УДК 616.34-009

И.А. КОЙНОВА^{1, 2}, Е.В. БЕЛОБОРОДОВА¹, В.А. БУРКОВСКАЯ¹, Г.Э. ЧЕРНОГОРЮК¹, Г.М. ЧЕРНЯВСКАЯ¹, В.Л. ОСТАНКО¹, Е.Г. ГРУЗДЕВА¹, Ю.А. СТРЕЖ²

¹Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Томск

²Томская областная клиническая больница, г. Томск

Контактная информация:

Койнова Ирина Александровна — ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины

Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт 2, тел.: +7-983-233-90-15, e—mail: i.a.tarasova@mail.ru

Развитие и характер течения воспалительных заболеваний кишечника связаны с комплексным влиянием генетических и средовых факторов, среди которых изучаются дефицит витамина D, наследственность по аутоиммунным заболеваниям, окружающая среда, стресс, загрязнение воздуха, курение, использование ряда лекарственных средств.

Целью исследования являлось изучение влияния факторов внешней и внутренней среды на течение воспалительных заболеваний кишечника на примере пациентов в Томском регионе.

Материал и методы. В исследование были включены 61 пациент с язвенным колитом и 63 пациента с болезнью Крона г. Томска и Томской области в возрасте от 18 до 72 лет, диагноз подтверждался эндоскопическим и морфологическим методами, исследовался комплекс анамнестических и лабораторных данных, которые обсуждаются как факторы, провоцирующие и предрасполагающие к развитию дебюта и обострения заболевания.

Результаты. Выявлено, что в Томском регионе внешне- и внутрисредовые факторы существенно влияют на течение воспалительных заболеваний кишечника, среди которых наиболее значимыми являются проживание в городской среде, активное курение, сочетание воспалительных заболеваний кишечника с другими аутоиммунными заболеваниями. Наличие психоэмоционального стресса для половины пациентов с язвенным колитом несет ключевое значение в развитии и прогрессировании заболевания. При этом наличие стресса было сопряжено с непрерывным течением, высокой активностью заболевания, развитием гормональной зависимости. При болезни Крона стресс как фактор обострения чаще отмечали пациенты, являющиеся активными курильщиками, для которых была характерна большая распространенность кишечного воспаления. Снижение уровня витамина D в сыворотке крови различной степени выраженности характерно для большинства пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в Томской области и сопряжено с более тяжелым течением болезни. Полученные результаты отражают необходимость более детального изучения влияния факторов внешней и внутренней среды на течения воспалительных заболеваний кишечника в различных регионах по всему миру

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК), стресс, курение, витамин D.

 

Features of clinical course of inflammatory bowel disease in connection with external and internal environment factors

Contact details:

Koynova I.A. — Assistant Lecture of the Department of Hospital and Therapy with a course in rehabilitation, physiotherapy and sports medicine

Address: 2 Moskovskiy trakt, Russian Federation, Tomsk, 634050, tel.: +7-983-233-90-15, e-mail: i.a.tarasova@mail.ru

Development and character of the course of inflammatory bowel disease (IBD) are influenced by associated with a complex of genetic and environmental factors, among which the most studied are vitamin D deficit deficiency, inheritance by hereditary autoimmune diseases, environment, stress, air pollution, smoking, and using of some medications. The purpose was to study the influence of external and internal environment factors on the course of bowels inflammatory diseases inflammatory bowel disease in patients in Tomsk region. Material and methods. The study included 61 patients with ulcerous ulcerative colitis and 63 patients with Crohn’s disease from Tomsk and Tomsk region aged from 18 to 72 y. o.; the diagnosis was confirmed with endoscopic and morphologic methods. The complex of anamnestic and laboratory data was studied, which are discussed as factors provoking or facilitating the debut and exacerbation of the disease. As a result, it was found that in Tomsk region the external and internal environment factors significantly influence the course of inflammatory bowel disease. The most significant among these factors are urban residence, active smoking, and combination of inflammatory bowel disease with other autoimmune diseases. Psycho-emotional stress had a key significance for developing and progress of the disease in a half of all patients. At that, stress was associated with continuous course, high activity of the disease, and development of hormone dependence. In Crohn’s disease, stress as an exacerbation factor was marked by the patients who were active smokers, for whom the broader bowel inflammation was characteristic. Decrease of vitamin D level in blood serum was to a various extent characteristic for most patients with IBD in Tomsk region and combined with a more severe course of the disease. The obtained results reflect the need for a more detailed study of external and internal environment factors influencing the course of bowels inflammatory diseases inflammatory bowel disease in different regions all over the world.

Key words: inflammatory bowel diseases (IBD), ulcerative colitis (UC), Crohn’s disease (ChD), stress, smoking, vitamin D.

 

Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) являются двумя нозологическими формами, которые объединены в единую группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), реализующиеся у генетически предрасположенных лиц под влиянием комплекса внешне- и внутрисредовых факторов. ЯК — хроническое заболевание неясной этиологии с поражением толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки, со сплошным характером распространения, наиболее часто начинающийся от прямой кишки и при прогрессировании вовлекающий все отделы толстой кишки [1]. БК характеризуется развитием хронического, рецидивирующего поражения желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, с вовлечением всех оболочек пищеварительной трубки и сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений [2].

За более чем столетнюю историю изучения этой проблемы по-прежнему остается неясным механизм запуска и поддержания патологических аутоиммунных реакций с формированием хронического кишечного воспаления. В настоящее время не вызывает сомнения утяжеление течения ЯК и БК. Полиморфизмов ряда геновопределяет предрасположенность к ВЗК, что было подтверждено многочисленными исследованиями, в которых идентифицировали гены варианты гена NOD2/CARD15 и др. [3, 4], обуславливающие дисрегуляцию иммунной системы [5, 6]. Однако изолированно генетические факторы не объясняют значительный рост заболеваемости ВЗК в развивающихся странах, где еще недавно ВЗК были редкой патологией [7, 8]. В связи с этим на данном этапе важно определить триггеры развития, обострения и тяжелого течения ЯК и БК с перспективой внедрения новых методов лечения данных болезней.

Во многих развитых странах Европы, а также в Северной Америке у более чем 0,3% населения диагностировано ВЗК [9], с наибольшими значениями распространенности болезни Крона в Германии и Канаде — 319 и 322 случая соответственно на 100 тыс. человек [9]. Страны с самым высоким показателем распространенности ЯК — Норвегия и Соединенные Штаты, соответственно 505 и 286 случаев на 100 тыс. человек [9]. В качестве причин, способствующих развитию и прогрессированию ВЗК, исследователями всего мира активно предполагаются множество факторов (курение, хронический и острый стресс, психоэмоциональный фон, диетические привычки, микробиота и др.), однако на сегодняшний день роль факторов внешней и внутренней среды остается до конца не выясненной [10, 11]. Хотя многие гены предрасположенности к ВЗК были обнаружены, аналогичных данных в определении роли средовых факторов риска недостаточно. Распространенность БК остается выше в городских районах, чем в сельской местности, а также выше в более высоких социально-экономических классах. Если люди мигрируют в развитые страны до подросткового возраста, то есть изначально принадлежат к населению с низким уровнем заболеваемости, то они показывают более высокую заболеваемость ВЗК после миграции. Это особенно характерно для первого поколения этих семей, рожденных в стране с высоким уровнем заболеваемости [9, 12]. Несколько исследований показали увеличение заболеваемости ЯК и БК на более густонаселенных территориях [13]. Заболевания поражают преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших — 20–40 лет), но могут начинаться в любом возрасте. Болезнь Крона поражает больше женщин, чем мужчин [14], и может развиваться в любой момент с раннего детства [15], но медианный возраст начала — 30 лет [16]. Манифест приходится на два пика — в основном между 20 и 30 годами, но также около 50 лет [17]. В отличие от болезни Крона, ЯК в равной степени страдают мужчины и женщины [14, 17]. ЯК может развиваться с младенческого возраста [14], но обычно он представлен у подростков и в возрасте до 30 лет [16]. Существует еще один, менее выраженный пик между 50 и 70 годами [18].

Курение увеличивает риск развитие БК, при этом активные курильщики менее склонны к развитию ЯК по сравнению с людьми, которые никогда не были курильщиками или бросили курить [19]. Точные патогенетические механизмы, с помощью которых курение влияет на развитие ВЗК, в настоящий момент не известны. Другими факторами окружающей среды, которые были связаны с клиническим проявлением или риском обострения ВЗК, а также с увеличением заболеваемости, являются диетические и пищевые добавки. Все больше появляется данных о том, что витамин D также играет важную роль регулятора врожденной и адаптивной иммунной системы [20]. Распространенность дефицита витамина D у пациентов с ВЗК выше, чем в популяции [21, 22], при этом до сих пор неясно, оказывает ли компенсация гиповитаминоза D положительное влияние на течение заболевания. В ретроспективном исследовании у пациентов с БК была обнаружена обратная ассоциация между уровнями витамина D и инфильтрацией кишечника [23]. В другой работе подчеркнуто, что нормализация витамина D привела к снижению уровня C-реактивного белка (СРБ) у пациентов с ЯК [24]. Психологический стресс также предположительно играет определенную роль в этиологии и патогенезе ВЗК [25, 26]. Данные, полученные в модели на животных, указывают на то, что хронический психологический стресс может усугублять течение ВЗК, способствуя повреждению слизистой оболочки кишечника в результате нарушения барьерной функции [27]. Оценка вклада внешне- и внутрисредовых факторов в патогенез ВЗК, таким образом, делает дополнительные исследования необходимыми, в том числе в небольших регионах для понимания этиопатогенеза ВЗК.

Цель исследования — определить связь внешне- и внутрисредовых факторов с особенностями клинического течения ВЗК в Томском регионе.

Материал и методы

В исследование включено 124 пациента г. Томска и Томской области с ВЗК: БК и ЯК в возрасте от 18 до 72 лет, диагноз подтверждался эндоскопическим и морфологическим методамина основании принятых РГА в 2017 г. диагностических критериев [1, 2]. Каждый пациент наблюдался в течение двух дней, при первом посещении заполнялась индивидуальная карта пациента с ВЗК, разработанная Российской группой по изучению ВЗК, с уточнением анамнестических сведений, с акцентом на особенности течения заболевания (уточнялся возраст манифестации ВЗК, характер течения болезни, распространенность процесса, наличие осложнений и внекишечных проявлений), затем выявлялись провоцирующие и предрасполагающие факторы, и применялся комплекс психометрических тестов. Для определения степени тяжести атаки при язвенном колите использовался индекс Мейо, который составил 5 (4–7) баллов в среднем по группе. Для оценки активности обострения БК применялся индекс Беста (CDAI), в изученной выборке его средний уровень составил 320 (178–385) баллов. Полученные баллы по каждому индексу позволили определить степень тяжести текущей атаки заболевания (табл. 1). 

Таблица 1. Тяжесть атаки текущего обострения в изученной выборке

Table 1. Severity of the current exacerbation attack in the studied sample

Группа наблюдения		Язвенный колит		Болезнь Крона
		n	%	n	%
Тяжесть атаки	Ремиссия	2	3,28	7	11,11	p = 0,21
	Легкая	21	34,43	21	33,33
	Среднетяжелая	28	45,9	30	47,62
	Тяжелая	10	16,39	5	7,94

Всеми пациентами подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Из исследования исключены пациенты с тяжелыми соматическими и психическими заболеваниями в стадии декомпенсации, несовершеннолетние, беременные женщины. Уровень витамина D в сыворотке крови определялся методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Рекомендации по интерпретации его значений приняты Российской ассоциацией эндокринологов: < 20нг/мл — дефицит; от 20 до 30 нг/мл — недостаточность; от 30 до 100 нг/мл — нормальный уровень. Для получения достоверных результатов уровень витамина D сравнивался у пациентов с ВЗК (n = 40) и 40 здоровых добровольцев, вошедших в исследование в качестве группы контроля.

Статистический анализ

Полученные результаты были собраны в единую базу данных, проанализированы с использованием статистического метода. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета программ IBMSPSS, количественные данные представлены в виде медианы (Me) и межквартальных размахов (25 и 75 процентили). Качественные данные представлены в виде абсолютных (N) и относительных частот (%). Для сравнения независимых групп использовался критерий χ2, Манна — Уитни и Краскела — Уоллиса. Для оценки степени связности между признаками использовалась ранговая корреляция Спирмена. Статистическая значимость была принята при значении р < 0,05.

Результаты

Имели язвенный колит 61 пациент, из которых 57,4% (n = 35) женщин и 42,6% (n = 26) мужчин. У 63 пациентов диагностирована болезнь Крона, женщины и мужчины составили 49,1% (n = 31) и 50,9% (n = 32) соответственно; медиана возраста пациентов с ЯК составила 41,0 (30; 54) год, при БК 34,0 (23; 50) года.

Медианный возраст дебюта заболевания в группе пациентов с ЯК составил 35 (25,5; 47,5) лет, при этом у 4,9% (n = 3) исследуемых дебют приходился на возраст до 16 лет. Большинство — 57,3% (n = 35) (p = 0,16) в группе ЯК имели дебют заболевания в возрасте от 16 до 40, и 37,8% (n = 23) пациента — в возрасте после 40 лет. В группе пациентов с болезнью Крона медианный возраст дебюта составил 27 (20; 40) лет (p < 0,001): у 19,1% (n = 12) дебют приходился на возраст до 16 лет, основная часть пациентов — 60,4% (n = 38) имели дебют от 16 до 40 лет и только 20,5% (n = 13) после 40 лет.

При изучении пациентов с ЯК было установлено, что острое, впервые возникшее течение имели 14,75% (n = 9) пациентов, при этом у большинства — 65,6% (n = 40) имело место хроническое рецидивирующее течение, и 19,67% (n = 12) имели непрерывно-рецидивирующее течение болезни. Впервые возникшая болезнь Крона была диагностирована у 22,22% (n = 14) пациентов, 34,92% (n = 22) имели непрерывно-рецидивирующее течение, у остальных — 42,86% (n = 27) больных наблюдалось хроническое рецидивирующее течение (p = 0,04).

В группе ЯК у 13,1% (n = 8) пациентов диагностирован проктит, у 44,3% (n = 27) — выявлено левостороннее поражение и у 42,6% (n = 26) больных — тотальный колит. В выборке БК у 11,1% (n = 7) пациентов диагностирован терминальный илеит, у 38,2% (n = 24) — изолировано поражался толстый кишечник, у 49,3% (n = 31) пациента выявлено сочетанное поражение тонкой и толстой кишки. Внекишечные проявления выявлены у каждого 5 пациента (n = 12) с БК и у 14,75% (n = 9) при ЯК (p = 0,524). Осложненное течение БК имели 65,08% (n = 41) пациентов, при ЯК только 29,51% (n = 18) (p < 0,001).

Для оценки вклада внешнесредовых факторов уточнялся ряд социо-демографических и анамнестических данных (табл. 2).

Таблица 2. Средовые факторы при ВЗК

Table 2. Environmental factors of bowels inflammatory diseases

Параметр		Болезнь Крона (n = 63)	Язвенный колит (n = 61)	Сравнение
Возраст пациента, лет		34 (23; 50)	41 (30; 54,5)	p = 0,017
Пол	Мужской	32 (50,8%)	26 (42,6%)	p = 0,362
	Женский	31 (49,2%)	35 (57,4%)
Место проживания	Село	22 (34,9%)	12 (19,7%)	p = 0,057
	Город	41 (65,1%)	49 (80,3%)
Образование	Не известно	3 (4,8%)	4 (6,6%)	p = 0,734
	Высшее	24 (38,1%)	22 (36,1%)
	Средне-специальное	14 (22,2%)	19 (31,1%)
	Среднее	14 (22,2%)	11 (18,0%)
	Неполное высшее	8 (12,7%)	5 (8,2%)
Отягощенная наследственность по ВЗК		0 (0,0%)	6 (9,8%)	p = 0,011
Отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям		1 (1,6%)	5 (8,2%)	p = 0,086
Иные аутоиммунные заболевания в анамнезе		9 (14,3%)	0 (0%)	p < 0,001
Курение		9 (14,3%)	9 (14,8%)	p = 0,941
Провоцирующие факторы текущего обострения
Инсоляция		0 (0,0%)	5 (8,2%)	p = 0,020
Погрешность в питании		3 (4,8%)	5 (8,2%)	p = 0,436
Стресс		10 (15,9%)	25 (41,0%)	p < 0,001
Нарушение комплаенса		7 (11,1%)	6 (9,8%)	p = 0,817
ОРВИ		5 (7,9%)	4 (6,6%)	p = 0,767
Гормональная зависимость		11 (17,5%)	3 (4,9%)	p = 0,03

Отдельно исследован уровень витамина D (25-гидроксикальциферола) в сыворотке крови в группе ВЗК в сравнении с контролем как предиктора предрасположенности к ВЗК и более тяжелого течения болезни. Медианный уровень витамина D при БК составил 20,43 (15,53; 24,68), при ЯК 18,40 (15,85; 25,33), в группе контроля 32,99 (28,71; 42,05) (р < 0,001) (рис. 1).

Дефицит витамина D при болезни Крона и язвенном колите был выявлен у 45 и 65% соответственно (рис. 2), при этом лишь 5% пациентов в контрольной группе имели дефицитный уровень витамина D в сыворотке крови (р < 0,001). При болезни Крона дефицит витамина D был связан с более высокой клинической активностью (p = 0,04), равно как и при язвенном колите (р < 0,001), полученные данные сопоставимы с другими исследователями [28].

Рисунок 1. Уровень витамина D при ВЗК в сравнении с контрольной группой

Figure 1. Level of vitamin D in patients with bowels inflammatory diseases compared to the control group

Рисунок 2. Распределение по степени тяжести дефицита витамина D при ВЗК в сравнении с контрольной группой

Figure 2. Distribution of patients with bowels inflammatory diseases by the degree of vitamin D deficit compared to the control group

При проведении корреляционного анализа был выявлен целый ряд взаимосвязей факторов внешней и внутренней среды с течением ВЗК. Так, при БК возраст статистически значимо не влиял на течение болезни. При болезни Крона женский пол ассоциировался с влиянием стресса на обострение (r = 0,25; p = 0,05). Женщины имели распространенное течение БК с вовлечением тонкой и толстой кишки (r = 0,3; p = 0,02). Проживание в городской среде при БК коррелировало с наличием других аутоиммунных заболеваний у пациентов (r = 0,299; p = 0,02). Проживание в сельской местности ассоциировалось с более поздним дебютом БК (r = 0,34; p < 0,001). Отягощенный наследственный анамнез зачастую сочетался с ОРЗ как провоцирующим фактором обострения БК (r = 0,443; p < 0,001). Наличие у пациента других аутоиммунных заболеваний коррелировало с развитием гормональной зависимости (r = 0,20; p = 0,02) и развитием стриктурирующего фенотипа БК (r = 0,329; p = 0,01). Курение обуславливало высокий балл по Бесту (r = 0,328; p = 0,01), более тяжелую атаку воспаления (r = 0,305; p = 0,01), нарушение комплаенса (r = 0,289; p = 0,02). Стресс при БК был связан с курением (r = 0,443; p < 0,001) и распространенностью воспаления (r = 0,254; p = 0,04). Нарушение комплаенса было связано с развитием гормональной зависимости (r = 0,237; p < 0,001) и внекишечных проявлений БК (r = 0,343; p = 0,01). Гормональная зависимость ассоциировалась с непрерывным течением БК (r = 0,254; p = 0,05). Дефицит витамина D ассоциировался с более тяжелым обострением ВЗК (r = 0,332; p = 0,04). Распространенный процесс при БК коррелировал с наличием внекишечных проявлений (r = 0,316; p = 0,01) и оперативным вмешательством на кишечнике в анамнезе (r = 0,455; p < 0,001), длительным стажем (r = 0,3; p = 0,02), непрерывными рецидивами (r = 0,464; p < 0,001) и ранним дебютом болезни (r = 0,28; p = 0,03).

Корреляционный анализ в группе ЯК показал, что для женщин характерна связь обострения ЯК с ОРВИ (r = 0,307; p = 0,02), курением (r = 0,389; p < 0,001), ранним манифестом (r = 0,463; p < 0,001). У жителей сельской местности с ЯК стресс (r = 0,258; p = 0,04) и инсоляция (r = 0,303; p = 0,02) выступали как факторы, провоцирующие обострение колита. Пациенты, живущие в городе, имели ранний дебют ЯК (r = 0,287; p = 0,02). Стресс коррелировал с гормональной зависимостью (r = 0,273; p = 0,03), отягощенной наследственностью по аутоиммунным заболеваниям (r = 0,396; p < 0,001), непрерывным течением ЯК (r = 0,384; p < 0,001), высокой активностью обострения (r = 0,256; p = 0,05), стажем ЯК (r = 0,374; p < 0,001). Курение сочеталось с погрешностью в питании у исследованной выборки (r = 0,381; p < 0,001). Инсоляция коррелировала с протяженностью поражения толстой кишки (r = 0,325; p = 0,01). Гормональная зависимость при ЯК сочеталась с частыми рецидивами заболевания (r = 0,376; p < 0,001), высоким баллом по индексу Мейо (r = 0,299; p = 0,02) и наличием внекишечных проявлений (r = 0,333; p = 0,01). Поздний дебют ЯК был связан с невысокой активностью заболевания (r = 0,297; p = 0,02), меньшей протяженностью поражения (r = 0,396; p = 0,002). Тяжелая атака ЯК коррелировала с наличием осложнений (r = 0,308; p = 0,02) и внекишечных проявлений (r = 0,354; p = 0,01). Обнаружена сильная отрицательная корреляционная связь между уровнем витамина D и баллом по Мейо (r = 0,747; p < 0,001), и развитием осложнений ЯК (r = 0,464; p = 0,04). Уровень витамина D при ЯК вносил значимую роль в тяжесть течения болезни.

Обсуждение

Пациенты из группы БК в среднем были более молодого возраста, что отчасти может отражать более ранние дебюты болезни. Среди исследованной выборки ЯК и БК встречались в равной степени у мужчин и женщин, таким образом, половая принадлежность значимо не влияет на развитие ВЗК, равно как и полученное образование. В отличие от этого проживание в городской среде несет потенциально более высокий риск развития ВЗК, особенно для ЯК, где доля жителей города составляет 4/5 от изученной выборки, и большинство этих пациентов имели более ранний дебют заболевания. При БК проживание в городе сопряжено с появлением у пациентов ряда других аутоиммунных заболеваний, что отражает важность экологических факторов в течении иммунных болезней.

Отягощенный наследственный анамнез по аутоиммунным заболеваниям чаще определяет развитие ЯК. В группе БК кишечное воспаление у каждого 7 пациента было сопряжено с наличием ряда других аутоиммунных заболеваний. Подобные результаты могут свидетельствовать о несомненной роли генетической предрасположенности в развитии и прогрессировании ВЗК, обуславливая дисрегуляцию иммунного ответа.

Психоэмоциональный стресс как провоцирующий фактор при ЯК был одним из наиболее ключевых предикторов обострения, его отмечали практически половина пациентов в исследованной выборке. При этом наличие стресса было сопряжено с непрерывным течением, высокой активностью заболевания, развитием гормональной зависимости. При БК стресс как фактор обострения чаще отмечали пациенты, являющиеся активными курильщиками, для которых была характерна большая распространенность кишечного воспаления. Полученные результаты отражают значимость психоэмоционального состояния пациента в течении ВЗК, что делает необходимым продолжать исследование роли стресса и способов реагирования на иммунные реакции.

Факт активной инсоляции, спровоцировавшей обострение, имелся только у пациентов с ЯК, и составил 10%. ОРВИ в равной степени предшествовали обострению воспаления как при ЯК, так и при БК, и выявлялся у каждого десятого пациента. Такие же результаты были получены при оценке роли комплаенса в течение ВЗК: 10% пациентов в обеих группах отмечали нарушение схемы лечения. Курильщиками являлись 15% всех пациентов с ВЗК, отличий в выборках выявлено не было. Характер и особенности питания не вносили существенного вклада в развитие и обострение ВЗК. Таким образом, внешнесредовые факторы несут небольшую самостоятельную роль в течении ЯК и БК, однако их совокупность, несомненно, утяжеляет течение данных болезней.

Дефицит витамина D в группе ВЗК был значительно более выражен, чем в контрольной группе. При этом наименьший уровень витамина D отмечался в группе ЯК. В изученной выборке уровень витамина D при ВЗК был напрямую связан с активностью обострения, однако уточнить степень влияния данного параметра на течение ЯК и БК предстоит в дальнейших исследованиях.

Полученные результаты отражают важную роль факторов внешней и внутренней среды в развитии и прогрессировании ВЗК, вследствие чего необходимо продолжать изучение региональных особенностей течения ЯК и БК с раскрытием патогенетических механизмов прогрессирования данных болезней.

Выводы

Средовые факторы несомненно вносят огромный вклад в развитие и прогрессирование ВЗК. Среди исследованных факторов наиболее значимыми в Томском регионе стали проживание в городской среде, курение, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний как у самих пациентов, так и у их родственников. Стресс для половины пациентов с язвенным колитом несет ключевое значение в развитии и прогрессировании заболевания. Снижение уровня витамина D в сыворотке крови различной степени выраженности характерно для большинства пациентов с ВЗК в Томской области и сопряжено с более тяжелым течением болезни.

Необходимо более углубленное изучение факторов внешней и внутренней среды на течение ВЗК, что позволит в дальнейшем разработать и внедрить меры профилактики по устранению модифицируемых факторов риска и тщательно наблюдать за пациентами, имеющими немодифицируемые факторы риска. Кроме того, необходимо в перспективе исследовать роль назначения витамина D с целью профилактики развития и прогрессирования ВЗК, с оценкой влияния на распространенность и заболеваемость данных болезней.

Койнова И.А.

https://orcid.org/0000-0001-7805-1287

Белобородова Е.В.

https://orcid.org/0000-0002-8776-5924

Бурковская В.А.

https://orcid.org/0000-0003-2854-1258

Черногорюк Г.Э.

https://orcid.org/0000-0001-5780-6660

Чернявская Г.М.

https://orcid.org/0000-0003-0105-2307

Останко В.Л.

https://orcid.org/0000-0002-9950-721X

 ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита // Колопроктология. — 2017. — Т. 1, № — С.6–30.
2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона // Колопроктология. — 2017. — Т. 2, 60. — С. 7–29.
3. Jess T., Riis L., Jespersgaard C. et al. Disease concordance, zygosity, and NOD2/CARD15 status: follow-up of a population-based cohort of Danish twins with inflammatory bowel disease // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 2486–2492.
4. Gaya D.R., Russell R.K., Nimmo E.R. et al. New genes in inflammatory bowel disease: lessons for complex diseases? // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 1271–1284.
5. Loftus E.V. Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 126. — P. 1504–1517.
6. Halfvarson J., Jess T., Magnuson A. et al. Environmental factors in inflammatory bowel disease: a co-twin control study of a Swedish-Danish twin population // Inflamm. Bowel Dis. — 2006. — Vol. 12. — P. 925–933.
7. Mikhailov T.A., Furner S.E. Breastfeeding and genetic factors in the etiology of inflammatory bowel disease in children // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15. — P. 270–279.
8. Danese S., Sans M., Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: the role of environmental factors // Autoimmun. Rev. — 2004. — Vol. 3. — P. 394–400.
9. Siew C. Ng, Hai Yun Shi, Nima Hamidi et al. The Worldwide Incidence and Prevalence of Inflammatory Bowel Disease in the 21st Century: A Systematic Review of Population-Based Studies // AGA Journal (Gastroenterology). — 2017. — Vol. 5 (152). — P. 970–971.
10. Барановский А. Ю. и др. Диетология: руководство. 4-е изд. — СПб, 2012. — 1022 с.
11. Sheila M.W. Reddy et al. Advancing Conservation by Understanding and Influencing Human Behavior // A journal of the Society for Conservation Biology. — 2016. — P. 248–256.
12. Bernstein C.N., Eliakim A., Fedail S. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines «Inflammatory Bowel Disease» Update August 2015 // J. Clin. Gastroenterol. — 2016. — Vol. 50 (10). — P. 803–818.
13. Klement E., Lysy J., Hoshen M. et al. Childhood hygiene is associated with the risk for inflammatory bowel disease: a populationbased study // Am. J.Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103. — P. 1775–1782.
14. Adams S.M., Bornemann P.H. Ulcerative colitis // Am Fam Physician. — 2013. — Vol. 87(10). — P. 699–705.
15. Wehkamp J., Götz M., Herrlinger K. et al. Inflammatory bowel disease // Dtsch.Arztebl. Int. — 2016. — Vol. 113. — P. 72–82.
16. Feuerstein J.D., Cheifetz A.S. Crohn disease: epidemiology, diagnosis and management // Mayo Clin. Proc. — 2007. — Vol. 92. — P. 1088–1103.
17. Ungaro R., Mehandru S., Allen P.B. et al. Ulcerative colitis // Lancet. — 2017. — Vol. 389 (10080). — P. 1756–1770.
18. Ordás I., Eckmann L., Talamini M. et al. Ulcerative colitis // Lancet. — 2012. — Vol. 380 (9853). — P. 1606–1619.
19. Calkins B.M. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease // Dig. Dis. Sci. — 1989. — Vol. 34. — P. 1841–1854
20. Cantorna M.T., Mahon B.D. D-hormone and the immune system // J. Rheumatol. Suppl. — 2005. — Vol. 76. — P. 11–20.
21. Ulitsky A., Ananthakrishnan A.N., Naik A. et al. Vitamin D deficiency in patients with inflammatory bowel disease: association with disease activity and quality of life // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. — 2011. — Vol. 35. — P. 308–316.
22. Leslie W.D., Miller N., Rogala L. et al. Vitamin D status and bone density in recently diagnosed inflammatory bowel disease: the Manitoba IBD Cohort study // Am. J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103. — P. 1451–1459.
23. Rebouças P.C., Netinho J.G., Cunrath G.S. et al. Association between vitamin D serum levels and disease activity markers in patients with Crohn’s disease // Int. J. Colorectal. Dis. — 2016. — Vol. 31. — P. 1495–1496.
24. Sharifi A., Hosseinzadeh-Attar M.J., Vahedi H. et al. A randomized controlled trial on the effect of vitamin D3 on inflammation and cathelicidin gene expression in ulcerative colitis patients // Saudi J. Gastroenterol. — 2016. — Vol. 22. — P. 316–323.
25. Bamias G., Kaltsa G., Ladas S. D. Cytokines in the pathogenesis of ulcerative colitis // Discovery Medicine. — 2011. — Vol. 60 (11). — P. 459–467.
26. Койнова И.А., Белобородова Е.В., Бурковская В.А. и др. Особенности течения воспалительных заболеваний кишечника в зависимости от психологического статуса пациента // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № — URL: http://www.science-education.ru/article/view?id=25615
27. Bernstein C.N., Singh S., Graff L.A. et al. A prospective population-based study of triggers of symptomatic flares in IBD // Am. J. Gastroenterol.— 2010. — Vol. 105 (9). — P. 1994–2002.
28. Olmedo M.R.V., González M.I., Fuster O.G. et al. Vitamin D deficiency in outpatients with inflammatory bowel disease: prevalence and association with clinical-biological activity // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2018, Oct 4. — P. 111.

REFERENCES

1. Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A., Khalif I.L. et al. Clinical guidelines of the Russian gastroenterological association and the association of coloproctologists of Russia for the diagnosis and treatment of ulcerative colitis. Koloproktologiya, 2017, vol. 1, no. 59, pp. 6–30 (in Russ.).
2. Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A., Khalif I.L. et al. Clinical guidelines of the Russian gastroenterological association and the association of coloproctologists of Russia for the diagnosis and treatment of Crohn’s disease. Koloproktologiya, 2017, vol. 2, 60, pp. 7–29 (in Russ.).
3. Jess T., Riis L., Jespersgaard C. et al. Disease concordance, zygosity, and NOD2/CARD15 status: follow-up of a population-based cohort of Danish twins with inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol, 2005, vol. 100, pp. 2486–2492.
4. Gaya D.R., Russell R.K., Nimmo E.R. et al. New genes in inflammatory bowel disease: lessons for complex diseases? Lancet, 2006, vol. 367, pp. 1271–1284.
5. Loftus E.V. Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology, 2004, vol. 126, pp. 1504–1517.
6. Halfvarson J., Jess T., Magnuson A. et al. Environmental factors in inflammatory bowel disease: a co-twin control study of a Swedish-Danish twin population. Inflamm. Bowel Dis, 2006, vol. 12, pp. 925–933.
7. Mikhailov T.A., Furner S.E. Breastfeeding and genetic factors in the etiology of inflammatory bowel disease in children. World J. Gastroenterol, 2009, vol. 15, pp. 270–279.
8. Danese S., Sans M., Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: the role of environmental factors. Autoimmun. Rev, 2004, vol. 3, pp. 394–400.
9. Siew C. Ng, Hai Yun Shi, Nima Hamidi et al. The Worldwide Incidence and Prevalence of Inflammatory Bowel Disease in the 21st Century: A Systematic Review of Population-Based Studies. AGA Journal (Gastroenterology), 2017, vol. 5 (152), pp. 970–971.
10. Baranovskiy A. Yu. et al. Dietologiya: rukovodstvo. 4-e izd. []. Saint Petersburg, 2012. 1022 p.
11. Sheila M.W. Reddy et al. Advancing Conservation by Understanding and Influencing Human Behavior. A journal of the Society for Conservation Biology, 2016, pp. 248–256.
12. Bernstein C.N., Eliakim A., Fedail S. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines «Inflammatory Bowel Disease» Update August 2015. J. Clin. Gastroenterol, 2016, vol. 50 (10), pp. 803–818.
13. Klement E., Lysy J., Hoshen M. et al. Childhood hygiene is associated with the risk for inflammatory bowel disease: a populationbased study. Am. J.Gastroenterol, 2008, vol. 103, pp. 1775–1782.
14. Adams S.M., Bornemann P.H. Ulcerative colitis. Am Fam Physician, 2013, vol. 87(10), pp. 699–705.
15. Wehkamp J., Götz M., Herrlinger K. et al. Inflammatory bowel disease. Dtsch.Arztebl. Int, 2016, vol. 113, pp. 72–82.
16. Feuerstein J.D., Cheifetz A.S. Crohn disease: epidemiology, diagnosis and management. Mayo Clin. Proc, 2007, vol. 92, pp. 1088–1103.
17. Ungaro R., Mehandru S., Allen P.B. et al. Ulcerative colitis. Lancet, 2017, vol. 389 (10080), pp. 1756–1770.
18. Ordás I., Eckmann L., Talamini M. et al. Ulcerative colitis. Lancet, 2012, vol. 380 (9853), pp. 1606–1619.
19. Calkins B.M. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig. Dis. Sci, 1989, vol. 34, pp. 1841–1854
20. Cantorna M.T., Mahon B.D. D-hormone and the immune system. J. Rheumatol. Suppl., 2005, vol. 76, pp. 11–20.
21. Ulitsky A., Ananthakrishnan A.N., Naik A. et al. Vitamin D deficiency in patients with inflammatory bowel disease: association with disease activity and quality of life. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr, 2011, vol. 35, pp. 308–316.
22. Leslie W.D., Miller N., Rogala L. et al. Vitamin D status and bone density in recently diagnosed inflammatory bowel disease: the Manitoba IBD Cohort study. Am. J. Gastroenterol, 2008, vol. 103, pp. 1451–1459.
23. Rebouças P.C., Netinho J.G., Cunrath G.S. et al. Association between vitamin D serum levels and disease activity markers in patients with Crohn’s disease. Int. J. Colorectal. Dis, 2016, vol. 31, pp. 1495–1496.
24. Sharifi A., Hosseinzadeh-Attar M.J., Vahedi H. et al. A randomized controlled trial on the effect of vitamin D3 on inflammation and cathelicidin gene expression in ulcerative colitis patients. Saudi J. Gastroenterol, 2016, vol. 22, pp. 316–323.
25. Bamias G., Kaltsa G., Ladas S. D. Cytokines in the pathogenesis of ulcerative colitis. Discovery Medicine, 2011, vol. 60 (11), pp. 459–467.
26. Koynova I.A., Beloborodova E.V., Burkovskaya V.A. et al. Features of the course of inflammatory bowel diseases depending on the psychological status of the patient. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2016, no. 6 (in Russ.), available at: http://www.science-education.ru/article/view?id=25615
27. Bernstein C.N., Singh S., Graff L.A. et al. A prospective population-based study of triggers of symptomatic flares in IBD. Am. J. Gastroenterol., 2010, vol. 105 (9), pp. 1994–2002.
28. Olmedo M.R.V., González M.I., Fuster O.G. et al. Vitamin D deficiency in outpatients with inflammatory bowel disease: prevalence and association with clinical-biological activity. Rev. Esp. Enferm. Dig, 2018, Oct 4, p. 111.