УДК 616.441-002

Н.В. БОЛОТОВА, В.К. ПОЛЯКОВ, Е.П. НОВИКОВА, Н.Ю. ФИЛИНА, Е.Г. ДРОНОВА

 Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского МЗ РФ, г. Саратов

Контактная информация:

Болотова Нина Викторовна — д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112, тел.: +7-903-328-79-92, e-mail: kafedranv@mail.ru

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) — группа органоспецифических аутоиммунных тиреопатий, причиной которых служит генетически обусловленный дефект иммунной толерантности к антигенам щитовидной железы, вследствие чего происходит ее аутоиммунное повреждение. В данной статье представлен клинический случай ХАИТ у ребенка 2 лет 7 месяцев, протекающего с отсутствием специфических изменений структуры щитовидной железы, нормальным уровнем антител к тиреопироксидазе (АТ к ТПО), но значительным повышением уровня антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ), поздней диагностикой гипотиреоза.

Ключевые слова: аутоиммунные заболевания, приобретенный гипотиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит.

 

 N.V. BOLOTOVA, V.K. POLYAKOV, E.P. NOVIKOVA, N.YU. FILINA, E.G. DRONOVA

 Saratov State Medical Univerity named after V.I. Razumovsky, Saratov

Features of chronic autoimmune thyroiditis in a child 2 years and 7 months’ old

 Contact details:

Bolotova N.V. — MD, Professor, Department of Propedeutics of Children’s Diseases, Children’s Endocrinology and Diabetology

Address: 112 Bolshaya Kazachya St., 410012 Saratov, Russian Federation, tel.: +7-903-328-79-92, e-mail: kafedranv@mail.ru

Chronic autoimmune thyroiditis (CAIT) is a group of organ-specific autoimmune thyropathies caused by a genetically determined defect in immune tolerance to thyroid antigens, resulting in its autoimmune damage. The article presents a clinical case of CAIT in a child aged 2 years and 7 months, which occurred with the absence of specific changes in the thyroid gland structure, a normal level of antibodies to thyropyroxidase (AT to TPO), but a significant increase of antibodies to thyroglobulin (AT to TG), and a late diagnosis of hypothyroidism.

Key words: autoimmune diseases, acquired hypothyroidism, chronic autoimmune thyroiditis.

 

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — группа органоспецифических аутоиммунных тиреопатий, причиной которых служит генетически обусловленный дефект иммунной толерантности к антигенам щитовидной железы, вследствие чего происходит ее аутоиммунное повреждение [1]. Более ста лет назад Хакару Хашимото назвал заболевание struma lymphomatosa (лимфаденоидный зоб), которое названо его именем — тиреоидит Хашимото (ТХ) [2]. Заболеваемость АИТ составляет 0,3–1,5 на 1000 населения в год, у женщин эта болезнь встречается в 4–10 раз чаще, чем у мужчин. В детской популяции встречается гораздо реже, выявляется у 0,1–1,2% детей и подростков до 18 лет. Заболевание в два раза чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков [3]. Отмечается взаимосвязь ТХ с другими аутоиммунными заболеваниями, самые распространенные из них — сахарный диабет 1 типа (СД1) и целиакия. Особенности течения АИТ в детском и подростковом возрасте обусловлены недавним дебютом заболевания, начальными стадиями иммунопатологического процесса и вследствие этого — минимальными изменениями структуры и функции щитовидной железы. Этиология АИТ представляет собой комбинацию генетической предрасположенности и многочисленных факторов окружающей среды, причем генетические нарушения являются основными, в 30% случаев заболевание носит семейный характер [4–6].

Цель исследования — представить особенности течения аутоиммунного тиреоидита у ребенка раннего возраста.

Клинический случай

Девочка, 2 года 7 месяцев, поступила в детское эндокринологическое отделение УКБ № 1 им. С.Р. Миротворцева с жалобами, со слов матери, на запоры, вялость, желтушность кожных покровов.

Aнамнез жизни. Девочка родилась от второй беременности, которая протекала с гестозом первой и второй половины. Первая беременность — замершая на сроке 20 недель. Масса тела при рождении —3300 г, длина — 51 см. Грудное вскармливание до 1,5 лет. В возрасте четырех месяцев у девочки диагностирован длительно протекающий стоматит, лечилась амбулаторно.

Анамнез заболевания. Мама считает девочку больной с 2-летнего возраста, когда повысилась температура, отмечалась рвота, боли в животе, в связи с чем была госпитализирована в инфекционное отделение. Выписана с диагнозом «Кишечная инфекция неясной этиологии».

После выписки из стационара постоянно стали беспокоить запоры, отмечалось увеличение живота, появление иктеричности на стопах. Через полгода возникли сильные боли в животе, задержка стула более трех суток, в связи с чем поступила в хирургическое отделение с диагнозом «Кишечная непроходимость». Данный диагноз был исключен. Однако в общем анализе крови отмечался лимфоцитоз, обращало на себя внимание увеличение живота. По рекомендации врачей хирургического отделения после выписки из стационара у девочки было проведено обследование для исключения целиакии и заболевания крови. Данные диагнозы также были исключены. Девочку продолжали беспокоить запоры, отсутствие прибавки массы тела, бледность кожных покровов. Постоянно лечилась у гастроэнтеролога. Через 7 месяцев от начала заболевания была рекомендована консультация эндокринолога. Обратились к участковому эндокринологу.

Амбулаторно был выявлен высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) — 372 мкМЕ/м. Антитела (АТ) к тиреопероксидазе (ТПО) не повышены — 5,56 МЕ/мл. Установлен диагноз «Гипотиреоз», назначена терапия левотироксином натрия в дозе 25 кг в сутки (2 мкг/кг/сут).

Девочка была направлена в стационар для проведения углубленного обследования с целью уточнения генеза гипотиреоза. Наследственность по заболеванию щитовидной железы отягощена. У бабушки по отцовской линии узловой зоб.

При поступлении в стационар состояние ребенка средней степени тяжести за счет выраженных симптомов гипотиреоза. Обращала на себя внимание бледность кожных покровов с иктеричным оттенком, отечность лица, кистей, стоп, значительное увеличение живота. Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 84 уд/мин. АД — 90/52 мм рт. ст. Рост — 89 см, вес — 12,75 кг, SDS роста = –0,45, SDS ИМТ = 0,2. Щитовидная железа не видна при осмотре, пальпируется перешеек и обе доли, мягко-эластичной консистенции, диффузная, подвижная, безболезненная.

Данные дополнительных методов обследования: ОАК — снижение уровня гемоглобина до 107 г/л, увеличение СОЭ до 32 мм/час. Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия — 9,16 ммоль/л, повышение ферментов печени: АЛТ — 31,4 U/L, АСТ — 76,4 U/L. При оценке тиреоидного статуса выявлено значительное повышение ТТГ до 435 мкМЕ/мл, снижение Т4 св. до 6, 8 пмоль/л, незначительное повышение АТ к ТПО до 17,6 ЕД/л (норма — 0–10 ЕД/л). Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: объем щитовидной железы превышает норму (3,2 см³), структура однородная, эхогенность средняя.

Эхокардиография: полости сердца не расширены (соответствуют площади поверхности тела). Определяется выпот в полости перикарда: дистолическая сепарация листков перикарда перед передней стенкой ПЖ, за верхушкой и нижнебоковой стенкой ЛЖ до 4,2–4,8 мм. Сократимость левого желудочка в пределах нормы. ФВ = 71%.

На основании полученных данных был установлен основной клинический диагноз «Первичный гипотиреоз, тяжелое течение». Увеличена доза левотироксина натрия до 37,5 мкг/сут (3 мкг/кг/ сут).

С целью уточнения генеза заболевания, проведения дифференциальной диагностики врожденного и приобретенного гипотиреоза в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ проведено молекулярно-генетическое обследование методом массового параллельного секвенирования (МПС, NGS).

Результат: патогенных и вероятно патогенных вариантов, а также вариантов с неизвестной клинической значимостью, объясняющих причину заболевания на молекулярно-генетическом уровне, не обнаружено.

Учитывая участие многих микроэлементов в возникновении заболеваний щитовидной железы и нарушении ее функции, в центре биотической медицины по методу доктора Скального было проведено исследование микроэлементного состава волос.

Заключение центра биотической медицины: выявлены умеренные отклонения в биоэлементном составе волос, обусловленные недостатком цинка, кальция, стронция, а также тенденцией к снижению магния, железа, селена, йода (нижняя граница нормы). Имеет место накопление в волосах токсического элемента кадмия.

Учитывая, что основной причиной приобретенного гипотиреоза является АИТ, а у данного ребенка получен отрицательный результат исследования АТ к ТПО, было проведено определение АТ к ТГ. Выявлен высокий уровень АТ к тиреоглобулину (ТГ) — 640 МЕ/мл (норма – менее 4,11 МЕ/мл), что указывает на аутоиммунное поражение щитовидной железы. Установлен основной клинический диагноз «Хронический аутоиммунный тиреоидит, 1 степень увеличения щитовидной железы, гипотиреоз, тяжелое течение. Полимикроэлементоз». Доза левотироксина натрия была увеличена до 50 мкг/сут (4 мкг/кг/сут). Было назначено лечение микроэлементоза препаратами цинка, селена, кальция, магния. По данным некоторых авторов, повышенный уровень АТ к ТГ, в отличие от повышенного уровня АТ к ТПО, увеличивает риск развития дополнительного аутоиммунного заболевания в 2,32 раза, в связи с чем у девочки дополнительно были определены АТ к глиадину, тирозинфосфатазе, инсулину, глютаматдекокарбоксилазе [4, 6]. Результат отрицательный. Сохраняется высокий уровень АТ к ТГ — 595 ЕД/л, ТТГ — 30 мкМЕ/мл. АТ к ТПО отсутствуют.

Через месяц после госпитализации во время контрольного посещения констатировано значительное улучшение состояния девочки: исчезла желтушность кожных покровов, уменьшился объем живота, сохраняются запоры. Уровень ТТГ — 17,5 мкМЕ/мл. Доза левотироксина натрия была увеличена до 75 мкг/сут (6 мкг/кг/сут). Через 2 месяца состояние девочки стало удовлетворительным, кожные покровы обычной окраски, нормализовался стул, уровень ТТГ — 0,5 МЕ/мл. Доза левотироксина натрия была снижена вновь до 50 мкг/сут (4 мкг/кг/ сут).

В течение последующих 6 месяцев наблюдения состояние ребенка удовлетворительное, по органам изменений нет, выросла на 4 см. Щитовидная железа уменьшилась в размерах до 2,75 см³. Запоров нет. Уровень ТТГ — 2,63 мкМЕд/мл, Т4св. — 14,34 пмоль/л. Доза тироксина 50 мкг/сут (4 мкг/кг/сут).

Обсуждение

Диагноз АИТ ставится на основании ряда признаков: наличия антитиреоидных антител, гипоэхогенной и неоднородной паренхимы железы по данным ультрасонографии, сочетании повышенного уровня ТТГ в плазме крови с нормальным или пониженным уровнем Т3 и Т4 [1]. АИТ чаще развивается у детей пре- и пубертатного периодов [2]. Крайне редко дебют заболевания наблюдается в возрасте до 4 лет [1, 5]. В нашем случае ХАИТ манифестировал у ребенка в двухлетнем возрасте.

Начало аутоиммунного тиреоидита у детей чаще всего протекает без выраженных клинических проявлений, что характерно для эутиреоидного состояния или субклинического гипотиреоза [1, 6]. У данного ребенка уже в возрасте 2 лет появились симптомы гипотиреоза, а в 2 года 7 месяцев — клиническая картина тяжелого гипотиреоза. У девочки щитовидная железа была 1 степени увеличения, мягко-эластичной консистенции, без ультразвуковых структурных изменений, характерных для аутоиммунного тиреоидита. Согласно клиническим рекомендациям «Тиреоидиты у детей» (2024), при подозрении на АИТ необходимо определение АТ к ТПО как наиболее чувствительного маркера аутоиммунного воспаления в щитовидной железе. Диагноз устанавливается на основании повышенного уровня АТ к ТПО. АТ к ТПО обладают способностью вызывать цитотоксические изменения в структурных элементах фолликулов ЩЖ, вследствие чего развивается гипотиреоз [1]. Патогенетическое значение различных антитиреоидных антител неодинаково. АТ к ТГ имеют наименьшее значение в нарушении структуры ЩЖ и редко проявляют цитотоксичность. В нашем случае у ребенка отсутствовали АТ к ТПО, но были значительно повышены АТ к ТГ, что позволило установить генез гипотиреоза. Кроме того, это можно считать объяснением отсутствия изменений в структуре щитовидной железы. По литературным данным, частота перикардиального выпота у детей с тиреоидной патологией как осложнение тяжелого гипотиреоза встречается в 5–30% [1, 7]. У данного ребенка был кардиальный выпот, указывающий на тяжесть гипотиреоза.

В развитии АИТ важную роль играют факторы внешней среды. Среди исследователей существуют противоречивые мнения о зависимости между уровнем потребления йода и риском развития аутоиммунного тиреодита [8, 9]. Некоторые авторы считают, что как высокие дозы йода, так и его дефицит могут привести к увеличению частоты развития АИТ. В последние годы активно обсуждается роль отдельных макро- и микроэлементов как факторов регуляции функциональной активности органов и систем, в том числе и щитовидной железы [9]. Такие микроэлементы, как медь, цинк и селен, не только влияют на функцию щитовидной железы, но также взаимодействуют между собой и, возможно, влияют друг на друга. В свою очередь, ряд важных и токсичных элементов, к которым относятся железо, кадмий и ртуть, оказывают влияние на метаболизм цинка, селена и меди. Взаимодействие йода с селеном, железом и цинком хорошо известно, поскольку селен и цинк необходимы для превращения Т4 в метаболически активный Т3, железо необходимо на начальных этапах синтеза гормонов ЩЖ [9, 10]. В связи с этим у девочки были определены микроэлементы в волосах по методике Скального. Установлен дефицит многих микроэлементов и наличие токсического микроэлемента.

Выводы

Представленный клинический случай демонстрирует возможность манифестации хронического аутоиммунного тиреоидита у детей раннего возраста, наличие гипотиреоза в дебюте заболевания. Особенностью течения заболевания являлось наличие выраженного микроэлементоза в виде дефицита цинка, кальция, стронция, а также тенденцией к снижению магния, железа, селена, йода и накопления в волосах токсического элемента кадмия, что может быть причиной развития аутоиммунного процесса. Кроме того, у девочки не повышались АТ к ТПО — главного диагностического критерия диагностики заболевания, но значительно повышались АТ к ТГ, что является риском развития дополнительного аутоиммунного заболевания.

 Болотова Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-8148-526X

Поляков В.К.

https://orcid.org/0000-0001-6162-7884

Новикова Е.П.

https://orcid.org/0000-0002-6462-7262

Филина Н.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-1613-4156;

Дронова Е.Г.

https://orcid.org/0000-0003-3290-9705

Литература

1. Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю., Чикулаева О.А., Вадина Т.А. и др. Клинические рекомендации «Тиреоидиты у детей» // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2021. — Т. 17, № — С. 4–21. DOI: 10.14341/ket12711
2. Рагимова Р.Р. аутоиммунный тиреоидит (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. — 2022. — № — С. 286–291.
3. Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога — М: Литтера, 2020. — 496 с.
4. Gencan G., Acar B.Ç. Autoimmune diseases accompanying Hashimoto thyroiditis in pediatric patients // Clin. Exp. — 2022. — V. 18 (1). — P. 15–20. DOI: 10.14341/ket12720
5. Ragusa F., Fallahi P., Elia G., Gonnella D., Paparo S.R., Giusti C. et al. Hashimotos’ thyroiditis: Epidemiology, pathogenesis, clinic and therapy // Best Pract. Res. Clin. Metab. — 2019. — V. 33 (6). — Р. 101367. DOI: 10.1016/j.beem.2019.101367
6. Самошкина Е.С., Вельмакина Н.И. Клинические особенности аутоиммунного тиреоидита у детей // Международный научно-исследовательский журнал. — 2023. — № 8 (134). DOI: 10.23670/IRJ.2023.134.68
7. Алимова И.Л., Лабузова Ю.В. Маски тяжелого приобретенного гипотиреоза у детей дошкольного возраста // Проблемы эндокринологии. — 2017. — Т. 63, № — C. 117–120. DOI: 10.14341/probl2017632117-120
8. Hu S., Rayman M.P. Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto’s Thyroiditis // Thyroid. — 2017. — V. 27 (5). — Р. 597–610. DOI: 10.1089/thy.2016.0635
9. Трошина Е.А., Сенюшкина Е.С., Иоутси В.А., Никанкина Л.В. Исследование микроэлементов сыворотки крови в сопоставлении со структурно-функциональными характеристиками зоба и носительством антитиреоидных антител в ряде регионов России // Вопросы питания. — 2022. — № 6 (544). — C. 85–91.
10. Wang F., Li C., Li S., Cui L., Zhao J., Liao L. Selenium and thyroid diseases // Front. (Lausanne). — 2023. — V. 14. — Р. 1133000. DOI: 10.3389/fendo.2023.1133000

REFERENCES

1. Peterkova V.A., Bezlepkina O.B., Nagaeva E.V., Shiryaeva T.Yu., Chikulaeva O.A., Vadina T.A. et alClinical guidelines «Thyroiditis in children», 2021, vol. 17, no. 3, pp. 4–21 (in Russ.). DOI: 10.14341/ket12711
2. Ragimova R.R. Autoimmune thyroiditis (literature review). Klinicheskaya laboratornaya diagnostika, 2022, no. 5, pp. 286–291 (in Russ.).
3. Dedov I.I., Peterkova V.A. Spravochnik detskogo endokrinologa [Handbook of a Pediatric Endocrinologist]. Moscow: Littera, 2020. 496 p.
4. Gencan G., Acar B.Ç. Autoimmune diseases accompanying Hashimoto thyroiditis in pediatric patients. Clin. Exp. Thyroidol, 2022, vol. 18 (1), pp. 15–20. DOI: 10.14341/ket12720
5. Ragusa F., Fallahi P., Elia G., Gonnella D., Paparo S.R., Giusti C. et al. Hashimotos’ thyroiditis: Epidemiology, pathogenesis, clinic and therapy. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab, 2019, vol. 33 (6), r. 101367. DOI: 10.1016/j.beem.2019.101367
6. Samoshkina E.S., Vel’makina N.I. Clinical features of autoimmune thyroiditis in children. Mezhdunarodnyy nauchno-issledovatel’skiy zhurnal, 2023, no. 8 (134) (in Russ.). DOI: 10.23670/IRJ.2023.134.68
7. Alimova I.L., Labuzova Yu.V. Masks of severe acquired hypothyroidism in preschool children. Problemy endokrinologii, 2017, vol. 63, no. 2, pp. 117–120 (in Russ.). DOI: 10.14341/probl2017632117-120
8. Hu S., Rayman M.P. Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto’s Thyroiditis. Thyroid, 2017, vol. 27 (5), rr. 597–610. DOI: 10.1089/thy.2016.0635
9. Troshina E.A., Senyushkina E.S., Ioutsi V.A., Nikankina L.V. Study of blood serum microelements in comparison with the structural and functional characteristics of goiter and the carriage of antithyroid antibodies in some regions of Russia. Voprosy pitaniya, 2022, no. 6 (544), pp. 85–91 (in Russ.).
10. Wang F., Li C., Li S., Cui L., Zhao J., Liao L. Selenium and thyroid diseases. Front. Endocrinol. (Lausanne), 2023, vol. 14, r. 1133000. DOI: 10.3389/fendo.2023.1133000