УДК 616-002.151: 616-053.5

А.Х. БУЛАТОВА^1, 2, И.М. ХАЕРТЫНОВА¹, В.Г. ШАКИРОВА¹

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова, г. Казань

Контактная информация:

Булатова Асия Халитовна — аспирант кафедры инфекционных болезней

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7-909-308-12-51, e-mail: Asiyakhaertynova@gmail.com

 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — самая распространенная природно-очаговая инфекция, регистрируемая на территории Республики Татарстан. В основном ГЛПС болеют лица трудоспособного возраста, на долю детей приходится 2,4%.

Цель исследования — изучение клинических особенностей течения ГЛПС у детей.

Материал и методы. Обследовано 40 детей с диагнозом ГЛПС в возрасте от 1 года до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в ГАУЗ РКИБ за период с 2017–2021 гг. Все дети были разделены на 2 группы в зависимости от пубертатного возраста: 1 группу составило 12 детей в возрасте от 0 до 8 лет, 2 группу — 28 детей в возрасте от 9 до 17 лет.

Результаты. Было установлено, что для детей до 8 лет характерно более легкое течение заболевания с преобладанием в клинике инфекционно-токсического и абдоминального синдромов без поражения почек. Для детей старше 8 лет заболевание имело более яркую клиническую картину, проявляющуюся инфекционно-токсическим, абдоминальным синдромами, нарушением зрения в виде тумана перед глазами, поражением почек (снижение диуреза, повышение в крови уровня креатинина и мочевины), в единичных случаях — выпотами в плевральную полость, перикард, в брюшную полость и полость малого таза.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, эпидемическая нефропатия, дети, пубертат.

 A.KH. BULATOVA^{1, 2}, I.M. KHAERTYNOVA¹, V.G. SHAKIROVA¹

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

²Republic Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, Kazan

 Features of the course of hemorrhagic fever with renal syndrome in children of various ages

 Contact details:

Bulatova A.Kh. — post-graduate student of the Department of Infectious Diseases

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-909-308-12-51, e-mail: Asiyakhaertynova@gmail.com

Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) is the most common natural focal infection registered in the Republic of Tatarstan. Basically, HFRS affects people of working age, the proportion of children is 2.4%.

The purpose was to study the clinical features of the HFRS course in children.

Material and methods. We examined 40 children aged 1 to 17 years with HFRS hospitalized at the Republic Clinical Hospital in 2017–2021. All children were divided into 2 groups according to pubertal age: group 1 consisted of 12 children aged 0 to 8 years, group 2 consisted of 28 children aged 9 to 17 years.

Results. It was found that children under 8 years were characterized by a milder course of the disease with predominance of infectious-toxic and abdominal syndromes without kidney damage. In children over 8 years old, the disease had a more striking clinical picture, manifesting as infectious-toxic, abdominal syndromes, visual disturbances in the form of foggy vision, kidney damage (decreased diuresis, increased blood creatinine and urea levels), in single cases – effusions into pleural cavity, pericardium, abdominal cavity and pelvic cavity.

Key words: hemorrhagic fever, epidemic nephropathy, children, puberty.

Одной из наиболее актуальных природно-очаговых инфекций является хантавирусная инфекция, что обуславливается повсеместной ее распространенностью. В Российской Федерации геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) занимает первое место среди природно-очаговых инфекций, где более 90% случаев приходится на Приволжский Федеральный округ [1]. По данным Роспотребнадзора заболеваемость ГЛПС в Республике Татарстан за 2021 г. составила 228 случаев (6,14 на 100 тыс. населения).

ГЛПС — заболевание, преимущественно поражающее людей трудоспособного возраста — от 16 до 50 лет и около 80% всех случаев приходится на лиц мужского пола [2–4]. На долю детей приходится лишь 2,4% случаев [5]. В настоящее время клиника ГЛПС у детей мало изучена. Согласно данным литературы, клинические проявления ГЛПС у детей в отличие от взрослых характеризуется атипичным течением заболевания [6]. В связи с этим представляет интерес изучение клинических особенностей течения ГЛПС у детей.

На территории РТ циркулирует вирус Пуумала [7], вызывающий более легкий вариант течения ГЛПС, известный как эпидемическая нефропатия, с летальностью, не превышающей 0,1%. По данным Huttunen N.P. и соавт., эпидемическая нефропатия у детей протекает легче, чем у взрослых, характеризуется разнообразием клинических проявлений, что затрудняет своевременную диагностику заболевания [8].

Цель — изучить клинико-лабораторные особенности течения ГЛПС у детей.

Материал и методы

Проведен анализ клинико-эпидемиологических и лабораторных данных ГЛПС у 40 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в ГАУЗ РКИБ за период 2017–2021 гг. Диагноз ГЛПС устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических и инструментальных данных. Диагноз ГЛПС подтверждался методом ИФА путем обнаружения антител к хантавирусам класса IgM и IgG. Во всех случаях заболевание закончилось выздоровлением.

Статистическая обработка данных производилась с использованием программы Statistica version 10.0, вычисляя среднюю арифметическую величину (М), стандартное отклонение (SD) и выражения формата M (SD). При описания выборочного распределения количественных признаков, которые отличались от нормального, указывали: число (n) объектов исследования, медиану (Ме), нижний (25%) и верхний (75%) квартили (Q1 и Q3) в формате Ме [Q1–Q3].

Различия между двумя независимыми совокупностями оценивались с помощью критерия Манна — Уитни. Для изучения связи между явлениями использовали непараметрический метод-коэффициент ранговой корреляции Спирмена и критерий χ². Различия показателей считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Заболеваемость ГЛПС носила круглогодичный характер с пиковыми показателями в летне-осенний период. В летний период количество больных составило 26 человек (65%), в осенний — 10 (25%), в весенний — 2 (5%), в зимний — 2 (5%).

Распределение больных по полу показало, что мальчики болели чаще, чем девочки. Так, среди 40 детей мальчиков было 24 (60%), девочек — 16 (40%). Средний возраст составил 10,87 ± 4,5 лет. При поступлении в стационар преобладали следующие диагнозы: острый бронхит, острая респираторная вирусная инфекция, острая кишечная инфекция, острый пиелонефрит.

У всех наблюдаемых нами больных был проведен анализ клинико-лабораторных показателей. Полученные данные свидетельствовали о том, что ГЛПС у детей протекал в легкой и среднетяжелой формах.

Основными клиническими проявлениями ГЛПС были: повышение температуры — у 40 (100%), головная боль — у 22 (55%), снижение остроты зрения — у 4 (10%), кашель — у 6 (15,4%), жидкий стул — у 6 (15%), тошнота — у 14 (35%), рвота — у 17 (42,5%), боли в животе — у 13 (32,5%), боли в поясничной области — у 22 (55%), снижение диуреза — у 16 (40%), сыпь — у 5 детей (12,8%).

Для ГЛПС тромбоцитопения является типичным лабораторным признаком. Так, в общем анализе крови (ОАК) тромбоцитопения отмечалась у 31 пациента (77,5%), среднее значение составило 83,0 [61,8–146,0]  10⁹/л. В биохимическом анализе крови повышение уровня мочевины отмечалось у 8 (20%) пациентов, среднее значение составило 5,9 [4,7–9,15] ммоль/л, креатинина — у 17 (42,5%), среднее значение 88,5 [67,0–127,2] мкмоль/л. Повышение АЛТ отмечалось у 11 человек (27,5%), среднее значение 28,00 [16,3–42,0] Ед/л, АСТ — у 26 человек (65%), среднее значение составило 55,00 [35,00–71,00] Ед/л. В общем анализе мочи (ОАМ) — белок отмечался у 9 детей (22,5%), снижение удельного веса — у 9 детей (22,5%).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) у 26 человек (65%) было утолщение паренхимы почек, у 2 пациентов (5%) отмечался выпот в плевральную полость, у 2 пациентов (5%) — в полость малого таза, у 1 пациента — в перикард (2,5%).

Известно, что иммунный ответ играет важную роль в формировании противоинфекционного иммунитета и различается в зависимости от возраста, полового созревания [10, 11]. В процессе становления иммунной системы ребенка выделяют пять основных фаз, среди которых пятый критический период соответствует подростковому возрасту, где секреция половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунного ответа [10, 11]. Поэтому особый интерес представляли результаты изучения клинического течения ГЛПС в зависимости от пубертатного периода. Известно, что пубертатный возраст у девочек наступает в возрасте 8 лет, у мальчиков — в 9 лет [9].

Все дети были разделены на две группы в зависимости от пубертатного возраста. В нашем исследовании первую группу составили дети до 8 лет (12 человек), среди которых 6 мальчиков и 6 девочек. Вторую группу составило 28 человек, среди которых мальчиков — 18 человек, девочек — 10. Основными клиническими проявлениями у детей в первой группе были: интоксикационный синдром (100%), диспепсический синдром в виде тошноты (5/41,6%), рвоты (5/41,6%), боли в животе (2/16,6%), жидкого стула (2/16,6%), головная боль (2/16,6%), боль в поясничной области (3/25%), кашель (1/8,3%). В ОАК тромбоцитопения отмечалась у 10 детей (83,3%). Повышение уровня мочевины наблюдалось у 1 (8,3%), креатинина — 1 (8,3%). Повышение АЛТ — у 3 (25%), АСТ — у 9 (75%). В ОАМ белок отмечался у 3 (25%), снижение удельного веса — у 2 (16,6%).

По данным УЗИ почек: утолщение паренхимы наблюдалось у 8 детей (66,6%).

В клинической картине детей второй группы, так же как и в первой, превалировал интоксикационный синдром (100%). Вторым по частоте встречался диспепсический синдром в виде тошноты — 9 (32,1%), рвоты — 12 (42,8%), жидкого стула — 4 (14,2%), боли в животе — 11–39,2%). Болезненность в поясничной области наблюдалась у 15 (53,6%), кашель — у 4 (14,8%). Двое детей (7,4%) отмечали туман перед глазами, 13 (46,4%) — снижение диуреза. В ОАК – тромбоцитопения наблюдалась у 20 детей (71,4%). Повышение креатинина отмечалось у 22 (78,5%), мочевины — у 13 (46,4%), что статистически значимо чаще, чем в первой группе (р < 0,05). Повышение АЛТ — у 7 (25%), АСТ — у 18 (63,3%). В ОАМ повышение белка отмечалось у 6 (21,4%), снижение удельного веса — у 7 (25%).

По данным УЗИ почек: утолщение паренхимы отмечалось у 22 детей (78,6%), у 2 (7,14%) — жидкость в плевральной полости, у 3 (10,7%) детей — жидкость в малом тазу, у 1 (3,57%) — жидкость в брюшной полости, у 1 (3,57%) — в перикарде.

Сравнительный анализ двух групп показал, что как в первой, так и во второй группах одинаково часто встречались инфекционно-токсический и абдоминальный синдромы. Статистически значимых отличий в клинической картине выявлено не было, что, вероятно, связано с небольшим количеством наблюдаемых больных. Выявлена лишь тенденция к более частому появлению болей в поясничной области, тумана перед глазами, снижению диуреза у детей 2 группы. Сравнительный анализ гематологических показателей показал, что тромбоцитопения наблюдалась в обеих возрастных группах: в первой составила 83,3%, во второй — 71,4%. В биохимическом анализе крови изменения были более характерными для 2 группы в виде повышения уровня мочевины и креатинина, что говорит о более выраженных изменениях со стороны функции почек у детей старшего возраста. Утолщение паренхимы почек является характерным изменением для ГЛПС. У наблюдаемых нами больных утолщение паренхимы почек по данным УЗИ наблюдалось с одинаковой частотой в обеих группах. Однако у больных старше 8 лет выявлены выпоты в плевральную полость, в полость малого таза, в перикард, что не наблюдалось в группе детей младшего возраста.

Обсуждение

ГЛПС у взрослых, как правило, характеризуется развитием инфекционно-токсического, геморрагического синдромов и преходящими нарушениями печеночно-почечных функций. Клиническая картина ГЛПС у детей изучена недостаточно и может иметь ряд существенных отличий по сравнению со взрослыми [12]. Huttunen N.P и соавт. отмечают, что ГЛПС у детей часто протекает без нарушения функции почек. [8]. Нами были установлены различия в течении ГЛПС у детей в зависимости от пубертатного периода. Однако в группе детей более старшего возраста отмечается более частое появление боли в поясничной области, тумана перед глазами, снижение диуреза, выпотов в плевральную, брюшную полости, перикард. Исследование лабораторных данных выявили статистически значимые различия. В частности, у детей старшего возраста чаще отмечалось повышение креатинина и мочевины, а также уровень этих показателей был значительно выше по сравнению с группой детей до 8 лет. Известно, что течение вирусных инфекций у детей по сравнению со взрослыми имеет свои особенности. Недавние исследования показали, что при коронавирусной инфекции COVID-19 редкая частота развития тяжелого течения у детей обусловлена менее выраженной экспрессией рецепторов интерлейкина-6 на клетках мишеней [13]. Возможно, выраженность экспрессии рецепторов провоспалительных цитокинов связана с гормональными особенностями у детей различных возрастных групп, что и обуславливает легкий вариант течения ГЛПС у детей допубертантного возраста, а у детей пубертантного возраста — развитие симптомокомплекса, характерного для ГЛПС у взрослых.

Выводы

У детей выраженность клинико-лабораторных проявлений ГЛПС определяется возрастом ребенка: у детей до 8 лет заболевание в основном протекает с развитием инфекционно-токсического и абдоминального синдромов и, как правило, без поражения почек, тогда как у детей старше 8 лет — с развитием симптомокомплекса, характерного для ГЛПС у взрослых, с нарушением функции почек в виде повышения в крови уровня креатинина и мочевины (p < 0,05), снижения диуреза, боли в поясничной области и нарушения зрения.

Таблица 1. Лабораторные показатели у больных ГЛПС в зависимости от возраста

Table 1. Laboratory indicators in HFRS patients depending on age

Таблица 2. Клинические проявления ГЛПС в зависимости от возраста

Table 2. Clinical manifestations in HFRS patients depending on age

Булатова А.Х.

https://orcid.org/0000-0002-6167-1882

Хаертынова И.М.

https://orcid.org/0000-0001-5347-4670

Шакирова В.Г.

https://orcid.org/0000-0003-1174-8279

Литература

1. Савицкая Т.А., Иванова А.В., Исаева Г.Ш. и др. Оценка эпидемиологической ситуации по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в мире и России, прогноз на 2020 г. // Проблемы особо опасных инфекций. — 2020. — № 2. — С. 62–70.
2. Шакирова В.Г., Гайфуллина Э.Г., Хаертынова И.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: анализ эпидемиологической ситуации в Республике Татарстан за период 2003–2015 гг. // Дневник Казанской медицинской школы. — 2017. — № 2 (16). — С. 21–24.
3. Иванова А.В., Попова Н.В., Карнаухов И.Г., Чумачкова Е.А. Хантавирусные болезни: обзор эпидемиологической ситуации и эпидемиологических рисков в регионах мира // Проблемы особо опасных инфекций. — 2021. — № 1. — С. 23–31.
4. Ткаченко Е.А., Дзагурова Т.К., Бернштейн А.Д. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (история, проблемы и перспективы изучения) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2016. — № 3. — С. 23–34.
5. Морозов, В.Г., Ишмухаметов А.А., Дзагурова Т.К. и др. Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России // Медицинский совет. — 2017. — № 5. — С. 156–161.
6. Zhang L., Ma Qs., Zhang Y. et al. Analysis of misdiagnosed cases of hemorrhagic fever with renal syndrome in children: two cases and literature review // BMC Nephrology. — 2019. — Vol. 20 (1). — Р. 383.
7. Daviduk, Y.N., Kabwe E., Shakirova V.G. et al. Characterization of the Puumalaorthohantavirus Strains in the Northwestern Region of the Republic of Tatarstan in Relation to the Clinical Manifestations in Hemorrhagic Fever With Renal Syndrome Patients // Frontiers in Pharmacology. — 2019. — Vol. 10. — P. 1–9.
8. Huttunen N., Mäkelä S., Pokka T. et al. Systematic literature review of symptoms, signs and severity of serologically confirmed nephropathia epidemica in paediatric and adult patients // Scandinavian Journal of Infectious Diseases. — 2011. — Vol. 43 (6–7). —P. 405–410.
9. Справочник педиатра по детской эндокринологии: методическое пособие / В.А. Петеркова., А.В. Витебская, Н.А. Геппе и др. — М.: Верди. — 2016. — 140 с.
10. Иммунология: учебно-методическое пособие / сост.: О.В. Скороходкина, А.А. Васильева Р.Ф. Хакимова Р.Ф. и др. — Казань: КГМУ, 2017. — 117 с.
11. Joachim R.B., Kobzik L. Why are children more resistant to mortality from severe infections? // Future Microbiology. — 2018. — Vol. 13 (14). — P. 1549–1552.
12. van der Werfften Bosch J., Heyman P., Potters D. et al. Hantavirus Puumala infection as a cause of fever of unknown origin in a child // Acta Paediatr. — 2004. — Vol. 93 (8). — Р. 1120–1122.
13. Steinman J.B., Lum F.M., Ho P.Р. et al. Reduced development of COVID-19 in children reveals molecular checkpoints gating pathogenesis illuminating potential therapeutics // Proceedings of the National Academy of Sciences. — 2020. — Vol. 117 (40). — Р. 24620–24626.

REFERENCES

1. Savitskaya T.A., Ivanova A.V., Isaeva G.Sh. et al. Evaluation of the epidemiological situation of hemorrhagic fever with renal syndrome in the world and Russia, forecast for 2020. Problemy osobo opasnykh infektsiy, 2020, no. 2, pp. 62–70 (in Russ.).
2. Shakirova V.G., Gayfullina E.G., Khaertynova I.M. Hemorrhagic fever with renal syndrome: analysis of the epidemiological situation in the Republic of Tatarstan for the period 2003–2015.. Dnevnik Kazanskoy meditsinskoy shkoly, 2017, no. 2 (16), pp. 21–24 (in Russ.).
3. Ivanova A.V., Popova N.V., Karnaukhov I.G., Chumachkova E.A. Hantavirus diseases: a review of the epidemiological situation and epidemiological risks in the regions of the world. Problemy osobo opasnykh infektsiy, 2021, no. 1, pp. 23–31.
4. Tkachenko E.A., Dzagurova T.K., Bernshteyn A.D. et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome (history, problems and perspectives of study). Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika, 2016, no. 3, pp. 23–34 (in Russ.).
5. Morozov V.G., Ishmukhametov A.A., Dzagurova T.K. et al. Clinical features of hemorrhagic fever with renal syndrome in Russia. Meditsinskiy sovet, 2017, no. 5, pp. 156–161 (in Russ.).
6. Zhang L., Ma Qs., Zhang Y. et al. Analysis of misdiagnosed cases of hemorrhagic fever with renal syndrome in children: two cases and literature review. BMC Nephrology, 2019, vol. 20 (1), r. 383.
7. Daviduk, Y.N., Kabwe E., Shakirova V.G. et al. Characterization of the Puumalaorthohantavirus Strains in the Northwestern Region of the Republic of Tatarstan in Relation to the Clinical Manifestations in Hemorrhagic Fever With Renal Syndrome Patients. Frontiers in Pharmacology, 2019, vol. 10, pp. 1–9.
8. Huttunen N., Mäkelä S., Pokka T. et al. Systematic literature review of symptoms, signs and severity of serologically confirmed nephropathia epidemica in paediatric and adult patients. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2011, vol. 43 (6–7), pp. 405–410.
9. Peterkova V.A., Vitebskaya A.V., Geppe N.A. Spravochnik pediatra po detskoy endokrinologii: metodicheskoe posobie [Pediatrician’s Handbook of Pediatric Endocrinology: Methodological Guide]. Moscow: Verdi, 2016. 140 p.
10. Skorokhodkina, A.A. Vasil’eva R.F. Khakimova R.F. et al. Immunologiya: uchebno-metodicheskoe posobie [Immunology: teaching aid]. Kazan: KGMU, 2017. 117 p.
11. Joachim R.B., Kobzik L. Why are children more resistant to mortality from severe infections? Future Microbiology, 2018, vol. 13 (14), pp. 1549–1552.
12. van der Werfften Bosch J., Heyman P., Potters D. et al. Hantavirus Puumala infection as a cause of fever of unknown origin in a child. Acta Paediatr, 2004, vol. 93 (8), rr. 1120–1122.
13. Steinman J.B., Lum F.M., Ho P.R. et al. Reduced development of COVID-19 in children reveals molecular checkpoints gating pathogenesis illuminating potential therapeutics. Proceedings of the National Academy of Sciences, 2020, vol. 117 (40), rr. 24620–24626.