ РТ «Парацельс-A»), был отобран 101 пациент (27 мужчин и 74 женщины) с подтвержденным диагнозом «Рассеянный склероз» (диагноз поставлен в соответствие с критериями МакДональда 2010 г. пересмотра) с пароксизмальными нарушениями различного генеза в анамнезе. Пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1: 51 пациент с РС и пароксизмальными симптомами неэпилептического генеза. Группа 2: 50 пациентов с РС и без пароксизмальных симптомов любого генеза, которые были отобраны из общей популяции пациентов с РС, которые не имели эпилептических приступов и на момент включения в исследования не имели иных пароксизмальных симптомов. Исследование проводилось на базе Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ (РКДЦ ДЗ МЗ РТ). Использовались клинико-анамнестические, нейрофизиологические (ЗВП, ТКМС, ССВП, ДЛР) и нейровизуализационные (МРТ с использованием рутинных последовательностей) методы.

Результаты, обсуждение и выводы.

В таблице 1 представлены основные клинико-анамнестические показатели пациентов групп 1 и 2, характеризующие особенности начала заболевания и течения РС

Таблица 1

Анамнестические данные больных в исследуемых группах (1–2 группы)

Показатели	Группа 1 (n=51)	Группа 2 (n=50)
Возраст начала заболевания [М(SD)], лет	22,4 (8,19)*3	28,9(13,22)
Клинический вариант дебюта, абс. (%)
Ретробульбарный неврит	7 (14)	9 (18)
Стволовые проявления	14 (28)*1,3	6 (12)
Мозжечковые проявления	8 (16)	5 (10)
Миелопатии	7 (14)	11 (22)
Сенсорные нарушения	4 (8)	5 (10)
Двигательные нарушения	2 (4)	5 (10)
Полифокальный	4 (8)	7 (14)
Другие	5 (10)*3	2 (4)
Продолжительность заболевания [М(SD)], мес.	93,6 (74,1)*1,3	182,1 (90,9)
Тип течения заболевания, абс. (%)
Ремитирующий	46 (90)*1,3	27 (54)
ВПРС	5 (10)	19 (38)
ППРС	0 (0)	4 (8)*1,2
Терапия ПИТРС, абс. (%), в том числе:	51 (100)	46 (92)
Интерферон бета-1b	20 (39)	19 (38)
Интерферон бета-1a	15 (29)	14 (28)
Глатирамера ацетат	14 (28)	12 (24)
Митоксантрон	1 (2)	0 (0)
Иное	1 (2)	1 (2)

Примечания. Статистически значимые различия между I и II группой (p<0,05); ** Статистически значимые различия между I и II группой (p<0,05).

В таблице 2 представлены результаты неврологического обследования пациентов 1-й и 2-й групп

Таблица 2

Основные клинические данные больных РС на момент включение в исследование

Показатели	Группа 1 (n=51)	Группа 2 (n=50)
EDSS, баллы (Ме [LQ;UQ])	2,0 [1,5; 3,0]	3,0 [2,0; 5,5]
Среднегодовая частота обострений, [М(SD)]	3,33 (0,56)*1,3	1,25 (0,77)
В том числе тяжелой степени (увеличение EDSS на 1,5 и более), [М(SD)]	0,76 (0,65)	0,61 (0,33)
В том числе со стойкой остаточной симптоматикой, [М(SD)]	0,38 (0,17)	0,55 (0,25)
Оценка по шкале тяжести РС (Me [LQ; UQ]), баллы	3,69 [1,98; 5,79]	3,90 [2,87; 5,24]
Состояние когнитивных функций
Оценка по шкале MMSE (Ме [LQ; UQ], баллы	29 [27; 30]	28 [26; 29]
Оценка по шкале SDMT, (Ме [LQ; UQ], баллы	59 [53; 66]	56                 53; 64]

Пароксизмальные позитивные сенсорные феномены, тригеминальная невралгия, лицевая миокимия, пароксизмальные глазодвигательные нарушения, вестибулярная пароксизмия, пароксизмальный амавроз, синдром пароксизмальной дизартрии и атаксии, пароксизмальная дистония в конечностях, спинальные миоклонии ― клинические варианты неэпелиптических пароксизмов, частота которых составляет 8,3 % у больных с рассеянным склерозом. Особенности течения РС, при котором развиваются неэпилептические пароксизмальные феномены, включают: дебют в более молодом возрасте (22,4 года); преобладание пациентов молодого возраста (55 % до 30 лет); начало заболевания со стволовых (28 %), мозжечковых (16 %) нарушений и/или пароксизмальных симптомов (10 %); высокую среднегодовую частоту обострений (3,33), но с низкой частотой тяжелых обострений (0,76) и обострений с резидуальными симптомами (0,38); малую выраженность когнитивных нарушений (медиана ММSE 29 баллов); меньшую скорость нарастания неврологического дефицита (медиана MSSS 3,69) (p<0,05 по сравнению с контрольной группой). Нейрофизиологические характеристики, характерные для пациентов с неэпилептическими пароксизмальными нарушениями при рассеянном склерозе, включают относительную сохранность вызванных потенциалов, о чем свидетельствует меньшие значения латентности P100 (119–120 мс); меньшая частота выпадения кортикальных компонентов ССВП (4%); меньшие латентности N20 и ВЦСП (19,8–20,5 и 12,9 мс), меньшие латентности МВП и ВЦМП (26–26,5 и 13–14,6 мс); а также большая частота паттернов 3 и 4 ДЛР (15 и 17 % соответственно) (p<0,05 по сравнению с пациентами из контрольной группы). У пациентов с неэпилептическими пароксизмами на МРТ ниже частота обнаружения и количество юкстокортикальных и кортикальных очагов (67 % и 7,3 при использовании FLAIR последовательности и 70 % и 12,5 при использовании DIR последовательности); а показатель относительной очаговой нагрузки в области ствола выше (2,76 %) (p<0,05 по сравнению с пациентами с контрольной группой). С очагами в области системы заднего продольного пучка ассоциируются пароксизмальные глазодвигательные нарушения; при поражениях в области корешка тройничного нерва, выхода корешка лицевого нерва и латерального угла ромбовидной ямки связаны такие поражения, как невралгия тройничного нерва, лицевая миокимия и вестибулярная пароксизмия соответственно; тонические  и дистонические спазмы ассоциированы, прежде всего, с очагами в области основания и покрышки среднего мозга; синдром пароксизмальной дизартрии и атаксии обычно связан с очагами в области продолговатого мозга, или в средних и нижних ножках мозжечка или с очагами, расположенными глубоко в белом веществе мозжечка; очаги демиелинизации в чувствительных или двигательных корешках на уровне спинного мозга отражают пароксизмальные сенсорные нарушения и спинальные миоклонии.

Литература

1. Хайбуллин Т.И. Патогенетическая гетерогенность РС: ключ к пониманию клинического полиморфизма заболевания и разработке индивидуализированной терапии // Неврологический вестник. — 2010. — Т. 43. (Вып. 1.) — С. 54–65.
2. Murray T.L. Multiple sclerosis: the history of a disease. — NY: Demos, 2005. — 594 p.
3. Власов Я.В. Реабилитационный процесс при рассеянном склерозе: комплексность, непрерывность, эффективность // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Рассеянный склероз. Приложение к журналу. — 2003. — Спец. выпуск 2. — С. 103–110.
4. Карнаух В.Н. Анализ инвалидизации при рассеянном склерозе // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Т. 100. — С. 115–117.
5. Татаринова М.Ю. Качество жизни больных рассеянным склерозом на фоне различных схем терапии // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2008. — Т. 6. — С. 48–52.
6. Ионова Т.И. Исследование качества жизни у больных РС // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010. — Т. 42. — С. 88–94.
7. Хабиров Ф.А. Актуальность автоматизации фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств при лечении рассеянного склероза // Общественное здоровье и здравоохранения. — 2011. — Т. 4. — С. 68–69.
8. Сафиуллин Р.С. Организация медицинской и лекарственной помощи больным рассеянным склерозом в Республике Татарстан // Вестник Росздравнадзора. — 2012. — Т. 2. — 46–48.
9. Гусев Е.И. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия. — М.: «ГЭОТАР–Медиа», 2007. — 368 с.
10. Bitsch A., Bruck W. Differentiation of multiple sclerosis subtypes: implications for treatment // CNS Drugs. — 2002. — 16 (6). — P. 405–418.
11. Svejgaard A. The immunogenetics of multiple sclerosis // Immunogenetics. — 2008. — 60. — P. 275–286.
12. Tuzun E., Akman-Demir G., Eraksoy M. Paroxysmal attacks in multiple sclerosis // MultScler — 2001. — Vol. 7 (6). — P. 402–404.

REFERENCES

1. Khaybullin T.I. Pathogenetic heterogeneity of MS: the key to understanding the clinical polymorphism of the disease and the development of individualized therapy. Nevrologicheskiy vestnik, 2010, vol. 43 (iss. 1.), pp. 54–65 (in Russ.).
2. Murray T.L. Multiple sclerosis: the history of a disease. NY: Demos, 2005. 594 p.
3. Vlasov Ya.V. Rehabilitation process for multiple sclerosis: complexity, continuity, efficiency. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. Rasseyannyy skleroz. Prilozhenie k zhurnalu, 2003, spec. issue 2, pp. 103–110 (in Russ.).
4. Karnaukh V.N. Analysis of disability in multiple sclerosis. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal, 2011, vol. 100, pp. 115–117 (in Russ.).
5. Tatarinova M.Yu. Quality of life of patients with multiple sclerosis on the background of various treatment regimens. Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta, 2008, vol. 6, pp. 48–52 (in Russ.).
6. Ionova T.I. Study of the quality of life in patients with MS. Nevrologicheskiy vestnik. Zhurnal im. V.M. Bekhtereva, 2010, vol. 42, pp. 88–94 (in Russ.).
7. Khabirov F.A. The relevance of the automation of pharmacoeconomic analysis of the use of drugs in the treatment of multiple sclerosis. Obshchestvennoe zdorovʹe i zdravookhraneniya, 2011, vol. 4, pp. 68–69 (in Russ.).
8. Safiullin R.S. Organization of medical and medicinal care for patients with multiple sclerosis in the Republic of Tatarstan. Vestnik Roszdravnadzora, 2012, vol. 2, 46–48 (in Russ.).
9. Gusev E.I. Klinicheskie rekomendatsii. Nevrologiya i neyrokhirurgiya [Clinical guidelines. Neurology and neurosurgery]. Moscow: “GEHOTAR–Media”, 2007. 368 p.
10. Bitsch A., Bruck W. Differentiation of multiple sclerosis subtypes: implications for treatment. CNS Drugs, 2002, 16 (6), pp. 405–418.
11. Svejgaard A. The immunogenetics of multiple sclerosis. Immunogenetics, 2008, 60, pp. 275–286.
12. Tuzun E., Akman-Demir G., Eraksoy M. Paroxysmal attacks in multiple sclerosis. MultScler., 2001, vol. 7 (6), pp. 402–404.