УДК 611.984:616-001.5

Н.И. НЕЛИН¹, А.А. АРТЕМЬЕВ¹, Ю.С. СОЛОВЬЕВ²

 ¹Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ, г. Москва

²Домодедовская центральная городская больница, г. Домодедово

 Контактная информация;

Нелин Николай Иванович — доктор медицинских наук, начальник научно-исследовательского испытательного центра

Адрес: 105094, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3, тел.: +7-903-295-84-48, e-mail: nelinnik63@mail.ru,

В статье рассматриваются вопросы оптимизации коррекции посттравматических деформаций большеберцовой кости.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами большеберцовой кости на основе разработки критериев для выбора оптимального уровня остеотомии и усовершенствования принципов коррекции. В период с 1997 по 2021 гг. было прооперировано 82 пациента. Во всех случаях использовали метод Илизарова.

Результатом работы явилось определение понятия посттравматического патологического очага. Изменения, происходящие в зоне перелома, требуют выполнения корригирующих операций на другом уровне. Такой вариант коррекции представляется безопасным и может быть рекомендован к широкому применению. Вне вершины деформации остеотомию выполнили у 67 пациентов, на вершине деформации — у 15. Во всех случаях удалось избежать проблем, связанных с нарушением остеогенеза.

Ключевые слова: посттравматическая деформация, корригирующая остеотомия, метод Илизарова.

 (Для цитирования: Нелин Н.И., Артемьев А.А., Соловьев Ю.С. Особенности хирургического лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами костей голени. Практическая медицина. 2022. Т. , № , С.)

  

N.I. NELIN¹, A.A. ARTEMYEV¹, YU.S. SOLOVYEV²

 ¹Chief Military Clnical hospital named after N. N. Burdenko, Moscow

²Domodedovo Central City Hospital, Domodedovo

 Features of surgical treatment of patients with malunion of tibial fractures

 Contact details:

Nelin Nikolay Ivanovich — MD, Head of the Scientific-research and Testing Center

Address: 3 Gospitalnaya St., Moscow, Russian Federation, 105094, tel.: +7-903-295-84-48, e-mail: nelinnik63@mail.ru,

The article deals with the issues of optimizing the correction of post-traumatic deformities of the tibia.

The purpose of the work was to improve the results of treatment of patients with malunion of tibial fractures based on the development of criteria for choosing the optimal level of osteotomy and improving the principles of correction. Between 1997 and 2021, 82 patients were operated. In all cases, the Ilizarov method was used.

The result of the work was the definition of the concept of post-traumatic pathological focus. Changes occurring in the fracture zone require corrective operations at a different level. This correction option seems to be safe and can be recommended for widespread use. Outside the apex of the deformity, osteotomy was performed in 67 patients; at the apex of the deformity, in 15 patients. In all cases, it was possible to avoid the problems associated with impaired osteogenesis.

Key words: posttraumatic deformity, correctional osteotomy, Ilizarov method.

 (For citation: Nelin N.I., Artemyev A.A., Solovyev Yu.S. Features of surgical treatment of patients with malunion of tibial fractures. Practical medicine. 2022. Vol. , № , P.)

 

Сращение берцовых костей в неправильном положении является следствием как объективных причин, cвязанных с тяжестью травмы, так и субъективных, обусловленных осложнениями и ошибками при оказании первичной помощи.

Голень представляет собой наиболее уязвимый сегмент при механических повреждениях нижних конечностей. В значительной мере осложнения определяются такими анатомическими особенностями, как поверхностное расположение большеберцовой кости и дефицит мягких тканей на передней поверхности сегмента. При тяжелых механических травмах это приводит к формированию мягкотканных и костных дефектов, развитию очагов некроза и остеомиелита [1–3].

Привычные и хорошо знакомые современному поколению травматологов методики погружного остеосинтеза во многих случаях оказываются несостоятельными из-за неудовлетворительного состояния мягких тканей и провоцируют развитие гнойных осложнений. Внешний остеосинтез из-за воспаления в области чрескостно проводимых элементов (ЧПЭ) тяжело переносится пострадавшими, что существенно ограничивает частоту его применения. Необходимо также учитывать, что тяжелые повреждения периферических отделов конечностей зачастую являются одним из элементов множественных переломов и сочетанных травм, представляющих угрозу для жизни. В остром периоде травматической болезни усилия врачей направлены в первую очередь на восстановление витальных функций. Когда возникает необходимость лечения отдельных переломов, приходится сталкиваться с неблагоприятными условиями для сопоставления отломков. Нередко лечение растягивается на длительный период, а сращение берцовых костей происходит со значительным отклонением от нормы основных осевых и угловых показателей.

Рассматриваемый в качестве метода выбора внешний остеосинтез по Илизарову не всегда применим в специализированных учреждениях, оказывающих помощь пациентам травматологического профиля из-за отсутствия навыков и опыта у врачей, а также из-за сложностей в организации длительного многоэтапного лечения. При кажущейся идентичности приобретенные деформации существенно отличаются от врожденных, которые проявляются в детском возрасте, что затрудняет использование принципов работы и опыта детских ортопедов по исправлению посттравматических деформаций [4, 5].

Значительный удельный вес тяжелых переломов костей голени в общей структуре повреждений, частота развития осложнений, приводящих к формированию посттравматических деформаций, а также трудности организационного характера определяют актуальность данной публикации, основанной на собственном опыте успешного лечения этой категории пациентов.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами большеберцовой кости на основе разработки критериев для выбора оптимального уровня остеотомии и усовершенствования принципов коррекции.

Материал и методы

В период с 1997 по 2021 гг. было выполнено хирургическое лечение 82 пациентам (59 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 18 до 57 лет. Критерием отбора явилось наличие посттравматической деформации голени вследствие травмы или ранее проведенного неудачного хирургического вмешательства по поводу переломов берцовых костей. Критериями исключения были отсутствие сращения (ложные суставы) и наличие остеомиелита в стадии обострения. Часто встречающиеся случаи сочетания гнойного процесса и посттравматических деформаций исключили из рассмотрения, поскольку принципы их лечения существенно отличаются от предлагаемых нами в данном исследовании.

По локализации деформации голени пациенты распределились следующим образом: проксимальный отдел большеберцовой кости — 8 человек, верхняя треть —15, средняя треть — 23, нижняя треть — 26, дистальный отдел — 10 человек. В рассматриваемую группу включили пациентов с сохраненной функцией коленного и голеностопного суставов. Срок с момента первичной травмы до обращения по поводу деформации составил от 8 месяцев до 17 лет, количество выполненных ранее операций по поводу перелома — от 1 до 12. Из-за преобладания в группе пациентов, которым последовательно выполняли разные виды остеосинтеза, невозможно определить, какой из них является наиболее опасным в плане развития данного осложнения.

Лечение заключалось в выполнении остеотомии малоберцовой и большеберцовой кости узким долотом, наложении спице-стержневого аппарата типа Илизарова и коррекции в послеоперационном периоде. Метод Илизарова позволил устранить все имеющиеся виды смещения — угловое, ротационное, по длине и ширине. Укорочение поврежденной конечности вследствие резекции или захождения фрагментов друг за друга рассматривали как частный случай деформации [6].

Результаты

Проведенное исследование, анализ результатов и оценка трудностей, которые встретились при оказании помощи пациентам данной группы, обеспечили оптимизацию процесса лечения как в методическом плане (определение показаний к выбору уровня остеотомии), так и в техническом (усовершенствование монтажа аппарата, выбор режима коррекции). Методическим достижением явилась разработка понятия патологического посттравматического очага (ППО).

Патологический посттравматический очаг — это зона патологических изменений тканей сегмента конечности, имеющих непосредственную связь с травмой. Особенностью ППО является наличие грубой периостальной мозоли, металлоконструкций от предыдущих операций, полостей с очагами дремлющей инфекции, трофические и рубцовые изменения мягких тканей [7, 8]. Все это определяет необходимость и целесообразность выполнения хирургического вмешательства вне этой зоны — выше или ниже зоны ППО.

В исследуемой группе коррекцию вне зоны ППО выполнили в 67 случаях, коррекцию на вершине деформации — в 15. Отсутствие изменений, входящих в понятие ППО, позволяет выполнять коррекцию на вершине деформации [9].

Что касается особенностей компоновок аппарата внешней фиксации (АВФ), то наиболее функциональным представляется использование спице-стержневых модификаций на базе стандартных циркулярных конструкций. Формально это не является аппаратом Илизарова, однако такое сочетание позволяет использовать положительные стороны как классических, так и стержневых моделей, за которыми в современной интерпретации закрепилось название аппараты наружной фиксации (АНФ).

Нерешенным до сих пор остается вопрос о режиме коррекции: что лучше — одномоментная или динамическая коррекция? Определяющим является величина деформации и состояние мягких тканей. Угловая деформация в пределах 20º при отсутствии рубцовых изменений мягких тканей позволяет выполнять одномоментную коррекцию под наркозом во время операции. Такая коррекция легче переносится пациентами, что позволяет раньше приступить к реабилитационным мероприятиям в послеоперационном периоде.

Рубцовые изменения мягких тканей в зоне ППО являются противопоказанием к выполнению одномоментной коррекции, поскольку могут привести к развитию некрозов и обострению очагов дремлющей инфекции. В рассматриваемой группе одномоментную коррекцию выполнили у 46 пациентов, динамическую — у 36.

Клинический пример

Пациент М., 28 лет, за 3 года до обращения в результате ДТП получил тяжелую сочетанную травму головы и конечностей, открытый перелом костей голени со смещением отломков. В итоге сращение переломов костей левой голени произошло с деформацией и укорочением. Пациент перенес несколько реконструктивных вмешательств, в том числе удлинение левой голени в верхней трети. Поступил с диагнозом: посттравматическая деформация и укорочение левой голени. При обследовании обращало на себя внимание наличие деформации на двух уровнях: в верхней трети голени — в зоне предшествующего удлинения, и в нижней трети — в зоне перелома. Возможности компенсации данного состояния ортопедической обувью были ограничены из-за выраженной деформации и рубцовых изменений в области голеностопного сустава. Было принято решение произвести коррекцию на двух уровнях: в проксимальном отделе — с целью удлинения и частичной коррекции, в дистальном отделе — с целью коррекции деформации и восстановления нормального положения осей в голеностопном суставе. 

Рисунок 1. Внешний вид пациента М., 28 лет (слева), и его рентгенограммы (справа) до коррекции. На рентгенограммах обращает на себя внимание отклонение механической оси нижней конечности на 3 см кнаружи, а также многоплоскостная деформация в области дистального метаэпифиза берцовых костей

Figure 1. Appearance of patient M., 28 y. o., and his x-ray (on the right) before correction. On x-rays, there is a 3 cm inclination of the mechanical axis of the low extremity outwards and a multi-plane deformity in the zone of distal metaepiphysis of shinbones

Рисунок 2. Внешний вид пациента М., 28 лет (слева), и его рентгенограммы (справа) после коррекции. Положение механической оси идентично с обеих сторон, осевые и угловые взаимоотношения в области левого голеностопного сустава восстановлены. Величина регенерата после удлинения составила 37 мм

Figure 2. Appearance of patient M., 28 y. o., (on the left) and his x-ray (on the right) after correction. The position of the mechanical axis is identical on both sides, the axial and angular correlations in the zone of the left ankle joint are restored. The amount of regenerate after prolongation was 37 mm

Данный случай демонстрирует возможность успешной внеочаговой коррекции в дистальном отделе и коррекции на вершине деформации — в проксимальном отделе большеберцовой кости в соответствии с разработанными показаниями.

Длительность лечения (сроки фиксации аппаратом Илизарова) зависели от уровня остеотомии и величины удлинения голени при истинном укорочении. Оптимальный уровень для выполнения корригирущих вмешательств — околосуставные зоны (проксимальный и дистальный метаэпифизы) большеберцовой кости [8]. Особенности костной структуры, кровоснабжения, больший, чем на других уровнях, диаметр кости — все эти факторы способствуют более ранней консолидации. При определении уровня остеотомии все эти особенности старались учитывать. На уровне метафизов остеотомии выполнили 46 (56,1%) пациентам. Удлинение потребовалось 19 пациентам. Во всех случаях удлинения сроки лечения были более длительными, чем у других пациентов. При отсутствии удлинения (63 наблюдения) средний срок иммобилизации аппаратом Илизарова составил 17,3 ± 3,2 недели.

Наиболее частым осложнением традиционно явилось воспаление мягких тканей в местах выхода ЧПЭ, которое встретилось в 25 случаях. У 3 пациентов развился спицевой остеомиелит, что потребовало санации и проведения антибактериальной терапии. У 4 пациентов в отдаленном периоде было отмечено обострение гнойного процесса в зоне ППО как следствие активизации очагов хронической инфекции. Осложнений, связанных с нарушением сращения, отмечено не было.

Обсуждение

На ранних этапах своего развития метод Илизарова назывался внеочаговым [9, 10]. Данный термин подразумевал проведение спиц в стороне от перелома (очага повреждения). Введение понятия ППО и выполнение остеотомии вне его локализации является продолжением темы внеочаговых вмешательств уже в более широком смысле. Такой подход исключает риски развития осложнений, связанных с прямым вмешательством в зоне имевшего места перелома [11]. Это представляется наименее рискованным и травматичным вмешательством, чем любые другие варианты, особенно в сочетании с внутренним остеосинтезом. Отсюда отсутствие нарушений остеорепарации и минимальное количество инфекционных осложнений в рассматриваемой группе. И несомненно, было бы интересно сравнить лечение предложенным методом с другими видами коррекции и остеосинтеза. Однако, оценив достоинства рассматриваемого варианта, мы отказались от использования других, как нам кажется, более рискованных методов лечения данной категории пациентов.

Выводы

Предлагаемый вариант коррекции деформаций голени с выполнением остеотомии вне зоны патологического посттравматического очага и одномоментной коррекции аппаратом Илизарова является наиболее рациональным и наименее травматичным методом лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами большеберцовой кости.

 Литература

1. Вареник Н.Н. Использование пластических свойств малоберцовой кости при лечении сложных переломов костей голени: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27. — М., 2007. — 24 с.
2. Court-Brown C.M. The epidemiology of tibial fractures. / C.M. Court-Brown, J. McBirnie // J. Bone Joint Surg. Br. — 1995. — Vol. 77 (3). — P. 417–421.
3. May J.D. Closed tibial shaft fractures treated with the Ilizarov method: a ten-year case series / J.D. May, T. Paavana, J. McGregor-Riley, S. Royston // Injury. — 2017. — Vol. 48 (7). — P. 1613–1615.
4. Бородайкевич Р.Д. Лечение по Илизарову больных с неправильно сросшимися переломами диафиза костей голени (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22. — Пермь, 1993. — 18 с.
5. Артемьев А.А. и др. Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / под ред. А.А. Артемьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 247 с.
6. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). — Минск: Наука и техника, 1978. — 511 с.
7. Нелин Н.И. Хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.17. — М., 2010. — 39 с.
8. Нелин Н.И., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н. Коррекция посттравматических деформаций нижних конечностей // Военно-медицинский журнал. — 2008. — № 7. — С. 60–61.
9. Goodier W.D., Calder P.R. External Fixation for the Correction of Adult Post-Traumatic Deformities // Injury. — 2019. — Vol. 50 (1). — P. S36–S44. DOI: 10.1016/j.injury.2019.03.040
10. Гудушаури О.Н., Оганесян О.В. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах и ложных суставах костей голени. — М.: Медицина, 1968. — С. 6–20.
11. Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Хоминец В.В. Современное комплексное лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2016. — Т. 11, № 1. — С. 74–79.

REFERENCES

1. Varenik N.N. Ispol’zovanie plasticheskikh svoystv malobertsovoy kosti pri lechenii slozhnykh perelomov kostey goleni: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The use of plastic properties of the fibula in the treatment of complex fractures of the bones of the lower leg. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2007. 24 p.
2. Court-Brown C.M., McBirnie J. The epidemiology of tibial fractures. J. Bone Joint Surg. Br, 1995, vol. 77 (3), pp. 417–421.
3. May J.D., Paavana T., McGregor-Riley J., Royston S. Closed tibial shaft fractures treated with the Ilizarov method: a ten-year case series. Injury, 2017, vol. 48 (7), pp. 1613–1615.
4. Borodaykevich R.D. Lechenie po Ilizarovu bol’nykh s nepravil’no srosshimisya perelomami diafiza kostey goleni (eksperimental’no-klinicheskoe issledovanie): avtoref. dis. … kand. med. nauk [Treatment according to Ilizarov in patients with improperly fused fractures of the diaphysis of the bones of the leg (experimental clinical study). Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Perm, 1993. 18 p.
5. Artemev A.A. et al. Esteticheskaya i rekonstruktivnaya khirurgiya nizhnikh konechnostey [Aesthetic and reconstructive surgery of the lower extremities]. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 247 p.
6. Marks V.O. Ortopedicheskaya diagnostika (rukovodstvo-spravochnik) [Orthopedic diagnostics (guide-reference)]. Minsk: Nauka i tekhnika, 1978. 511 p.
7. Nelin N.I. Khirurgicheskoe lechenie i profilaktika ortopedicheskikh oslozhneniy tyazhelykh travm bedra i goleni: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Surgical treatment and prevention of orthopedic complications of severe injuries of the femur and lower leg. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Moscow, 2010. 39 p.
8. Nelin N.I., Zubritskiy V.F., Ivashkin A.N. Correction of post-traumatic deformities of the lower extremities. Voenno-meditsinskiy zhurnal, 2008, no. 7, pp. 60–61 (in Russ.).
9. Goodier W.D., Calder P.R. External Fixation for the Correction of Adult Post-Traumatic Deformities. Injury, 2019, vol. 50 (1), pp. S36–S44. DOI: 10.1016/j.injury.2019.03.040
10. Gudushauri O.N., Oganesyan O.V. Vneochagovyy kompressionnyy osteosintez pri zakrytykh diafizarnykh perelomakh i lozhnykh sustavakh kostey goleni [Extrafocal compression osteosynthesis for closed diaphyseal fractures and false joints of the leg bones]. Moscow: Meditsina, 1968. Pp. 6–20.
11. Brizhan L.K., Davydov D.V., Khominets V.V. Modern complex treatment of the wounded and injured with combat injuries of the extremities. Vestnik Natsional’nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N.I. Pirogova, 2016, vol. 11, no. 1, pp. 74–79 (in Russ.).