УДК 616.441-006.6-036

 А.Ю. ЦУРКАН

Воронежская областная клиническая больница №1, г. Воронеж

 Контактная информация:

Цуркан Анжелика Юрьевна ― кандидат медицинских наук, доцент

Адрес: 394066, г. Воронеж, Московский пр., д. 151, e—mail: TsurkanAngelika@yandex.ru

Цель работы ― изучить результаты диагностики и лечения больных раком щитовидной железы (РЩЖ) на фоне диффузного токсического зоба (ДТЗ).

Материал и методы. Проведен анализ результатов диагностики и лечения 31 больного РЩЖ на фоне ДТЗ.

Результаты. У больных РЩЖ на фоне ДТЗ средний возраст составил 46,2±1,7 лет, средний показатель титра антител к рецепторам тиреотропного гормона был 8,8±1,4 Ед/л, тиреоидэктомия произведена 35%, гемитиреоидэктомия с одной стороны и предельно-субтотальная резекция с другой стороны ― 58%, предельно-субтотальная резекция щитовидной железы ― 7%. Отдаленные результаты лечения больных РЩЖ на фоне ДТЗ прослежены у 87,1%, средний срок наблюдения составил 7,56±0,3 года. За все время наблюдений данных о рецидиве заболевания и метастазировании не установлено, что обусловлено выявлением высокодифференцированных микрокарцином на фоне ДТЗ.

Заключение. Частота РЩЖ на фоне ДТЗ составляет 1,6%: в 87% случаев это папиллярный рак, у 61,3% больных с сочетанием РЩЖ и ДТЗ размер опухоли менее 1 см. У больных РЩЖ на фоне ДТЗ считаем допустимым выполнение как тиреоидэктомии, так и гемитиреоидэктомии с одной стороны и предельно-субтотальной резекции с другой стороны.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, диффузный токсический зоб, диагностика, лечение.

(Для цитирования:  Цуркан А.Ю. Особенности течения рака щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 153-156)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-153-156

 

A.Yu. TSURKAN

Voronezh Regional Clinical Hospital №1, Voronezh

 Features of the course of thyroid cancer with diffuse toxic goiter

 Contact:

Tsurkan A.Yu, PhD (medicine), Associate Professor

Address: 151 Moskovskiy Ave., Voronezh, Russian Federation, 394066, e-mail: TsurkanAngelika@yandex.ru

 Objective ― to study the results of diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer in combination with diffuse toxic goiter.

Material and methods. The results of diagnosis and treatment of 31 patients with thyroid cancer in combination with diffuse toxic goiter were studied.

Results. The average age of patients with thyroid cancer in combination with diffuse toxic goiter was 46.2±1.7 y.o., the average antibody titer to thyrotropin-releasing hormone receptors was 8.8±1.4 units/l, thyroidectomy was performed in 35%, hemithyreoidectomy of one lobe of the thyroid gland and extremely subtotal resection of the other lobe of the thyroid gland in 58%, extremely subtotal resection of the thyroid gland in 7%. Long-term treatment results were studied in 87.1%, the average observation time was 7.56±0.3 years. During the time of observation, there were no data on relapses of the disease and metastasis. This is due to the identification of highly differentiated microcarcinomas in combination with diffuse toxic goiter.

Conclusions. The frequency of thyroid cancer in combination with diffuse toxic goiter is 1.6%. In 87% of cases it was papillary cancer; in 61.3% of patients the size of the tumor was less than 1 cm. In patients with thyroid cancer in combination with diffuse toxic goiter, we consider it valid to perform both thyroidectomy and hemithyreoidectomy of one lobe of the thyroid gland and extremely subtotal resection of the other lobe of the thyroid gland.

Key words: thyroid cancer, diffuse toxic goiter, diagnosis, treatment.

(For citation: Tsurkan A.Yu. Features of the course of thyroid cancer with diffuse toxic goiter. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 153-156)

 

На основании многочисленных исследований ведущих экспертов Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2018 году были утверждены «Клинические рекомендации «Рак щитовидной железы» [1]. Однако особенности течения злокачественного процесса в щитовидной железе (ЩЖ) на фоне тиреотоксикоза по-прежнему остаются дискутабельными [2-10]. Поэтому целью работы было изучение результатов диагностики и лечения больных раком щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба.

 Материал и методы

В Воронежской областной клинической больнице №1 в хирургическом отделении №2 за 14 лет с 2005 по 2018 гг. по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ) прооперированы 1946 больных, из них рак щитовидной железы (РЩЖ) выявлен у 31 больного (1,6%). Ежегодно количество операций по поводу РЩЖ на фоне диффузного токсического зоба (ДТЗ) колебалось от 1 до 4 вмешательств. Сочетанное поражение ЩЖ раком и ДТЗ диагностировано реже, чем у ряда исследователей [2-8, 11, 12]. Полученные результаты оказались наиболее близки к показателям Haraj N.E. с соавторами и Phitayakorn R. с соавторами [3, 9] (табл. 1). В целом данные ученых о частоте РЩЖ на фоне ДТЗ значительно разнятся [2-9, 11, 12]. Так, по наблюдениям Ren M. и соавторами [8] РЩЖ на фоне болезни Грейвса диагностирован у 13,7% пациентов, что значительно превышает показатели, отраженные в других работах [2-7, 9, 11, 12]. Aksoy S.O. с соавторами [2] отмечают, что распространенность РЩЖ, развивающегося у больных гипертиреозом, в последние годы постепенно увеличивается.

 Таблица 1. Частота РЩЖ на фоне ДТЗ

Table 1. Frequency of thyroid cancer in combination with diffuse toxic goiter

Автор исследования, источник	Частота РЩЖ на фоне ДТЗ среди всех ДТЗ, %
Букайран Ф.М., 2002, [5]	3,9
Aksoy S.O. и соавторы, 2019, [2]	9,9
Cakir M. и соавторы, 2007, [11]	6,9
Haraj N.E. и соавторы, 2016, [3]	1,1
Ocak S. и соавторы, 2014, [12]	7,6
Phitayakorn R. и соавторы, 2008, [9]	2,2
Preece J. и соавторы, 2014, [6]	6,4
Ren M. и соавторы, 2014, [8]	13,7
Tamatea J.A. и соавторы, 2014, [7]	7
Sharma S.D. и соавторы, 2016, [4]	4,5

Изучены результаты диагностики и лечения 31 больного РЩЖ на фоне ДТЗ. Среди методов исследования применялись: ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ), сцинтиграфия щитовидной железы (ЩЖ), определение в крови уровней трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, с 2011 года исследовали уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона. При выявлении узловых образований выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Окончательная верификация диагноза проводилась по результатам патологоанатомического исследования операционного материала. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программы STATISTICA 10.

 Результаты

Средний возраст больных РЩЖ на фоне ДТЗ составил 46,2±1,7 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:3. Эти результаты оказались схожими с данными Haraj N.E. с соавторами [3] и несколько разнились с показателями Букайрана Ф.М. [5] и наблюдениями Chao TC. с соавторами [10] (табл. 2).

Таблица 2. Половозрастная структура больных РЩЖ на фоне ДТЗ

Table 2. Gender and age structure of patients with thyroid cancer with diffuse toxic goiter

Автор исследования, источник	Средний возраст больных, год	Соотношение мужчин и женщин
Haraj N.E. с соавторами [3]	44,8±2,1	1:2
Букайрана Ф.М. [5]	45,2±0,7	1:13,2
Chao TC. с соавторами [10]	35,9±10,6	1:8

Таким образом, рак в щитовидной железе на фоне ДТЗ развивается у пациентов среднего возраста и преимущественно у женщин. При анализе средней продолжительности заболевания у больных РЩЖ на фоне ДТЗ она составила 4,1±0,8 лет. У всех больных РЩЖ в сочетании с ДТЗ клиническая картина характеризовалась симптомами тиреотоксикоза, и только у 4 (13%) больных наряду с тиреотоксикозом отмечались проявления узлового новообразования ЩЖ. Оценка степени тяжести тиретоксикоза у больных РЩЖ на фоне ДТЗ показала, что манифестный тиреотоксикоз обнаружен у 27 больных, а осложненный тиреотоксикоз ― у 4 больных.

Таким образом, у больных с сочетанным поражением ЩЖ злокачественным процессом и ДТЗ наблюдается незначительная продолжительность заболевания до момента оперативного вмешательства. У большинства больных (87% случаев) тиреотоксикоз протекает в манифестной форме, без осложнений.

Изучение объема ЩЖ по данным УЗИ показало, что объем ЩЖ до операции у больных РЩЖ на фоне ДТЗ составил 23,9±11,1 см³. При УЗИ ЩЖ узловые образования до операции выявлены у 24 больных (77%). Всем пациентам с узлами на фоне ДТЗ произведена ТАБ под ультразвуковым контролем. При цитологическом исследовании пунктатов у 11 больных (45,8%) верифицирован рак, у 8 больных (33,3%) ― фолликулярная аденома, у 3 (12,5%) ― атипия, у 2 (8,3%) ― коллоидный зоб.

Таким образом, рак при ДТЗ был диагностирован у больных с незначительным увеличением ЩЖ, а в 23% случаев в ЩЖ без узлов.

Анализ распределения больных в зависимости от морфологической структуры удаленной опухоли показал, что у больных РЩЖ на фоне ДТЗ папиллярный рак выявлен у 87% (27 больных), а фолликулярный ― у 13 % (4 больных). Наши данные полностью соответствуют результатам большинства авторов [4, 7, 8, 10, 11], которые отмечают преобладание папиллярного рака у этой категории пациентов. Лишь в исследованиях Букайрана Ф.М. [5] количество больных фолликулярным раком гораздо больше (78,9%), чем папиллярным (21,1%) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных РЩЖ в сочетании с ДТЗ в зависимости от морфологической структуры опухоли

Table 3. Distribution of patients with thyroid cancer in combination with diffuse toxic goiter by morphological structure of the tumor

Автор исследования, источник	Кол-во больных	Папилляр-ный рак, %	Фолликуляр-ный рак,%
Букайран Ф.М., 2002, [5]	71	21,1	78,9
Sharma S.D. и соавторы, 2016, [4]	8	88	12
Chao TC. и соавторы, 2004, [10]	61	95,1	1,6
Cakir M. и соавторы, 2007, [11]	26	69,2	19,2
Tamatea J.A. и соавторы,  2014, [7]	8	87,5	12,5
Ren M. и соавторы, 2014, [8]	58	86,2	13,8

Размер опухоли у всех 31 больных РЩЖ в сочетании с ДТЗ соответствовал Т1-Т2. У 19 больных (61,3%) ― 1 см и меньше, у 8 (25,8%) ― 1,1-2 см, у 4 (12,9%) ― до 2,5 см. Средний размер злокачественного новообразования составил 1,24±0,5 см. Полученные результаты соответствуют данным Букайрана Ф.М. (1,7±0,4 см) и Chao T.C. с соавторами (1,7±1,6 см) [5, 10].

Объем хирургического вмешательства у 24 больных с диагностированной в предоперационном периоде узловой патологией на фоне ДТЗ определяли с учетом результатов ТАБ. У 11 больных с верифицированным РЩЖ выполнили тиреоидэктомию, 13 больным, у которых по данным ТАБ была фолликулярная аденома (8 человек), атипия (3 человека) и коллоидный зоб (2 человека), провели гемитиреоидэктомию с одной стороны и предельно-субтотальную резекцию с другой стороны. Из 7 больных, у которых рак обнаружен после операции в удаленной ткани ЩЖ без узлов, у 5 больных произведена гемитиреоидэктомия с одной стороны и предельно-субтотальная резекция с другой стороны, а в 2 случаях ― предельно-субтотальная резекция обеих долей щитовидной железы.

После операции больные были направлены в Воронежский областной клинический онкологический диспансер с целью постановки на диспансерный учет. Оценку отдаленных результатов их лечения проводили на основании анализа данных амбулаторных карт Воронежского областного клинического онкологического диспансера. Результаты лечения больных РЩЖ на фоне ДТЗ прослежены у 27 больных (87,1%) в сроки от 1 до 14 лет после операции, средний срок наблюдения составил 7,56±0,3 года. За все время наблюдений данных за рецидив заболевания и метастазирование не установлено.

 Выводы

1. При диффузном токсическом зобе рак щитовидной железы развивается в 1,6% случаев, у больных с небольшим объемом щитовидной железы 23,9 (11,1) см³, невысоким титром антител к рецепторам тиреотропного гормона 8,8 (1,4) Ед/л, на фоне тиреотоксикоза в манифестной форме.
2. При сочетанном поражении щитовидной железы злокачественным процессом и диффузным токсическим зобом в 87% случаев диагностируют папиллярный рак и в 61,3% случаев размер опухоли менее 1 см.
3. На основании полученных отдаленных результатов лечения больных раком щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба считаем допустимым выполнение как тиреоидэктомий, так и гемитиреоидэктомий с одной стороны и предельно-субтотальной резекции с другой стороны у данной категории пациентов. 

Цуркан А.Ю.

https://orcid.org/0000-0001-9319-717X

ЛИТЕРАТУРА

1. Klinicheskie rekomendatsii «Rak shchitovidnoy zhelezy»: utverzhdeny Minzdravom Rossii v 2018 godu, 2018 [Clinical recommendations “Thyroid Cancer”: approved by the Ministry of Health of Russia in 2018, 2018], available at: http://cr.rosminzdrav.ru (accessed on: 27.07.2019).
2. Aksoy S.O., Sevinc A.I., Durak M.G. Hyperthyroidism in thyroid cancer: more often than expected? Ann. Ital. Chir, 2019, May 8, 8. pii: S0003469X19030252. [Epub ahead of print].
3. Haraj N.E., Ahandar H., El Aziz S. et al. Association of hyperthyroidism with differentiated thyroid cancer. Pan. Afr. Med. J., 2016, May 6, 24, p. 18.
4. Sharma S.D., Kumar G., Guner K. et al. Hyperthyroidism in patients with thyroid cancer. Ear Nose Throat J, June, 2016, 95 (6), pp. 236-9.
5. Bukayran F.M. Rak shchitovidnoy zhelezy v sochetanii s toksicheskim zobom: avtoref. dis. … kan. med. nauk [Thyroid cancer in combination with toxic goiter. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Saint Petersburg, 2002. 22 p.
6. Preece J., City С., Young M. et al. Thyrotoxicos is does not protect against accidental papillary thyroid cancer. Surgery, 2014, November, 156 (5), pp. 1153-6.
7. Tamatea J.A., Tu’akoi K., Conaglen J.V. et al. Thyroid cancer in Graves’ disease: is surgery the best treatment for Graves’ disease? ANZ J. Surg., 2014, Apr, 84 (4), pp. 231-4.
8. Ren M., Wu M.C., Shang C.Z. et al. Predictive factors of thyroid cancer in patients with Graves’ disease. World J. Surg., 2014, Jan, 38 (1), pp. 80-7.
9. Phitayakorn R., McHenry C.R. Incidental thyroid carcinoma in patients with Graves’ disease. Am. J. Surg., 2008, Mar, 195 (3), pp. 292-7.
10. Chao T.C., Lin J.D., Chen M.F. Surgical treatment of thyroid cancers with concurrent Graves disease. Ann. Surg. Oncol., 2004, Apr, 11 (4), pp. 407-12.
11. Cakir M., Arici C., Alakus H. et al. Incidental thyroid carcinoma in thyrotoxic patients treated by surgery. Horm Res., 2007, 67 (2), pp. 96-9.
12. Ocak S., Akten A.O., Tez M. Thyroid cancer in patients with hyperthyroidism: is the clinical picture different? Endocr. Regul, 2014, Apr, 48 (2), pp. 65-8.