УДК 611.1:616.379-008.64

Г.А. ИГНАТЕНКО, Ю.Г. ЛУЦЕНКО, А.Э. БАГРИЙ

 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, ДНР

Контактная информация:

Игнатенко Григорий Анатольевич — д.м.н., член-корр. НАМНУ, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Адрес: 83003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +38 (071) 308-40-08, e-mail: hirurgiya.fipo@mail.ru

 Цель исследования — улучшить эффективность лечения больных диабетической стопой с сердечно-сосудистыми нарушениями.

Материал и методы. Под наблюдением находились 782 больных диабетической стопой (ДС). Были выделены 4 группы: 1-я группа — с применение ВАК-терапии; 2-я группа — с ультразвуковой кавитацией; 3-я группа — для лечения применялись современные перевязочные материалы; 4-я группа — со стандартной схемой лечения. Принимали низкие дозы статинов (аторвастатин в дозах 10–20 мг/сут или розувастатин 5–10 мг/сут) 213 больных (27,2%), а 89 (11,4%) получали умеренные или высокие дозы статинов (аторвастатин 40–80 мг/сут или розувастатин 20 мг/сут) в сочетании с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (750–1750 мг/сут).

Результаты. В подгруппе, получавшей низкие дозы статинов, степень снижения уровней холестерина липопротеидов низкой плотности составила в среднем 17,6 (5,6) % от исходных величин; триглицеридов, соответственно, 12,3 (3,5) % от исходных величин; что оказалось статистически значимо ниже, чем в подгруппе, получавшей статины в умеренной / высокой дозе в сочетании с УДХК — соответственно 32,9 (5,4) % и 18,7 (3,2) %, все р < 0,001. В 1 группе средняя продолжительность пребывания в стационаре и процент послеоперационных осложнений оказались статистически значимо ниже у больных, получавших гиполипидемическую терапию (28,5 (3,6) койко-дней и 8,8 (2,9) %), в сравнении с теми, кто этого лечения не принимал (34,0 (2,8) койко-дней и 13,1 (2,6) %); р < 0,001. Аналогичные различия по продолжительности пребывания в стационаре и проценту послеоперационных осложнений в зависимости от характера проводимой гиполипидемической терапии имели место также в группах 2, 3 и 4 (р < 0,001).

Выводы. Применение гиполипидемической терапии, включающей умеренные / высокие дозы статинов в сочетании с УДХК, способствовало уменьшению продолжительности пребывания в стационаре и снижению частоты послеоперационных осложнений во всех группах больных ДС.

Ключевые слова: статины, липидемия, ультразвуковая кавитация, ВАК-терапия, диабетическая стопа.

 

G.A. IGNATENKO, YU.G. LUTSENKO, A.E. BAGRIY 

Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, Donetsk People’s Republic

 Features of cardiovascular disorders in patients with diabetic foot

 Contact details:

Ignatenko G.A. — correspondence member of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, MD, Professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases

Address: 16 Illicha Ave, 283003 Donetsk, Donetsk People’s Republic, 283003, tel.: +38 (071) 308-40-08, e-mail: hirurgiya.fipo@mail.ru

 The purpose — to improve the effectiveness of treatment of diabetic foot patients with cardiovascular disorders.

Material and methods. 782 patients with diabetic foot (DF) were under observation. 4 groups were identified: group 1 — VAC therapy was used; group 2 — ultrasonic cavitation; group 3 — modern dressings were used for treatment; group 4 — with a standard treatment. Low doses of statins were used (atorvastatin 10–20 mg/day or rosuvastatin 5–10 mg/day) in 213 patients (27.2%) and 89 patients (11.4%) received moderate or high doses of statins (atorvastatin 40–80 mg/day or rosuvastatin 20 mg/day) in combination with ursodeoxycholic acid (UDCA) preparations (750–1750 mg/day).

Results. In the low-dose statin subgroup, the rate of low-density lipoprotein cholesterol levels reduction averaged 17.6 (5.6) % of the initial values; triglycerides, respectively, 12.3 (3.5) % of the initial values; that was statistically significantly lower than in the moderate/high dose statin plus UDCA subgroup of 32.9 (5.4) % and 18.7 (3.2) %, respectively, all p<0.001.

In group 1, the average duration of hospital stay and the percentage of postoperative complications were statistically significantly lower in patients who received lipid-lowering therapy (28.5 (3.6) days and 8.8 (2.9) %), compared with those who did not receive this treatment (34.0 (2.8) days and 13.1 (2.6) %); p < 0.001.

Similar differences in the length of hospital stay and the percentage of postoperative complications, depending on the lipid-lowering therapy, also occurred in groups 2, 3, and 4 (p < 0.001).

Conclusions. The use of lipid-lowering therapy, including moderate / high doses of statins in combination with UDCA, contributed to a decrease in the length of hospital stay and a decrease in the incidence of postoperative complications in all groups of patients with DF.

Key words: statins, lipidemia, ultrasonic cavitation, VAC therapy, diabetic foot.

 

 Присущие сахарному диабету (СД) многообразные метаболические нарушения, включая инсулинорезистентность, накопление в тканях конечных продуктов гликирования белков и жиров, липотоксичность, глюкозотоксичность, в ассоциации с активацией нейрогуморальных систем (симпатической, ренин-ангиотензин-альдостероновой) и систем провоспалительных и профибротических цитокинов — являются основой формирования и ускоренного прогрессирования эндотелиальной дисфункции, атеросклеротических сосудистых поражений, диабетической кардиомиопатии [1–3]. В свою очередь, они являются основой для повышения риска развития артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), гипертрофии, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) сердца, различных вариантов хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 5]. Перечисленные выше патофизиологические механизмы лежат и в основе многообразных микрососудистых осложнений диабета, включающих наряду с диабетической стопой. Недостаточно изученными являются и вопросы медикаментозной органопротекторной терапии у лиц с сочетанием синдрома диабетической стопы с разными макро- и микрососудистыми осложнениями диабета [6, 7]. В этой связи изучение характера взаимосвязей между особенностями диабетической стопы, с одной стороны, и распространенными макро- и микрососудистыми осложнениями СД является весьма актуальным, поскольку позволит повысить качество прогнозирования течения сочетанных поражений и улучшить тактику лечебных мероприятий [1-3].

Цель исследования — улучшить эффективность лечения больных диабетической стопой с сердечно-сосудистыми нарушениями.

Материал и методы

Были изучены результаты лечения 782 больных ДС. Среди пациентов было 53% женщин и 47% мужчин в возрасте от 22 до 90 лет с медианным значением 66 (61–73) лет. У всех больных установлен диагноз «сахарный диабет I или II типа» с длительностью заболевания 10 (10–15) лет, min — до 1 года, max — 52 года.

В зависимости от выбора методов лечения были выделены 4 группы: 1-я группа (134 пациента) — с применение ВАК-терапии [8]; 2-я группа (142 больных) — с ультразвуковой-кавитацией [9]; 3-я группа (254 пациента), для лечения которых применялись современные перевязочные материалы в послеоперационном периоде; 4-я группа (252 больных) — со стандартной схемой лечения без применения методов физического воздействия на раневой процесс. В работе использовали классификацию F.W. Wagner.

Среди всех 782 больных ДС 480 человек (61,4%) никаких гиполипидемических препаратов регулярно не принимали. На регулярной основе при соответствующем лабораторном контроле липидемии и уровней печеночных показателей 213 больных (27,2) %) принимали низкие дозы статинов (аторвастатин в дозах 10–20 мг/сут или розувастатин 5–10 мг/сут), а 89 (11,4) %) получали умеренные или высокие дозы статинов (аторвастатин 40–80 мг/сут или розувастатин 20 мг/сут) в сочетании с препаратами УДХК (750–1750 мг/сут в зависимости от массы тела). Оценка параметров в динамике на фоне не менее чем 4-месячного приема гиполипидемических препаратов, была выполнена у 367 больных.

Оценка параметров липидного спектра была выполнена у 367 больных. При этом оценивали уровни таких параметров, как общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицериды (анализаторы биохимические АБхФк-02 — «НПП-ТМ» (Би Ан), Россия и OlympusAU-640, Германия; наборы производства России и Молдовы). Определяемые иммуноферментным методом концентрации аполипопротеина А1 (HumanApo A1 ELISA Kit, США), аполипопротеина В (HumanApo В ELISA Kit, США) и липопротеина (а) (HumanLp(a) ELISA Kit, США) оценивали у 84 человек.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Полученные данные были представлены в виде средних величин и стандартного отклонения М (SD). Категориальные данные представляли в виде процентов (%). Для изучения статистической значимости различий непрерывных значений при парных сравнениях применяли: в случае нормального распределения признаков — t-критерий Стьюдента при распределении, отличающимся от нормального, — непараметрический U-критерий Манна — Уитни. Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05.

Результаты

ИБС была представлена у 359 (45,9%) больных ДС. Диагноз ИБС устанавливали, как на основании клинических данных о наличии у больных синдрома стенокардии, так и на данных анамнеза о перенесенном инфаркте миокарда (ИМ), а в 86 случаях также на данных коронарной ангиографии о значимом стенозировании одной или более коронарных артерий. Стенокардия I–II функциональных классов (ФК) присутствовала в 112 (14,3%) случаях, III ФК — в 57 (7,3%) случаях. Перенесенный ранее ИМ был зарегистрирован в 244 (31,2%) наблюдениях, причем он был представлен как ИМ с патологическим зубцом Q на электрокардиограмме в 104 (13,3%) и ИМ без зубца Q — в 140 (17,9%) случаях; ИМ имел переднюю локализацию в 152 (19,4%) и заднюю локализацию — в 92 (11,8%) случаях; повторный ИМ был зарегистрирован у 58 (7,4%) больных.

Доли лиц как с ИБС, так и с ИМ существенно зависели от формы СДС и тяжести по Wagner. Так, среди лиц со смешанной формой СДС ИБС имела место в 204 (78,6%) наблюдений, перенесенный ИМ — в 141 (41,9%) наблюдений, что оказалось статистически значимо выше, чем при нейропатической форме — 111 (38,3%) и 76 (26,2%) соответственно, а также при ишемической форме СДС — 44 (28,2%) и 27 (17,3%) случаев соответственно, все р < 0,001. Кроме того, ИБС при 4 и 5 степенях по Wagner (65,0–85,3%) имела место достоверно более часто, чем при 1, 2 и 3 степенях диабетических поражений стоп по этой классификации (27,9–38,9%), р < 0,001. Подобным образом и доли лиц с перенесенными ИМ среди больных с 4 и 5 степенями по Wagner (48,2–55,9%) оказались отчетливо выше, чем среди лиц с 1, 2 и 3 степенями по Wagner (10,3–28,1%), р < 0,001. Обращает на себя внимание непрерывное, имеющее практически линейный характер, возрастание доли лиц с ИБС и перенесенным ИМ с увеличением степени тяжести СДС по Wagner.

Далее представлены результаты исследования параметров липидного спектра у больных ДС (табл. 1).

Таблица. Уровни показателей липидного спектра у лиц с разными формами ДС и разными степенями по Wagner, М (SD) (стандартное отклонение)

Table. Levels of lipid spectrum indicators in individuals with different forms of DF and different degrees according to Wagner, M (SD) (standard deviation)

Показатели	Формы ДС			Степени по Wagner
	Ишемическая	Нейропатическая	Смешанная	1–2	3	4–5
ОХС, ммоль/л	6,35 (1,07)	6,74 (1,11)*	6,91 (1,23)*	6,41 (1,12)	6,76 (1,18)	6,89 (1,17)*
ХС ЛПНП, ммоль/л	4,13 (0,76)	4,32 (0,91)	4,84 (0,71)*	4,04 (0,85)	4,36 (0,73)*	4,88 (0,92)*
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,16 (0,21)	1,02 (0,19)*	0,90 (0,21)*	1,09 (0,23)	1,05 (0,26)	1,03 (0,27)
ТГ, ммоль/л	1,56 (0,37)	1,79 (0,38)	1,91 (0,42)*	1,58 (0,39)	1,72 (0,33)*	1,85 (0,45)*
АпоА1, мг/мл	1,49 (0,19)	1,31 (0,14)	1,22 (0,16)*	1,51 (0,18)	1,32 (0,16)*	1,20 (0,19)*
АпоВ, мг/мл	1,04 (0,11)	1,13 (0,21)	1,23 (0,11)*	1,08 (0,20)	1,12 (0,19)	1,18 (0,18)
Lp (a), мкг/мл	116,4 (21,3)	149,5 (34,9) *	183,1 (51,7)*	123,1 (27,4)	146,4 (39,8) *	179,6 (48,4)*

Примечания: ОХС — общий холестерин; ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ — триглицериды; АпоА1—- аполипопротеин А1; АпоВ — аполипопротеин В; Lp (a) — липопротеин (a); * — различия между группами с разными формами ДС достоверны, р < 0,001; ** — различия между группами с разными степенями Wagner достоверны, р < 0,001.

Notes: ОХС — total cholesterol; ХС ЛПНП — low density lipoprotein cholesterol; ХС ЛПВП — high density lipoprotein cholesterol; ТГ — triglycerides; АпоА1 — apolipoprotein A1; АпоВ — apolipoprotein B; Lp (a), lipoprotein (a); * – differences between groups with different forms of DF are significant, p < 0.001; ** — differences between groups with different degrees of Wagner are significant, p < 0.001.

В таблице показаны значения изучавшихся параметров липидного спектра в группах с разными формами ДС и степенями тяжести по Wagner. Как видно из этой таблицы, средние уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, аполипопротеина В и липопротеина (а) статистически значимо увеличивались, а концентрации холестрина липопротеидов высокой плотности и аполипопротеина А1 — отчетливо снижались от ишемической формы ДС к нейропатической, и особенно к смешанной, что можно интерпретировать как свидетельство важной роли липидных нарушений в патофизиологии язвенных поражений стоп при диабете [4]. Так, уровни холестерина липопротеидов низкой плотности при ишемической форме ДС составили 4,13 (0,76) ммоль/л, что оказалось ниже, чем при нейропатической форме — 4,32 (0,91) ммоль/л, и особенно при смешанной форме ДС — 4,84 (0,71) ммоль/л, р < 0,001. Подобные различия между формами имели место и для содержания триглицеридов — соответственно 1,56 (0,37), 1,79 (0,38) и 1,91 (0,42) ммоль/л; аполипопротеина В — соответственно 1,04 (0,11), 1,13 (0,21) и 1,23 (0,11) мг/мл, а также для липопротеина (а) — соответственно 116,4 (21,3), 149,5 (34,9) и 183,1 (51,7) мкг/мл, все р < 0,001.

Подобным образом показатели липидного спектра вели себя и при нарастании степени тяжести ДС по Wagner от 1–2 степени к 3 и далее к 4–5 (табл.). Здесь можно отметить достоверное увеличение концентраций общего холестерина — соответственно от 6,41 (1,12) к 6,76 (1,18) и далее к 6,89 (1,17) ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности — соответственно от 4,04 (0,85) к 4,36 ( 0,73) и далее к 4,88 (0,92) ммоль/л, липопротеина (а) — соответственно от 123,1 (27,4) к 146,4 (39,8) и далее к 179,6 (48,4) мкг/мл, а также отчетливое снижение уровней аполипопротеина А1 — соответственно от 1,51 (0,18) к 1,32 (0,16) и далее к 1,20 (0,19) мг/мл, все р < 0,001. Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности и аполипопротеина В от степени тяжести ДС по Wagner существенно не зависело, р = 0,058.

Далее представилось важным оценить связь между применявшимися у больных ДС режимами послеоперационного лечения, с одной стороны, и ИБС / ИМ — с другой, включая особенности проводившейся у них кардио- и вазопротекторной терапии. Поскольку из всех кардио- и вазопротекторных подходов, применяемых у больных с ИБС, статистически значимую связь с результатами лечения ДС удалось выявить лишь для гиполипидемических препаратов, приведем данные лишь по этому классу лекарственных средств.

При оценке липидных показателей в динамике среди лиц, получавших низкие дозы статинов, степень гиполипидемического эффекта была относительно невысокой, в отличие от тех, кто получал эти препараты в умеренной / высокой дозе в сочетании с УДХК. Так, в подгруппе, получавшей низкие дозы статинов, степень снижения уровней холестерина липопротеидов низкой плотности составила в среднем 17,6 (5,6) % от исходных величин; триглицеридов, соответственно, 12,3 (3,5) % от исходных величин; что оказалось статистически значимо ниже, чем в подгруппе получавшей статины в умеренной / высокой дозе в сочетании с УДХК — соответственно 32,9 (5,4) % и 18,7 (3,2) %, все р < 0,001.

Обращает на себя внимание удовлетворительная переносимость лечения в обеих подгруппах, получавших гиполипидемическую терапии. Так, повышение уровней аминотрансфераз крови на  30% в сравнении с исходными их значениями было отмечено в процессе применения статинов лишь у 3 (1,4%) больных, получавших низкие дозы статинов, и у 7 (7,9%) больных, принимавших статины в умеренной / высокой дозе в сочетании с УДХК. При этом во всех этих случаях повышение уровней аминотрансфераз оказалось транзиторным и устранялось на фоне временного снижения дозировок статинов. Удовлетворительная печеночная переносимость умеренных / высоких доз статинов у достаточно уязвимого контингента больных ДС в данном исследовании может быть, по крайней мере отчасти, обусловлена сопутствующим применением такого классического гепатопротектора, которым является УДХК. Умеренные и транзиторные мышечные побочные эффекты в виде миалгий небольшой выраженности были отмечены у 2 (0,9%) и у 5 (5,6%) больных, получавших низкие и умеренные / высокие дозы статинов соответственно. Повышения уровней гликемии, которое можно было бы с уверенностью увязать с применением статинов, не было отмечено ни в одном из наблюдений.

Особый интерес представляют данные о связи результатов хирургического лечения больных ДС с наличием ИБС и с особенностями гиполипидемической терапии, что демонстрируют рис. 1 и 2.

Рисунок 1. Продолжительность пребывания в стационаре больных ДС, получавших разное лечение, М (SD) (стандартное отклонение); N — количество больных в каждой подгруппе

Figure 1. Duration of hospital stay in patients with DF who received different treatments, M (SD) (standard deviation); N is the number of patients in each subgroup

Рисунок 2. Процент послеоперационных осложнений у больных ДС, получавших разное лечение, М (SD) (стандартное отклонение); N — количество больных в каждой подгруппе

Figure 2. Percentage of postoperative complications in patients with DF who received different treatments, M (SD) (standard deviation); N is the number of patients in each subgroup

Во всех группах больных ДС, получавших разные варианты хирургического лечения, имела место практически однотипная связь его результатов с наличием в анамнезе перенесенного ИМ, а также с проведением лечения статинами и с его интенсивностью.

Так, среди лиц 1 группы (где для лечения применяли систему ВАК-дренирования) средняя продолжительность пребывания в стационаре и процент послеоперационных осложнений оказались статистически значимо ниже у больных, ранее не переносивших ИМ (соответственно 27,3 (3,7) койко-дней и 8,7 (2,7) %), в сравнении с теми, кто имел ИМ в анамнезе (соответственно 34,9 (4,1) койко-дней и 11,9 (2,4) %); у больных, получавших гиполипидемическую терапию (соответственно 28,5 (3,6) койко-дней и 8,8 (2,9) %), в сравнении с теми, кто этого лечения не принимал (соответственно 34,0 (2,8) койко-дней и 13,1 (2,6) %); а также у тех, кто получал умеренные / высокие дозы статинов в сочетании с УДХК (соответственно 23,4 (2,9) койко-дней и 7,3 (1,8) %), в сравнении с теми, кто использовал низкие дозы статинов (соответственно 30,2 (4,3) койко-дней и 9,3 (2,5) %), все р <0 ,001.

Среди больных 2 группы (где во время хирургической обработки ран применяли ультразвуковую кавитацию) продолжительность пребывания в стационаре и процент послеоперационных осложнений были достоверно ниже у лиц без ИМ в анамнезе (соответственно 30,9 (3,7) койко-дней и 10,4 (2,3) %), в сравнении с теми, кто ранее ИМ переносил (соответственно 34,5 (3,2) койко-дней и 15,6 (2,9) %); у больных, получавших гиполипидемическую терапию (соответственно 29,4 (3,6) койко-дней и 10,1 (2,5) %), в сравнении с теми, кто ее не получал (соответственно 35,7 (3,0) койко-дней и 14,8 (2,8) %); а также у больных, получавших умеренные / высокие дозы статинов в сочетании с УДХК (соответственно, 25,7 (3,1) койко-дней и 8,6 (1,9) %), в сравнении с лицами, принимавшими низкие дозы статинов (соответственно 30,7 (3,5) койко-дней и 10,6 (2,8) %), все р < 0,001.

Аналогичные различия по продолжительности пребывания в стационаре и проценту послеоперационных осложнений в зависимости от перенесенного ранее ИМ и от характера проводимой гиполипидемической терапии имели место также в группе 3 (для лечения которых в послеоперационном периоде применяли современные перевязочные материалы) и в группе 4 (для лечения которых в послеоперационном периоде использовали стандартные схемы лечения), р < 0,001.

Выводы

• Частота сердечно-сосудистых нарушений у больных ДС статистически значимо возрастает от ишемической / нейропатической формы к смешанной ее форме, а также увеличиваются с повышением степени тяжести поWagner.
• Уровни атерогенных показателей липидного спектра сыворотки крови (включая общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, аполипопротеин В и липопротеин (а) повышается с увеличением выраженности клинических проявлений СД, что свидетельствует о важной роли липидных нарушений в развитии язвенных поражений стоп при диабете.
• Применение гиполипидемической терапии, особенно более интенсивной (включающей умеренные / высокие дозы статинов в сочетании с УДХК), способствовало уменьшению продолжительности пребывания в стационаре и снижению частоты послеоперационных осложнений во всех группах больных ДС, получавших разные виды послеоперационного лечения.
• Лечение с использованием статинов, в том числе в умеренных / высоких дозах, удовлетворительно переносилось больными ДС; достаточно приемлемой печеночной переносимости статинов способствовало сочетанное применение с адекватным гепатопротектором — УДХК.

Игнатенко Г.А.

http://orcid.org/ 0000-0003-3611-1186

Багрий А.Э.

http://orcid.org/: 0000-0002-0295-3724

Луценко Ю.Г.

http://orcid.org/ 0000-0002-9442-5207

Литература

1. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetes 2020 // Diabetes Care. — 2020. — Vol. 43, Suppl. — P. S111–S134. DOI: 10.2337/dc20-s010
2. Armstrong D.G., Boulton A.J.M., Bus S.A. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl // J Med. — 2017. — Vol. 24. — P. 2367–2375. DOI: 10.1056/NEJMra1615439
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Сахарный диабет 2 типа у взрослых: клинические рекомендации // Сахарный диабет. — 2020. — Т. 23, № — С. 4–102.
4. Cosentino F., Aboyans V., Bailey C.J. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41 (2). — P. 255–323. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz486
5. Mancini G.B.J., Boden W.E., Brooks M.M. et al. Impact of treatment strategies on outcomes in patients with stable coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus according to presenting angina severity: a pooled analysis of three federally-funded randomized trials // Atherosclerosis. — 2018. — Vol. 277. — P. 186–194. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.04.005
6. Небиеридзе Д.В. Актуальные вопросы применения бета-адреноблокаторов в различных клинических ситуациях // Медицинский совет. — 2018. — Т. 12. — С. 12–17. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-12-12-17
7. Komajda M., Tavazzi L., Francq B.G. et al. Efficacy and safety of ivabradine in patients with chronic systolic heart failure and diabetes: an analysis from the SHIFT trial // European journal of heart failure. — 2015. — Vol. 17 (12). — P. 1294–1301.
8. Чумбуридзе И.П. Использование вакууминстилляционной терапии у больных с синдромом диабетической стопы, осложненным флегмоной / И.П. Чумбуридзе, М.Ю. Штильман, Э.Р. Задыханов // Инфекции в хирургии. — 2018. — Т. 16, № 1-2. — С. 85.
9. Муньос Сэпэда П.А., Пасхалова Ю.С., Митиш В.А., Чекмарева И.А., Блатун Л.А., Рохас Космэ Э.Р., Ушаков А.А., Магомедова С.Д., Соков Р.С. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойных ран, протекающих на фоне ювенильного сахарного диабета и массивной иммуносупрессивной терапии. Клиническое наблюдение // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка. — 2018. — № 5 (4). — С. 28–33.

REFERENCES

1. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Diabetes Care, 2020, vol. 43, suppl. 1, pp. S111–S134. DOI: 10.2337/dc20-s010
2. Armstrong D.G., Boulton A.J.M., Bus S.A. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl. J Med, 2017, vol. 24, pp. 2367–2375. DOI: 10.1056/NEJMra1615439
3. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. et al. Type 2 diabetes mellitus in adults: clinical guidelines. Sakharnyy diabet, 2020, vol. 23, no. S2, pp. 4–102 (in Russ.).
4. Cosentino F., Aboyans V., Bailey C.J. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal, 2020, vol. 41 (2), pp. 255–323. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz486
5. Mancini G.B.J., Boden W.E., Brooks M.M. et al. Impact of treatment strategies on outcomes in patients with stable coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus according to presenting angina severity: a pooled analysis of three federally-funded randomized trials. Atherosclerosis, 2018, vol. 277, pp. 186–194. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.04.005
6. Nebieridze D.V. Topical issues of the use of beta-blockers in various clinical situations. Meditsinskiy sovet, 2018, vol. 12, pp. 12–17 (in Russ.). DOI: 10.21518/2079-701X-2018-12-12-17
7. Komajda M., Tavazzi L., Francq B.G. et al. Efficacy and safety of ivabradine in patients with chronic systolic heart failure and diabetes: an analysis from the SHIFT trial. European journal of heart failure, 2015, vol. 17 (12), pp. 1294–1301.
8. Chumburidze I.P., Shtil’man M.Yu., Zadykhanov E.R. The use of vacuum instillation therapy in patients with diabetic foot syndrome complicated by phlegmon. Infektsii v khirurgii, 2018, vol. 16, no. 1-2, p. 85 (in Russ.).
9. Mun’os Sepeda P.A., Paskhalova Yu.S., Mitish V.A., Chekmareva I.A., Blatun L.A., Rokhas Kosme E.R., Ushakov A.A., Magomedova S.D., Sokov R.S. Ultrasonic cavitation in the treatment of purulent wounds associated with juvenile diabetes mellitus and massive immunosuppressive therapy. Clinical observation. Rany i ranevye infektsii. Zhurnal im. prof. B.M. Kostyuchenka, 2018, no. 5 (4), pp. 28–33 (in Russ.).