616.003.293

 М.А. КАГАНОВА

 Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

Контактная информация:

Каганова М.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО

Адрес: 443100, Россия, г. Самара, ул. Полевая, д. 80, тел.: +7-846-207-19-68, e—mail: mkaganova@yandex.ru

 Цель исследования — оценить уровень экспрессии мРНК генов TLR2, TLR4, TLR7 плацентой и плодными оболочками при доношенной физиологически протекающей беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек.

Материал и методы. У 35 беременных с доношенной беременностью на базе ГБУЗ ГКБ№ 1 им. Н.И. Пирогова г. Самара был выполнен сбор материала плацент и плодных оболочек во время операции кесарево сечение для оценки уровня экспрессии мРНК генов TLR2, TLR4, TLR7. Основную группу составили 20 беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), 15 вошли в группу контроля (без ПРПО либо начала родовой деятельности).

Уровень экспрессии мРНК генов TLR2, TLR4, TLR7 определялся методом обратной транкрипции ПЦР в режиме реального времени (ОТ-ПЦР) на базе лаборатории молекулярно-генетических методов ООО «ДНК-технология» с использованием набора реагентов «Проба НК».

Результаты. Уровень экспрессии в плодных оболочках в основной группе относительно контрольной для TLR2 был в 1,87 раза выше, TLR4 — в 0,69 раза ниже и TLR7 — в 1,57 раза выше, в плаценте экспрессия мРНК генов TLR2, TLR4, TLR7 не различалась. При сравнении по локусам отмечено значимое повышение экспрессии TLR7 в плаценте по сравнению с оболочками.

Выводы. Уровень экспрессии TLR2 и TLR7 повышен при ПРПО в плодных оболочках, тогда как плацента остается интактной и, видимо, в патогенезе ПРПО не участвует, но имеет более высокий уровень TLR7 в обеих группах, что связано с более интенсивной антигенной вирусной стимуляцией тканей плаценты на протяжении беременности по сравнению с плодными оболочками.

Ключевые слова: мРНК, toll-подобные рецепторы, полимеразная цепная реакция, беременность, плацента, преждевременный разрыв плодных оболочек.

M.A. KAGANOVA

Samara State Medical University of MOH, Samara

 Features of gene expression of Toll-like receptors in the placenta and fetal membranes during full-term pregnancy, complicated by premature rupture of membrane

 Contact details:

Kaganova M.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 80 Polevaya St., Samara, Russian Federation, 443100, tel.: +7-846-207-19-68, e-mail: mkaganova@yandex.ru

 The purpose — to assess the level of mRNA expression of TLR2, TLR4, TLR7 genes by the placenta and fetal membranes during full-term physiological pregnancy complicated by premature rupture of the membranes (tPROM).

Material and methods. The placental and fetal membranes’ samples were collected during cesarean section to assess the level of mRNA expression of TLR2, TLR4, TLR7 genes in 35 women with full-term pregnancy in City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogov (Samara). The main group consisted of 20 pregnant women with tPROM, 15 women were included in the control group (without tPROM or the onset of labor).

The level of mRNA expression of the TLR2, TLR4, TLR7 genes was determined by the method of reverse transcription PCR in real time (RT-PCR) in the laboratory of molecular genetic methods of DNA-Technology LLC, using a Proba NK set of reagents.

Results. The level of TLR2 expression in the fetal membranes in the main group was 1,87 times higher than in the control group, of TLR4 — 0,69 times lower and of TLR7 — 1,57 times higher. In the placenta, the expression of mRNA TLR2, TLR4, TLR7 genes did not differ. When compared by loci, a significant increase in TLR7 expression in the placenta was noted compared to the fetal membranes.

Conclusion. The expression of mRNA TLR2 and TLR7 was increased with PROM in the fetal membranes, while the placenta remained intact and apparently did not participate in the pathogenesis of PROM, but has a higher level of placental TLR7 in both groups, which is apparently associated with more intense antigenic viral stimulation of placental tissues during pregnancy compared with the membranes.

Key words: mRNA, Toll-related receptor, polymerase chain reaction, pregnancy, placenta, premature rupture of membrane.

Иммунологические нарушения лежат в основе ряда заболеваний в акушерстве и гинекологии [1–3] в том числе как один из патогенетических механизмов преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) [4, 5]. Соответственно актуальным является исследование особенности экспрессии генов врожденного иммунитета в норме и при акушерской патологии в различные сроки беременности.

Наиболее древними рецепторами врожденного иммунитета являются Toll-подобные рецепторы (TLRs), которые относятся к семейству паттерн-распознающих рецепторов (PRRs). В их функции входит распознавание молекулярных структур различных микроорганизмов, что обеспечивает быстрый запуск выработки провоспалительных цитокинов. У человека выделяют 10 видов TLR [6, 7], которые в зависимости от локализации условно разделяются на две подгруппы: TLRs, которые экспрессируются на цитоплазматической мембране клетки (TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR6, TLR10), и TLRs, которые локализуются и проявляют свою активность на мембранах внутриклеточных везикул, таких как лизосомы, эндосомы, эндоплазматический ретикулум (TLR3, TLR7, TLR8, TLR9) [6].

TLR2, TLR4 и TLR6 необходимы в качестве основных врожденных датчиков у млекопитающих для распознавания клеточной стенки компонентов грамотрицательных бактерий.

Внутриклеточные TLR3 распознают вирусную двухцепочечную РНК, а TLR7, TLR8, TLR9 — нуклеиновые кислоты и ответственны за противовирусный иммунитет. Рецепторы клеточной мембраны, такие как TLR4, связывают эндотоксин липополисахаридов грамотрицательных бактерий, активация которого сопровождается экспрессией генов цитокинов и других сигнальных пептидов, что позволяет выделить его ключевую роль в реализации реакций врожденного иммунитета, TLR5 распознает бактериальные белки жгутиков; рецептор TLR2 уникален своей способностью образовывать гетеродимеры с TLR1, TLR6 на поверхности цитоплазматической мембраны. Большинство TLRs экспрессируются иммунными клетками — макрофагами, моноцитами, нейтрофилами, лейкоцитами, тучными и дендритными клетками, которыми богата плацента. Кроме того, TLRs также играют ключевую роль в патогенезе асептического воспаления, посредством активации через эндогенные лиганды, высвобождающиеся при повреждении клеток (так называемых молекулярных паттернов, связанных с повреждением, — damage associated molecular patterns, DAMPs). DAMPs активируют внутриклеточный путь сигнализации с последующим синтезом провоспалительных цитокинов и формированием типичной тканевой воспалительной реакции без участия микробов [7, 8]. TLR могут обеспечивать механизм продукции цитокинов на границе раздела матери и плода не только в нормальных физиологических аспектах беременности, но и при ее осложнениях, например преждевременных родах, связанных с инфекцией [9].

Плацента содержит специфические для беременности компоненты врожденной иммунной системы, потому что она представляет собой физический и иммунологический барьер от проникновения инфекционных агентов, в том числе и за счет активности TLR. Транскрипты TLR 1-10 были идентифицированы в плаценте как при доношенной, так и при недоношенной беременности. Плацента при доношенной беременности, включая клетки Хофбауэра, в норме экспрессирует мРНК TLR2, TLR3 и TLR4 [10–12]. По данным других авторов, для доношенной беременности также характерна продукция TLR6 [9, 13]. Большинство исследований посвящено стимуляции плацент бактериальными лигандами invitro [13–15]. Процессам, происходящим в плаценте непосредственно перед родами или в родах, посвящено не так много работ. Уникальность представленного нами исследования состоит в том, что произведено определение мРНК TLR во время элективного кесарева сечения, то есть оценен потенциал продукции TLR invivo в группах при физиологически протекающей доношенной беременности с целым плодным пузырем и ПРПО.

Цель исследования — оценить уровень экспрессии мРНК генов TLR2, TLR4, TLR7 плацентой и плодными оболочками при доношенной физиологически протекающей беременности с ПРПО.

Материал и методы

На базе родильных отделений ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Самара было выполнено когортное проспективное исследование 35 беременных в сроке гестации 37–41 неделя, у 20 из которых наблюдался ПРПО — они составили основную группу. У остальных 15 беременных к моменту родоразрешения плодный пузырь был цел. Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарево сечение, показаниями к которой являлись неправильное положение и предлежание плода. В контрольной группе родоразрешение было плановым, в основной группе дополнительным показанием служил ПРПО в сочетании с вышеуказанными показаниями к оперативному родоразрешению.

Критерии исключения:

1. Критериями исключениями из исследования являлись: беременные, относящиеся к группе высокого риска, согласно порядку оказания помощи по профилю: «Акушерство и гинекология» № 572 от 01.11.2012, по соматической патологии (сахарный диабет, гестационный диабет), особенностям плацентации.
2. Наличие острых и обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе наличие кольпита во время беременности.
3. Применение антибактериальной терапии во время беременности.

Всем пациенткам было выполнено исследование образца плаценты и плодных оболочек методом обратной транкрипции и ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ОТ-ПЦР) на базе лаборатории молекулярно-генетических методов лаборатории ООО «ДНК-технология» согласно инструкциям производителя («ДНК-Технология», Россия) с использованием набора реагентов «Проба НК». Проводилось определение уровня экспрессии мРНК генов TLR2, TLR4, TLR7. Забор образца плаценты и плодных оболочек проводился в стерильных условиях во время операции кесарево сечение, в пределах операционного поля. Забор плаценты выполнялся посередине расстояния от места прикрепления пуповины до наиболее отдаленной точки края плаценты, с помощью конхотома с диаметром рабочей поверхности 9,4 мм отсекался стандартный образец ткани плаценты с захватом участка из глубины плаценты (с предварительным отсечением амниона, хорионической пластинки и децидуальной ткани с материнской стороны). Забор плодных оболочек выполнялся посередине между плацентой и внутренним зевом, с помощью стерильного конхотома с диаметром рабочей поверхности 9,4 мм отсекался стандартный образец плодных оболочек. Полученные образцы помещались в «эппендорфы» с транспортной средой («Проба-НК» производства ООО «НПО ДНК-Технология»).

Обработка результатов осуществлялась с помощью программы MS Excel на основании данных, полученных с помощью прибора. Использован метод сравнения индикаторных циклов (метод ΔCq). Уровень экспрессии мРНК генов измерялся в относительных единицах (ОЕ), отражающих представленность транскрипта относительно нормировочного фактора, рассчитанного на основе уровня экспрессии мРНК референсного гена (В2М) [16, 17].

Все женщины дали письменное согласие, и исследование было одобрено комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава РФ (протокол № 207 от 20.05.2020).

Морфологическое исследование плаценты проводилось по стандартной методике [18].

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи компьютерной программы Statistica 10 (Stat Soft Inc., США). Определяли вид распределения данных с помощью теста Шапиро — Уилка. Описательная статистика количественных данных представлена в виде медианы (Me), интерквартильного диапазона (25–75%) — Q1 и Q3. Сравнения в группах выполнены с применением критерия Манна — Уитни. Корреляции оценены с помощью рангового критерия Спирмена. Качественные переменные представлены в виде абсолютных частот и процентов, сравнение выполнено с помощью точного двустороннего критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

Группы были сопоставимы между собой по возрасту: основная группа — 34,0 (29,9; 36,3) года и группа контроля — 28,0 (28,0; 34,0) лет (Z = -1,47; p = 0,141); по конституциональным особенностям: ИМТ 28,61 (27,08; 31,44) кг/м² и 27,18 (25,14; 31,58) кг/м² (Z = -1,47; p = 0,141), беременных с ИМТ более 30 кг/м² в основной группе 8 (40%) и 6 (40%) в группе сравнения (р = 1,00). Срок беременности в основной группе к моменту родоразрешения был значимо меньше — 38,30 (37,65; 39,05) недель, по сравнению с контрольной группой — 39,1 (39,00; 39,40) недель (Z = 2,60; p = 0,009), что вполне объяснимо — на плановое родоразрешение поступали пациентки контрольной группы после достижения 39 недель, а в основной группе момент отхождения околоплодных вод регламентировал более ранние сроки родоразрешения.

Частота первых родов в группах так же значимо не различалась: 8 (40%) и 5 (33,3%) пациенток (р = 0,743).

У беременных отсутствовала тяжелая соматическая патология, хронические и острые воспалительные заболевания. Мазок на степень чистоты у всех пациенток был в норме. Результаты исследования экспрессии мРНК генов TLR представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Особенности экспрессии мРНК генов TLR в плодных оболочках и плаценте при физиологически протекающей доношенной беременности при целом плодном пузыре (контроль) и ПРПО (Ме), где «по» — плодные оболочки, «пл» — плацента

Примечание: * отмечены значимые различия (р < 0,05).

Figure 1. Features of mRNA expression of TLR genes in the placenta and fetal membranes under physiological full-term pregnancy with intact membrane (control) and with premature rupture of membrane (Ме), where «по» is membrane, «пл» is placenta

Note: * significant difference (р < 0,05).

На рис. 1 видно, что значения экспрессии мРНК Toll-рецепторов были сопоставимы между собой в группах. В основной группе в плодных оболочках уровень TLR2 — 0,008 (0,002; 0,013) ОЕ, TLR4 — 0,004 (0,002; 0,013) ОЕ; TLR7 — 0,001 (0,001;0,004) ОЕ, тогда как в группе контроля TLR2 — 0,006 (0,003; 0,012) ОЕ, TLR4 — 0,007 (0,002; 0,011) ОЕ; TLR7 — 0,001 (0,001; 0,005) ОЕ (р > 0,05). При оценке уровня экспрессии в плаценте наблюдалась подобная картина: основная группа TLR2 — 0,006 (0,003; 0,012) ОЕ, TLR4 — 0,008 (0,004; 0,010) ОЕ; TLR7 — 0,004 (0,003; 0,006) ОЕ, тогда как в группе контроля TLR2 — 0,007 (0,002; 0,014) ОЕ, TLR4 — 0,007 (0,006; 0,009) ОЕ; TLR7 — 0,005 (0,004; 0,005) ОЕ (р > 0,05) соответственно.

Для удобства предоставления данных с помощью метода 2^∆∆Сt [33, 34] значения Ме в группе контроля были приняты за 1, а значения Ме в основной группе показывали, во сколько раз уровень экспрессии гена выше или ниже по отношению к контрольной группе, результаты представлены на рис. 2.

Из рис. 2 видно, что различия уровня экспрессии генов Toll-рецепторов в группах были получены для плодных оболочек. Так, для TLR2 в плодных оболочках этот показатель был выше в 1,87 раза в основной группе, а для TLR7 — в 1,57 раза, тогда как экспрессия TLR4 в плодных оболочках в основной группе была ниже.

Рисунок 2. Транскрипционный профиль генов врожденного иммунного ответа Toll-рецепторов в плаценте и плодных оболочках в зависимости от их целостности при доношенной беременности (уровню 1 соответствуют медианы в группе контроля)

Figure 2. Transcription profile of the Toll-receptors of congenital immune response genes in the placenta and fetal membranes depending on their intactness under full-term pregnancy (level 1 corresponds to the medians in the control group)

При анализе в целом по локусам без подразделения на группы значимые различия были получены только для экспрессии TLR7, которая была ниже в оболочках — 0,001 (0,001; 0,005) ОЕ, чем в плаценте 0,005 (0,004; 0,005) ОЕ (Z = -2,90; p = 0,004).

При анализе корреляционных связей между экспрессией Toll-рецепторов были выявлены значимые положительные корреляции в группе контроля между всеми показателями в оболочках и TLR2 в плаценте, тогда как в основной группе эти корреляции отсутствовали, но появились новые: между TLR2 и TLR7 как в оболочках (рис. 3).

Рисунок 3. Значимые корреляции экспрессии генов мРНК TLR2, TLR4, TLR7 в плаценте и плодных оболочках при доношенной беременности

Figure 3. Significant correlations of mRNA expression of TLR2, TLR4, TLR7 genes in the placenta and fetal membranes under full-term pregnancy

Обсуждение

Основными рецепторами, распознающими бактериальный компонент на поверхности клеток, являются TLR2 и TLR4, которые в свою очередь запускают продукцию противовоспалительных цитокинов и хемокинов [19]. TLR7 является внутриклеточным рецептором, локализуется в эндосомах и активируется одноцепочечными молекулами РНК вирусов [20]. Хорионические мембраны экспрессируют все десять TLR на протяжении всей беременности [21, 22].

При реализации воспалительных процессов в акушерстве (преждевременные роды, хориоамнионит, хронический эндометрит) по данным литературы [1, 23, 24] отмечено повышение экспрессии TLR4 и TLR2, что является ответной реакцией на внедрение грамположительных и грамотрицательных бактерий. Воспалительный процесс с участием бактериального фактора в этиопатогенезе ПРПО при доношенной беременности по-прежнему считается одним из основных звеньев [19, 25, 26].

В своем исследовании мы наблюдали более высокую экспрессию генов мРНК TLR2 и TLR7 в основной группе плодными оболочками, также между ними наблюдались новые корреляционные связи, которые у пациенток контрольной группы не наблюдались. В плаценте значимых различий экспрессии мРНК TLR в зависимости от целостности плодного пузыря выявлено не было. Видимо, это связано с тем, что активация врожденного иммунитета, а именно Toll-рецепторов, против бактерий и вирусов начинается при ПРПО с плодных оболочек, именно на них инициируется каскад иммунологических реакций, в результате которого происходит нарушение целостности фетальных мембран.

Более высокую экспрессию мРНК TLR7 плацентой мы связываем с особенностями кровоснабжения плаценты и большей вирусной стимуляцией плаценты на протяжении беременности, нежели плодных оболочек, как в контрольной группе, так и при ПРПО. Для остальных исследованных показателей значимых различий выявлено не было.

Выводы

Таким образом, при ПРПО наблюдается повышение экспрессия мРНК TLR2 и TLR7 плодными оболочками при стабильной экспрессии всех показателей плацентой. В плаценте экспрессия мРНК TLR7 значимо выше, чем в плодных оболочках.

Каганова М.А.

https://orcid.org/0000-0001-5879-418x

Автор заявляет об отсутствии возможного конфликта интересов. Финансирование данной работы не проводилось.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коган Е.А., Гомболевская Н.А., Демура Т.А., Марченко Л.А., Бурменская О.В., Файзуллина Н.М., Муравьева В.В. Роль toll-like рецепторов 2-го, 4-го, 9-го типов в патогенезе хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. — 2015. — № 12. — С. 81–88.
2. Horne A.W., Stock S.J., King A.E. Innate immunity and disorders of the female reproductive tract // Reproduction. — 2008. — Vol. 135 (6). — P. 739–749.
3. Aflatoonian R., Fazeli A. Toll-like receptors in female reproductive tract and their menstrual cycle dependent expression // J. Reprod. Immunol. — 2008. — Vol. 77 (1). — P. 7–13.
4. Доброхотова Ю.Э., Трофимов Д.Ю., Щеголев А.И., Бурменская О.В., ВеселовскаяЮ.С., Митрофанова Ю.В., Оленев А.С., Пастарнак А.Ю., Гогичаев Т.К. Особенности экспрессии мРНК гена прогестерониндуцированного блокирующего фактора в плаценте при преждевременных родах // Акушерство и гинекология. — 2017. — № 7. — С. 62–67. DOI: 10.18565/aig.2017.7.62-7
5. Zhu J., Ma C., Luan X., Li J., Peng F., Huang L. Inflammasome components and ADAMTS4 in premature rupture of membranes // Mol Med Rep. — 2021, Feb. — Vol. 23 (2). — P. 1. DOI: 10.3892/mmr.2020.11740. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33300067.
6. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 320 с.
7. McCarthy C.G., Goulopoulou S., Wenceslau C.F., Spitler K., Matsumoto T., Webb R.C. Toll-like receptors and damage-associated molecular patterns: novel links between inflammation and hypertension // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2014. — Vol. 306 (2). — P. 184–196.
8. Жидкова И.И., Понасенко А.В., Хуторная М.В., Кутихин А.Г., Барбараш О.Л. Генетические факторы (гены рецепторов врожденного иммунитета — TLRs) в патогенезе атеросклероза и его осложнений // Медицинская иммунология. — 2017. — Т. 19, № 3. — С. 241–254. DOI: 10.15789/1563-0625-2017-3
9. Bryant A.H., Thornton C.A. Cytokines and the innate immune response at the materno-fetal interface, in: J. Zheng (Ed.), Recent Advances in Research on the Human Placenta, InTech. — 2012. — P. 181e202.
10. Young O.M., Tang Z., Niven-Fairchild T., Tadesse S., Krikun G., Norwitz E.R. et al. Toll-like receptor-mediated responses by placental Hofbauer Cells (HBCs): a potential pro-inflammatory role for fetal M2 macrophages // Am. J. Reprod. Immunol. — 2015. — Vol. 73 (1). — P. 22e35.
11. Kumazaki K., Nakayama M., Yanagihara I., Suehara N., Wada Y. Immuno histochemical distribution of Toll-like receptor 4 in term and preterm human placentas from normal and complicated pregnancy including chorioamnionitis, Hum. — Pathol. — 2004. — Vol. 35 (1). — P. 47e54.
12. Young O.M., Tang Z., Niven-Fairchild T., Tadesse S., Krikun G. et al. Toll-like receptor-mediated responses by placental Hofbauer cells (HBCs): A potential pro-inflammatory role for fetal M2 macrophages // Am. J. Reprod. Immunol. — 2015. — Vol. 73. — P. 22–35.
13. Olmos-Ortiz A., Flores-Espinosa P., Mancilla-Herrera I., Vega-Sánchez R., Díaz L., Zaga-Clavellina V. Innate Immune Cells and Toll-like Receptor-Dependent Responses at the Maternal-Fetal Interface // Int J Mol Sci. — 2019, Jul 26. — Vol. 20 (15). — P. 3654. DOI: 10.3390/ijms20153654
14. Holmlund U., Cebers G., Dahlfors A.R., Sandstedt B., Bremme K., Ekstrom E.S., Scheynius A. Expression and regulation of the pattern recognition receptors Toll-like receptor-2 and Toll-like receptor-4 in the human placenta // Immunology. — 2002. — Vol. 107. — P. 145–151.
15. De Nardo D. Toll-like receptors: Activation, signalling and transcriptional modulation // Cytokine. — 2015. DOI: 1016/j.cyto.2015.02.025
16. Bourmenskaya O., Bayramova G., Nepsha O., Rebrikov D., Trofimov D., Muravieva V., Sukhikh G. Vaginal Smear TNF-alpha, IL18, TLR4, and GATA3 mRNA Levels Correlate with Local Inflammation // International Journal of Bio Medicine. — 2014. — Vol. 4. — P. 204–208.
17. Livak K., Schmittgen T.D. Analysis of relative gene expression data using real-time quantitative PCR and the 2 (-Delta Delta C (T)) Method // Methods. — 2001. — Vol. 25 (4). — P. 402–408.
18. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.03.2016 № 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований».
19. Patni S. et al. Functional activity but not gene expression of toll-like receptors is decreased in the preterm versus term human placenta // Placenta. — 2015. DOI: 1016/j.placenta.2015.06.017
20. Белоусова В.С., Стрижаков А.Н., Свитич О.А., Тимохина Е.В., Кукина П.И., Богомазова И.М., Пицхелаури Е.Г. Преждевременные роды: причины, патогенез, тактика // Акушерство и гинекология. — 2020. — № 2. — С. 82–87. DOI: 18565/aig.2020.2.82-87
21. Hoang M., Potter J.A., Gysler S.M., Han C.S., Guller S., Norwitz E.R., Abrahams V.M. Human fetal membranes generate distinct cytokine profiles in response to bacterial Toll-like receptor and nod-like receptor agonists // Biol. Reprod. — 2014. — Vol. 90. — P. 39.
22. Abrahams V.M., Potter J.A., Bhat G., Peltier M.R., Saade G., Menon R. Bacterial modulation of human fetal membrane Toll-like receptor expression // Am. J. Reprod. Immunol. — 2013. — Vol. 69. — P. 33–40.
23. Dulay A.T., Buhimschi C.S., Zhao G., Oliver E.A., Mbele A., Jing S., Buhimschi I.A. Soluble TLR2 is present in human amniotic fluid and modulates the intraamniotic inflammatory response to infection // J. Immunol. — 2009. — Vol. 182. — P. 7244–7253.
24. Tchirikov M., Schlabritz-Loutsevitch N., Maher J., Buchmann J., Naberezhnev Y., Winarno A.S., Seliger G. Mid-trimester preterm premature rupture of membranes (PPROM): Etiology, diagnosis, classification, international recommendations of treatment options and outcome // J. Perinat. Med. — 2018. — Vol. 46. — P. 465–488.
25. Vikki M. Abrahams, Julie A. Potter, Geeta Bhat, Morgan R. Peltier, George Saade et al. Bacterial Modulation of Human Fetal Membrane Toll-like Receptor Expression // Am J Reprod Immunol. — 2013, January. — Vol. 69 (1). — P. 33–40. DOI:10.1111/aji.12016.
26. Patni S., Wynen L.P., Seager A.L., Morgan G., White J.O., Thornton C.A. Expression and activity of Toll-like receptors 1-9 in the human term placenta and changes associated with labor at term // Biol. Reprod. — 2009. — Vol. 80 (2). — P. 243e248.