УДК 612.63:616-022.14

Ф.К. ТЕТЕЛЮТИНА, Э.Р. ФАЗЛЕЕВА, Т.В. СУШЕНЦОВА, Ю.Н. БАДРИЕВА, Е.В. ВАСИЛЬКОВА

Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Ижевск

Контактная информация:

Тетелютина Фаина Константиновна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП

Адрес: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru

 Цель исследования  ― выявить особенности течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин с приобретенными пороками сердца.

Материал и методы. Проведена оценка соматического и репродуктивного состояния 73 беременных женщин в возрасте от 19 до 38 лет: 29  ― ВИЧ-инфицированных. 44 ― без ВИЧ-инфекции.

Результаты. При изучении анализа состояния соматического и репродуктивного здоровья ВИЧ-инфицированных беременных показана высокая частота соматических заболеваний, осложнений беременности со стороны матери и плода, особенно при пороках сердца,  на фоне инфекционного эндокардита,  с нарушением ритма сердца:  беременность в 42,9% закончилась преждевременно,  с антенатальной гибелью плода в 28,6%.

Заключение. Течение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин характеризуется статистически значимыми изменениями соматического состояния, осложнениями беременности со стороны матери и плода, особенно при пороках сердца на фоне инфекционного эндокардита с нарушением ритма сердца.

Ключевые слова: беременнность, роды, ВИЧ-инфекция.

F.K. TETELYUTINA, E.R. FAZLEEVA, T.V. SUSHENTSOVA, Yu.N. BADRIEVA, E.V. VASIL’KOVA

Izhevsk State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk

 Features of the course of pregnancy and childbirth in HIV-infected women with heart defects

 Contact:

Tetelyutina F.K. ― MD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 281 Kommunarov Str., 426034, Izhevsk, Russian Federation, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru

 Objective: to identify the features of the course of pregnancy and childbirth in HIV-infected women with acquired heart defects.

Material and methods. Somatic and reproductive status of 73 pregnant women aged 19 to 38 years was examined, of them: 29 HIV-infected and 44 without HIV infection.

Results. The study of somatic, psycho-emotional and reproductive health of 29 HIV-infected pregnant women showed a high incidence of somatic diseases, complications of pregnancy on the part of the mother and fetus, especially with heart defects due to infectious endocarditis with cardiac arrhythmias; in 42.9% of cases pregnancy ended prematurely, in 28.6% of cases – with antenatal fetal death.

Conclusion. The course of pregnancy and childbirth in HIV-infected women is characterized by statistically significant changes in the somatic state and complications of pregnancy on the part of the mother and fetus, especially with heart defects due to infective endocarditis and cardiac arrhythmias.

Key words: pregnancy, childbirth, HIV infection.

Рост числа зарегистрированных россиян с ВИЧ-инфекцией (на 30.06.2019 г. до 1.041.040 человек с превышением эпидемиологического порога в некоторых городах)  подчеркивает необходимость изыскания путей улучшения качества оказания медицинской помощи.  В их числе значительное место занимают женщины детородного возраста, которые хотят и могут осуществить свое желание иметь ребенка. При тщательно спланированном подходе и координированной работе пациентки и врачей возможно рождение здорового малыша с минимальным риском для собственного здоровья [1]. В то же время у беременных на фоне естественной иммуносупрессии за счет высокого уровня прогестерона все хронические заболевания (особенно воспалительные) в той или иной мере еще более снижают иммунитет. В связи с чем, большой интерес вызывает наличие ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз и другие), гепатитов В и С, так как они не редкость у женщин ― пользовательниц инъекционных наркотиков в прошлом или имеющих половой контакт с пользователем наркотиков, а также вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики и психоактивные вещества в прошлом или на данный момент) [1, 2]. Наркотики ― это риск прямого внутривенного инфицирования рядом инфекций, а также формирования тяжелых осложнений ― от инфекционного эндокардита до сепсиса. Нередко эндокардит осложняется формированием клапанных пороков сердца, изменением гемодинамики, что еще более усугубляет клиническую картину кардиологического заболевания и течение гестации. Наиболее распространенными причинами пороков сердца, обнаруживаемых у ВИЧ-инфицированных беременных, являются воспаление эндокарда и миокарда. Актуальность своевременного выявления аномалии сердца, выбора рациональной схемы ведения беременности и способа родоразрешения у них обусловлена значительным риском декомпенсации заболевания при гестации, высокой вероятностью как материнской, так и перинатальной смертности [3, 4, 5, 6].

   Цель исследования ― выявить особенности течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин с приобретенными пороками сердца.

   Материал и методы исследования. Под  наблюдением находились 73 беременных женщин: из них 29 беременных ― ВИЧ-инфицированные (основная группа) и 44  ― без ВИЧ-инфекции (группа сравнения). Возраст наблюдаемых колебался от 19 до 38 лет. Средний возраст пациенток основной группы 30,6 (1,2) лет не отличался от такового группы сравнения 29,8 (2,3) лет (р > 0,05). Из 29 беременных с ВИЧ-инфекцией у 7 (24,1%) на фоне инфекционного эндокардита выявлены клапанные пороки сердца.

Изменения со стороны   сердца оценивали по данным эхокардиографии на аппарате SonoScape S6Pro (Китай).  Диагноз ВИЧ-инфекции выставлялся на основании положительных результатов иммуноферментного анализа с помощью тест-систем 4-го поколения, подтвержденного результатами иммунного блоттинга. Для лабораторного мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности АРВТ  определялось количество  СD4 и СD8 — лимфоцитов в крови (абсолютное число в микролитре крови и процент по отношению к общему количеству лимфоцитов) и осуществлялся контроль «вирусной нагрузки» с использованием ПЦР.

АРВ профилактику трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери к ребенку проводили тремя препаратами: зидовудин, ламивудин, невирапин. Полный курс АРВ профилактики получили 29 беременных. У 9 (31,0 %) АРВ профилактику проводили на сроке 24-28 недель, у 15 (51,7 %) ― 29-32 недели, у 5(11,5 %)  ― 32 недели и более. У всех беременных с ВИЧ-инфекцией АРВ профилактика была назначена в зависимости от уровня вирусной нагрузки. При низкой нагрузке (CD4 более 350 клеток/мм3) назначали один препарат в три этапа ― в конце беременности, в родах и после родов ― ребенку. При высокой вирусной нагрузке, начиная со второго триместра, беременной назначали терапию тремя АРВ препаратами, прием которых прекращали после родов.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы BiostatStatistika 6,0. Определялось процентное выражение ряда данных (%). Для оценки значимости количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали t-критерий Cтьюдента; рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение М (SD). Сравнительная оценка статистических данных проводилась с помощью непараметрических методов: критерия х2 Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р < 0.05.

   Результаты и их обсуждение. По социальному статусу служащие составили 17 человек (58,6%) в основной и 28 (63,6 %) – в группе сравнения. Большинство пациенток проживали в городе: 24 (82,7 %)  в основной группе и 31 (70,5 %)  ―  в группе сравнения. Каждая вторая женщина независимо от группы была одинокой  ― 15 (51,7 %) и 23 (52,3 %), каждая третья в гражданском браке  ―  9 (31 % ) и 15 (31,4 % ) и только каждая пятая   ― 5 (17,3 %) и каждая седьмая  ― 6 (13,6 %) была в зарегистрированном браке.

Особо следует выделить, что большинство обследованных воспитывались в неполной семье (табл. 1).

Таблица  1. Распределение беременных по семейному положению в детстве (M (SD)

Table 1. Distribution of the pregnant women by marital status in childhood (M (SD)

При анализе репродуктивного здоровья женщин, было установлено, что большинство (58-75.6%) были первобеременными. У 9 (11.5%) обследованных имелись в анамнезе самопроизвольные аборты. Из анамнеза установлено, что для обследованных  пациенток  был характерен высокий удельный вес инфекций, передающихся половым путем ― у 53 (67,9%) и соматических заболеваний (вирусные гепатиты  ―  39,6%, частые ОРЗ  ―  25,1%).

Частота соматических заболеваний  была в  2,5 раза выше в основной группе, чем в группе сравнения (рис. 1).

Рисунок 1. Структура соматической патологии у обследованных женщин (%).

Figure 1. Structure of somatic pathology in the examined women (%)

В структуре соматической патологии наиболее часто выявлялась анемия. У 2 беременных АГ осложнилась гипертоническим кризом в 27 и 36 недель беременности. У 1 (3,4%) выявлена открытая форма туберкулеза легких. Страдали ожирением 7 (24,1%), сахарным диабетом  ― 1 (3,4%), аллергическим дерматитом  ― 1 (3,4%) беременных.

Особо следует отметить, что у каждой четвертой  ―  7 (24,1%) женщин с ВИЧ-инфекцией течение беременности осложнилось инфекционным эндокардитом, при котором сформировалась недостаточность трикуспидального и митрального клапана сердца с  нарушением ритма сердца по типу синусовой тахикардии  ―  у 3, экстрасистолии  ― у 2 и параксизмальной тахикардии  ―  у 2 беременных. Нарушения кровообращения были более выражены у 4  ― при сердечной недостаточности функционального класса III.

При настоящей беременности выявлена высокая частота ИППП с обострением герпетической у 5 (17,2%), хламидийной  ― у 4 (13,4%), уреаплазменной ― у 5 (17,2%), микоплазменной ― у 3 (10,3%) инфекцией и носительством герпетической инфекции у 5 (17,2%), ЦМВИ  ― у 10(34,4%), токсоплазмоза  ― у 3 (10,3%) беременных. Получили лечение по поводу бактериального вагиноза  ― 8 (27,6%) и аэробного вагинита  ― 12(41,4%) женщин.

Анализ показал, что статистически значимыми осложнениями беременности у ВИЧ-инфицированных пациенток были преэклампсия, угроза невынашивания, патология амниона, плацентарная недостаточность, ведущими к нарушениям гемодинамики плаценты, внутриутробному инфицированию и задержке роста плода (p = 0,01) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение осложнений беременности у обследуемых женщин (х 2)

Table 2. Distribution of pregnancy complications in the examined women (x 2)

Примечание

*  ― статистическая значимость при p < 0,05

**  ― статистическая значимость при p < 0,01.

Note:

*  ―  statistically significant at p < 0.05

**  ―  statistically significant at p < 0.01

В основной  группе  в 5 раз чаще была преэклампсия, у каждой четвертой беременной выявлена патология амниона: многоводие  ― 3 (10,3%) и маловодие  ― 4 (13,7%). Обращает внимание высокая частота патологии плаценты: преждевременное созревание плаценты у 6 (20,7%), плацентарная недостаточность сопровождающаяся НММПК (р < 0,05). Установлена  также высокая частота патологии плода в виде ВУИ, гипоксии плода при неправильном его положении у 12 (41,4%): поперечное положение у плода в 4 (13,8%), тазовое предлежание у 8 (27,6%) наблюдаемых.

Наиболее тяжелое течение беременности было у женщин при приобретенных пороках сердца (недостаточности трикуспидального и митрального клапана) на фоне инфекционного эндокардита. Выявлена высокая частота соматической патологии: анемии  ― у 3 (42,9%), артериальной гипертонии I-II степени  ― у 6(85,7%) и осложнений беременности (рвота беременной, преэклампсия, угроза невынашивания и недонашивания плода, ВУИ  и ЗРП).

Беременные основной группы родоразрешены в среднем в 35,8 (1,2) недели, что достоверно раньше пациенток группы сравнения 37,8 (2,1) (р < 0,05). Самостоятельные роды у рожениц основной группы были в 2 раза реже группы сравнения. Течение родов через естественные родовые пути осложнилось у 10 (34,5%) пациенток основной группы несвоевременным излитием околоплодных вод и аномалиями родовой деятельности.

Большинство рожениц основной группы   ― 17 (58,6%) родоразрешены путем кесарева сечения в нижнем сегменте матки, что в 3,2 чаще, чем в группе сравнения  ― 8 (18,2%).

Среди факторов, увеличивающих риск рождения инфицированного ребенка,  выделены следующие: большое количество вирусов в крови, особенно в последнем триместре беременности и во время родов; низкий иммунный статус (ниже 200 клеток/мл); наличие коинфекций (гепатит С, вирус папилломы человека, генитальный герпес), а также инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, кандидоз, бактериальный вагиноз); обострение хронических заболеваний; затяжные роды с длительным безводным периодом (более 4 часов); патологические изменения в плаценте.

Анализируя состояние плода и новорожденного у ВИЧ-инфицированных женщин следует указать, что в 8 (27,6%) наблюдениях выявлено наличие внутриутробной инфекции, в 9 (31,0%)  ― хронической гипоксии плода, в 8 (27,6%)  ―  ЗРП, что статистически значимо чаще группы сравнения (р < 0,01).

Сразу после родов новорожденным была назначена АРВ профилактическая терапия (в зависимости от показателя уровня ВН, если ВН была менее 1000 коп/мл новорожденному назначался сироп Зидовудин 4 мг/кг 2 раза в сутки в течении 4-х недель; если ВН была более 1000 коп/мл новорожденному назначалась тритерапия: сироп Зидовудин, сироп Ламивудин 2 мг /кг 2 раза в сутки в течении 4-х недель, суспензия Невирапин 6 мг/кг 2 раза в сутки в течении 2-х недель). Таким детям было противопоказано грудное вскармливание.

При комплексном обследовании новорожденных массо-ростовой показатель от матерей основной группы был статистически значимо ниже при средней массе 2957,8 (211) г. по отношению к группе сравнения 3482,7 (128) г. (р < 0,05), рост 50,0 см не отличался 51,1 см (р > 0,05). Были недоношенными 7 детей, из них 3 были от матерей с пороками сердца на фоне инфекционного эндокардита с нарушением ритма сердца. У 4 доношенных выявлены признаки незрелости, у 13 ― гипотрофия. В группе сравнения недоношенных детей не было.

Заключение

Медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных беременных характерен наличием приобретенного порока сердца у каждой четвертой и социальной «неустроенности» (гражданский брак или одинокие, воспитывались без отца).

У ВИЧ-инфицированных наблюдается высокая частота соматической патологии, ИППП, и сопровождается осложнениями исходов беременности со стороны матери и плода, травматизмом в родах, наиболее выраженными у пациентов с пороками сердца на фоне инфекционного эндокардита и нарушения ритма сердца.

У каждой четвертой ВИЧ-инфицированной беременной с пороком сердца на фоне инфекционного эндокардита и нарушения ритма сердца родились недоношенные незрелые дети, беременность закончилась в 42,9% преждевременно, с антенатальной гибелью плода в 28,6%.

  ЛИТЕРАТУРА

1. Медведева В.В., Мальгина Г.Б. Особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза у ВИЧ-инфицированных пациенток с бесплодием, обратившихся для проведения ВРТ // Проблемы репродукции. ― 2016. ― Т. 22, №5. ― С. 70-75.
2. Покровский В.И., Анджапаридзе О.Г. СПИД ― глобальная проблема века. О перспективах развития научных исследований по проблеме СПИД // Вестник России. АМН. ― 2002. ― Т. 10, №15. ― С. 3-8.
3. Краснопольских В.И., Мравян С.Р., Петрухин В.А., Коваленко Т.С.  Беременность при пороках сердца: взгляд на проблему//Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Сеченова. ― 2015. ― Т.2, № 3. ― С. 40-44.
4. Казачкова Э.А., Казачков Е.Л., Воробьев И.В., Воропаева Е.Е. Сравнительная характеристика медико-социального портрета, течения беременности и перинатальных исходов у женщин с кардиоваскулярной патологией различного риска // Уральский медицинский журнал. ― 2016. ― № 05 (138). ― С. 29-32.
5. Воробьев И.В., Паширова Н.В. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у женщин с заболеваниями сердца // Акушерства и женских болезней. ― 2016. ― Т. LXV. ― спецвыпуск. ― С. 9-10.

6. Джонсон Д., Шалонина Т.Г., Костян И.Р., Алехина К.А. Особенности беременности при ВИЧ-инфекции // Мед.наука Армении «ГИТУТЮН» НАН РА. ― 2012. ― Т. 52, №1. ―С. 116-124.

REFERENCES

1. Medvedeva V.V., Mal’gina G.B. Features of the somatic, obstetric and gynecological history in HIV-infected patients with infertility who applied for ART. Problemy reproduktsii, 2016, vol. 22, no. 5, pp. 70-75 (in Russ.).
2. Pokrovskiy V.I., AIDS is the global problem of the century. On the prospects for the development of scientific research on the problem of AIDS. Vestnik Rossii. AMN, 2002, vol. 10, no. 15, pp. 3-8 (in Russ.).
3. Krasnopol’skikh V.I., Mravyan S.R., Petrukhin V.A., Kovalenko T.S. Pregnancy with heart defects: a look at the problem. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Sechenova, 2015, vol. 2, no. 3, pp. 40-44 (in Russ.).
4. Kazachkova E.A., Kazachkov E.L., Vorob’ev I.V., Voropaeva E.E. Comparative characteristics of the medical and social portrait, the course of pregnancy and perinatal outcomes in women with cardiovascular pathology of various risks. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2016, no. 05 (138), pp. 29-32 (in Russ.).
5. Vorob’ev I.V., Pashirova N.V. The state of the placental complex and perinatal outcomes in women with heart disease. Akusherstva i zhenskikh bolezney, 2016, vol. LXV, spetsvypusk, pp. 9-10 (in Russ.).
6. Dzhonson D., Shalonina T.G., Kostyan I.R., Alekhina K.A. Features of pregnancy with HIV infection . Med. nauka Armenii «GITUTYuN» NAN RA, 2012, vol. 52, no. 1, pp. 116-124 (in Russ.).