УДК 617.713-089.843

 А.Н. КУЛИКОВ, С.В. ЧУРАШОВ, Р.Д. БЕРЕЗИН

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Куликов Алексей Николаевич ― доктор медицинских наук, начальник кафедры офтальмологии, e-mail: alexey.kulikov@mail.ru

Чурашов Сергей Викторович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, e-mail: churashoff@mail.ru

Березин Роман Дмитриевич ― кандидат медицинских наук, начальник первого офтальмологического отделения, e-mail: berrom@yandex.ru

В статье представлены первые результаты кератопластики в сопровождении фемтосекундного лазера с использованием свежего донорского материала. Проанализированы достоинства и недостатки его применения.

Ключевые слова: кератопластика, фемтосекундный лазер, нативный донорский материал.

A.N. KULIKOV, S.V. CHURASHOV, R.D. BEREZIN

S.M. Kirov Military Medical Academy, 6 Akademika Lebedeva Str., St. Petersburg, Russian Federation, 194044

Features of keratoplasty using femtosecond laser in native donor tissue transplantation

 Kulikov A.N. ― D. Med. Sc., Head of the Ophthalmology Department, e-mail: alexey.kulikov@mail.ru

Churashov S.V. ― D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, e-mail: churashoff@mail.ru

Berezin R.V. ― Cand. Med. Sc., Head of the 1^st Ophthalmology Department, e-mail: berrom@yandex.ru.

 The article presents the first results of keratoplasty using femtosecond laser in native donor tissue transplantation. The advantages and disadvantages of its application are analyzed.

Key words: keratoplasty, femtosecond laser, native donor tissue.

Одним из наиболее значимых достижений офтальмологии является развитие и внедрение в широкую клиническую практику пересадки роговицы, позволяющей возвратить способность видеть огромному числу больных, потерявших зрение. По данным ВОЗ, роговичная слепота входит в число первых трех причин инвалидности по зрению и только применение кератопластики позволяет возвратить зрение этим больным.

Базовый подход современной кератопластики ― селективная замена поврежденных слоев роговицы: эпителия, передних слоев стромы, эндотелия. Фемтосопровождение этих кератопластических процедур обеспечивает прецизионность разрезов и обеспечивает: повышение безопасности и эффективности хирургического лечения, удаление исключительно той ткани, которая вовлечена в патологический процесс, снижение риска отторжения донорской ткани, повышение клинико-функциональных результатов [1-4].

 Цель исследования ― оценить первые результаты кератопластики с фемтосопро-вождением в различных модификациях, особенности хирургического лечения и исходов при использовании нативного донорского материала.

 Материал и методы

В клинике офтальмологии ВМедА было выполнено 9 кератопластик с фемтосопровождением (3 сквозных кератопластики (СКП), 2 глубоких передних послойных кератопластики (DALK), 4 автоматизированных эндотелиальных кератопластики (Fs-DSEK)).Операции выполнялись на фемтосекундном лазере «Z6» компании «Ziemer».До и после операции определяли остроту зрения, толщину пересаживаемого трансплантата (ОКТ, интегрированный в фемтолазер, ОКТ переднего сегмента «RTVue 100»).Фиксировались интра- и послеоперационные осложнения.

Результаты

Результаты визометрии представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Визометрия до и после операции

Низкие функции в раннем послеоперационном периоде после фемто-СКП были обусловлены нерегулярным астигматизмом швов (как при классической СКП). То же можно отметить и при DALK. Острота зрения после Fs-DSEK была неожиданно для нас низкой, что могло быть связано с неравномерностью толщины периферии лентикулы (данные приведены ниже в таблице 3).

Изменения толщины пересаживаемого трансплантата отражены в таблице 2.

Таблица 2.

Средняя толщина роговицы, мкм (Pentacam)

Во всех трех группах общая толщина роговицы и толщина трансплантата после операций увеличивалась за счет отека донорской ткани, затем незначительно, но неуклонно уменьшалась, как и в случаях с консервированным материалом. Закономерностей и особенностей, характерных для нативного донорского материала мы не выявили. В случае декомпенсации донорского материала (1 операция Fs-DSEK) толщина трансплантата не уменьшалась ― результаты не учитывались в таблице 2.

Дополнительно по данным ОКТ проанализированы максимальная и минимальная толщина края лоскута после Fs-DSEK в динамике, данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Средняя толщина пересаженного лоскута после Fs-DSEK, мкм

По нашим данным, оптический центр выкроенных лентикул поле операции ни разу не был менее 150 мкм, что может объясняться ошибкой при расчетах толщины донорского лоскута. На цельном глазу ее приходилось вычислять по данным нескольких измерении: сначала определяли толщину роговицы в центре в целом, потом выставляли глубину плоскостного реза исходя из планируемой толщины лентикулы 140 мкм, а также непредсказуемым поведением нативного донорского материала. Интраоперационные осложнения отсутствовали.

В послеоперационном периоде возникали следующие осложнения: декомпенсация эндотелия после Fs-DSEK, приведшая к помутнению роговицы реципиента (1 случай), что потребовало выполнить повторную СКП, и отслойка десцеметовой мембраны после DALK(1 случай), по поводу которой было выполнено повторное введение воздуха в переднюю камеру.

 Заключение

Недостатки использования фемтосопровождения кератопластики:

― При выраженных рубцовых изменениях роговицы реципиента с васкуляризацией фемтолазер не создает «прорезания» глубжележащих слоев в этой области. Недостаток не устраняется ни увеличением мощности излучения, ни увеличением длительности «прохода» лазера;

― При формировании донорского диска роговицы непосредственно из глазного яблока донора без использования искусственной передней камеры возможно нарушение профиля реза из-за длительности процедуры;

― При выкраивании донорского лоскута роговицы для Fs-DSAEK центральная толщина лентикулы предсказуема, в то время как толщина края сильно варьирует.

Преимущества фемтосопровождения кератопластики:

― Использование модели Z-6 Ziemer с применением интраоперационного ОКТ-контроля позволяет формировать ультратонкий донорский лоскут (менее 150 мкм) при Fs-DSEK, что частично нивелирует эффект «волны» от апланации.

Особенности фемтосопровождения кератопластики:

― Роговичный лоскут, выделенный с помощью фемтолазера из «свежего» донорского глазного яблока обладает способностью уменьшать свою толщину после имплантации. Закономерности этого процесса нуждаются в дальнейшем исследовании.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Малюгин Б.Э., Паштаев А.Н., Елаков Ю.Н., и др. Глубокая передняя послойная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера Intralase 60 kHz: первый опыт // Практическая медицина. ― 2012. ― Т. 59, №4. ― С. 100-103.
2. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Дроздов И.В., Айба Э.Э. Паштаев А.Н. Эндотелиальная кератопластика (обзор литературы) // Офтальмохирургия. ― 2013. ― №1. ― С. 66-72.
3. Паштаев Н.П., Малюгин Б.Э., Паштаев А.Н., и др. Глубокая передняя послойная рекератопластика после передней послойной кератопластики c применением фемтосекундного лазера. Клинический случай // Офтальмохирургия. ― 2013. ― №3. ― С. 17-21.
4. Малюгин Б.Э., Борзенок С.А., Дроздов И.В., и др. Первый опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных консервированных ультратонких роговичных трансплантатов // Офтальмохирургия. ― 2013. ― №3. ― С. 26-30.

References

1. Malyugin B.E., Pashtaev A.N., Elakov Yu.N., Kustova K.I., Ayba E.E. Deep anterior lamellar keratoplasty assisted by the femtosecond laser IntraLase 60 kHz: the first experience. Prakticheskaya meditsina, 2012, vol. 59, no. 4, pp. 100-103. (in Russ.)
2. Malyugin B.E., Moroz Z.I., Drozdov I.V., Ayba E.E. Pashtaev A.N. Endothelial keratoplasty (a literature review). Oftal’mokhirurgiya, 2013, no. 1, pp. 66-72. (in Russ.)
3. Pashtaev N.P., Malyugin B.E., Pashtaev A.N., Kustova K.I., Drozdov I.V., Ayba E.E. Deep anterior lamellar rekeratoplasty after anterior lamellar rekeratoplasty using femtosecond laser. A case report. Oftal’mokhirurgiya, 2013, no. 3, pp. 17-21. (in Russ.)
4. Malyugin B.E., Borzenok S.A., Drozdov I.V., Ayba E.E., Pashtaev A.N. First experience and clinical results of dsaek utilizing the pre-cut ultrathin grafts. Oftal’mokhirurgiya, 2013, no 3, pp. 26-30. (in Russ.)