УДК 617.7-007.681:617.741-004.1-089

 Е.В. ТОМИЛОВА

Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21

 Томилова Елена Викторовна ― кандидат медицинских наук, офтальмохирург II хирургического отделения, тел.: (812) 778-66-24, +7-921-336-37-03, e-mail: Alenatomilova@yandex.ru

 В работе прослежены отдаленные (три года наблюдения) гипотензивные результаты селективной трабекулотомии ab interno, выполненной одновременно с факоэмульсификацией катаракты (32 глаза). Результаты проанализированы по отношению к сравнимой группе пациентов с катарактой и глаукомой, которым была выполнена только факоэмульсификация катаракты (29 глаз). В основной группе получено достоверное снижение потребности в гипотензивных каплях. Среднее число гипотензивных капель в основной группе через неделю после операции составило 0,4±0,1 и в контрольной группе ― 2,1±0,2. Через три года после операции 0,9±0,2 и 2,4±0,3 соответственно. Частота выполнения последующих гипотензивных вмешательств в контрольной группе более чем в пять раз превысила таковую в основной группе.  Показана безопасность, техническая простота и длительное сохранение эффективного гипотезивного эффекта исследованной методики.

Ключевые слова: селективная трабекулотомия ab interno.

 

 E.V. TOMILOVA

The Saint Petersburg Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 21 Yaroslav Gashek Str., Saint Petersburg, Russian Fedration, 192283

 Remote results of trabeculotomy ab interno performed simultaneously with cataract phacoemulsification

 Tomilova E.V. ― Cand. Med. Sc., ophthalmic surgeon of the Ophthalmology Department №2, tel.: (812) 778-66-24, +7-921-336-37-03 e-mail: Alenatomilova@yandex.ru

The article presents remote (three years of observation) hypotensive results of selective trabeculotomy ab interno performed simultaneously with cataract phacoemulsification (32 eyes). The results were analyzed in comparison with a similar group of patients with cataract and glaucoma, who underwent only cataract phacoemulsification (29 eyes). The main group showed reliable reduction of the need in hypotensive drops. The average number of hypotensive drops in the main group was 0.4±0.1 and in the control group 2.1±0.2 one week after surgery. Three years after surgery the corresponding numbers were 0.9±0.2 and 24±0.3 respectively. The frequency of further hypotesive inverventions was more than 5 times higher in the control group than in the main group. The long-term efficiency, technical simplicity, positive effect duration and safety of the selective trabeculotomy ab interno were demonstrated.

Key words: selective trabeculotomy ab interno.

 

В последние годы гипотензивная хирургия глаукомы пополнилась широким арсеналом методик минимально инвазивной хирургии ― MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) [1]. Целью операций MIGS является снижение сопротивление оттоку на уровне трабекулы и шлеммова канала. По типу доступа эти методики можно разделить на выполняемые ab interno и ab externo. К первому типу относятся высокочастотная диатермокоагуляция трабекэтктомом NeoMedix, эксимерлазерная трабекулотомия, установка трабекулярных микрошунтов iStent и интраканаликулярных расширителей Hydrus, ab interno каналопластика [2-5]. Операции, выполняемые ab externo ― это каналопластика и имплантация каналорасширителя Stegmann [6, 7]. MIGS технологии не подразумевают создания интрасклерального пространства и по этой причине лишены осложнений, связанных с фильтрационной подушкой, таких как рубцевание, кистозная фильтрационная подушка и наружная фильтрация [1, 2]. Следует отметить, что такие операции, как эксимер-лазерная трабекулотомия, трабэктомия NeoMedix, каналопластика требуют специального оборудования, стоимость микрошунтов iStent и Hydrus также ограничивают их широкое применение. Доступным и простым в освоении вариантом является селективная трабекулотомия ab interno [8-12].

Значительной популяризации методик MIGS способствует их техническая простота, безопасность и успешность при комбинации с факоэмульсификацией. Для ряда методик показано, что именно при одномоментном выполнении с факоэмульсификацией получаемые результаты являются оптимальными [1, 2, 4, 7].

Факоэмульсификация является идеальной базовой основой для MIGS технологий, предоставляя возможность безопасного доступа к структурам угла передней камеры в ходе самой часто выполняемой и востребованной офтальмологической операции [1]. Сама по себе факоэмульсификация у части пациентов ведет к снижению уровня внутриглазного давления, особенно у пациентов с узким радужно-роговичным углом, короткой передне-задней осью глаза и относительно «толстым» хрусталиком. В этих случаях замена хрусталика на тонкую интраокулярную линзу выгодно изменяет архитектуру переднего отрезка глаза. Снижение сопротивления оттоку на уровне трабекулы с помощью MIGS процедуры в ходе факоэмульсификации ведет к значительному усилению получаемого гипотензивного результата [1, 4, 7].

Показано, что суммарный гипотензивный эффект факоэмульсификации с MIGS процедурами уступает гипотензивному эффекту фистулизирующих операций [1]. В то же время, несомненным преимуществом, обеспечивающим стабильный рост интереса к этим методикам, является минимальное число осложнений и минимальное влияние на течение послеоперационного периода и функциональные результаты факоэмульсификации [1, 4, 7]. Даже снижение числа необходимых гипотензивных капель является приемлемым вариантом, поскольку, выполнение селективной трабекулотомии ни в коей мере не затрудняет последующее выполнение гипотензивных операций, если это необходимо [10]. Таким образом, селективная трабекулотомия ab interno по Иванову является перспективным для изучения и клинического внедрения вариантом MIGS технологий [8-10].

 Цель работы ― оценить отдаленный гипотензивный эффект и функциональные результаты трабекулотомии ab interno, выполненной одномоментно с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ у пациентов со смешанной глаукомой относительно факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

 Материал и методы

В исследование вошли 59 глаз (59 пациентов) с катарактой и первичной глаукомой, удовлетворяющие следующим критериям:

• Глаукома I-III стадии, компенсированная или субкомпенсированная на двух и более препаратах;
• Радужно-роговичный угол узкий во всех квадрантах или закрытый, но не более чем в одном квадранте, при отсутствии органической блокады РРУ;
• Передне-задняя длина глаза не более 22,5 мм, толщина хрусталика не менее 3,7 мм, глубина передней камеры не более 2,7 мм.

В исследование не включены пациенты с закрытоугольной глаукомой, патологией роговицы, выраженной патологией связочного аппарата хрусталика, декомпенсированным ВГД на максимальном гипотензивном капельном режиме, интраоперационными осложнениями в ходе факоэмульсификации катаракты.

Все пациенты были прооперированы в Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» в 2012-2014 годах. Срок наблюдения каждого пациента составлял не менее 2-х лет. Средний срок наблюдения ― 3,1±0,8 года.

Пациенты были разделены на две группы. В основной группе (32 глаза) выполнена одномоментная факоэмульсификация катаракты через разрез 2,2 мм с имплантацией гибкой ИОЛ и селективная трабекулотомия ab interno. Пациентам контрольной (27 глаз) группы проведена только факоэмульсификация катаракты через разрез 2,2 мм с имплантацией гибкой ИОЛ.

Сопоставимость группы по различным критериям приведена в таблице 1. Группы не имеют статистически достоверных различий по типам катаракты, стадиям глаукомного процесса, уровню ВГД до операции и среднему числу используемых гипотензивных препаратов (p>0.05).

Таблица 1.

Характеристики групп сравнения

По типу катаракты	Основная группа (32 глаза)	Контрольная группа (27 глаз)
Начальная катаракта	23% (7 глаз)	23% (7 глаз)
Незрелая катаракта	37% (11 глаз)	27% (8 глаз)
Зрелая катаракта	20% (6 глаз)	27% (8 глаз)
Набухающая катаракта	20% (6 глаз)	23% (7 глаз)
По стадиям глаукомы
I стадия	20% (6 глаз)	20% (6 глаз)
II стадия	60% (18 глаз)	67% (20 глаз)
III стадия	20% (6 глаз)	13% (4 глаз)
Среднее число гипотензивных препаратов до операции	2,1±0,4	1,9±0,2
Среднее ВГД, мм рт. ст. до операции	26,8±0,7	25,7±0,8

Мы использовали методику селективной трабекулотомии ab interno, предложенную Д.И. Ивановым с соавторами [8]. После завершения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ, но до вымывания вискоэластика, через дополнительный парацентез в нижне-височном квадранте, под контролем операционного гониоскопа Ocular Magna 120°, с помощью специального микрошпателя-трабекулотома, механически выполняли разрушение трабекулярной стенки в верхне-носовом квадранте в виде трех отдельных зон. Трабекулу с 10 до 2 часов всегда оставляли интактной, чтобы обеспечить в будущем возможность выполнения гипотензивных операций непроникающего типа, если это потребуется. Далее вискоэластик вымывали аспирационно-ирригационной системой и заполняли переднюю камеру физиологическим раствором до легкой гипертензии.

Оценку эффективности оперативного лечения проводили по данным визометрии (корригированная острота зрения), уровню ВГД (по методу Маклакова), числу применяемых гипотензивных препаратов и частоте выполнения повторных гипотензивных операций. Исследуемые параметры оценивали в следующие сроки: до операции, 1 день, 1 неделя, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 1 год, 2 года и 3 года после операции.

Решение о необходимости назначения и режиме гипотензивных капель после операции принимали индивидуально, исходя из уровня ВГД, стадии и стабилизации глаукомного процесса. При повышении ВГД до уровня субкомпенсации или выше индивидуально переносимого уровня, капельный режим усиливали или принимали решение о выполнении гипотензивного вмешательства в виде непроникающей глубокой склерэктомии.

Число применяемых гипотензивных капель варьировало от нуля до четырех (β-блокатор, аналог простагландинов, местный ингибитор карбоангидразы, адреномиметик). Если пациент применял фиксированные комбинации, то учитывали число активных компонентов.

Для анализа полученных данных применяли стандартный пакет статистических программ Excel с вычислением значения вероятности p-value.

Результаты и обсуждение

В основной группе единственным интраоперационным осложнением было кровотечение, связанное с механическим повреждением сосудом прикорневой радужки, которое было остановлено дополнительным введением вискоэластика до умеренной гипертензии. Легкая кровоточивость из зон трабекулотомии была отмечена в 70% случаев (21 глаз) и расценивалась нами как нормальный показатель превалирования давления в венозном синусе над внутриглазным.

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов, которым была выполнена трабекулотомия ab interno, как видно из таблицы 2, были минимальны. Наиболее часто наблюдалась опалесценция влаги передней камеры, но во всех случаях она купировалась на фоне стандартного послеоперационного ведения в среднем за 3,6±2 дня. Гифема, отмеченная в двух случаях, была малой и для ее элиминации было достаточно консервативного лечения. Цилиохориоидальная отслойка во всех случаях была щелевидной и разрешалась за один-два дня на фоне стандартного консервативного ведения.

Таблица 2.

Диапазон и частота ранних послеоперационных осложнений селективной трабекулотомии ab interno

Характер осложнений	Число глаз (32)	%
Гемная опалесценция влаги передней камеры глаза	16	5%
Гифема	2	6%
Цилиохориоидальная отслойка (щелевидная)	7	21%

Динамика внутриглазного давления в группах сравнения представлена на рисунке 1.

Рисунок 1.

Динамика ВГД в группах сравнения

Как в основной, так и в контрольной группах наблюдалось снижение внутриглазного давления. Статистически достоверных отличий по уровню внутриглазного давления не получено. Однако следует отметить, что эта нормализация происходила на фоне принципиально разного числа применяемых гипотензивных капель (рис. 2).

Рисунок 2.

Динамика среднего числа применяемых гипотензивных препаратов в группах сравнения

В основной группе число применяемых гипотензивных капель снизилось с 2,1±1,6 до операции до 0,3±0,15 и оставалось стабильно низким за весь срок наблюдения. В то же время в контрольной группе число применяемых гипотензивных препаратов после операции не уменьшилось, а увеличилось и оставалось стабильно высоким, составляя 2,1±0,2 за трехлетний период наблюдения.

Потребность в последующем выполнении отдельной гипотензивной операции в контрольной группе была более чем в пять раз выше по сравнению с основной (рис. 3).

Рисунок 3.

Частота выполнения повторных гипотензивных операций

В основной группе повторная гипотензивная операция была выполнена только в трех случаях в сроки 16, 21 и 25 месяцев после первичного вмешательства соответственно. В контрольной группе выполнение гипотензивной операции потребовалось в 13 случаях (48%). Из них две операции были выполнены в срок от двух недель до одного месяца, 4 случая ― через 6 месяцев после первичной операции, две ― через год, четыре случая ― в сроки от 18 до 24 месяцев и еще одна операции была выполнена через 2,5 года. Различия между группами носили статистически достоверный характер по числу применяемых гипотензивных препаратов и частоте выполнения повторных гипотензивных вмешательств (p<0,001).

Острота зрения через неделю после операции была сравнимой в обеих группах: 75% пациентов основной группы и 76% контрольной имели корригированную остроту зрения 0,8 и выше. Только 3 пациента в основной группе и 4 пациента в контрольной имели корригированную остроту зрения менее 0,4, что было связано с нейрооптикопатией при далеко зашедшей стадии глаукомы и, в единичных случаях, с макулярной патологией.

За три года наблюдения достоверное ухудшение полей зрения по данным динамической и статической периметрии было отмечено у шести пациентов основной группы (19%) и у 15 пациентов контрольной группы (55%) на фоне повышения ВГД. Во всех случаях давление было компенсировано усилением капельного режима или выполнением гипотензивной операции (непроникающей глубокой склерэктомии).

Выводы

Доказано длительное сохранение достоверно лучшего гипотензивного результата селективной трабекулотомии ab interno, выполненной одномоментно с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ в сравнении с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ без гипотензивного компонента.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Fea A.M. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro-bypass stent implantation in primary open-angle glaucoma: randomized double-masked clinical trial // Journal of Cataract & Refractive Surgery. ― ― Vol. 36, №3. ― P. 407-412.
2. Wilmsmeyer S., Philippin H., Funk J. Excimer laser trabeculotomy: a new, minimally invasive procedure for patients with glaucoma // Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. ― 2006. ― Vol. 244, №6. ― P. 670-676.
3. Francis В. Trabectome combined with phacoemulsification versus phacoemulsification alone: a prospective, non-randomized controlled surgical trial // Clinical and Surgical Journal of Ophthalmology. ― 2010. ― Vol. 28, №10. ― P. 1-7.
4. Samuelson T.W., Katz L.J., Wells J.M., et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract // Ophthalmology. ― 2011. ― Vol. 118, №3. ― P. 459-467.
5. Cagini C. et al. Canaloplasty: Current Value in the Management of Glaucoma // Journal of ophthalmology. ―
6. Grieshaber M.C., Grieshaber H.R., Stegmann R. A New Expander for Schlemm Canal Surgery in Primary Open-angle Glaucoma-Interim Clinical Results // Journal of glaucoma. ― ― Vol. 25. ― P. 657-62.
7. Иванов Д.И., Никулин М.Е. Трабекулотомия ab interno как гипотензивный компонент в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы // Глаукома. ― 2011. ― №3. ― С. 34-39.
8. Иванов Д.И., Никулин М.Е., Струков В.В. Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы путем трабекулотомии ab interno и инструмент для ее выполнения // Патент РФ№2389456 от 2010 г.
9. Алексеев Б.Н., Ермолаев А.П. Трабекулотомия ab interno в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты // Вестн. офтальмологии. ― 2003. ― Т. 119, №4. ― С. 7-10.
10. Иванов Д.И. Предварительные результаты комбинированной операции факоэмульсификации катаракты с модифицированной трабекулотомией ab interno при сочетании катаракты и глаукомы // IХ Съезд офтальмологов России: Тез. докл. ― М., 2010. ― С. 205.
11. Иванов Д.И. Возможности селективной трабекулотомии ab interno // Сборник тезисов IХ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Федоровские чтения ― 2011: Тез. докл. ― С. 305-306.

REFERENCES

1. Fea A.M. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro-bypass stent implantation in primary open-angle glaucoma: randomized double-masked clinical trial. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2010, vol. 36, no. 3, pp. 407-412.
2. Wilmsmeyer S., Philippin H., Funk J. Excimer laser trabeculotomy: a new, minimally invasive procedure for patients with glaucoma. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 2006, vol. 244, no. 6, pp. 670-676.
3. Francis V. Trabectome combined with phacoemulsification versus phacoemulsification alone: a prospective, non-randomized controlled surgical trial. Clinical and Surgical Journal of Ophthalmology, 2010, vol. 28, no. 10, pp. 1-7.
4. Samuelson T.W., Katz L.J., Wells J.M., et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmology, 2011, vol. 118, no. 3, pp. 459-467.
5. Cagini C. et al. Canaloplasty: Current Value in the Management of Glaucoma. Journal of ophthalmology, 2016.
6. Grieshaber M.C., Grieshaber H.R., Stegmann R. A New Expander for Schlemm Canal Surgery in Primary Open-angle Glaucoma-Interim Clinical Results. Journal of glaucoma, 2016, vol. 25, pp. 657-62.
7. Ivanov D.I., Nikulin M.E. Trabekulotomiya ab interno as the hypotensive component in the combination of cataract surgery and glaucoma. Glaukoma, 2011, no. 3, pp. 34-39 (in Russ.).
8. Ivanov D.I., Nikulin M.E., Strukov V.V. Sposob odnomomentnogo khirurgicheskogo lecheniya katarakty i glaukomy putem trabekulotomii ab interno i instrument dlya ee vypolneniya. Patent RF no. 2389456 ot 2010 g. [The method of simultaneous surgical treatment of cataracts and glaucoma by trabekulotomii ab interno and tools for its implementation. Patent RF no. 2389456 from 2010].
9. Alekseev B.N., Ermolaev A.P. Trabekulotomiya ab interno in combination with simultaneous cataract extraction. Vestn. oftal’mologii, 2003, vol. 119, no. 4, pp. 7-10 (in Russ.).
10. Ivanov D.I. Predvaritel’nye rezul’taty kombinirovannoy operatsii fakoemul’sifikatsii katarakty s modifitsirovannoy trabekulotomiey ab interno pri sochetanii katarakty i glaukomy [Preliminary results from the combined operation cataract phacoemulsification modified trabekulotomiey ab interno when combined cataract and glaucoma]. IKh S»ezd oftal’mologov Rossii: Tez. dokl. Moscow, 2010. P. 205.
11. Ivanov D.I. Vozmozhnosti selektivnoy trabekulotomii ab interno [Features selective trabekulotomii ab interno]. Sbornik tezisov IKh Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem. Fedorovskie chteniya-2011: Tez. dokl. Pp. 305-306.