УДК 612.63.02:616.61-002.3

Ф.К. ТЕТЕЛЮТИНА, М.Л. ЧЕРНЕНКОВА

Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Тетелютина Фаина Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. (3412) 66-14-66, e-mail:faina.tetelyutina@mail.ru

Черненкова Маргарита Львовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО, тел. +7-963-030-87-58, e-mail: mlchernenkova@mail.ru

Изучены особенности течения родов у 570 женщин, из них у 520 — с хроническим пиелонефритом. Установлена высокая частота преждевременных родов и осложнений в родах у рожениц с хроническим пиелонефритом. У каждой третьей роженицы выявлена аномалия родовой деятельности с преобладанием слабости в первом и втором периодах родов. Также у этих пациенток высок травматизм мягких тканей родовых путей и частота абдоминального родоразрешения.

Ключевые слова: роды, родовая деятельность, хронический пиелонефрит.

 

F.K. TETELYUTINA, M.L. CHERNENKOVA

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034

Peculiarities of birth activity in women with chronic pyelonephritis

Tetelyutina F.K. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru

Chernenkova M.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-963-030-87-58, e-mail: mlchernenkova@mail.ru

 The features of the birth course were studied in 570 women, including 520 with chronic pyelonephritis. A high incidence of premature birth and complications in labor in pregnant women with chronic pyelonephritis was established. Each third woman with chronic pyelonephritis had an anomaly of labor with a predominance of weakness in the first and second periods of labor. Also, these patients had a high traumatism of the soft tissues of the birth canal and a high frequency of abdominal delivery.

Key words: childbirth, labor, chronic pyelonephritis.

 

Проблема инфекционных заболеваний в акушерстве остается актуальной. Хронический пиелонефрит — распространенное и часто рецидивирующее заболевание ввиду анатомо-физиологических особенностей и иммуносупрессии женского организма во время гестации [1, 2, 3]. У беременных, страдающих данной патологией, нередко наблюдается невынашивание беременности (15–20 %), анемия (35–70 %), преэклампсия (30-40 %), плацентарная недостаточность (30–35 %), гипоксия плода (30–40 %), его инфицирование (20-30 %) и задержка роста плода (12–15 %), что ведет к нарушению родовой деятельности, сверхранним родам, глубокой недоношенностью плода, высокой перинатальной заболеваемости и смертности (25-100 %) [4, 5, 6, 7].

Цель исследования — изучение течения родов и их осложнений у женщин с хроническим пиелонефритом.

Материал и методы исследования. Обследованы 520 беременных с хроническим пиелонефритом, которые в фазе активного воспаления (группа наблюдения) до беременности проходили лечение в урологическом отделении 1 РКБ МЗ УР и 50 практически здоровых беременных (группа сравнения).

Критерии включения в исследование: возраст от 16 до 40 лет, хронический пиелонефрит (фаза активного воспаления) до беременности, хронический пиелонефрит (фаза ремиссии) у беременных.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 16 и старше 40 лет, соматические заболевания в стадии декомпенсации, многоплодная беременность.

Помимо общеклинических и физикальных методов исследования проводилась макроскопическая оценка последа: форма плаценты, вид плодовой и материнской поверхности, выраженность и размеры долек плаценты, наличие очагов поражений, сгустков крови, инфарктов и петрификатов, ободков или валиков, окружающих плодовую поверхность. Оценивали состояние пуповины, ее длину, характер прикрепления, тип развития сосудов. Определяли площадь, массу, объем плаценты.

Средний возраст беременных группы наблюдения 28,3±3,6 лет достоверно не отличался от группы сравнения 27,2±0,7 лет (р>0,05). Группы были уравновешены по возрасту, социальному, образовательному, семейному статусу, состоянию соматического и репродуктивного здоровья.

Результаты и обсуждение. На течение родов значимое влияние оказывает соматическое здоровье женщин, в частности наличие и тяжесть экстрагенитальных заболеваний III триместра беременности (табл. 1).

Таблица 1

Структура экстрагенитальной патологии в III триместре гестации

 (на 100 обследованных)

класс	Экстрагенитальные заболевания (рубрика МКБ X)	Группа наблюдения (n=520)			Группа сравнения (n=50)
		Абс.	Р1±m	Ранг	Абс.	Р2±m	Ранг
III	O99.0. Анемия	257	49,4±1,9***	I	4	8,0±1,4	II
	099.1. Тромбоцитопения	58	11,2±3,3**	VI	1	2,0±1,5	V
I	099.5. Острые респираторные заболевания	80	15,4±3,2**	V	2	4,0±1,5	IV
X	Болезни органов дыхания	125	24,0±2,8***	III	4	8,0±1,5	II
IX	Болезни системы кровообращения	128	24,6±2,8***	II	3	6,0±1,5	III
XI	Болезни органов пищеварения	107	20,6±3,0	IV	8	16,0±1,3	I
Примечание: достоверность различий показателей между группами: ** — р<0,01, *** р<0,001.

По результатам исследования частота соматической патологии у обследуемых в III триместре беременности не отличалась от таковой во II триместре. Первое ранговое место среди экстрагенитальных заболеваний в III триместре гестации занимала анемия, составляя в группе наблюдения 49,4±1,9, что достоверно выше группы сравнения 8,0±1,4 (р<0,001) и практически идентично I триместру (43,8±2,1 и 12,0±1,4 соответственно) в то же время была ниже, чем во II триместре беременности (59,4±1,5 и 20,0±1,3 соответственно, р<0,001).

Второе ранговое место — болезни системы кровообращения, преобладающие в группе наблюдения 24,6±2,8 по отношению к группе сравнения 6,0±1,5 (р<0,001) и были аналогичны II триместру гестации. Следует указать, что у каждой пятой пациентки течение беременности сопровождалось артериальной гипертонией, ведущей к росту осложнений беременности и родов. Тромбоцитопения достоверно выше в группе наблюдения — 11,2±3,3 по отношению к группе сравнения 2,0±1,5 (р<0,05), но практически осталась без изменений по сравнению со II триместром беременности (р>0,05).

Третье ранговое место в III триместре гестации заняли болезни органов дыхания: в группе наблюдения 24,0±2,8, что достоверно выше группы сравнения 8,0±1,5 (р<0,001), тем не менее данная патология чуть ниже, чем в I и II триместрах. Показатели IX и X классов болезней практически не отличались.

Оценивая частоту и тяжесть осложнений, следует выделить, что выявлена высокая частота угрозы преждевременных родов на фоне преэклампсии, плацентарной недостаточности и сопровождающейся гипоксией плода (табл. 2).

Таблица 2.

Структура осложнений беременности в III триместре

(на 100 обследованных)

Осложнение беременности (рубрика МКБ X)	Группа наблюдения (n=520)			Группа сравнения (n=50)
	Абс.	Р1±m	Ранг	Абс.	Р2±m	Ранг
О20.0. Угроза преждевременных родов	192	36,9±2,4***	I	5	10,0±1,4	I
О36.5. Плацентарная недостаточность, в т.ч.	118	22,7±2,9***	III	2	4,0±1,5	II
О36.5. Нарушение МППК по допплеру	110	21,2±2,9***		2	4,0±1,5
Р05. Задержка развития плода	78	15,0±3,2	IV	2	4,0±1,5	II
Р39. Внутриутробное инфицирование плода	64	12,3±3,3	V	—	—
О14. Преэклампсия, всего	118	22,7±2,9**	III	5	10,0±1,4	I
О14.0. Преэклампсия умеренной степени	110	21,2±2,9**		5	10,0±1,4
О14.1. Тяжелая преэклампсия	8	1,5±1,0		—	—
О36.3. Внутриутробная гипоксия плода	171	32,9±2,5***	II	2	4,0±1,5	II
О40. Многоводие	38	7,3±3,5	VIII	—	—
О41. Маловодие	37	7,1±3,5	IX	—	—
О44.0. Предлежание плаценты	31	6,0±3,5	X	—	—
О44.0. Низкая плацентация	49	9,4±3,4	VII	2	4,0±1,5	II
Изосенсибилазация по АВО системе	63	12,1±3,3*	VI	2	4,0±1,5	II
Примечание: достоверность различий показателей между группами: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** р<0,001.

Практически у каждой третьей беременной группы наблюдения выявлена угроза преждевременных родов 36,9±2,4 на 100 обследованных, что достоверно выше группы сравнения (у каждой десятой) 10,0±1,4 (р<0,001). По сравнению со II триместром угроза преждевременных родов встречалась реже (р<0,05), тем не менее заняла первое ранговое место. На втором ранговом месте была гипоксия плода, встречавшаяся достоверно чаще в группе наблюдения — у 171 женщины (32,9±2,5) по отношению к группе сравнения 2 (4,0±1,5) (р<0,001).

Третье ранговое место поделили преэклампсия 118 (22,7±2,9) в группе наблюдения и соответственно 5 (10,0±1,4) в группе сравнения (р<0,01) с преобладанием преэклампсии умеренной степени, и плацентарная недостаточность, соответственно, 118 — 22,7±2,9 и 2 — 4,0±1,5 на 100 обследованных (р<0,001).

Обращает внимание, что у каждого восьмого плода выявлено внутриутробное инфицирование: у 64 пациенток группы наблюдения (12,3±3,3 на 100 обследованных) при отсутствии в группе сравнения.

Таким образом, течение беременности у женщин с хроническим пиелонефритом наиболее часто осложнялось угрозой ее прерывания в ранние и поздние сроки. Преэклампсия появилась во II триместре беременности у каждой шестой. Данные осложнения гестации сопровождались плацентарной недостаточностью, нарушением маточно-плацентарно-плодового кровообращения при допплерометрии, что способствовало страданию плода, в частности его внутриутробной гипоксии и задержке развития.

Высокая частота соматических заболеваний и осложнения беременности отрицательно влияли на течение родовой деятельности.

Согласно данным проведенного исследования, у большинства женщин роды произошли при доношенном сроке беременности (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика сроков родов беременных (на 100 обследованных)

Срок родов (рубрика МКБ X)	Группа наблюдения (n=520)		Группа сравнения (n=50)
	абс. ч.	Р1±m	абс. ч.	Р2±m
О80. В срок	480	92,3±0,3***	48	96,0±0,1
О60. Преждевременные	40	7,7±0,2**	2	4,0±0,1
Примечание: достоверность различий показателей между группами: ** — р<0,01, *** р<0,001.

Частота срочных родов у 480 (92,3±0,3) пациенток группы наблюдения не отличалась от таковой группы сравнения у 48 (96,0±0,1) (р>0,05). В то же время частота преждевременных родов 40 (7,7±0,2 на 100 обследованных) группы наблюдения была достоверно выше группы сравнения 2 (4,0±0,1) (р<0,01).

Роды у женщин с хроническим пиелонефритом более травматичны (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика методов родоразрешения (на 100 обследованных)

Срок родов (рубрика МКБ X)	Группа наблюдения (n=520)		Группа сравнения (n=50)
	абс. ч.	Р1±m	абс. ч.	Р2±m
О80. Роды через естественные родовые пути	346	66,5±1,7***	40	80,0±2,3
О80. В т. ч. срочные	339	65,2±1,7***	38	76,0±2,8
О60. Преждевременные	7	1,3±1,2	2	4,0±0,1
О82. Кесарево сечение	174	33,5±2,0***	10	20,0±1,3
В т. ч. в срок	141	27,1±2,3***	10	20,0±1,3
преждевременно	33	6,3±2,3***	—	—
Примечание: достоверность различий показателей между группами: *** р<0,001.

В группе наблюдения беременность завершилась через естественные родовые пути у 346 женщин (66,5±1,7 на 100 обследованных), что достоверно реже группы сравнения — у 40 (80,0±2,3) (р<0,001).

Срочные самостоятельные роды у рожениц группы наблюдения у 339 пациенток (65,2±1,7) были достоверно реже, чем в группе сравнения — у 38 (76,0±2,8) (р<0,001).

Кесарево сечение у беременных с хроническим пиелонефритом было достоверно чаще — 174 — 32,5±2,0, чем у беременных группы сравнения 10 — 20,0±1,3 (р<0,001). При этом оперативное абдоминальное родоразрешение выполнено при доношенной беременности 141 женщине (27,1±2,3 на 100 обследованных), что достоверно чаще группы сравнения 10 (20,0±1,3) (р<0,01). Следует указать, что кесарево сечение проведено при недоношенной беременности (29–36 недель гестации) 33 пациенткам группы наблюдения.

Показаниями к оперативному родоразрешению у женщин группы наблюдения были акушерские осложнения: рубец на матке, угроза несостоятельности рубца у 80 беременных (46,0 %), клинически узкий таз у 10 (5,7 %), аномалии родовой деятельности у 16 (9,2 %), нарастающая гипоксия плода в родах у 16 (9,2 %), тазовое предлежание плода у 17 (9,8 %), предлежание плаценты у 12 (6,9 %), преэклампсия у 12 (6,9 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 13 (7,5 %). Заслуживает внимания то, что у каждой четвертой — 37 (21,3 %) беременных — с хроническим пиелонефритом показания к кесаревому сечению были осложнения, обусловленные беременностью (патология плаценты, преэклампсия) и у каждой девятой — 16 (9,2 %) — аномалии родовой деятельности и страдание плода. У рожениц группы сравнения ведущими показаниями к оперативному родоразрешению был рубец на матке 5 (50,0 %), клинический узкий таз 2 (20,0 %) и тазовое предлежание плода 3 (30,0 %).

Длительность безводного периода у женщин группы наблюдения 7,4±1,5 часа не отличалась от группы сравнения 7,5±0,6 часа (р>0,05). У каждой третьей беременной с хроническим пиелонефритом выявлено несвоевременное излитие околоплодных вод, что достоверно выше группы сравнения (р<0,01). Возможно, это обусловлено высоким инфекционным индексом перед родами (0,6) по отношению к группе сравнения (0,3) и высокой частотой осложнений беременности, соответственно, 2,3 и 0,5 на одну пациентку. Своевременное излитие околоплодных вод было у 348 (66,9 %) женщин группы наблюдения, что реже группы сравнения у 42 (84,0 %). Преждевременное излитие околоплодных вод, соответственно, у 96 (18,5 %) и у 3 (6,0 %). Раннее излитие околоплодных вод диагностировалось у 76 (14,6 %), что реже, чем в группе сравнения — 5 (10,0 %).

Анализ течения самостоятельных родов показал, что у беременных женщин группы наблюдения роды гораздо чаще протекали с многочисленными осложнениями (табл. 5).

Таблица 5.

Структура осложнений родов (на 100 обследованных)

Осложнение родов (рубрика МКБ X)	Группа наблюдения (n=520)		Группа сравнения (n=50)
	абс. ч.	Р1±m	абс. ч.	Р2±m
О60. Преждевременные роды	40	7,7±0,2*	2	4,0±1,5
О72. Гипотоническое кровотечение	27	5,2±1,8***	—	—
О45. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	13	7,5±0,2***	—	—
Примечание: достоверность различий показателей между группами: * — р<0,05, *** р<0,001.

Следует акцентировать внимание на то, что визуальные изменения последа были показаниями для ручного обследования полости матки, ручного отделения и выделения последа — 224 пациенткам группы наблюдения (28,1 %). Изменения со стороны последа и его отделение, по-видимому, обусловлены угрозой прерывания и инфицированием беременности.

У рожениц с хроническим пиелонефритом установлена высокая частота травматизма в родах, исключая оперативное родоразрешение (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6.

Структура травматизма мягких родовых путей (на 100 обследованных)

Осложнение родов (рубрика МКБ X)	Группа наблюдения (n=346)		Группа сравнения (n=40)
	абс. ч.	Р1±m	абс. ч.	Р2±m
О70. Разрыв промежности	55	15,9±2,5***	3	7,5±1,4
1-й степени	48	13,9±2,6***	3	7,5±1,4
2-й степени	7	2,0±1,2***	—	—
О71. Разрыв влагалища	48	13,9±2,6***	2	5,0±1,4
1-й степени	43	12,4±2,6***	2	5,0±1,4
2-й степени	5	1,5±0,9***	—	—
О71. Разрыв шейки матки	57	16,5±2,5***	2	5,0±1,4
1-й степени	47	13,6±2,6***	2	5,0±1,4
2-й степени	10	2,9±1,2***	—	—
О71. Перинеотомия	5	1,5±0,9***	—	—
О71. Эпизиотомия	126	36,4±1,9***	5	12,5±1,3
Примечание: достоверность различий показателей между группами: *** р<0,001.

Распространенность травматизма родовых путей у женщин группы наблюдения при самостоятельных родах была выше — 291 случай (84,1 %), в 2,8 раза, чем в группе сравнения — 12 (30,0 %). Особо следует выделить высокую частоту эпизиотомии.

Таким образом, анализ течения родов показал, что у беременных с хроническим пиелонефритом частота преждевременных родов и осложнений достоверно выше по отношению к практически здоровым роженицам. Из 346 самостоятельных родов у 112 (32,4 %) рожениц с хроническим пиелонефритом роды осложнились аномалией родовой деятельности (у каждой третей). Наиболее часто констатирована первичная — 79 (70,5 %), вторичная — 15 (13,4 %) слабость родовой деятельности, а также ее дискоординация — 18 (16,1 %). У каждой третьей роженицы выявлены аномалии родовой деятельности, у каждой второй без эпизиотомии и перинеотомии травматизм родовых путей, кесарево сечение выполнялось в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / С.В. Апресян, В.Е. Радзинский. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 464 с.
2. Соловьева А.В. Урогенитальные инфекции у беременных в вопросах и ответах. Профилактика и лечение вульвовагинитов и инфекций мочевыводящих путей во время беременности: информационный бюллетень / А.В. Соловьева, Е.Г. Матюхина; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Status Praesens, 2017. — 16 с.
3. Gopal M. Clinical sumptoms predictire of recurrent urinary tract infections / M. Gopal, G. Northington, L. Arya // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — 197. — № 1. — P. 74e1–74e4.
4. Минасян А.М. Беременность на фоне хронического пиелонефрита (обзор) / А.М. Минасян, М.В. Дубровская // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — № 4. — С. 920–
5. Рымашевский А.Н. Анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин, страдающих пиелонефритом / А.Н. Рымашевский, А.Е. Волков, Ю.Л. Набока, Н.А. Красникова, В.В. Маркина // Медицинский журнал юга России. — 2011. — № 2. — С. 86–
6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Изд. 5, перераб. и дополн. / М.М. Шехтман — М.: «Триада-Х», 2011. — 896 с.
7. Talalayenko Yu.O Pyelonephritis, placenta and newborn (literature review) / Yu.O. Talalayenko, Ye.I. Yulish, O.K. Talalayenko // Медико-социальные проблемы семьи. — 2014. — Т. 19. — № 1. — С. 98–103.

REFERENCES

1. Apresyan S.V., Radzinskiy V.E. Beremennost’ i rody pri ekstragenital’nykh zabolevaniyakh [Pregnancy and childbirth with extragenital diseases]. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 464 p.
2. Solov’eva A.V., Matyukhina E.G. Urogenital’nye infektsii u beremennykh v voprosakh i otvetakh. Profilaktika i lechenie vul’vovaginitov i infektsiy mochevyvodyashchikh putey vo vremya beremennosti: informatsionnyy byulleten’ [Urogenital infections in pregnant women in questions and answers. Prevention and treatment of vulvovaginitis and urinary tract infections during pregnancy: information bulletin]. Moscow: Status Praesens, 2017. 16 p.
3. Gopal M., Northington G., Arya L. Clinical sumptoms predictire of recurrent urinary tract infections. Am. J. Obstet. Gynecol, 2007, vol. 197, no. 1, pp. 74e1–74e4.
4. Minasyan A.M., Dubrovskaya M.V. Pregnancy in the background of chronic pyelonephritis (review). Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2012, no. 4, pp. 920–925 (in Russ.).
5. Rymashevskiy A.N., Volkov A.E., Naboka Yu.L., Krasnikova N.A., Markina V.V. Analysis of the course of pregnancy, childbirth and perinatal outcomes in women suffering from pyelonephritis. Meditsinskiy zhurnal yuga Rossii, 2011, no. 2, pp. 86–90 (in Russ.).
6. Shekhtman M.M. Rukovodstvo po ekstragenital’noy patologii u beremennykh. Izd. 5, pererab. i dopoln. [Manual on extragenital pathology in pregnant women. Ed. 5, revised and add.]. Moscow: “Triada-Kh”, 2011. 896 p.
7. Talalayenko Yu.O., Yulish Ye.I., Talalayenko O.K. Pyelonephritis, placenta and newborn (literature review). Mediko-sotsial’nye problemy sem’i, 2014, vol. 19, no. 1, pp. 98–103 (in Russ.).