УДК 616.895-07

 Д.А. ГУРЕЕВА¹, Г.А. ГУРЕЕВ², И.А. УВАРОВ³, В.Т. ЛЕКОМЦЕВ³

¹Республиканская клиническая психиатрическая больница, 426054, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. 30 лет Победы, д. 100

²Республиканский наркологический диспансер, 426021, Удмуртская Республика, г. Ижевск, пос. Машиностроителей, д. 117

³Ижевская государственная медицинская академия, 426034, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Гуреева Диляра Алексеевна ― врач психиатр, тел. (3412) 58-47-77, e-mail: dilar_ka@mail.ru

Гуреев Георгий Александрович ― заведующий отделением, тел. (3412) 71-47-51, e-mail: narkologgureev@mail.ru

Уваров Иван Анатольевич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, тел. (3412) 58-47-78, e-mail: iauvarov@yandex.ru

Лекомцев Владислав Тимофеевич ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, тел. (3412) 58-47-78, e-mail: lekomtsev_vt@bk.ru

В статье представлена краткая историческая справка о синтетических каннабиноидах, описывается актуальность проблемы, сложность диагностики острой интоксикации вследствие злоупотребления данными ПАВ, связанную с применением различных комбинаций химической формулы. Описываются основные принципы дифференциальной диагностики психозов вследствие употребления синтетических каннабиноидов, зачастую протекающих с шизофреноформной симптоматикой, шизофрении и органических психозов по таким характеристикам, как возраст дебюта, инициальные симптомы, длительность психоза, базовые синдромы, особенности нарушений восприятия, мышления, аффективной сферы и др. Дан сравнительный анализ терапии неотложных состояний в наркологической и психиатрической практике.

Ключевые слова: психоактивные вещества, курительные смеси, шизофрения, органические психозы, дифференциальная диагностика, интоксикационные психозы, спайс.

 

D.A. GUREEVA¹, G.A. GUREEV², I.A. UVAROV³, V.T. LEKOMTSEV³

¹Republican Clinical Psychiatric Hospital, 100 30 let Pobedy Str., Izhevsk, the Udmurt Republic, Russian Federation, 426054

²Republican Narcological Dispensary, 117 Mashinostroiteley Str., Izhevsk, the Udmurt Republic, Russian Federation, 426021

³Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, the Udmurt Republic, Russian Federation, 426034

Features of differential diagnosis of schizophrenia, toxic psychosis as a result of the use of synthetic cannabinoids and organic psychoses at the present stage.               

Gureeva D.A. ― psychiatrist, tel. (3412) 58-47-77, e-mail: dilar_ka@mail.ru

Gureev G.A. ― Head of the Department, tel. (3412) 71-47-51, e-mail: narkologgureev@mail.ru

Uvarov I.A. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology, tel. (3412) 58-47-78, e-mail: iauvarov@yandex.ru

Lekomtsev V.T. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology, tel. (3412) 58-47-78, e-mail: lekomtsev_vt@bk.ru

The article gives a brief history of synthetic cannabinoids, describes the urgency of the issue, complexity of the diagnosis of acute intoxication due to misuse of psychoactive substances because of application of various combinations of chemical formulas. It also gives a description of the main principles of differential diagnostics of psychoses due to the abuse of synthetic cannabinoids, often accompanied with schizophreniform  symptoms and signs, schizophrenia and organic psychoses with characteristics such as the onset age, initial symptoms, duration of psychosis, basic syndromes, disorders of perception, thinking, emotional sphere, etc. A comparative analysis of treatment of emergency conditions in narcological and psychiatric practice is performed.

Key words: psychoactive substances, smoking mixtures, schizophrenia, organic psychosis, differential diagnostics, toxic psychosis, spice.

 

В последние годы распространение новых психоактивных веществ является весьма актуальной проблемой. По данным Управления ФСКН России по Удмуртской Республике, начиная с 2011 года по настоящее время были выявлены более 700 видов новых психоактивных веществ, являющихся аналогами или производными наркотических средств и психотропных веществ. Только в сентябре 2014 года во многих субъектах Российской Федерации отмечен всплеск массовых отравлений и связанных с этим развитие интоксикационных психозов, в том числе со смертельными исходами новыми психоактивными веществами ― курительные смеси («спайс») [1].

Первые опыты по синтезу классических каннабиноидов в западных лабораториях были начаты в 1960-х годах. В 1964 году израильские химики Р. Мешулам и Й. Гаони открыли формулу тетрагидроканнабинола (ТГК) ― основного психоактивного вещества в составе марихуаны. Целью дальнейших лабораторных исследований ставился синтез ТГК и других действующих веществ в составе соцветий конопли химическим путем. В 1970-х и 80-х годах американской фармацевтической компанией Pfizer были впервые синтезированы Циклогексилфенолы (каннабиноиды серии CP) [2].

Большая часть синтетических каннабиноидов, известных сегодня как нафтоилиндолы (серия JWH), была синтезирована американским химиком Джоном Хаффманом (англ. John W. Huffman) в лаборатории университета Клемсон с 1995 г. Все каннабиноиды, которые разработал и запатентовал Хаффман, маркируются инициалами его имени ― JWH. Летом 1995 года студентами Джонни Хаффмана, впервые было изготовлено 100 миллиграммов JWH-018 (синтетического каннабиноида). Его действие долгое время тестировали в лабораторных условиях, изучая его на мышах.

В ходе исследований Хаффман выяснил, что JWH-018 связывается с рецептором каннабиноида (CB1) мозга в 4 раза более сильнее, чем тетрагидроканнабинол и связывается с периферическими (CB2) рецепторами в 10 раз крепче. После он предположил, что это может повлечь за собой сильнейшую зависимость к психоактивным веществам. Джон Хаффман прекратил работу над JWH-018 вместе со своей исследовательской группой не так давно, но другие люди не оставили в покое каннабиноиды. В итоге JWH-018 появился в качестве курительной смеси, которая заменяет другие ПАВ.

Сложностью, актуальной по сегодняшний день, является возможность легко видоизменять формулу синтетических каннабиноидов, получая тысячи комбинаций различных по химической структуре веществ с одинаковым действием. Когда определенный вид синтетического наркотика попадал в списки запрещенных веществ, нарколаборатории химическим путем незначительно изменяли его формулу и таким образом получали вещество с такими же психоактивными свойствами, но принципиально новой формулой. В настоящее время, большая часть синтетических каннабиноидов включена в списки запрещенных наркотических и психотропных средств во многих странах мира. Из-за новизны наркотика, влияние синтетических каннабиноидов на организм человека изучено сегодня недостаточно [3, 4].

Отравления данными веществами нередко сопровождаются психотическими расстройствами, которые трудно дифференцировать от психозов при других психических заболеваниях [5]. Особенно этот вопрос остро стоит перед врачами-наркологами и психиатрами для определения дальнейшей тактики оказания экстренной помощи и дальнейшего лечения пациента, анамнез которого порой невозможно собрать из-за тяжести психического и соматического состояния в момент поступления [6]. В связи с этим изучение данной проблемы представляется важной и актуальной задачей на современном этапе.

Проведен сравнительный анализ и дифференциальная диагностика острых психотических состояний в наркологической и психиатрической практиках. Результаты работы представлены в  таблице.

Таблица.

Дифференциальная диагностика шизофрении, интоксикационных психозов вследствие употребления синтетических каннабиноидов и органических психозов.

Нозологическая форма	Интоксикационный психоз вследствие употребления синтетических каннабиноидов	Шизофрения	Органический психоз
Критерии
Возраст дебюта	12-20 лет	20-30 лет	Любой
Роль наследственности	Не установлена	Заболевание с полигенным типом наследования	Не установлена
Провоцирующий фактор	Экзогенный (ПАВ)	Эндогенный (экзогенный лишь как пусковой момент)	Экзогенный
Длительность психоза	Скоротечное (1-3 сут.)	Чаще длительное	Длительное
Инициальные симптомы	Помрачение сознания, галлюцинации, бред, дереализация-деперсонализация	Психическая астения Дереализация-деперсонализация Формирование аутистической установки	Церебрастения
Базовые синдромы	Галлюцинаторно-бредовый Делириозный Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома) Синдром дереализации-деперсонализации Сенесто-ипохондрический	Дисфренический (синдром расщепления психики): аутизм и схизис в сфере эмоций, воли, мышления; синдром Кандинского-Клерамбо (психические автоматизмы, псевдогаллюцинации, бред воздействия). В отличие от прочих психозов симптоматика протекает на фоне аутистической установки Апатоабулический	Церебрастенический Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома) Синдромы помрачения сознания (делирий, сумерки, аменция, онирический синдром) Галлюциноз Психоорганический синдром Корсаковский синдром Деменция
Бред	Яркий чувственный (образный) бред со страхом, тревогой на фоне нарушенного восприятия (галлюцинации)	Чаще интерпретативный бред преследования (отношения, воздействия, значения), экспансивный бред (величия, могущества, богатства, изобретательства, религиозный)	Паранойяльный Бред отношения малого размаха (кухонный) Депрессивно-параноидный
Восприятие	Истинные галлюцинации (фантастические, угрожающие, тактильные). Сенестопатии	Псевдогаллюцинации	Истинные галлюцинации
Аффективная сфера	Страх, тревога, беспокойство, переживания ужаса (реже экстаза) соответствующие галлюцинаторно-бредовой симптоматике	Амбивалентность, неадекватность	Эмоциональная лабильность, дисфория, раздражительная слабость
Память	Конградная амнезия (период выключенного сознания)	Не нарушена	Фиксационная амнезия, прогрессирующая амнезия, парамнезии
Интеллект	Сохранен	Сохранен	Снижен
Прогноз	При отказе от употребления ПАВ-благоприятный	Чаще неблагоприятный, усиление негативной симптоматики	Нарастание психоорганического синдрома, деменции
Основа лечения	Дезинтоксикационная терапия, транквилизаторы, нейролептики	Нейролептики	Сосудистые, ноотропные препараты

Таким образом, в последние годы в наркологической практике наблюдается разнообразие структуры психозов за счет постоянного изменения химической структуры ПАВ, что еще более усложняет дифференциальную диагностику данных состояний с психотическими расстройствами экзогенной и эндогенной этиологии, а также связанную с этим дальнейшую тактику лечения. В связи с этим, необходимо более углубленное изучение данной проблемы и расширение критериев для максимально ранней диагностики, выбора терапии, последующего наблюдения и реабилитации данной категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карпов Я.С. Дизайнерские наркотики и новые прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ: вопросы правового статуса // Наркоконтроль. ― ― №1. ― С. 35-37.
2. Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы наркологической токсикологии: от токсикологической реанимации до наркологической реабилитации», Санкт-Петербург, 31 мая — 1 июня 2016 [Электронное издание]: тезисы / Под общ. ред. д.м.н. А.Н. Лодягина и проф. А.Г. Софронова. ― СПб: Альта Астра, 2016. ― 115 с.
3. Рохлина М.Л. Наркомании. Токсикомании: психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ / М.Л. Рохлина. ― М.: Литтерра, 2010. ― 256 с.
4. Менделевич В.Д. Наркология: учебник / В.Д. Менделевич, Ю.П. Сиволап. ― Ростов р/Д: Феникс, 2017. ― С. 338-340.
5. Кербиков О.В. Острая шизофрения. ― М.: Медгиз, 1949. ― 177 с.
6. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. ― В 2-х т. Т.1. ― М.: Медицина, 1988. ― С. 610-639.

REFERENCES

1. Karpov Ya.S. Designer drugs and new precursors of narcotic drugs and psychotropic substances: issues of legal status. Narkokontrol’, 2013, no. 1, pp. 35-37 (in Russ.).
2. Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya «Problemy narkologicheskoy toksikologii: ot toksikologicheskoy reanimatsii do narkologicheskoy reabilitatsii», Sankt-Peterburg, 31 maya — 1 iyunya 2016 : tezisy, pod obshch. red. d.m.n. A.N. Lodyagina i prof. A.G. Sofronova [All-Russian scientific-practical conference «Problems of narcological toxicology: from toxicological resuscitation to drug treatment», St. Petersburg, May 31 — June 1, 2016: abstracts. Under general. Ed. Ph.D. A.N. Lodyagin and prof. A.G. Sofronova]. Saint Petersburg: Al’ta Astra, 2016. 115 p.
3. Rokhlina M.L. Narkomanii. Toksikomanii: psikhicheskie rasstroystva i rasstroystva povedeniya, svyazannye s upotrebleniem psikhoaktivnykh veshchestv [Addiction. Substance abuse: mental disorders and behavioral disorders associated with the use of psychoactive substances]. Moscow: Litterra, 2010. 256 p.
4. Mendelevich V.D., Sivolap Yu.P. Narkologiya: uchebnik [Narcology: a textbook]. Rostov on Don: Feniks, 2017. Pp. 338-340.
5. Kerbikov O.V. Ostraya shizofreniya [Acute schizophrenia]. Moscow: Medgiz, 1949. 177 p.
6. Rukovodstvo po psikhiatrii, pod red. G.V. Morozova. V 2-kh t. T.1 [A guide to psychiatry. Ed. by G.V. Morozov. In 2 vol. Vol.1]. Moscow: Meditsina, 1988. Pp. 610-639.