УДК 616.344-002-031.84

Е.С. БОДРЯГИНА¹, Д.Р. АКБЕРОВА¹, К.Д. ЗОРОБ¹, Т.А. ХАФИЗОВА²

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Бодрягина Евгения Сергеевна — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: snezenka@rambler.ru

В статье представлено описание клинического случая сочетания первичного склерозирующего холангита и болезни Крона у одного пациента. Дебют первичного склерозирующего холангита наблюдался на фоне обострения болезни Крона, что привело к необходимости применения базисной терапии глюкокортикостероидами и иммуносупрессорами в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой. Имеются определенные сложности ведения коморбидных пациентов с болезнью Крона и внекишечными проявлениями.

Ключевые слова: болезнь Крона, первичный склерозирующий холангит, коморбидность, внекишечные проявления.

 

E.S. BODRYAGINA¹, D.R. AKBEROVA¹, K.D. ZOROB¹, T.A. KHAFIZOVA²

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

2Republic Clinical Hospital, Kazan

Features of managing a patient with Crohn’s disease combined primary sclerosing cholangitis

 Contact details:

Bodryagina E.S. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: snezenka@rambler.ru

The article presents a description of a clinical case of primary sclerosing cholangitis and Crohn’s disease combined in one patient. The onset of primary sclerosing cholangitis was observed during exacerbation of Crohn’s disease, which leads to basic therapy with corticosteroids and immunosupressors in combination with ursodeoxycholic acid. There are certain difficulties in managing comorbid patients with Crohn’s disease and extraintestinal manifestations.

Key words: Crohn’s disease, primary sclerosing cholangitis, azathioprine, ursodeoxycholic acid, extraintestinal manifestations.

 

Одной из серьезных проблем в гастроэнтерологической практике является диагностика коморбидной патологии, в том числе заболеваний, ассоциированных друг с другом. Примером аутовоспалительных заболеваний кишечника, имеющих широкий спектр системных проявлений, часто сочетаемых между собой, являются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). Для ЯК характерно вовлечение только толстой кишки, с преимущественным поражением прямой кишки, при этом воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер [1]. БК — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся трансмуральным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. При этом могут поражаться любые отделы ЖКТ — от полости рта до ануса, с развитием стриктур, перианальных свищей, афтозных стоматитов и характерных щелевидных язв. Чаще всего БК характеризуется поражением конечных отделов подвздошной кишки (терминальный илеит), илеоцекального отдела, а также толстой кишки. БК с локализацией в толстой кишке является одной из наиболее сложных форм течения данной патологии [2].

В результате иммунноопосредованного механизма и системного патологического процесса ВЗК часто сочетаются с различными внекишечными проявлениями и осложнениями, которые могут серьезно ухудшить качество жизни пациентов и прогноз [3]. Наиболее часто встречаемыми внекишечными проявлениями являются артропатии, поражение кожи и глаз, а также заболевания гепатобилиарной системы, одним из которых является первичный склерозирующий холангит (ПСХ) [4].

ПСХ — достаточно редко встречаемое хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся внутрипеченочным и/или внепеченочным сужением и фиброзированием желчных протоков. Воспаление и фиброз желчных протоков сопровождаются нарушением образования и оттока желчи и прогрессирующим нарушением функции печени [5]. В среднем ежегодная заболеваемость ПСХ составляет 0,5–1,3 на 100 тыс. населения для европейских стран [6], при этом распространенность ПСХ в азиатских странах составляет около 0,095–0,13 на 10 тыс. населения [7]. В среднем ПСХ выявляется у пациентов старшей возрастной группы (старше 40 лет), при этом мужчины заболевают значительно чаще женщин [8]. Риск также повышен у лиц с семейным анамнезом ПСХ, заболевание значимо чаще встречается у некурящих пациентов. Клиническими проявлениями ПСХ являются желтуха, кожный зуд, боль в правом подреберье, слабость, однако достаточно часто наблюдается бессимптомное течение ПСХ [9]. Диагноз основывается на синдроме холестаза, выявляемом в биохимическом анализе крови, и выявлении стриктур желчных протоков на холангиографии [5]. Основой лечения ПСХ является применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10–15 мг/кг [10, 11].

Существует тесная связь ПСХ с ВЗК [12], наблюдающимся у 5% пациентов с ЯК и у 3,6% при БК [3]. Примерно у 70% пациентов с ПСХ наблюдается сопутствующее ВЗК, и таким пациентам необходимо проведение колоноскопии с биопсией даже при отсутствии выраженных клинических проявлений со стороны кишечника [5]. На основании имеющихся данных и были высказаны предположения о сходном патогенезе этих заболеваний. Клинически ВЗК проявляется раньше ПСХ, хотя может произойти и наоборот, и между началом клинических проявлений этих заболеваний может пройти несколько лет. По данным разных авторов, у пациентов с ВЗК в сочетании с ПСХ может наблюдаться более тяжелое течение поражения кишечника с развитием таких осложнений, как паучит, а также повышенный риск холангиокарциномы и колоректального рака [13].

Описание клинического случая

Пациент З., 33 года, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на частый жидкий стул до 5 раз в сутки, временами с примесью крови, спастические боли в нижней части живота, связанные с актом дефекации, периодический зуд кожи. Впервые данные симптомы появились 2 года назад. Был проведен комплекс лабораторно-инструментальных обследований, на основании чего был выставлен диагноз «Болезнь Крона, илеоколит», назначена терапия глюкокортикостероидами (ГКС) и азатиоприном (АЗА). Однако через месяц после начала лечения АЗА его пришлось отменить из-за возникшей лейкопении. На фоне монотерапии ГКС наблюдалась нормализация состояния пациента, исчезновение активных жалоб, однако при попытке снизить дозу ГКС ниже 15 мг у пациента вновь появлялись вышеуказанные симптомы, что вновь требовало повышения дозы преднизолона. Также в последний год присоединился зуд кожи.

Объективно состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, наблюдалась субиктеричность склер, язык был обложен желтоватым налетом, выявлена единичная безболезненная афта слизистой оболочки правой щеки. Рост 170 см, вес 67 кг, ИМТ 23. При пальпации живота определялась некоторая болезненность в правой подвздошной области. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 138 г/л, эритроциты 5,12 х 10¹²/л, лейкоциты 9,19 х 10⁹/л, СОЭ 19 мм/ч. Фекальный кальпротектин был также повышен (1043,8 мкг/г при норме менее 80 мкг/г), что свидетельствовало об активности БК.

По результатам колоноскопии выявлены признаки поражения поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишок средней степени активности. Гистологическое исследование подтвердило воспаление стенки толстой кишки.

Таким образом, пациент имел достаточно высокую активность заболевания, был высчитан индекс активности БК, он составил 324 балла.

Кроме этого, в биохимическом анализе крови выявлены цитолиз (АЛТ 378,5 Е/л, АСТ 141 Е/л), холестаз (гамма-ГТП 757,8 Е/л, ЩФ 461,71 мкмоль/л). По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости определено некоторое сужение внутрипеченочных желчных протоков, признаки повышения эхогенности печени.

Начато дообследование для поиска возможных причин данных изменений. Учитывая мужской пол и молодой возраст пациента, наличие установленного диагноза БК, а также цитолиз и холестаз, в первую очередь была проведена диагностика аутоиммунных заболеваний печени: антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, микросомам печени и почек были отрицательные, однако был выявлен высокий титр антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) IgG 1:320 (при норме до 1:40). Эти результаты позволили диагностировать у пациента первичный склерозирующий холангит.

На основании комплекса проведенных исследований был выставлен диагноз «Болезнь Крона толстой кишки, воспалительная стадия, обострение средней степени, гормонозависимость, с внекишечными проявлениями (первичный склерозирующий холангит)».

С учетом этого пациенту была назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой в дозе 1000 мг/сут., повышена доза ГКС до 30 мг/сут. Кроме этого, была предпринята попытка возобновления терапии АЗА в дозе 100 мг/сут. под контролем уровня лейкоцитов. На фоне терапии преднизолоном, АЗА и УДХК клиническая симптоматика улучшилась, стул нормализовался, боли в животе были купированы. Кроме этого, наблюдалась нормализация показателей цитолиза и холестаза, а также сохранялся нормальный уровень лейкоцитов в течение нескольких месяцев, что позволило продолжить сочетанную базисную терапию ГКС и АЗА совместно с УДХК.

Обсуждение

Сочетание болезни Крона и ПСХ является достаточно распространенным; такой перекрест может привести к более тяжелому и быстро прогрессирующему течению обоих состояний, однако в ряде случаев он достаточно долго может протекать бессимптомно. В связи с этим необходима тщательная диагностика аутоиммунных заболеваний и назначение соответствующей сочетанной базисной патогенетической терапии для предупреждения прогрессирования ПСХ и поражения кишечника.

Бодрягина Е.С.

https://orcid.org/0000-0002-9120-3588.

Акберова Д.Р.

https://orcid.org/0000-0002-0109-0509.

Зороб К.Д.

https://orcid.org/0009-0001-6073-8774.

Хафизова Т.А.

https://orcid.org/0000-0003-0287-5989.

Литература

1. Клинические рекомендации. Язвенный колит // Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. — Министерство здравоохранения РФ, 2020 г.
2. Клинические рекомендации. Болезнь Крона // Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. — Министерство здравоохранения РФ, 2020 г.
3. Saich, Chapman R. Primary sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis and overlap syndromes in inflammatory bowel disease // World J Gastroenterol. — 2008 Jan 21. — Vol. 14 (3). — P. 331–337. DOI: 10.3748/wjg.14.331
4. Harbord, Annese V., Vavricka S.R. et al. European Crohn’s and Colitis Organisation. The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease // J Crohns Colitis. — 2016 Mar. — Vol. 10 (3). — P. 239–254. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjv213
5. DysonK., Beuers U., Jones D.E.J., Lohse A.W., Hudson M. Primary sclerosing cholangitis // Lancet. — 2018 Jun 23. — Vol. 391 (10139). — P. 2547–2559. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30300-3
6. WengT., Shih I.L., Tung C.C., Leong Y.L., Shieh M.J., Wang C.Y., Wong J.M., Ni Y.H., Wei S.C. Association of young age and male sex with primary sclerosing cholangitis in Taiwanese patients with inflammatory bowel disease // Intest Res. — 2022 Apr. — Vol. 20 (2). — P. 224–230. DOI: 10.5217/ir.2021.00042
7. KarlsenH., Folseraas T., Thorburn D., Vesterhus M. Primary sclerosing cholangitis — a comprehensive review // J Hepatol. — 2017 Dec. — Vol. 67 (6). — P. 1298–1323. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.07.022
8. Бодрягина Е.С., Акберова Д.Р., Мухаметова Д.Д. и др. Гендерные различия и клинические особенности заболеваний печени и желчевыводящих путей // Практическая медицина. — 2021. — Т. 19, № 4. — С. 93–98.
9. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis // J Hepatol. — 2022 Sep. — Vol. 77 (3). — P. 761–806. DOI: 10.1016/j.jhep.2022.05.011
10. Lindor K.D., Bowlus C.L., Boyer J., Levy C., Mayo M. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2019 Jan. — Vol. 69 (1). — P. 394–419. DOI: 10.1002/hep.30145
11. Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза // РЖГГК. — 2015. — Т. 2. — С. 41–57.
12. Liberal, Gaspar R., Lopes S., Macedo G. Primary biliary cholangitis in patients with inflammatory bowel disease // Clin Res Hepatol Gastroenterol. — 2020 Feb. — Vol. 44 (1). — P. e5–e9. DOI: 10.1016/j.clinre.2019.05.002
13. Пазенко Е.В., Райхельсон К.Л., Кондрашина Э.А. и др. Особенности течения первичного склерозирующего холангита, сочетающегося с воспалительными заболеваниями кишечника // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2017. — № 146 (10). — С. 33–39.

REFERENCES

1. Klinicheskie rekomendatsii. Yazvennyy kolit [Clinical recommendations. Ulcerative colitis]. Rossiyskaya gastroenterologicheskaya assotsiatsiya, Assotsiatsiya koloproktologov Rossii. Ministerstvo zdravookhraneniya RF, 2020 g.
2. Klinicheskie rekomendatsii. Bolezn’ Krona [Clinical recommendations. Crohn’s disease]. Rossiyskaya gastroenterologicheskaya assotsiatsiya, Assotsiatsiya koloproktologov Rossii. Ministerstvo zdravookhraneniya RF, 2020 g.
3. Saich R., Chapman R. Primary sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis and overlap syndromes in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol, 2008, Jan 21, vol. 14 (3), pp. 331–337. DOI: 10.3748/wjg.14.331
4. Harbord M., Annese V., Vavricka S.R. et al. European Crohn’s and Colitis Organisation. The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis, 2016, Mar, vol. 10 (3), pp. 239–254. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjv213
5. Dyson J.K., Beuers U., Jones D.E.J., Lohse A.W., Hudson M. Primary sclerosing cholangitis. Lancet, 2018, Jun 23, vol. 391 (10139), pp. 2547–2559. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30300-3
6. Weng M.T., Shih I.L., Tung C.C., Leong Y.L., Shieh M.J., Wang C.Y., Wong J.M., Ni Y.H., Wei S.C. Association of young age and male sex with primary sclerosing cholangitis in Taiwanese patients with inflammatory bowel disease. Intest Res, 2022, Apr, vol. 20 (2), pp. 224–230. DOI: 10.5217/ir.2021.00042
7. Karlsen T.H., Folseraas T., Thorburn D., Vesterhus M. Primary sclerosing cholangitis — a comprehensive review. J Hepatol, 2017, Dec, vol. 67 (6), pp. 1298–1323. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.07.022
8. Bodryagina E.S., Akberova D.R., Mukhametova D.D. et al. Gender differences and clinical features of diseases of the liver and biliary tract. Prakticheskaya meditsina, 2021, vol. 19, no. 4, pp. 93–98 (in Russ.).
9. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis. J Hepatol, 2022 Sep, vol. 77 (3), pp. 761–806. DOI: 10.1016/j.jhep.2022.05.011
10. Lindor K.D., Bowlus C.L., Boyer J., Levy C., Mayo M. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2019 Jan, vol. 69 (1), pp. 394–419. DOI: 10.1002/hep.30145
11. Ivashkin V.T., Shirokova E.N., Maevskaya M.V. et al. Clinical recommendations of the Russian Gastroenterological Association and the Russian Society for the Study of the Liver for the diagnosis and treatment of cholestasis. RZhGGK, 2015, vol. 2, pp. 41–57 (in Russ.).
12. Liberal R., Gaspar R., Lopes S., Macedo G. Primary biliary cholangitis in patients with inflammatory bowel disease. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2020, Feb, vol. 44 (1), pp. e5–e9. DOI: 10.1016/j.clinre.2019.05.002
13. Pazenko E.V., Raykhel’son K.L., Kondrashina E.A. et al. Features of the course of primary sclerosing cholangitis, combined with inflammatory bowel diseases. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya, 2017, no. 146 (10), pp. 33–39 (in Russ.).