УДК 616.132.2-002

 М.Б. МУКАНОВА¹, Ф.Ю. КОПЫЛОВ², Р.Н. КОМАРОВ², И.И. СЕРЕБРЕННИКОВ¹, Ф.С. ГАФУРОВ³, А.Н. ХУЗИАХМЕДОВ², Н.М. БАБАКУЛОВА², А.М. ИСМАИЛБАЕВ²

 ¹Московская областная станция скорой медицинской помощи, г. Красногорск

²Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва

³Егорьевская центральная районная больница, г. Егорьевск

 Контактная информация:

Муканова Маруар Батыровна — руководитель Балашихинской подстанции

Адрес: 143400, МО, г. Красногорск, ул. Знаменская, д. 3, тел.: +7-926-451-04-95, е-mail: mmaruar@mail.ru

Цель исследования — оценка клинических аспектов течения острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов со стенозом клапана аорты.

Материал и методы. Это ретроспективное одноцентровое исследование, включившее сравнение госпитальных и средне отдаленных исходов ОКС и аортального стеноза (n = 95, разделены на следующие группы: группа 1 — тяжелый аортальный стеноз + ОКС (n = 39); группа 2 — умеренный аортальный стеноз + ОКС (n = 28); группа 3 — ОКС без аортального порока (группа контроля, отобранная при помощи метода Propensity matching) (n = 28)).

Результаты. Госпитальная летальность статистически не отличалась между группами. В группе 1 отмечалась тенденция к худшей выживаемости в течение 1 года. В группах с аортальным пороком реже встречался ОКС с подъемом сегмента ST — р = 0,0002 и p = 0,001 соответственно. В группе 1 выявлено 23,1% пациентов с интактными коронарными артериями.

Выводы. Тяжелый стеноз клапана аорты в ряде случаев «мимикрирует» острый коронарный синдром, на что указывает достоверно более частое выявление интактных коронарных артерий в данной когорте. Аортальный стеноз различной степени не приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений и 30-дневной смертности после ЧКВ.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, аортальный стеноз, чрескожные коронарные вмешательства, клинические исходы.

  

M.B. MUKANOVA¹, F.YU. KOPYLOV ², R.N. KOMAROV², I.I. SEREBRENNIKOV¹, F.S. GAFUROV ³, A.N. KHUZIAKHMEDOV², N.M. BABAKULOVA², A.M. ISMAILBAEV²

 ¹Moscow Regional Ambulance Facility, Krasnogorsk

²I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

³Egoryevsk Central Regional Hospital, Egoryevsk

Acute coronary syndrome in patients with aortic valve stenosis

 Contact details:

Mukanova M.B. — Head of Balashikha branch of Ambulance Facility

Address: 3 Znamenskaya St., Krasnogorsk, Russian Federation, 143400, tel.: +7-926-451-04-95, е-mail: mmaruar@mail.ru

 The purpose — to assess the acute coronary syndrome (ACS) clinical aspects in patients with aortic stenosis.

Material and methods. This is a retrospective single-center study that included comparison of hospital and midterm outcomes of ACS and aortic stenosis (n = 95, divided into the following groups: group 1 — severe aortic stenosis + ACS (n = 39); group 2 — moderate aortic stenosis + ACS (n = 28); group 3 — ACS without aortic stenosis (the control group selected using «Propensity matching» method) (n = 28)).

Results. Hospital mortality did not differ statistically between the groups. In group 1, there was a tendency to worse survival within 1 year. In groups with aortic malformation, ACS with ST segment elevation was less common — p = 0.0002 and p = 0.001, respectively. In group 1, 23.1% of patients had intact coronary arteries.

Conclusions. Severe aortic valve stenosis in some cases «mimics» acute coronary syndrome, which is indicated by significantly more frequent detection of intact coronary arteries in this cohort. Aortic stenosis of varying degrees does not lead to an increase in the frequency of early postoperative complications and 30-day mortality after PCI.

Key words: acute coronary syndrome, aortic stenosis, percutaneous coronary interventions, clinical outcomes.

 

Стеноз аортального клапана (АС) является наиболее распространенной формой клапанных пороков сердца у пожилых людей и часто возникает в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Некоторыми авторами показано, что факторы риска АС аналогичны таковым при атеросклерозе и ИБС [1]. Распространенность ИБС в этой когорте увеличивается с возрастом, присутствуя в более чем 50% случаев у лиц старше 70 лет с АС и 65% — старше 80 лет [2]. Вместе с тем в некоторых исследованиях демонстрируется более низкая распространенность тяжелой ИБС у пациентов с АС, что породило концепцию защитного действия АС на коронарные артерии [3]. Повсеместное открытие региональных сосудистых центров в России резко увеличило количество выполняемых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме (ОКС). В свою очередь, в отечественной литературе отсутствуют публикации, посвященные эпидемиологии и структуре ИБС в когорте больных с АС, тактике ведения пациентов с ОКС и АС, а также оценке рисков ЧКВ в данной клинической группе. Целью данного исследования послужила оценка клинических аспектов течения острого коронарного синдрома у пациентов со стенозом клапана аорты.

Материал и методы

Представленное исследование является ретроспективным и одноцентровым и включило в себя пациентов, поступивших с диагнозом «острый коронарный синдром» в Региональный сосудистый центр ГБУЗ МО «Егорьевская ЦРБ» период с 2018 по 2020 гг. Пациенты (n = 95) были разделены на следующие группы: группа 1 — пациенты с тяжелым АС + ОКС (n = 39); группа 2 — пациенты с умеренным АС + ОКС (n = 28); группа 3 — пациенты с ОКС без аортального порока (группа контроля, отобранная из общей базы данных пациентов, поступавших с диагнозом ОКС за аналогичный период времени, при помощи метода Propensity matching с использованием программы SPSS) (n = 28).

Контрольные точки исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Контрольные точки исследования

Table 1. Research control points

Первичные точки	Вторичные точки
летальность в стационаре	частота развития ОКС с ST
кумулятивная выживаемость в течение 1 года	частота ОСН с отеком легких при поступлении
	частота интактных КА*
	частота многососудистого поражения КА
	частота однососудистого поражения КА
	частота острых окклюзий КА
	частота ОСН после операции*
	длительность пребывания в ОРИТ*
	длительность пребывания в стационаре
	ХСН ФК 2 и выше в течение 1 года*

Примечание: КА — коронарные артерии, ОСН — острая сердечная недостаточность, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ХСН—– хроническая сердечная недостаточность.

Note: КА — coronary arteries, ОСН — acute heart failure, ОРИТ — intensive care unit, ХСН — chronic heart failure.

Распределение групп по возрасту, половой принадлежности и антропометрическим показателям не выявило статистически достоверной разницы между группами. Группы были сопоставимы в отношении коморбидной и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, а также принимаемой исходно кардиотропной терапии. Сравнение данных трансторакальной эхокардиографии между группами представлено в табл. 2. В группе 1, в сравнении с остальными группами, достоверно отличались как показатели, касающиеся АК, так и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), частота встречаемости легочной гипертензии (ЛГ), значимой митральной и трикуспидальной недостаточности.

Таблица 2. Сравнение данных трансторакальной эхокардиографии

Table 2. Comparison of trans-thoracic echocardiography data

Показатели	Группа 1 (n = 39)	Группа 2 (n = 28)	Группа 3 (n = 28)
ФВЛЖ (%) M (SD) (р)	50,8 (9,5) (I/III = 0,386)	56,1 (7,2) (II/I = 0,015)	52,9 (10,1) (III/II = 0,177)
КДО (мл) M (SD) (р)	119,8 (22,9) (I/III = 0,778)	110,6 (20,9) (II/I = 0,099)	118 (27,2) (III/II = 0,256)
Ср. гр. на АК (мм рт. Ст.) M (SD) (р)	56 (9,77) (I/III = 0,002)	24,6 (4,6) (II/I = 0,01)	7 (2,04) (III/II = 0,04)
S отверстия (см2) M (SD) (р)	0,7 (0,2) (I/III = 0,009)	1,53 (0,22) (II/I = 0,05)	2,03 (0,11) (III/II = 0,123)
Пиковая скорость (м/сек) M (SD) (р)	4,62 (0,45) (I/III = 0,01)	2,83 (0,41) (II/I = 0,06)	1,48 (0,17) (III/II = 0,09)
ЛГ n (%), p	25 (64,1) (I/III = 0,01)	3 (10,7) (II/I = 0,007)	6 (21,4) (III/II = 0,105)
НМК 2 + n (%), p	16 (41) (I/III = 0,287)	5 (17,9) (II/I = 0,04)	8 (28,6) (III/II = 0,342)
НАК 2 + n (%), p	7 (17,9) (I/III = 0,04)	2 (7,1) (II/I = 0,172)	1 (3,6) (III/II = 0,554)
НТК 2 + n (%), p	17 (43,6) (I/III = 0,0001)	2 (7,1) (II/I = 0,001)	0 (III/II = 0,616)

Примечание: АК — аортальный клапан, КДО — конечно-диастолический объем, ЛГ — легочная гипертензия, НАК — недостаточность аортального клапана, НМК — недостаточность митрального клапана, НТК — недостаточность трикуспидального клапана, Ср. гр. — средний градиент, S — площадь отверстия, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Обработка полученных данных проводилась одним исследователем с использованием программы Statistica (версии 8.0, StatSoft Inc., США).

Note: АК — aortic valve, КДО — конечно-диастолический объем, ЛГ — легочная гипертензия, НАК — aortic valve failure, НМК — mitral valve failure, НТК — tricuspid valve failure, Ср. гр. — average gradient, S — area of aperture, ФВ ЛЖ — left ventricular ejection fraction.

The obtained data were processed by a single researcher with Statistica software (version 8.0, StatSoft Inc., USA).

 Результаты

Первичные точки контроля. Госпитальная летальность статистически не отличалась между исследуемыми когортами и составила: группа 1 — 2 (5,1%) пациента, группа 2 — 1 (3,6%) пациент, группа 3 — 2 (7,1%) пациента (p = 0,557). В группе 1 причиной смерти 2 больных послужила острая сердечная недостаточность, при этом в одном случае удалось выполнить ЧКВ со стентированием инфаркт-зависимой артерии, во втором — отмечалась неудачная попытка реваскуляризации со смертью пациента в рентгеноперационной. В группах 2 и 3 причиной смерти также послужила острая сердечная недостаточность, с которой пациенты исходно поступили в стационар. Показатели кумулятивной выживаемости в течение 1 года после ОКС, рассчитанные по методу Каплана — Мейера, представлены на рис. 1. Выживаемость составила 95% для 2 и 3 групп, 87% — для группы 1. Несмотря на то, что статистически достоверной разницы между группами не выявлено — p = 0,224, в когорте ОКС + тяжелый АС отмечено 5 случаев летальности в течение 1 года после выписки по поводу ОКС. Следует отметить, что все пациенты с тяжелым АС направлялись в специализированные кардиохирургические центры для выполнения замены АК. Причиной смерти 2 пациентов послужили жизнеугрожающие аритмии, в одном случае — острое нарушение мозгового кровообращения, у двух больных — неизвестная причина. Причинами смерти двух пациентов из 2 и 3 групп послужила внезапная сердечная смерть.

Рисунок 1. Кумулятивная выживаемость в течение 1 года после ОКС

Figure 1. Cumulative survival level within 1 year after ACS

Вторичные точки контроля

Анализ частоты развития ОКС с/без подъема сегмента ST представлен на рис. 2. В группах 1 и 2 превалировал ОКС без подъема сегмента ST (69,2 и 67,9% соответственно), при этом статистически достоверной разницы нами не выявлено — р = 0,905. В свою очередь, в группе ОКС без АС (группа 3) отмечалась частая встречаемость ОКС с подъемом сегмента ST — 75% (рIII/I = 0,0002, pIII/II = 0,001).

Рисунок 2. Анализ частоты развития ОКС с/без подъема сегмента ST

Figure 2. Analysis of ACS frequency with and without ST segment elevation

Результаты анализа частоты развития ОСН с отеком легких при поступлении в стационар выявили, что с отеком легких поступило 12 (30,8%) пациентов с ОКС + тяжелый АС, при этом выявлена статистически достоверная разница в сравнении с группами 2 и 3 — p = 0,037. При анализе результатов КАГ нами проведен подсчет количества пациентов с интактными (или со стенозами до 50%) коронарными артериями. В группе 1 таких пациентов оказалось 9 (23,1%) против 2 (7,1%) в группе 2 и 1 (3,6%) в группе 3. Статистически достоверная разница выявлена между 1 и 2, а также 1 и 3 группами — p = 0,059 и р = 0,012 соответственно. При анализе результатов КАГ нами также проведен подсчет количества пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. В группе 3 отмечалось значимо большее количество таких пациентов — 18 (64,3%) против 10 (25,6%) в группе 1 и 8 (28,6%) в группе 2 (рIII/I = 0,001, pIII/II = 0,005). В табл. 3 представлены результаты анализа топографии поражения коронарных артерий между группами. В группе без аортального порока отмечена достоверно более частая встречаемость поражения ствола ЛКА — рIII/I = 0,002, pIII/II = 0,003, ПМЖА — рIII/I = 0,001, pIII/II = 0,02, ОА (в сравнении с группой 2) — pIII/II = 0,02, АИ (в сравнении с группой 1) — рIII/I = 0,02. В свою очередь. между группой 1 и 3 отмечается тенденция к более частому поражению ПКА (в когорте с тяжелым АС), а в группе 2 достоверно частое ее поражение в сравнении с группой 3.

 Таблица 3. Топография поражения коронарных артерий

Table 3. Topography of coronary arteries lesions

Показатели	Группа 1 (n = 39)	Группа 2 (n = 28)	Группа 3 (n = 28)
Ствол ЛКА n (%), (p)	3 (7,7) (I/III = 0,002)	2 (7,1) (II/I = 0,932)	11 (39,3) (III/II = 0,003)
ПМЖА n (%),(p)	13 (33,3) (I/III = 0,001)	12 (42,9) (II/I = 0,431)	20 (71,4) (III/II = 0,02)
ОАn (%), (p)	11 (28,2) (I/III = 0,129)	5 (17,9) (II/I = 0,314)	13 (46,4) (III/II = 0,02)
АИn (%), (p)	1 (2,6) (I/III = 0,02)	4 (14,3) (II/I = 0,07)	6 (21,4) (III/II = 0,486)
ПКАn (%), (p)	22 (56,4) (I/III = 0,09)	21 (75) (II/I = 0,107)	10 (35,7) (III/II = 0,002)

Анализ частоты развития острых окклюзий коронарных артерий выявил, что в группе 1 отмечалась более редкое развитие такого поражения коронарных артерий, однако тенденция к достоверности различий выявлена лишь между группами 1 и 3 — р = 0,099. Острая сердечная недостаточность после ЧКВ со стентированием коронарных артерий, потребовавшая инфузии кардиопрессорных препаратов, развилась у 11 (28,2%) пациентов группы 1, у 5 (17,9%) — в группе 2 и у 8 (28,6%) — в группе 3. Частота развития ОСН после операции между группами не отличалась — р = 0,543. Длительность пребывания в ОРИТ не отличалась между группами и составила: 1,8 (1; 11) дней для группы, 1,6 (1; 4) — для 2 и 1,7 (1; 5) — для 3 (p = 0,622). Длительность пребывания пациентов в стационаре составила: 8,3 ± 3,1 дня для 1 группы, 7,6 ± 2,7 — для 2 и 6,9 ± 3,1 — для группы 3. При этом статистически достоверная разница выявлена между группами 1 и 3 — р = 0,055. Следует отметить, что 15 (38,5%) больным 1 группы не выполнялось ЧКВ со стентированием КА, тогда как в группе 2 таких пациентов было 7 (25%), а в группе 3 — 5 (17,9%). При этом в отношении количества неоперированных пациентов исследуемые когорты статистически не отличались (р = 0,376). В рамках оценки постгоспитального периода нами проведено сравнение групп в отношении пациентов, отнесенных к высокому классу ФК по NYHA, в течение 1 года после выписки. В группе 1 таких больных оказалось 28,2%, в группе 2 — 39,3% и в группе 3 — 32,1%. Относительно небольшое количество лиц, состояние которых соответствовало ФК II и выше по NYHA в группе 1, объясняем тем фактом, что все выжившие пациенты из данной когорты поступили на хирургическую замену АК в течение 1 года.

Обсуждение

Частота встречаемости АС у лиц с острым коронарным синдромом намного выше, чем в общей популяции: от 1,5 до 2,7% против < 1% соответственно [6]. Ранние исследования, демонстрирующие результаты аутопсий, показали, что у пациентов с АС, ИБС встречается реже, чем ожидалось, что породило концепцию протективного действия АС на коронарные артерии [4, 8]. Некоторые публикации иллюстрируют эту концепцию. В одном из ранних исследований среди 88 пациентов с АС лишь у 22 (34%) выявлены значимые поражения коронарных артерий [5]. Morrison и соавт. проанализировали результаты коронарографий у 239 лиц, обследованных по поводу клапанных пороков сердца за пятилетний период [6]. Значительное поражение коронарных артерий присутствовало у 85% пациентов с пороками митрального клапана и только у 33% — с заболеваниями АК. В свою очередь, между тяжестью ИБС и АС выявлена обратная связь. В исследовании специалистов из Южной Кореи продемонстрированы результаты скрининга 574 пациентов с тяжелым АС (средний возраст 65,9 ± 9,6 года), при этом лишь у 61 (10,6%) выявлено значимое поражение коронарных артерий [7]. Следует отметить, что коронарография перед ПАК рассматривалась у лиц с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска или у пациентов старше 69 лет без факторов риска. В раннем исследовании Abdulali и соавт. показано, что у лиц с АС прогрессирование гипертрофии ЛЖ приводит к увеличению диаметра ствола ЛКА, ПМЖВ и ОА, тогда как правая коронарная артерия остается неизменной [8]. Наше исследование не позволило достоверно опровергнуть или подтвердить данную гипотезу. Тем не менее мы получили ряд результатов, которые косвенно могут указывать на наличие протективного эффекта стеноза клапана аорты на коронарные артерии. Во-первых, у большей части пациентов в когорте АС отмечается более благоприятное течение ОКС (без подъема сегмента ST). Эти результаты получены при сравнении с когортой ОКС без АС (69,2 против 25%, р = 0,0002). В тоже время пациенты с тяжелым АС и подъемом сегмента ST продемонстрировали высокий потенциал к развитию ОСН, осложненной отеком легких. Во-вторых, большая частота выявления интактных коронарных артерий у пациентов с АС, что может указывать на вероятность мимикрии клиники ОКС при отсутствии стенотического поражения КА. В-третьих, более низкая частота многососудистого поражения коронарного русла — 25,6 против 64,3% в когорте ОКС без порока (р = 0,001). И наконец, результаты анализа топографии поражения коронарных артерий между группами, которые полностью коррелировали с результатами Abdulali и соавт., указавших на высокий потенциал к увеличению диаметра артерий левого бассейна при неизменной ПКА [8].

Наши результаты демонстрируют, что ЧКВ по поводу ОКС у лиц с тяжелым стенозом клапана аорты может быть выполнено без увеличения показателей краткосрочной (30-дневной) летальности или послеоперационных осложнений в сравнении с пациентами с ИБС без АС. Полученные данные коррелируют с результатами исследования Goel и соавт., проанализировавших краткосрочные результаты лечения 254 пациентов с ИБС и АС, которые госпитализировались в клинику Кливленда в течение 10-летнего периода [9]. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что проведение ЧКВ в когорте АС не связано с повышением риска краткосрочной смертности или процедурных осложнений. Анализ отдаленных результатов показал, что в средние сроки наблюдения (3,7 лет) 29% пациентов перенесли ПАК с интервалом 15,5 месяцев после ЧКВ, а в 71% случаев проводилась одномоментная операция АКШ.

Несмотря на сопоставимость непосредственных результатов ЧКВ между группами с умеренным, тяжелым АС и без поражения клапана, анализ постгоспитального периода продемонстрировал неблагоприятные исходы у лиц с критическим аортальным стенозом. Выживаемость в этой группе составила 87 против 95% для пациентов с умеренным стенозом и без порока. Несмотря на то, что статистически достоверной разницы между группами не выявлено — p = 0,224, в когорте ОКС + тяжелый АС отмечено 5 случаев летальности в течение 1 года после выписки по поводу ОКС. Интересным является тот факт, что все эти пациенты перенесли ЧКВ со стентированием коронарных артерий. Мы интерпретируем такие результаты особенностями логистики пациентов с АС. После выписки из сосудистого центра все больные, нуждающиеся в открытом кардиохирургическом вмешательстве, направляются в специализированные учреждения. При этом кардиохирурги рекомендуют стентированным пациентам, недавно перенесшим ОИМ, выдержать интервал в 1–1,5 месяца до открытого вмешательства. То есть существуют опасения, касающиеся безопасности кардиоплегии, реперфузионного синдрома, отмены антиагрегантов, что в конечном итоге может повлиять на исходы операции в условиях ИК.

Таким образом, продемонстрированные результаты указывают на необходимость сокращения усредненного периода между выпиской и последующей госпитализацией в кардиохирургический стационар, ввиду высокого потенциала к неблагоприятному исходу в течение 12 месяцев после ОКС у пациентов с критическим АС.

Выводы

Тяжелый стеноз клапана аорты в ряде случаев «мимикрирует» острый коронарный синдром, на что указывает достоверно более частое выявление интактных коронарных артерий в данной когорте. Аортальный стеноз различной степени не приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений и 30-дневной смертности после ЧКВ.

Муканова М.Б.

https://orcid.org/0000-0002-3895-0832

Копылов Ф.Ю.

https://orcid.org/0000-0001-5124-6383

Комаров Р.Н.

https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Серебренников И.И.

https://orcid.org/0000-0002-5969-2617

Гафуров Ф.С.

https://orcid.org/0000-0002-6226-2984

Хузиахмедов А.Н.

https://orcid.org/0000-0002-7606-1323

Бабакулова Н.М.

https://orcid.org/0000-0002-8740-9575

Исмаилбаев А.М.

https://orcid.org/0000-0001-8545-3276

Литература

1. Pibarot P., Dumesnil J.G. Improving assessment of aortic stenosis // J Am Coll Cardiol. — 2012. — Vol. 60 (3). — Р. 169–180.
2. Iung B. Interface between valve disease and ischaemic heart disease // Heart. — 2000. —Vol. 84 (3). — Р. 347–352.
3. Evora P.R., Arcêncio L., Rodrigues A.J. et al. Protective Effect of Aortic Stenosis on the Coronary Arteries. Hypothetic Considerations to an Old Enigma // Arq Bras Cardiol. — 2016. — Vol. 106 (4). — Р. 338–341.
4. Nakib A., Lillehei C.W., Edwards J.E. The degree of coronary atherosclerosis in aortic valvular disease // Arch Pathol. — 1965. — Vol. 80 (5). — Р. 517–520.
5. Exadactylos N., Sugrue D.D., Oakley C.M. Prevalence of coronary artery disease in patients with isolated aortic valve stenosis // Br Heart J. — 1984. —Vol. 51 (2). — Р. 121–124.
6. Morrison G.W., Thomas R.D., Grimmer S.F. et al. Incidence of coronary artery disease in patients with valvular heart disease // Br Heart J. — 1980. — Vol. 44 (6). — Р. 630–637.
7. Cho E.J., Park S.J., Chang S.A. et al. Incidence of coronary artery disease before valvular surgery in isolated severe aortic stenosis // Chin Med J (Engl). — 2014. — Vol. 127 (22). — Р. 3963–3969.
8. Abdulali S.A., Baliga B.G., Clayden A.D. et al. Coronary artery luminal diameter in aortic stenosis // Am J Cardiol. — 1985. — Vol. 55 (4). — P. 450–453.
9. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM et al. Percutaneous coronary intervention in patients with severe aortic stenosis: implications for transcatheter aortic valve replacement // Circulation.- 2012. -V. 125. — № 8. – Р. 1005-1013.

REFERENCES

1. Pibarot P., Dumesnil J.G. Improving assessment of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol, 2012, vol. 60 (3), rr. 169–180.
2. Iung B. Interface between valve disease and ischaemic heart disease. Heart, 2000, vol. 84 (3), rr. 347–352.
3. Evora P.R., Arcêncio L., Rodrigues A.J. et al. Protective Effect of Aortic Stenosis on the Coronary Arteries. Hypothetic Considerations to an Old Enigma. Arq Bras Cardiol, 2016, vol. 106 (4), rr. 338–341.
4. Nakib A., Lillehei C.W., Edwards J.E. The degree of coronary atherosclerosis in aortic valvular disease. Arch Pathol, 1965, vol. 80 (5), rr. 517–520.
5. Exadactylos N., Sugrue D.D., Oakley C.M. Prevalence of coronary artery disease in patients with isolated aortic valve stenosis. Br Heart J, 1984, vol. 51 (2), rr. 121–124.
6. Morrison G.W., Thomas R.D., Grimmer S.F. et al. Incidence of coronary artery disease in patients with valvular heart disease. Br Heart J, 1980, vol. 44 (6), rr. 630–637.
7. Cho E.J., Park S.J., Chang S.A. et al. Incidence of coronary artery disease before valvular surgery in isolated severe aortic stenosis. Chin Med J (Engl), 2014, vol. 127 (22), rr. 3963–3969.
8. Abdulali S.A., Baliga B.G., Clayden A.D. et al. Coronary artery luminal diameter in aortic stenosis. Am J Cardiol, 1985, vol. 55 (4), pp. 450–453.
9. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM et al. Percutaneous coronary intervention in patients with severe aortic stenosis: implications for transcatheter aortic valve replacement. Circulation, 2012, vol. 125, no. 8, rr. 1005-1013.