УДК 578.834.11:618.2

И.В. САХАУТДИНОВА¹, Р.И. ГРОМЕНКО¹

 ¹Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Контактная информация:

Громенко Регина Ильдаровна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1

Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел.: +7-917-435-38-21, e-mail: reginagromenko@mail.ru

Как известно, беременность осложняет течение вирусной инфекции ввиду своих физиологических изменений. В данной публикации представлен клинический случай течения новой коронавирусной инфекции (НКИ) у беременной в третьем триместре с тотальным поражением легких (96% поражения по данным КТ). Инфицирование НКИ произошло на сроке 33 недели беременности, в связи с тяжелым состоянием пациентки проведено оперативное родоразрешение. В данном случае наблюдались осложнения со стороны сердечно-легочной системы, нетипичные изменения лабораторных показателей. Послеродовый период протекал на фоне легочных осложнений обратимого характера (от двусторонней интерстициальной пневмонии с большой площадью поражения до развития пневмоторакса, пневмомедиастинума, эмфиземы, легочных булл). Благодаря своевременно оказанной медицинской помощи специалистами инфекционного госпиталя клинически случай завершился благополучно как для матери, так и для плода.

Ключевые слова: беременность, тотальное поражение легких, новая коронавирусная инфекция COVID-19, пневмония, осложнения беременности.

 

I.V. SAKHAUTDINOVA¹, R.I. GROMENKO¹

 ¹Bashkir State Medical University, Ufa

Features of clinical course of new coronavirus COVID-19 infection in the third trimester pregnant woman with total lung damage

Contact details:

Gromenko R.I. — Assistant Lecturer of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Address: 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450008, tel.: +7-917-435-38-21, e-mail: reginagromenko@mail.ru

 Pregnancy is known to complicate the course of viral infection due to its physiological changes. This publication presents a clinical case of a new coronavirus infection (NCI) in a third-trimester pregnant woman with total lung damage (96% of lesion in accordance of KT data). NCI infection occurred at 33 weeks of gestation, and surgical delivery was performed due to the severe condition of the patient. In this case there were complications of the cardiopulmonary system and atypical changes in the laboratory parameters. Postpartum period was accompanied by pulmonary complications of reversible nature (from bilateral interstitial pneumonia with a large lesion area to the development of pneumothorax, pneumomediastinum, emphysema, pulmonary bullae). Thanks to the timely medical care provided by the specialists of the Infectious Diseases Hospital, the case clinically ended safely for both mother and fetus.

Key words: pregnancy, total lung injury, new coronavirus COVID-19 infection, pneumonia, pregnancy complications.

 

Беременность — это физиологическое состояние, характеризующееся предрасположенностью к респираторным вирусным инфекциям [1]. Анализ когортных исследований, посвященных особенностям клинического течения COVID-19, показал, что беременные пациентки имеют легкое течение заболевания в 80% случаев, тяжелое — в 15% случаев и критическое — в 5% случаев, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, приближается к популяционным показателям [2, 3]. Первично инфекция проявляется легочным поражением, может сопровождаться острым респираторным синдромом [6]. В ряде публикаций описаны случаи материнской смертности, связанные с полиорганной недостаточностью, развившейся на фоне НКИ [5]. Не существует конкретных лабораторных маркеров развития вероятной сосудистой катастрофы, однако в настоящее время известна прямая связь между явлением лимфоцитопении, повышением Д-димера и тяжестью состояния пациента с COVID-19 [7, 8]. С начала пандемии COVID-19 были достигнуты стремительные успехи в клиническом прогнозировании и понимании течения инфекции SARS-CoV-2 у беременных женщин и их младенцев, но еще многое предстоит узнать.

Цель исследования — анализ наблюдения стремительного течения пневмонии, вызванной COVID-19, у беременной c тотальным поражением легких.

Клиническое наблюдение

В специализированное обсервационное родильное отделение инфекционного госпиталя поступила больная на сроке 33,3 недели беременности К., 33 лет, с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 38,7 ºC, слабость.

Анамнез. Семейный анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции, субклинический гипотиреоз с переходом в аутоиммунный тиреоидит, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, ожирение 1 степени. Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, беременность первая, наступила самостоятельно, роды предстоят первые. Беременная наблюдалась в женской консультации по месту жительства. Беременность протекала на фоне: гестационной анемии, амбулаторно принимала перорально препараты железа; гестационного сахарного диабета, корректирован питанием; резус-отрицательной группы крови, без титра антител. Больная почувствовала повышение температуры до 38,5 ºC, появление сухого кашля, амбулаторно назначена терапия (противовирусное, НПВС, препараты местного действия). На следующий день в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружен РНК коронавируса SARS-CoV-2. После чего направлена на госпитализацию в специализированное обсервационное родильное отделение инфекционного госпиталя.

При поступлении в стационар выполнено стандартное клинико-диагностическое исследование: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), коагулограмма (КГ), биохимический анализ крови (БАК), уровень С-реактивного белка (СРБ), мазок на флору из отделяемого влагалища, ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода с оценкой кровотоков, кардиотокограмма плода (КТГ), компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), анализ крови на инфекции (RW, ВИЧ, гепатиты В, С), группа крови, резус-фактор, титр антител к резус-фактору.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования на момент поступления в обсервационное родильное отделение инфекционного госпиталя: лимфопения — 19,41% (референсный интервал 25–40%), пониженный уровень гемоглобина — 100 г/л (норма для беременных в третьем триместре ˃ 105 г/л), уровень глюкозы крови — 5,96 ммоль/л (референсный интервал 3,3–5,1 ммоль/л), УЗИ матки и плода: беременность 33–34 недели. Головное предлежание. Умеренное маловодие. Нарушений маточно-плодового-плацентарного кровотока не выявлено. КТГ — компенсированная гипоксия плода. КТ ОГК: КТ-признаки интерстициальных изменений в обоих легких по типу «матового стекла» с участками консолидации (высокая степень вероятности. КТ2). Сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника влево.

Пациентке был выставлен клинический диагноз.

Основной: беременность 33–34 недели, головное предлежание. Новая коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Внебольничная вирусная субтотальная пневмония, дыхательная недостаточность 2 степени. Осложнения: угроза преждевременных родов. Анемия легкой степени тяжести. Гестационный сахарный диабет. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Компенсированная гипоксия плода. Сопутствующий: резус-отрицательная кровь без титра антител. Субклинический гипотиреоз с переходом в аутоиммунный тиреоидит. Хронический холецистит. Дискинезия желчевыводящих путей. Ожирение 1 степени.

Было назначено лечение: цефтриаксон 1,0 г внутримышечно (в/м) 2 раза/сут. 10 дней, капсулы прогестерона 200 мг 2 раза/сут. вагинально до 34 недель, препараты железа, раствор «Ивепред» 1000 мг в 0,9 % растворе натрия хлорида 100 мл внутривенно 1 раз/сут. в течение двух дней, капсулы Умифеновир 200 мг 4 раза/сут.; динамическое наблюдение за состоянием матери и плода (ОАК, БАК, КГ, ОАМ, СРБ, Д-димер, КТГ, КТ ОГК).

На фоне лечения наблюдалась отрицательная динамика и клиническое ухудшение состояния как со стороны матери, так и со стороны плода. На 7 сутки госпитализации на фоне усиления проявлений дыхательной недостаточности проведено КТ ОГК, где обнаружено: двусторонняя полисегментарная пневмония, подкожная эмфизема грудной клетки, правосторонний пневмоторакс. По линии санитарной авиации вызван торакальный хирург для дренирования грудной клетки справа, установки дренажа по Бюлау. По дренажу определяется сброс газа при кашле. На 8 сутки на КТ ОГК: двусторонняя интерстициальная пневмония с большой площадью поражения с отрицательной динамикой. На 9 сутки в связи с ухудшением общего состояния пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика уровня тромбоцитов в течение первых 9 дней госпитализации

Figure 1. Dynamics of the platelet level during the first 9 days of hospitalization

На 9 сутки в связи с ухудшением общего состояния беременная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Консультирована эндокринологом. Рекомендовано: контроль гликемии, инсулинотерапия, назначена инсулинотерапия за 30 мин до еды 4 раза в день, диета с полным исключением легкоусвояемых углеводов.

На 10 сутки госпитализации консилиум врачей принял решение о досрочном оперативном родоразрешении на сроке 34–35 недель путем операции кесарева сечения в нижнем сегменте по Дерфлеру, обезболивание — спинномозговая анестезия. Показания к досрочному родоразрешению — высокий риск материнской и перинатальной патологии, декомпенсированная гипоксия плода (сомнительный тип КТГ). Родился живой недоношенный ребенок женского пола с массой тела 2300 г, рост 44 см, оценка по шкале Апгар на 1, 5 и 10-й минутах соответственно 5/7/7 баллов. Гистология прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (последа) — архитектоника и гистологическое строение элементов последа не нарушены.

После оперативного родоразрешения пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии в течение 42 суток с применением неинвазивной искусственной вентиляции легких с FiO₂ 85%, сатурация кислорода 95–98% при ингаляции увлажненным кислородом со скоростью 5 л/ч, ЧДД 30 в минуту. На 5 сутки послеродового периода жалобы на кашель с мокротой, одышку при перемене положения тела, выраженную слабость. На 12 сутки послеродового периода (22 сутки госпитализации) наблюдается отрицательная динамика (прогрессирующее чувство нехватки воздуха, одышка в покое, сухой кашель, крепитация в области грудной клетки и шеи, осиплость голоса). На рентгенографии ОГК: двусторонняя интерстициальная пневмония с большой площадью поражения. Пневмомедиастенум. Подкожная эмфизема. Консультация торакального хирурга, рекомендовано: продолжать консервативную терапию, рентгеноконтроль в динамике. Показаний для хирургического лечения нет ввиду небольшого количества воздуха и отсутствия смещения средостения. При динамическом контроле лучевой диагностики органов грудной клетки выявлено: двусторонняя вирусная пневмония, левосторонний пневмоторакс, деструктивная полость, левосторонняя подкожная эмфизема, буллы, 96% поражения.

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей за время госпитализации

Table 1. Dynamics of laboratory indicators during hospitalization

Показатель	Диапазон за 51 сут.	Средняя величина	Стандартное отклонение
Hb, г/л	78–134	106,84	11,81
Тромбоциты, 109/л	91–731	343,04	170,4
LY, %	5,9–46,7	14,74	3,84
RBC, 1012/л	2,9–4,1	3,28	0,3
Фибриноген, г/л	1,5-6,6	4,18	1,209
ТВ, сек	12–28,6	18,12	4,09
АПТВ, сек	16–37,5	23,64	9,04
МНО, у. е.	0,78–2,43	1,03	0,26
Д-димер, нг/мл	2000–4000	2800	1032,79

На 41 сутки послеродового периода (51 сутки госпитализации) принято решение о переводе пациентки в торакальное отделение клинической больницы общего профиля в отделение реанимации и интенсивной терапии. На КТ ОГК: КТ-признаки двусторонней вирусной пневмонии. КТ4. Респираторный дистресс синдром. Левосторонняя деструктивная пневмония. Пневмоцеле слева? (воздушные кисты? Буллы? Полости деструкции?). Левосторонний частичный пневмоторакс. Левосторонний гидроторакс. Подкожная эмфизема слева. С-образный сколиоз грудного отдела позвоночника. Степень вероятности вирусной пневмонии по КТ признакам: высокая. Процент поражения 96%.

В ходе дальнейшего лечения был дополнительно наложен активный плевральный дренаж слева. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, кардиотропная, гипотензивная, гормональная, антикоагулянтная терапия, перевязки.

После проведенного лечения общее состояние и самочувствие пациентки улучшились, активный плевральный дренаж удален. При кашле сохраняется незначительный сброс газа по плевральному дренажу, отрицательное давление в левой плевральной полости создается. Рентгенологически левое легкое расправлено практически полностью, в левой плевральной полости апикально пристеночно незначительная остаточная сухая полость. На ЭКГ — синусовый ритм с ЧСС 85 уд/мин. Диффузные нарушения реполяризации в миокарде. Оперативное вмешательство не показано. Дыхательная недостаточность купирована, левосторонний пневмоторакс в стадии разрешения. Пациентка выписывается с переводом на стационарное лечение по месту жительства, рекомендуется продолжить проведение антикоагулянтной, гормональной терапии, КТ ОГК через 1,5–2 месяца.

Через 1 месяц при плановой госпитализации в отделение торакальной хирургии жалобы на дискомфорт и тяжесть в грудной клетке, перебои в работе сердца и одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, влажный кашель, температура тела 37,5 ºC. Общее состояние средней тяжести. Из объективного осмотра: аускультативно над легкими дыхание везикулярное, местами жесткое, сухие хрипы, перкуторный звук над легкими коробочный. Частоты дыхательных движений в минуту 18. Сердечные тоны аритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений 103 уд/мин. При динамическом наблюдении в торакальном отделении наблюдаются жалобы на боли в грудной клетке слева. Объективно: КТ ОГК — воздушная киста левого легкого, положительная динамика. Рекомендован КТ-контроль в динамике через 6 месяцев.

На данный момент пациентка наблюдается амбулаторно по месту жительства. По данным КТ ОГК признаки малого пневмоторакса слева, пневмосклероз, хронический бронхит. Пациентка проходит реабилитацию. По состоянию на февраль 2022 г. на рентгенограмме органов грудной клетки не выявлено фиброзных изменений легочной ткани.

Данное клиническое наблюдение показало, что COVID-19 у беременных и женщин в послеродовом периоде имеет различные клинические проявления, однако своевременно проведенные клинические мероприятия имеют критически важное значение в проявлениях патогенеза осложнений, таких как поражение легких, полиорганная недостаточность и тромботические события.

Сахаутдинова И.В.

http://orcid.org/0000-0002-8703-2093

Громенко Р.И.

http://orcid.org/0000-0002-5355-4184

 Литература

1. Методически рекомендации «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19». Версия 5 от 28.12.2021.
2. Беженарь В.Ф., Зазерская И.Е., Кучерявенко А.Н., Мещанинова С.Г., Мазурок В.А., Ржеутская Р.Е., Годзоева А.О. Случай стремительного течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременной // Акушерство и гинекология. — 2021. — № 1. — С. 186–193. DOI: 10.18565/aig.2021.1.186-193
3. World Health Organisation Interim guidance: Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID‐19 disease is suspected. V1.2. 21 April 2020. Available at: https://www.who.int/publications‐detail/clinical‐management‐of‐severe‐acute‐respiratory‐infection‐when‐novel‐coronavirus‐(ncov)‐infection‐is‐suspected
4. Хамитов Р.Ф., Жестков А.В., Визель А.А., Федотов В.Д. Исходы COVID-19: возможности медикаментозного лечения // Вестник современной клинической медицины. — 2021. — Т. 14, № 5. — С. 104–111. DOI: 10.20969/VSKM.2021.14(5).104-111
5. Мальцева Л.И., Юпатов Е.Ю., Замалеева Р.С. и др. Клиническое наблюдение тяжелого течения новой коронавирусной инфекции COVID-19, осложнившей послеродовый период у родильницы, перенесшей кесарево сечение // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2021. — Т. 15, № 3. — С. 321–329. DOI: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.193
6. Цибулькин Н.А., Амиров Н.Б., Абдрахманова А.И., Абдульянов И.В. Кардиологические аспекты инфекции SARS-CoV-2 // Вестник современной клинической медицины. — 2021. — Т. 14, № 1. — С. 69–75. DOI: 10.20969/VSKM.2021.14(1).69-75
7. Ahmad Tanveer et al. COVID-19: The Emerging Immunopathological Determinants for Recovery or Death. Frontiers in microbiology. — 2020. — Vol. 11. DOI: 10.3389/fmicb.2020.588409
8. Kadir R.A., Kobayashi T., Iba T., Erez O., Thachil J., Kazi S., Malinowski A.K., Othman M. COVID-19 coagulopathy in pregnancy: Critical review, preliminary recommendations, and ISTH Registry-Communication from the ISTH SSC for Women’s Health // J Thromb Haemost. — 2020. — Vol. 18 (11). — P. 3086–3098. DOI: 10.1111/jth.15072. Epub 2020 Oct 14.

REFERENCES

1. Metodicheski rekomendatsii «Organizatsiya okazaniya meditsinskoy pomoshchi beremennym, rozhenitsam, rodil’nitsam i novorozhdennym pri novoy koronavirusnoy infektsii COVID-19». Versiya 5 ot 28.12.2021 [Methodological recommendations «Organization of medical care for pregnant women, women in childbirth, puerperas and newborns with a new coronavirus infection COVID-19». Version 5 dated 12/28/2021].
2. Bezhenar’ V.F., Zazerskaya I.E., Kucheryavenko A.N., Meshchaninova S.G., Mazurok V.A., Rzheutskaya R.E., Godzoeva A.O. A case of the rapid course of a new coronavirus infection COVID-19 in a pregnant woman. Akusherstvo i ginekologiya, 2021, no. 1, pp. 186–193 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2021.1.186-193
3. World Health Organisation Interim guidance: Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID‐19 disease is suspected. V1.2. 21 April, 2020, available at: https://www.who.int/publications‐detail/clinical‐management‐of‐severe‐acute‐respiratory‐infection‐when‐novel‐coronavirus‐(ncov)‐infection‐is‐suspected
4. Khamitov R.F., Zhestkov A.V., Vizel’ A.A., Fedotov V.D. Outcomes of COVID-19: the possibilities of drug treatment. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2021, vol. 14, no. 5, pp. 104–111 (in Russ.). DOI: 10.20969/VSKM.2021.14(5).104-111
5. Mal’tseva L.I., Yupatov E.Yu., Zamaleeva R.S. et al. Clinical observation of a severe course of a new coronavirus infection COVID-19, which complicated the postpartum period in a puerperal woman who had a caesarean section. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya, 2021, vol. 15, no. 3, pp. 321–329 (in Russ.). DOI: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.193
6. Tsibul’kin N.A., Amirov N.B., Abdrakhmanova A.I., Abdul’yanov I.V. Cardiological aspects of SARS-CoV-2 infection. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2021, vol. 14, no. 1, pp. 69–75 (in Russ.). DOI: 10.20969/VSKM.2021.14(1).69-75
7. Ahmad Tanveer et al. COVID-19: The Emerging Immunopathological Determinants for Recovery or Death. Frontiers in microbiology, 2020, vol. 11. DOI: 10.3389/fmicb.2020.588409
8. Kadir R.A., Kobayashi T., Iba T., Erez O., Thachil J., Kazi S., Malinowski A.K., Othman M. COVID-19 coagulopathy in pregnancy: Critical review, preliminary recommendations, and ISTH Registry-Communication from the ISTH SSC for Women’s Health. J Thromb Haemost, 2020, vol. 18 (11), pp. 3086–3098. DOI: 10.1111/jth.15072. Epub 2020 Oct 14.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Сфера научных интересов: беременность и COVID-19.