УДК 578.834.1:612.33

М.С. ТУРЧИНА, М.В. БУКРЕЕВА, Ж.Е. АННЕНКОВА, Ю.М. МОРОЗОВ, Т.И. ОБОЛЕНСКАЯ

Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева, г. Орел

Контактная информация:

Турчина Мария Сергеевна — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней

Адрес: 302026, г. Орел, ул. Комсомольская, д. 95, тел.: +7-961-625-92-98, e-mail: turchina-57@mail.ru

У пациентов с COVID-19 нередко встречаются различные варианты гастроинтестинальных расстройств. Зачастую это связано непосредственно с воздействием вируса на эпителиоциты ЖКТ, а также с назначением препаратов для терапии новой коронавирусной инфекции. У некоторых пациентов гастроинтестинальные расстройства предшествуют появлению респираторных симптомов и в течение длительного времени после выздоровления, существенно снижая качество жизни. Примерно каждый второй пациент, перенесший инфекцию COVID-19, сталкивается с расстройствами стула и диспепсическими явлениями.

Наиболее частым вариантом постковидных поражений ЖКТ является функциональная диспепсия и синдром раздраженной толстой кишки, с которыми врачи амбулаторного звена в последнее время сталкиваются все чаще и чаще. В большинстве случаев лечащий врач уделяет большее внимание пульмонологическим и кардиологическим проявлениям коронавирусной инфекции, в то время как симптомы поражения ЖКТ рассматриваются как незначительные.

Цель данной статьи — рассмотреть возможные методы коррекции функциональной патологии ЖКТ у пациентов после перенесенной инфекции COVID-19.

Ключевые слова: функциональные расстройства ЖКТ, новая коронавирусная инфекция, амбулаторное лечение.

 

M.S. TURCHINА, M.V. BUKREEVA, ZH.E. ANNENKOVA, YU.M. MOROZOV, T.I. OBOLENSKAYA

 Orel State University named after I.S. Turgenev, Orel

 Features of treatment of the combined functional disorders of gastrointestinal tract in patients who had a new coronavirus infection on an outpatient basis

Contact details:

Turchina M.S. — PhD (medicine), Associate professor of the Department of Internal Diseases

Address: 95 Komsomolskaya St., Orel, Russian Federation, 302026, tel.: +7-961-625-92-98, e-mail: turchina-57@mail.ru

 Patients with COVID-19 often suffer from a variety of gastrointestinal disorders. Often this is directly related to the effect of the virus on the epithelial cells of the gastrointestinal tract, as well as the prescription of drugs for the new coronavirus infection treatment. In some patients, gastrointestinal disturbances precede the onset of respiratory symptoms and remain for a long time after recovery, significantly reducing the quality of life. Approximately every second patient who had a COVID-19 infection suffers from stool disorders and dyspeptic symptoms. The most common variant of post-covid lesions of the gastrointestinal tract is functional dyspepsia and irritable bowel syndrome, which outpatient doctors have recently encountered more and more often. In most cases, the attending physician pays more attention to the pulmonary and cardiological manifestations of coronavirus infection, while the symptoms of gastrointestinal lesions are considered minor.

The purpose of this article — is to consider possible methods for correcting the functional pathology of the gastrointestinal tract in patients after a COVID-19 infection.

Key words: functional disorders of the gastrointestinal tract, new coronavirus infection, outpatient treatment.

 

 Новая коронавирусная инфекция оказывает мультисистемное действие на организм человека, поражая не только легкие. При анализе многочисленных данных, появившихся в литературе с начала пандемии COVID-19, можно отметить, что у части пациентов наряду с легочными проявлениями отмечаются гастроэнтерологические симптомы коронавирусной инфекции, включая диарею, тошноту / рвоту, а также абдоминальную боль [1–4].

Активное изучение гастроинтестинальных проявлений COVID-19 началось после выявления РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР в кале у 35-летнего пациента в США [1].

Основной мишенью для коронавируса служат клетки, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Наиболее высокая экспрессия рецепторов АПФ2 отмечается во II типе альвеолярных клеток в легких, что вызывает преимущественное поражение паренхимы легких при воздушно-капельном пути передачи заболевания. Кроме того, значительное количество подобных клеток содержится в эпителии пищевода, в железистых эпителиальных клетках желудка, энтероцитах тонкой и толстой кишки, клетках поджелудочной железы, что может приводить к возникновению желудочно-кишечных симптомов [1, 5, 6].

Диарея у значительного количества пациентов регистрировалась еще в 2002–2003 гг. во время вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (атипичная пневмония), вызванного вирусом SARS-CoV-1 [1].

В крупном исследовании, проведенном в Китае, которое обобщило клинические данные о проявлениях новой коронавирусной инфекции COVID-19 из 552 лечебных учреждений (более 1 тыс. пациентов), показано, что тошнота и рвота наблюдались у 5% пациентов, а диарея — у 3,8% [1, 7]. В когорте из 140 пациентов с COVID-19, проживающих в Ухане, где произошла вспышка инфекции, переросшая в пандемию, симптомы со стороны ЖКТ зарегистрированы у 39,6% лиц, включая тошноту (17,3%), диарею (12,9%) и рвоту (5,0%) [1]. В других когортах продемонстрировано, что частота диареи у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 варьирует от 2,0 до 10,1%, а тошноты и рвоты — от 1,0 до 10,1% [8].

Появление многочисленных проявлений со стороны ЖКТ по данным многих исследователей обусловлено избыточной продукцией провоспалительных цитокинов.

Одним из отличий возбудителя COVID-19 от других возбудителей ОРВИ является развитие так называемого постковидного синдрома.

Постковидный синдром — это состояние, характеризующееся наличием длительных симптомов до 12 недель и более, выявляемое у более 20% людей, перенесших коронавирусную инфекцию [9].

Одним из проявлений этого синдрома являются функциональные расстройства ЖКТ. При этом коронавирусная инфекция и ее последствия могут служить триггерным фактором как для обострения существовавших ранее заболеваний ЖКТ, так и для их манифестации [1, 9, 10].

Это обусловлено как нарушением кишечной микробиоты на фоне поражения эпителиоцитов кишечника вирусом, так и массивной антибактериальной терапией. Следует отметить, что одновременное или последовательное назначение нескольких антибактериальных препаратов у пациентов с коронавирусной инфекцией достаточно часто способствует развитию клостридиальной инфекции, а нарушения качественного и количественного состава собственной микрофлоры сохраняются достаточно долгое время и трудно поддаются коррекции [9, 10].

К появлению нежелательных симптомов со стороны ЖКТ может приводить применение некоторых противовирусных препаратов (ремдесивир, лопинавир / ритонавир, фавипиравир). Среди наиболее часто встречающихся побочных симптомов отмечены тошнота, рвота, боль в животе, диарея [10, 11].

Помимо этого, важную роль в постковидном поражении ЖКТ также играет гиперпродукция и дисбаланс провоспалительных цитокинов [1, 12]. Это может проявляться транзиторным повышением уровня трансаминаз. Однако дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов также может вызывать субклиническое воспаление в кишечной стенке, что может обусловливать нарушения моторики и висцеральной чувствительности [3, 6, 9]. Этот механизм в последнее время активно обсуждается в качестве одного из патогенетических звеньев СРК [13].

Немаловажную роль в развитии функциональных расстройств ЖКТ у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, играют психоэмоциональные расстройства, способствующие возникновению и ухудшению имеющихся проблем с ЖКТ [3, 11].

Таким образом, подход к лечению функциональной патологии ЖКТ у пациентов с постковидным синдром должен быть комплексным, а приоритет отдаваться препаратам с поливалентным механизмом действия [10, 13]. В данной статье рассмотрено применение препарата Колофорт у данной группы пациентов при лечении в амбулаторных условиях.

Материалы и методы

В исследование были включены 60 пациентов в возрасте от 35 до 66 лет, перенесших новую коронавирусную инфекцию и страдающих сочетанными функциональными расстройствами ЖКТ. Критерием исключения из исследования служило наличие органической патологии ЖКТ, а также обнаружение в кале токсинов Cl. dificile. С целью диагностики органических расстройств у всех пациентов было проведено УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (при обращении или ретроспективно учитывались данные исследований за последние 6 месяцев). У всех пациентов, включенных в исследование, отмечалось развитие функциональной диспепсии и синдрома раздраженной толстой кишки в соответствии с Римскими диагностическими критериями IV. Далее все пациенты были разделены методом простой рандомизации на три группы по 20 человек. Первая группа получала препарат Колофорт (2 таблетки 2 раза в день), вторая группа получала миотропный спазмолитик (тримебутин в дозе 600 мг/сут) и ингибитор протонной помпы (пантопразол в дозе 40 мг/сут), третья группа получала препарат Колофорт в сочетании с ингибитором протонной помпы (пантопразол 40 мг/сут).

Оценка состояния проводилась на 5, 10 и 25 день. При этом оценивалась частота дефекаций и тип стула по Бристольской шкале, выраженность болевых ощущений по шкале ВАШ, выраженность диспепсических явлений по 10-бальной шкале. Помимо этого, была проведена оценка качества жизни до начала терапии и по окончании лечения с использованием опросников SF-36 и GSRS.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов, включенных в исследование, наблюдались как изолированные функциональные расстройства, так и сочетание их вариантов. Причем последнее наблюдалось достаточно часто, что может свидетельствовать о комплексном воздействии перенесенной инфекции на все отделы ЖКТ. При этом функциональная диспепсия встречалась в 23% случаев, СРК — в 46% случаев, а их сочетание — у 31% пациентов.

Наиболее частым клиническим проявлением функциональных расстройств ЖКТ у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, является болевой синдром. У пациентов, включенных в исследование, оценивалась динамика выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ. При этом на 5 день лечения достоверной разницы во всех трех группах не наблюдалось, в то время как на 10 и 25 дни у пациентов 1 и 3 группы наблюдалось более выраженное уменьшение болей по сравнению с группой, получавшей монотерапию миотропным спазмолитиком (р < 0,01). При этом между собой результаты, полученные в 1 и 3 группах, значительно не отличались (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика болевого синдрома на фоне терапии

Figure 1. Dynamics of pain syndrome under therapy

При оценке частоты дефекаций и типа стула по Бристольской шкале было выявлено, что до начала терапии чаще всего у пациентов встречалась диарея (67%), намного реже отмечались запоры (21%) и всего 12% пациентов, включенных в исследование, не имели значимых расстройств стула. На фоне проведенной терапии к 10 дню лечения улучшение стула отмечалось более чем у половины пациентов, а к 25 дню терапии нормальный стул восстановился практически у всех пациентов трех групп, без статистически значимых различий (р < 0,05). При этом результаты лечения на фоне тримебутина были сопоставимы со схемами, включавшими препарат Колофорт.

При оценке диспепсических жалоб учитывались такие симптомы. как метеоризм, отрыжка воздухом, чувство тяжести и переполнения в животе. При этом в группах, получавших Колофорт, уже на 5 день отмечалось значимое улучшение, а к 25 дню терапии полное купирование диспепсического синдрома в 1 и 3 группах составляло до 90% пациентов (рис. 2). Значимых отличий при назначении Колофорта в монотерапии и в сочетании с ИПП также не отмечалось.

Рисунок 2. Динамика выраженности диспепсического синдрома на фоне терапии

Figure 2. Dynamics of dyspepsia syndrome under therapy

Качество жизни пациентов оценивалось при помощи опросников SF-36 и GSRS до начала лечения и на 25 день. У пациентов, получавших Колофорт, отмечалось более выраженное снижение выраженности абдоминального болевого и диспепсического синдромов по опроснику GSRS (табл. 1). При этом средние показатели выраженности абдоминального болевого синдрома у пациентов 1 группы снизились с 4,25 до 3,53 баллов, в то время как у пациентов, получавших монотерапию миотропным спазмолитиком, этот показатель снизился с 4,32 до 3,98 баллов (р < 0,01).

Кроме того, пациенты 1 и 3 групп показали более высокие результаты по окончании лечения по шкалам эмоционального функционирования опросника SF-36 (58 ± 9,1 — у пациентов 1 группы, 61 ± 10,8 — у пациентов 3 группы и 48 ± 7,5 — у пациентов 2 группы (р < 0,005)) что, вероятно, связано со способностью препарата влиять на мозгоспецифический белок S-100.

Выводы

Частота гастроинтестинальных расстройств у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, достаточно высока, что требует более пристального внимания к этой проблеме. В лечении таких пациентов следует отдавать предпочтение препаратам с комплексным действием, что способствует улучшению комплайенса и результатов терапии.

При назначении препарата Колофорт наблюдалось значимое снижение выраженности болевого синдрома, а также высокая частота нормализации стула, что было сопоставимо с назначением монотерапии тримебутином.

Динамика диспепсических явлений на фоне терапии, включавшей Колофорт, показала более значимые результаты по сравнению с тримебутином уже в самом начале терапии. В то время как значимых отличий в группе, получавшей монотерапию Колофортом, и в группе, получавшей Колофорт в сочетании с пантопразолом, в выраженности диспепсических явлений не было.

Все это позволяет сделать вывод о том, что комплексное воздействие Колофорта на различные звенья патогенеза функциональных расстройств позволяет с высокой эффективностью применять его в качестве монотерапии постковидных гастроинтестинальных расстройств.

 Литература

1. Wong S.H., Lui R.N., Sung J.J. Covid-19 and the digestive system // J Gastroenterol Hepatol. — 2020. — Vol. 35 (5). — P. 744–748. DOI: 10.1111/jgh.1504
2. Бахарев С.Д., Бауло Е.В., Быкова С.В., Дбар С.Р., Парфенов А.И. COVID-19 и тонкая кишка // Терапевтический архив. — 2021. — № 93 (3). — С. 343–347. DOI: 10.26442/00403660.2021.03.200662
3. Маев И.В., Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. и др. Новая коронавирусная инфекция COVID-19: экстрапульмональные проявления // Терапевтический архив. — 2020ю — № 92 (8). — С. 4–11. DOI: 10.26442/00403660.2020.08.000767
4. Турчина М.С., Мишина А.С., Веремейчик А.Л., Резников Р.Г. Клинические особенности поражения желудочно-кишечного тракта у больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 // Актуальные проблемы медицины. — 2021. — №44 (1). — С. 5–15. DOI: 10.18413/2687-0940-2021-44-1-5-15
5. Letko M., Marzi A., Munster V. Functional assessment of cell entry and receptor usage for SARS-CoV-2 and other lineage B beta coronaviruses // Nat. Microbiol. — 2020. — Vol. 5 (4). — P. 562–569. DOI: 10.1038/s41564-020-0688-y
6. Попова Р.В., Руженцова Т.А., Хавкина Д.А., Чухляев П.В., Гарбузов А.А., Мешкова Н.А. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта при COVID-19 у детей // Проблемы особо опасных инфекций. — 2020. — № 3. — С. 154–157. DOI: 10.21055/0370-1069-2020-3-154-157.7
7. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al.; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N Engl J Med. — 2020. — Vol. 382 (18). — P. 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
8. Zhang J.J., Dong X., Cao Y.Y. et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China // Allergy. — 2020. DOI: 10.1111/all.14238 PMID: 32077115.
9. Пахомова И.Г. На приеме пациент с диспепсией после перенесенной новой коронавирусной инфекции (Covid-19). Возможные пути решения проблемы // Трудный пациент. — 2021. — № 19 (2). — С. 46–50. DOI: 10.224412/2074-1005-2021-2-46-50
10. Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Педь В.И., Сас Е.И, Саликова С.П., Губонина И.В., Ткаченко Е.И., Ситкин С.И., Лазебник Л.Б., Голованова Е.В. Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения в период пандемии COVID-19. Клинические рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2020. — № 179 (7). — С. 4–51. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-179-7-4-51
11. Пиманов С.И., Дикарева Е.А. Гастроэнтерологические проявления COVID-19: первые обобщения // Клинический разбор в общей медицине. — 2020. — № 1. — С. 6–13. DOI: 10.47407/kr2020.1.1.00001
12. Саидов С.С., Сметнева Н.С., Давыдова С.С., Калинина Н.Н., Чекальников Д.А. Распространенность симптомов поражения желудочно-кишечного тракта среди клинических проявлений COVID-19 // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». — 2021. — № 3. — С. 5–12. DOI: 10.20340/vmi-rvz.2021.3.COVID.1
13. Цуканов В.В., Ржавичева О.С., Васютин А.В., Дунаевская О.В., Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П. Эффективность Колофорта в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Терапевтический архив. — 2016. — № 88 (8). — С. 40–45.

REFERENCES

1. Wong S.H., Lui R.N., Sung J.J. Covid-19 and the digestive system. J Gastroenterol Hepatol, 2020, vol. 35 (5), pp. 744–748. DOI: 10.1111/jgh.1504
2. Bakharev S.D., Baulo E.V., Bykova S.V., Dbar S.R., Parfenov A.I. COVID-19 and the small intestine. Terapevticheskiy arkhiv, 2021, no. 93 (3), pp. 343–347 (in Russ.). DOI: 10.26442/00403660.2021.03.200662
3. Maev I.V., Shpektor A.V., Vasil’eva E.Yu. et al. New coronavirus infection COVID-19: extrapulmonary manifestations. Terapevticheskiy arkhiv, 2020, no. 92 (8), pp. 4–11 (in Russ.). DOI: 10.26442/00403660.2020.08.000767
4. Turchina M.S., Mishina A.S., Veremeychik A.L., Reznikov R.G. Clinical features of lesions of the gastrointestinal tract in patients with a new coronavirus infection COVID-19. Aktual’nye problemy meditsiny, 2021, no. 44 (1), pp. 5–15 (in Russ.). DOI: 10.18413/2687-0940-2021-44-1-5-15
5. Letko M., Marzi A., Munster V. Functional assessment of cell entry and receptor usage for SARS-CoV-2 and other lineage B beta coronaviruses. Nat. Microbiol, 2020, vol. 5 (4), pp. 562–569. DOI: 10.1038/s41564-020-0688-y
6. Popova R.V., Ruzhentsova T.A., Khavkina D.A., Chukhlyaev P.V., Garbuzov A.A., Meshkova N.A. Disorders of the function of the gastrointestinal tract in children with COVID-19. Problemy osobo opasnykh infektsiy, 2020, no. 3, pp. 154–157 (in Russ.). DOI: 10.21055/0370-1069-2020-3-154-157.7
7. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al.; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med, 2020, vol. 382 (18), pp. 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
8. Zhang J.J., Dong X., Cao Y.Y. et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy, 2020. DOI: 10.1111/all.14238 PMID: 32077115.
9. Pakhomova I.G. At the reception, a patient with dyspepsia after suffering a new coronavirus infection (Covid-19). Possible ways of solving the problem. Trudnyy patsient, 2021, no. 19 (2), pp. 46–50 (in Russ.). DOI: 10.224412/2074-1005-2021-2-46-50
10. Grinevich V.B., Kravchuk Yu.A., Ped’ V.I., Sas E.I, Salikova S.P., Gubonina I.V., Tkachenko E.I., Sitkin S.I., Lazebnik L.B., Golovanova E.V. Management of patients with diseases of the digestive system during the COVID-19 pandemic. Clinical recommendations of the Scientific Society of Gastroenterologists of Russia. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya, 2020, no. 179 (7), pp. 4–51 (in Russ.). DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-179-7-4-51
11. Pimanov S.I., Dikareva E.A. Gastroenterological manifestations of COVID-19: first generalizations. Klinicheskiy razbor v obshchey meditsine, 2020, no. 1, pp. 6–13 (in Russ.). DOI: 10.47407/kr2020.1.1.00001
12. Saidov S.S., Smetneva N.S., Davydova S.S., Kalinina N.N., Chekal’nikov D.A. The prevalence of symptoms of lesions of the gastrointestinal tract among the clinical manifestations of COVID-19. Vestnik meditsinskogo instituta «REAVIZ», 2021, no. 3, pp. 5–12 (in Russ.). DOI: 10.20340/vmi-rvz.2021.3.COVID.1
13. Tsukanov V.V., Rzhavicheva O.S., Vasyutin A.V., Dunaevskaya O.V., Tonkikh Yu.L., Bronnikova E.P. The effectiveness of Colofort in the treatment of patients with irritable bowel syndrome. Terapevticheskiy arkhiv, 2016, no. 88 (8), pp. 40–45 (in Russ.).