УДК 616.24-002.5-07

Р.Ш. ВАЛИЕВ, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, Е.С. ШАМШУРОВА

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Валиев Равиль Шамилович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии, тел. +7-987-296-10-60, e-mail: ravil.valiev@tatar.ru

Тухбатуллин Мунир Габдулфатович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. +7-900-326-20-03, е-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru

Шамшурова Екатерина Сергеевна ― заочный аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-873-92-03, е-mail: shk20082@rambler.ru

При ультразвуковой визуализации органов грудной полости изучена семиотика у 120 больных с туберкулезом легких. Из них 85 (70,8%) пациентов с инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ), 35 (29,2%) ― с очаговым туберкулезом легких (ОТЛ) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст ― 35,5 лет). У всех пациентов отмечалась зона нарушения воздушности легочной ткани различной формы, распространенности и эхогенности. При ультразвуковом исследовании пациентов с ИТЛ у 33 пациентов (27.5%) был выявлен округлый инфильтрат, у 48 (11.4%) ― облаковидный инфильтрат. Очаговые изменения были выявлены у 29 пациентов (24.2%). У 6 пациентов (17.1%) очаги, которые определялись на обзорной рентгенограмме, при УЗИ легких четко не визуализировались. Через три недели на фоне специфического лечения у 60 пациентов (50%) отмечалась положительная ультразвуковая динамика.

Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, очаговый туберкулез легких, ультразвуковая диагностика органов грудной полости, безвоздушные участки легочной ткани, семиотика.

 

R.Sh. VALIEV, M.G. TUKHBATULLIN, E.S. SHAMSHUROVA

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 

Features of ultrasound semiotics at tuberculosis of the respiratory system 

Valiev R.Sh. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Tuberculosis and Pulmonology, tel. +7-987-296-10-60, e-mail: ravil.valiev@tatar.ru

Tukhbatullin M.G. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-900-326-20-03, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru

Shamshurova E.S. ― postgraduate student of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-917-873-92-03, e-mail: shk20082@rambler.ru

The ultrasound imaging of the chest cavity allowed to study semiotics in 120 patients with pulmonary tuberculosis. Of these, 85 patients with infiltrative pulmonary tuberculosis (IPT) (70.8%), and 35 with nidal pulmonary tuberculosis (NPT) (29.2%), aged between 20 and 70 years (mean age ― 35.5 years). All the patients had a zone of abnormalities in the airy lung tissue of different shapes, location and echogenicity. The ultrasound examination of patients with IPL identified rounded infiltrate in 33 patients (27.5%), and cloud-like infiltrate in 48 patients (11.4%). Nidal changes were detected in 29 patients (24.2%). In 6 patients (17.1%) the lesions, which were determined on plain film, were not clearly visualized with ultrasound examination. After three weeks of specific treatment, a positive ultrasonic dynamics was detected in 60 patients (50%).

Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, nidal pulmonary tuberculosis, ultrasound diagnosis of thoracic cavity organs, airless areas of lung tissue, semiotics.

 

Туберкулез легких представляет одну из важнейших нерешенных социальных и медико-биологических проблем современности [1-4]. Классификация туберкулеза состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза [1, 5]. Клинические формы туберкулеза различаются по клинико-рентгенологическим особенностям с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса [1, 5]. Золотым стандартом диагностики заболеваний органов дыхания уже на протяжении целого столетия остаются рентгенологические методы исследования органов грудной клетки (обзорная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография) [1-7]. В условиях действующего закона «О радиационной безопасности населения» существуют методы лучевой диагностики, которые не обладают ионизирующим излучением. На сегодняшний день таким методом исследования является УЗИ. Однако во фтизиатрии эхография органов грудной полости используется редко и, в основном, применяется при выявлении плевральных выпотов [1-4, 8, 9]. Ультразвуковая визуализация легких открывает новые возможности в диагностике туберкулеза органов дыхания [9, 10]. Она актуальна не только в стационарах, но и при амбулаторном приеме, поскольку выполняется в режиме реального времени на любом ультразвуковом оборудовании без специальной подготовки пациента и с минимальной лучевой нагрузкой [1, 8-12].

Материал и методы

На базе Республиканского противотуберкулезного диспансера МЗ РТ (г. Казань) были обследованы 120 пациентов с туберкулезом легких. Из них 85 пациентов с инфильтративным туберкулезом легких (70,8%), 35 пациентов ― с очаговым туберкулезом легких (29,2%), в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст ― 35,5 лет). Данный контингент больных был включен в основную группу. У всех пациентов основной группы диагноз был подтвержден клинико-лабораторными и рентгенологическими данными. Контрольную группу составили 50 пациентов аналогичного возраста без патологии в легких. Из них у 47 пациентов (94%) в легких изменений не выявлено, у 3 пациентов (6%) изменения в легких были сомнительные. Ультразвуковое исследование легочной ткани проводилось на аппарате Acuson X300 (Siemens) и SonoScape A8, датчиками 3.5 и 7 МГц. Специальной подготовки пациентов при данном исследовании не требовалось. Исследование выполнялось при свободном дыхании пациента на фазе задержки дыхания на вдохе и выдохе. УЗИ органов грудной полости было выполнено в обычном В-режиме, при необходимости дифференциации сосудов от бронхов применялось цветовое допплеровское картирование. Сканирование проводилось в поперечной и продольных плоскостях с использованием над- и подключичного, межреберного и межреберного с отведением лопаток доступов сканирования. Наиболее часто применялись над- и подключичное сканирование. Это позволило оценить состояние верхних отделов легочной паренхимы как при патологии, так и без нее. Межреберное сканирование проводилось от второго до четвертого межреберья, затем по средней подмышечной и по задней лопаточной линии. При этом были оценены средние, нижние отделы легочной паренхимы и плевральные листки. Ультразвуковыми критериями нормальной легочной паренхимы считались [1, 7-13]: 1) мягкие ткани грудной клетки; 2) костный скелет с акустическими тенями; 3) поверхность воздушного легкого с последующими реверберациями. При визуализации размеры патологического безвоздушного участка легких измерялась в двух взаимных перпендикулярных плоскостях, а так же определялась локализация по долям, полям и сегментам, оценивались форма, эхогенность [10]. Полученные УЗИ признаки были сопоставлены с рентгенологическими данными (обзорной рентгенографией и рентгеновской компьютерной томографией).

Результаты и обсуждение

У всех 120 пациентов при объективном осмотре и клинико-рентгенологическим данным был установлен диагноз туберкулеза органов дыхания. Ультразвуковое исследование органов грудной полости проводилось в первый или во второй день поступления пациентов в стационар независимо от рентгенологических методов исследования. Были обследованы пациенты с инфильтративным, очаговым туберкулезом органов дыхания. При визуализации легких была изучена как измененная, так и нормальная легочная ткань. В норме при эхографии органов грудной клетки различают кожу в виде гиперэхогенной линейной структуры, расположенной у поверхности датчика, за ней подкожно-жировая клетчатка и мышечный слой в виде гипоэхогенной зоны, а также ребра как дугообразные гиперэхогенные сигналы, сопровождающиеся дистальной тенью, между которыми видны межреберные мышцы. Плевральная оболочка представлена эхогенными параллельными полосками толщиной 1-2 мм, которая является отображением париетального и висцерального листков плевры. Как и в работах других авторов, показано, что листки плевры сливались с гиперэхогенной линией ― поверхностью воздушного легкого и отдельно от него не дифференцируются.

У 65 пациентов (54,2%) отмечалось острое начало заболевания. Они жаловались на слабость, недомогание, субфебрильную температуру в течение месяца, кашель, боли в груди, усиливающиеся при дыхании. Остальные 55 пациентов (45,8%) жалоб не предъявляли. Со стороны анализа крови у 30 пациентов (25,0%) отмечался лейкоцитоз, повышение СОЭ до 30 мм/ч. При бактериологическом исследовании мокроты у 55 пациентов (45,8%) были обнаружены микобактерии туберкулеза.

Ультразвуковые признаки воспалительного процесса в легких были названы синдромом потери воздушности легочной ткани [4, 7-10]. Объем поражения определялся по проекции инфильтрата и очагов на грудную стенку с принятым делением легкого на доли и сегменты. При эхографии легочной ткани с пораженной стороны были выделены два вида инфильтрации: 1) округлой формы; 2) облаковидной формы. Округлый инфильтрат у 33 пациентов (27.5%) был в виде гипоэхогенного образования с четкими ровными контурами, по структуре не однородный за счет гиперэхогенного включения, рядом очаги.

Рисунок 1.

Эхограмма органов грудной полости, пациент Д., 35 лет. Над- и подключичный и межреберный доступы сканирования по парастернальной линии. Справа в верхних отделах легочной паренхимы определяется округлое гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, неоднородное за счет гиперэхогенного включения. Рядом гиперэхогенные очаги

Облаковидный инфильтрат у 48 пациентов (11.4%) был неправильной формы в виде гипо- и гиперэхогенных участков, реакции плевры при этом не наблюдалось.

Рисунок 2.

Эхограмма органов грудной полости, пациент К., 40 лет. Над- и подключичный, межреберный доступы сканирования по парастернальной линии. В верхней доле правого легкого визуализируется множественные неправильной формы гипо- и гиперэхогенные участки. Данные изменения были локализованы преимущественно в S1, S2 и S6 сегментах легких

Очаговые изменения были выявлены у 29 пациентов (24.2%). Для очагового туберкулеза легких были характерны эхопризнаки в виде мелких множественных округлой формы гипо-, гипер- и изоэхогенных линейных сигналов.

Рисунок 3.

Эхограмма органов грудной полости, пациент М., 28 лет. Межреберный и межреберный с отведением лопаток доступы сканирования по средней подмышечной и задней лопаточной линии. В нижних отделах легочной паренхимы левого легкого визуализируются множественные округлой формы гипо-, гиперэхогенные и изоэхогенные эхосигналы

У 6 пациентов (17.1%) очаги в легких не визуализировались. Второе УЗИ легких было выполнено через три недели. Целью этого исследования являлась оценка эффективности специфической терапии. У 60 пациентов (50%) на фоне лечения отмечалась положительная ультразвуковая динамика. Она проявлялась в уменьшении размеров инфильтрации и очагов с частичным восстановлением воздушности легочной ткани.

Рисунок 4.

Эхограмма органов грудной полости, тот же пациент Д., 35 лет. Над-, подключичный и межреберный доступы сканирования по парастернальной линии. Справа в верхних отделах легочной паренхимы отмечается частичное рассасывание округлого гипоэхогенного образования и очагов

У остальных ― ультразвуковая динамика не отмечалась. При анализе результатов ультразвукового исследования органов грудной полости нами был определен показатель чувствительности данного метода. Показатели ложных и истинных результатов УЗИ метода представлены в таблице. Чувствительность УЗИ метода для туберкулеза легких составила 95%.

Таблица.

Показатели истинных и ложных результатов УЗИ при туберкулезе легких

	УЗИ
Истинно положительный результат (ИП)	114
Ложно отрицательный результат (ЛО)	6
Чувствительность метода (%)	95%

 

Выводы

1. В условиях действующего закона «О радиационной безопасности населения» ультразвуковой метод исследования легких является ионизирующе безопасным, доступным и информативным методом диагностики патологии органов дыхания.

2. УЗИ органов грудной клетки дает возможность постоянного динамического наблюдения для оценки эффективности специфического лечения при туберкулезе легких.

3. Ультразвуковая визуализация легочной паренхимы позволяет детально изучить семиотику как при патологии, так и без нее.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Тухбатуллин М.Г., Валиев Р.Ш., Шамшурова Е.С. Ультразвуковой метод исследования в диагностике туберкулеза легких и плевры: Учебное пособие для врачей. ― Казань, 2014. ― С. 20.
2. Тухбатуллин М.Г., Валиев Р.Ш., Шамшурова Е.С. Рентгено-ультразвуковая картина при инфильтративном туберкулезе легких // Практическая медицина. ― ― №3. ― С. 1-9.
3. Шамшурова Е.С., Тухбатуллин М.Г., Валиев Р.Ш. Эхографические признаки при различных формах туберкулеза легких // Тезисы 3-го Съезда специалистов ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (г. Казань, 24-26 сентября 2014). ― С. 129.
4. Шамшурова Е.С., Тухбатуллин М.Г., Валиев Р.Ш. Динамический ультразвуковой мониторинг инфильтративного туберкулеза легких // Сборник тезисов 9-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2015». ― Т. 5, №2. ― С. 31-32.
5. Тюрин И.Г. Компьютерная томография органов грудной полости //ЭЛБИ – СП6 – 2003. – С.371.,ил.
6. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной. ― М.: Видар-М, 2008. ― С. 376.
7. Дмитриева Е.Ю., Катилов А.В., Откаленко Е.С., Бровинская Л.Н. Спорные вопросы ультразвуковой диагностики при заболеваниях органов грудной клетки // Пульмонология. Аспекты диагностики. ― ― №1. ― С. 60-62.
8. Сторожкова Г.И., Шахов Б.Е. Ультразвуковая визуализация воспалительных легочно-плевральных процессов: Методические рекомендации для врачей. ― М., 2011. ― С. 32.
9. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких и плевры. ― НижГМА, 2008. ― С. 292.
10. Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Бушуева Э.В., Николаева Н.В. Особенности ультразвуковой семиотики пневмоний у детей разного возраста // Электронный журнал Современные проблемы науки и образования. ― 2014. ― №6. ― URL: http://www.science-education.ru/120-16278.
11. Дворяковский И.В., Одинаева Н.Д., Потехина Т.В. Эхография легких у новорожденных детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ― ― №6. ― С. 41-48.
12. Репик В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры // Мед. визуализация. ― ― №1. ― С. 39-48.
13. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. ― М.: Видар-М, 2011. ― С. 712.

 

 

REFERENCES

1. Tukhbatullin M.G., Valiev R.Sh., Shamshurova E.S. Ul’trazvukovoy metod issledovaniya v diagnostike tuberkuleza legkikh i plevry: Uchebnoe posobie dlya vrachey [The ultrasonic method in the diagnosis of tuberculosis of the lungs and pleura: A manual for physicians]. Kazan, 2014. P. 20.
2. Tukhbatullin M.G., Valiev R.Sh., Shamshurova E.S. X-ray picture of the ultrasound in infiltrative pulmonary tuberculosis. Prakticheskaya meditsina, 2014, no. 3, pp. 1-9 (in Russ.).
3. Shamshurova E.S., Tukhbatullin M.G., Valiev R.Sh. Ekhograficheskie priznaki pri razlichnykh formakh tuberkuleza legkikh [Ultrasonographic findings in various forms of pulmonary tuberculosis]. Tezisy 3-go S»ezda spetsialistov ul’trazvukovoy diagnostiki Privolzhskogo federal’nogo okruga (Kazan, 24-26 September, 2014). P. 129.
4. Shamshurova E.S., Tukhbatullin M.G., Valiev R.Sh. Dinamicheskiy ul’trazvukovoy monitoring infil’trativnogo tuberkuleza legkikh [Dynamic ultrasound monitoring of infiltrative pulmonary tuberculosis]. Sbornik tezisov 9-go Vserossiyskogo natsional’nogo kongressa luchevykh diagnostov i terapevtov “Radiologiya 2015”, vol. 5, no. 2, pp. 31-32 (in Russ.).
5. Tyurin I.G. Komp’yuternaya tomografiya organov grudnoy polosti [Computed tomography of the chest cavity]. Saint Petersburg, 2003. P.371,il.
6. Vlasov P.V. Luchevaya diagnostika zabolevaniy organov grudnoy [Radiological diagnosis of diseases of the chest]. Moscow: Vidar-M, 2008. P. 376.
7. Dmitrieva E.Yu., Katilov A.V., Otkalenko E.S., Brovinskaya L.N. Controversial issues of ultrasound diagnostics for diseases of the chest. Pul’monologiya. Aspekty diagnostiki, 2010, no. 1, pp. 60-62 (in Russ.).
8. Storozhkova G.I., Shakhov B.E. Ul’trazvukovaya vizualizatsiya vospalitel’nykh legochno-plevral’nykh protsessov: Metodicheskie rekomendatsii dlya vrachey [Ultrasound imaging of inflammatory pulmonary pleural processes: Guidelines for doctors]. Moscow, 2011. P. 32.
9. Shakhov B.E., Safonov D.V. Ul’trazvukovaya diagnostika vospalitel’nykh zabolevaniy legkikh i plevry [Ultrasound diagnosis of inflammatory diseases of the lung and pleura]. NizhGMA, 2008. P. 292.
10. Safonov D.V., Dianova T.I., Bushueva E.V., Nikolaeva N.V. Features ultrasound semiotics of pneumonia in children of different age. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2014, no. 6, available at: http://www.science-education.ru/120-16278 (in Russ.).
11. Dvoryakovskiy I.V., Odinaeva N.D., Potekhina T.V. Sonography of the lungs in newborns. Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2010, no. 6, pp. 41-48 (in Russ.).
12. Repik V.I. Ultrasonography in the diagnosis of diseases of the lungs and pleura. Med. vizualizatsiya, 1996, no. 1, pp. 39-48 (in Russ.).
13. Prakticheskoe rukovodstvo po ul’trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul’trazvukovaya diagnostika, pod red. V.V. Mit’kova [Practical Guide to ultrasound. Total ultrasound diagnostics. Ed. by V.V. Mitkovo]. Moscow: Vidar-M, 2011. P. 712.