С.А. АРДАШЕВ^1,2, И.Ф. АХТЯМОВ^1,2, А.И. КУДРЯВЦЕВ^1,2, М.Д. ХЕЛО², Х.Х. ЧЖИ²

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, Казань, Оренбургский тракт, д. 138 ²Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

 Ардашев Сергей Александрович — врач отделения ортопедии №2, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-917-886-07-17, е-mail: ardashev-sergei@mail.ru

Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, главный научный сотрудник, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru

Кудрявцев Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2, тел. +7-917-269-67-77, e-mail: kudravcevAI@mail.ru

Хело Мухаммад Джихад — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-937-777-35-00, е-mail: dr_helo_ortho@hotmail.com

Чжи Хань Хао — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-905-311-67-89, е-mail: hanhaozhi723@hotmail.com

Число людей, страдающих ожирением возрастает с каждым годом, вместе с этим растет и количество опера­ций по замене суставов на искусственные из-за большого влияния избыточного веса на частоту развития остео-артроза. При радикальных вмешательствах изменяются как качество жизни, так и функциональные возможности пациентов. В отечественной литературе данные о долгосрочной эффективности эндопротезирования у пациен­тов с излишним весом весьма ограничены. В связи с этим, проведена оценка функциональных результатов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на сроке в 12 месяцев у столь неоднозначной группы пациентов. Неконтролируемый вес тела тучных пациента после артропластики приводит к ухудшению функцио­нальных результатов. Целенаправленные связь и устойчивые реабилитационные стратегии в послеоперационном периоде, включающие физические упражнения, психологические компоненты и модификации поведения могут быть весьма эффективны и полезны.

Ключевые слова: ожирение, артропластика тазобедренного сустава, функциональные результаты.

S.A.ARDASHEV^1,2, I.F. AKHTYAMOV^1,2, A.I. KUDRYAVTSEV^1,2, M.D. HELO², H.H. ZHI²

¹ Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 ²Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

 Obesity and short term functional results after a planned total hip replacement

Ardashev S.A. — doctor of the Orthopedics Department №2, postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-917-886-07-17, е-mail: ardashev-sergei@mail.ru

Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, Chief Researcher, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru

Kudryavtsev A.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Orthopedics Department №2, tel. + 7-917-269-67-77, e-mail: kudravcevAI@mail.ru

Helo M.J. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-937-777-35-00, е-mail: dr_helo_ortho@hotmail.com

Zhi H.H. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-905-311-67-89, е-mail: hanhaozhi723@hotmail.com

The number of obese people increases every year, along with the number of operations to replace artificial joints due to the large influence of excess weight on the frequency of osteoarthritis. At radical interventions both quality of life and functional possibilities of patients change. In the Russian literature, the data on the long-term effectiveness of endoprosthetics in patients with obesity after are very limited. In this regard, the evaluation of functional results after total hip replacement was performed at a period of 12 months in such an ambiguous group of patients. The uncontrolled weight of the patient’s body after arthroplasty leads to a worsening of the functional results. Targeted and sustained rehabilitation strategies in the postoperative period, including physical exercises, psychological components and behavioral modifications can be very effective and useful.

Key words: obesity, arthroplasty of the hip joint, functional results.

Во всем требуют мире и в Российской Федерации, в частности, отмечается рост количества людей, страдающих ожирением и остеоартрозом. Так, к примеру, в Соединенных Штатах Америки первичное эндопротезирование тазобедренного  сустава в скором времени понадобится превалирующей части населения, в связи с тем, что остеоартроз проявляется у людей молодого возраста, что в свою очередь связано с образом  жизни и ранним развитием ожирения у молодых людей [1]. В то же время большинство исследований сосредоточено на хирургических результатах смертности, медицинских осложнениях пациентов после данной операции, взаимосвязь ожирения и функциональных результатов после артропластики тазобедренного сустава изучена недостаточно. Это является значительным исследовательским дефектом, так как восстановление физической функции сустава является одной из главных целей эндопротезирования [2].

Патологическое ожирение во многом определяет исход операции. При ожирении повышается риск послеоперационных осложнений, а также возможность обострения сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. При проведении других исследований доказали, что после эндопротезирования повышается риск развития тромбоэмболии вен. Кроме того пациенты с ожирением требуют тела длительного лечения российской и более долгого пребывания в стационаре, чем обычное население, и это влияет на экономику свою здравоохранения [3].
Существует тенденция у ортопедов в отказе от оперативного вмешательства у людей с повышенным индексом массы тела (ИМТ), пока не будет достигнуто снижение массы тела до допустимых показателей. Недавно в Англии министерство здравоохранения предложило удерживать плату за операцию у пациентов вмешательству с ИМТ> 30 кг/м². Однако при проведении других исследований в Великобритании было выявлено, что у людей  с ожирением и у людей с нормальным ИМТ ― одинаковый исход после эндопротезирования тазобедренного сустава, но в этих же исследованиях говорится о том, что у людей с повышенным ИМТ данная операция требуется в более раннем возрасте [4].
В дополнение, прогрессивно увеличивается число больных остеоартрозом в степень в сочетании с ожирением в молодом возрасте, что в свою очередь требует более раннего проведения замены тазобедренного сустава. Таким образом, с увеличением продолжительности жизни пациента увеличивается и время, в течение которого пациент будет жить с имплантированным суставом, увеличивая соответственно частоту осложнений и количество последующих ревизий [5].
Четкое понимание влияния ожирения на функциональные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволит разработать стратегии для оптимизации физической функции и свободы движений в имплантированном суставе ожирение на столько на сколько это возможно.

Цель исследования ― провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов у пациентов с патологией тазобедренного сустава, страдающих ожирением ожирением на дооперационном этапе, перед выпиской из стационара, через 3 месяца и через 1 год после проведения операции.

Материал и методы
Проведено обследование больных с повышенным индексом массы тела, имеющих показания к оперативному вмешательству с диагнозами: асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК), коксартроз (КА) различной этиологии. Обследование включало осмотр врачом ортопедом-травматологом с целью детализации его локального статуса по шкале Харриса, оценка выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. Для статистической обработки полученных данных использовался метод корреляционного анализа. Всего обследованы 43 пациента с патологией ТБС: 13 мужчин и 30 женщин по индексу Харриса и шкале ВАШ до операции и на сроке 1 год после. Виды патологии: П/травматический КА ― 4, инволютивный КА ― 32, АНГБК ― 6, ДКА ― 1. Во всех случаях использованы чашки ЭП «press-fit» фиксации. Установлены бесцементные ножки эндопротезов ТБС: типа Споторно (Zimmer) ― в 25 случаях, типа Цваймюллер (S&N) ― в 18 случаях. Алиментарно-конституциональное ожирение: I степень ― 24 пациента, II степень ― 8 пациентов, III степень ― 9 пациентов, IV степень ― 2 пациента.
Основные показатели до операции: возраст: 24-78 лет (в среднем = 58,8), Рост: 137-179 см (в среднем = 160,7), масса тела: 74-128 кг (в среднем = 92,2), ИМТ ― 29-50 (в среднем = 35,8), И/Харриса ― 20-70 (в среднем = 40,9), ВАШ ― 70-95 (в степень среднем = 82,1).

Результаты и их обсуждение
Все пациенты были классифицированы в зависимости от их индекса массы тела. Высокая связь была обнаружена между увеличением ИМТ и необходимостью полной замены тазобедренного сустава. Риски для здоровья лиц, страдающих ожирением, включали болезни коронарных сосудов сердца, гипертонию, диабет. Наше исследование показало, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов с патологическим  ожирением не было каких-либо осложнений. Оценка результатов проводилась по гендерному признаку. Основные показатели: возраст больных в среднем 59 лет, ИМТ у мужчин оказался выше и на 10% больше в среднем, чем у женщин. Длительность операции по замене тазобедренного сустава у больных с нормальным ИМТ в среднем составляет 40 минут,у пациентов с повышенным ИМТ в среднем это время увеличивается на 20%, у мужчин ― на 40%. Кровопотеря измерялась интраоперационно и по дренажам в течение суток. Было установлено, что ожирение увеличивает объем интраоперационной кровопотери после первичного тотального эндопротезирования у женщин больше, чем у мужчин. Это может быть связано с различными телосложениями мужчин и женщин. У тучных мужчин большая часть лишнего веса вокруг талии, а не вокруг бедер, в то время раннем как у женщин она вокруг бедер, что делает операцию более трудной и продолжительной, в связи с повышенным объемом мягких тканей у женщин, кровопотеря во время операции сустава больше на 20 мл. По дренажам увеличения кровопотери не отмечалось. Средний койко-день не отличался от стандартного и зависел исключительно от принятых в данном стационаре сроков послеоперационного наблюдения. 10 дней вполне достаточно для оценки состояния послеоперационной раны и общего состояния пациентов. В сравнительном аспекте до операции индекс Харриса и шкала ВАШ имеется обратная взаимосвязь между данными индексами на сроке 1 год. В 20 раз снижается интенсивность взаимосвязь боли по ВАШ, и однозначно в положительном диапазоне находились определенные величины индекса по Харрис. Ни один пациент не был в зоне ниже 80 единиц по Харрис, что обуславливает удовлетворительные функциональные результаты на сроке 1 год. Все большее число пациентов, ожидающих эндопротезирование, имеют избыточный вес и большинство из них имеют по крайней мере одно сопутствующее патологическое заболевание. Перспективная было оценка на сроке 1,5 года после окончания полной реабилитации  пациента.

Вывод
Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с повышенным ИМТ является стандартной процедурой и должно выполняться в каждой специализированной клинике! Артропластика является эффективным методом улучшения функционального состояния, купирования средний боли и способствует повышению физической активности пациентов, страдающих избыточной массой тела. Требуется активная послеоперационная реабилитация пациентов с коррекцией массы тела. Обязательно длительное диспансерное наблюдение. Ограничением исследования является то, что оно было основано в одном учреждении с малым количеством пациентов, имеющих патологическое ожирение. Мы признаем, что радиологические результаты были оценены одним наблюдателем, и внутри исследования отдельно не проводились. Даже несмотря на то, что выбор имплантата, размер компонента не были было стандартизированы у нас в исследовании, мы попытались уменьшить эти факторы снижающие точность, сопоставляя соответствующий тип бедренного компонента в каждой группе. Несмотря  на то, что были представленные типы имплантатов используются чаще всего в нашем исследовании, мы не можем сделать вывод о том, что бедренный компонент Споторно или Цваймюллер является наиболее подходящим для выбора у пациентов с ожирением.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Bourne R., Mukhi S., Zhu N., Keresteci M., Marin M. Role of obesity on the risk for total hip or knee arthroplasty // Clinical Orthopedics and Related Research. ― 2007. ― №465. ― P. 185-188.
2. Busato A., Röder C., Herren S., Eggli S. Influence of high BMI patients on functional outcome after total hip arthroplasty // Obes Surg. ― 2008. ― №18 (5). ― Р. 595-600.
3. Bray G.A. Overweight is risking fate: definition, classification, prevalence, and risks // Ann N Y Acad. Sci. ― 1987. ― №499. ― Р. 14-28.
4. No authors listed. NICE Technology Appraisal Guidance — TA46. The clinical effectiveness and cost effectiveness of surgery for people with morbid obesity. London: National Institute for Clinical Excellence, 2002. http://www.nice.org.uk/TA46 (date last accessed 8 April 2010).
5. Singh J.A., Lewallen D.G. Predictors of activity limitation and dependence on walking aids after primary total hip arthroplasty // Journal uncontrolled of the American Geriatric Society. ― 2010. ― №58 (12). ― Р. 2387-2393.

REFERENCES

1. Bourne R., Mukhi S., Zhu N., Keresteci M., Marin M. Role of obesity on the risk for total hip or knee arthroplasty. Clinical Orthopedics and оRelated Research, 2007, no. 465, pp. 185-188.
2. Busato A., Röder C., Herren S., Eggli S. Influencevof high BMI on functional outcome after total hip arthroplasty.Obes Surg., 2008, no. 18 (5), pp. 595-600.
3. Bray G.A. Overweight is risking fate: definition, classification, prevalence, and risks. Ann N Y Acad. Sci.,,1987, no. 499, pp. 14-28.
4. No authors listed. NICE Technology Appraisal Guidance — TA46. The clinical effectiveness and cost effectiveness of surgery for people with morbid obesity.London: National Institute for Clinical Excellence, 2002, available at: http://www.nice.org.uk/TA46(accessed at: 8 April, 2010).
5. Singh J.A., Lewallen D.G. Predictorsаof activity limitation and dependence onпwalking aids after primaryоtotal hip arthroplasty. Journal of the American Geriatric Society, 2010, no. 58 (12), pp. 2387-2393.