А.В. МАКСИМОВ^1,2, Э.А. ГАЙСИНА¹, Д.И. СИТДИКОВА^1,2, Р.М. НУРЕТДИНОВ¹

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

²Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 

Максимов Александр Владимирович ― доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru

Гайсина Элина Анваровна ― врач-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru

Ситдикова Диана Ильдаровна ― врач-хирург отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-937-618-65-11, e-mail: d.i.sitdikova@yandex.ru

Нуретдинов Рифкат Махмутович ― врач-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru

Проанализированы результаты лечения 92 пациентов с критической ишемией конечности на сроке до 12 месяцев в зависимости от лечебной тактики. В 1 группе (72 пациента) была выполнена реваскуляризирующая операция. В 42 случаях выполнялись открытые хирургические операции (29 ― реконструкции бедренно-подколенно-берцового сегмента, 6 ― реконструкции аортобедренного сегмента, 7 ―  «двухэтажных» реконструкций). В 30 случаях были выполнены рентгенэндоваскулярные операции (из них ― в 22 случаях ― вмешательства на артериях голени). Вторую группу составили 20 пациентов, которым реконструктивная операция не была выполнена по различным причинам. Сохранение конечности через 1 год составило в 1-й группе 95,8%, во 2-й группе ― 80,0%, выживаемость ― 97,2 и 70,0% соответственно. Явления критической ишемии в результате реваскуляризации были ликвидированы у 87,8% пациентов, к 6 месяцам наблюдения трофические дефекты сохранялись лишь у 4,2% из них. Во 2-й группе критическая ишемия сохранялась на сроке 12 месяцев у 85,7%.

Ключевые слова: критическая ишемия конечности, реваскуляризация.

 

A.V. MAKSIMOV^1,2, E.A. GAYSINA¹, D.I. SITDIKOVA^1,2, R.M. NURETDINOV¹

¹Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

²Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Long-term results of critical limb ischemia treatment

Maksimov A.V. ― D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru

Gaysina E.A. ― vascular surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru

Sitdikova D.I. ― Surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-937-618-65-11, e-mail: d.i.sitdikova@yandex.ru

Nuretdinov R.M. ― Vascular Surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru

The article presents the treatment results of 92 patients with critical limb ischemia for up to 12 months depending on the treatment strategy. In the 1^st group (72 patients) the revascularizing surgery was performed. In 42 cases open surgical operation were performed (29 ― femoro-poplitea-tibial reconstructions, in 6 ― aorto-femoral reconstructions and in 7 cases ― «double-stage» reconstructions). In 30 cases roentgen-endovascular surgeries were performed (in 22 cases ― reconstructions of crural arteries). The 2^nd group consisted of 20 patients who were not performed a reconstructive surgery for various reasons. One-year limb salvage was 95.8% in the 1^st group and 80.0% in the 2^nd group, the survival rates ― 97.2 and 70.0% respectively. Critical ischemia as a result of revascularization was eliminated in 87.8% of patients, and after 6 months of observation trophic defects had only 4.2%. In the 2^nd group critical limb ischemia remained at a period of 12 months in 85.7% of patients.

Key words: critical limb ischemia, revascularization.

 

 

Термин «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК) первым применил Bell P.R.F. в 1982 году для принципиального выделения группы пациентов с болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей конечностей. Критическая ишемия конечностей ― патология, вызывающая тяжелую инвалидизацию и имеющая крайне неблагоприятный прогноз. В течение года 25% больных теряют конечность, и еще 25% ― умирают [1]. После большой ампутации конечности выживаемость в течение 2-х лет не превышает 70% [2]. Это обусловливает необходимость активной лечебной тактики. Однако возможность выполнения реваскуляризирующих операций зачастую ограничена по различным причинам. 

Цель работы ― проанализировать непосредственные и отдаленные результаты течения критической ишемии конечностей в группе больных, подвергшихся реваскуляризации, в сравнении с пациентами, которым реваскуляризация не была выполнена. 

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 92 пациентов с критической ишемией конечности, находящихся на лечении в отделении сосудистой хирургии №1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в 2014 году. Средний возраст пациентов ― 67,9±2,1 года (42-89 лет). Мужчин ― 64, женщин ― 28. 49 пациентов имели сахарный диабет (53,3%). Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) III степени (по А.В. Покровскому) была у 27 пациентов (29,3%), у 65 (70,7%) имелись трофические дефекты (ХАН IV степени). Для верификации патологии и определения возможности реваскуляризации всем больным выполнялось цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и ретгеноконтрастная ангиография.

Были оценены непосредственные результаты лечения и прослежен катамнез на протяжении 12 месяцев. При анализе отдаленных результатов оценивали частоту сохранения конечности, выживаемость, наличие признаков критической ишемии (сохранение/заживление трофических дефектов, болевой синдром). 

Результаты

На основании клинического и инструментального обследования пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 72 пациента, которым была выполнена реваскуляризирующая операция. Во 2 группу ― 20 пациентов, которым реваскуляризация не производилась. Причиной отказа от операции в 17 случаях была техническая невозможность реконструкции (отсутствие дистального сосудистого русла, пригодного для шунтирования), в трех случаях ― отказ больного. Средний возраст пациентов в 1 группе ― 66,9±2,7 года, во 2 группе ― 69,0±1,9 года (р=0,69).

Пациентам 1 группы в 42 случаях выполнялись открытые хирургические операции (29 ― реконструкции бедренно-подколенно-берцового сегмента, 6 ― реконструкции аортобедренного сегмента, 7 ― «двухэтажных» реконструкций). В 30 случаях были выполнены рентгенэндоваскулярные операции (из них ― в 22 случаях ― вмешательства на артериях голени). В раннем послеоперационном периоде была произведена 1 ампутация бедра в связи с тромбозом зоны реконструкции. Летальности в обеих группах не было.

На сроке наблюдения 12 месяцев в группе оперированных больных было выполнено три больших ампутации, во 2 группе ― четыре. Малых ампутаций было выполнено соответственно 14 и три (рис. 1). Умерло 2 пациента 1 группы и 6 ― во 2 группе.

Частота сохранения признаков критической ишемии представлено на рисунке 2.

Рисунок 1. Частота ампутаций в группах

 

Рисунок 2. Сохранение признаков критической ишемии

 

Обсуждение

Оптимальным решением проблемы критической ишемии является своевременная реваскуляризация. В ряде статистических исследований показана отчетливая отрицательная корреляция между количеством сосудистых реконструкций и частотой ампутаций в популяции [3]. Анализ наших результатов показал, что выполнение реваскуляризации позволяет сохранить конечность у 94,4% пациентов на сроке наблюдения 1 год, тогда как в группе пациентов, которым реваскуляризация не была выполнена по различным причинам, частота ампутаций на том же сроке составила 20,0% (p=0.099).

Явления критической ишемии были ликвидированы после реконструктивной у 87,8% пациентов, а к 6 месяцам наблюдения трофические дефекты сохранялись лишь у 4,2% из них. Если же реваскуляризация не выполнялась, консервативные методы были в большинстве случаев неэффективны. Через 3 месяца они сохранялись более чем у половины пациентов (64,3%), а к 12 месяцам наблюдения доля пациентов с болями покоя и трофическими дефектами увеличивалась до 85,7%.

Тяжесть патологии обусловливает и крайне неблагоприятный прогноз выживаемости. Во 2 группе за год наблюдения умерло 30,0% пациентов, тогда как через год после успешной реваскуляризации выживаемость составила 97,2% (р<0.001). Реваскуляризация конечности при критической ишемии является наиболее рациональной тактикой лечения и позволяет не только сохранить конечность и купировать явления критической ишемии, но и улучшить прогноз выживаемости.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Wolfe J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischaemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 1997. ― 13. ― 6. ― P. 578-582.
2. Flu H.C., Tamsma J.T., Lindeman J.H.N. et al. A Systematic Review of Implementation of Established Recommended Secondary Prevention Measures in Patients with PAOD // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2010. ― 39. ― P. 70-86.
3. Goodney P.P., Beck A.W., Nagle J. et al. National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major amputations // J. Vasc. Surg. ― 2009. ― 50. ― P. 54-60.

 

REFERENCES

1. Wolfe J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg, 1997, 13, 6, pp. 578-582.
2. Flu H.C., Tamsma J.T., Lindeman J.H.N. et al. A Systematic Review of Implementation of Established Recommended Secondary Prevention Measures in Patients with PAOD. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010, 39, pp. 70-86.
3. Goodney P.P., Beck A.W., Nagle J. et al. National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major amputations. J. Vasc. Surg, 2009, 50, pp. 54-60.