Особенности диагностики и лечения отдельных форм холодовой крапивницы на примере клинических случаев
УДК 616.514
А.Р. КЛЮЧАРОВА
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Контактная информация:
Ключарова Алия Рафаиловна — врач аллерголог-иммунолог, к.м.н.
Адрес: 420064, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-917-282-44-14, e-mail: aliluia@yandex.ru
Холодовая крапивница относится к одной из форм хронической индуцируемой крапивницы, которая характеризуется быстрым появлением волдырей и/или ангиоотека в результате воздействия холода. В статье представлена новая классификация холодовой крапивницы, методы диагностики и терапии заболевания. На примере двух клинических случаев пациентов с холодовой локальной и холодовой контактной крапивницей продемонстрированы основные проблемы диагностики и лечения заболевания: используемый провокационный тест с кубиком льда не позволял диагностировать отдельные атипичные формы холодовой крапивницы, элиминационные мероприятия существенно ограничивали повседневную активность пациентов и снижали качество жизни больного, а на фоне рекомендуемой медикаментозной терапии добиться полного контроля над симптомами заболевания удавалось не всегда.
Ключевые слова: холодовая крапивница, провокационные тесты, антигистаминные препараты.
A.R. KLYUCHAROVA
Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Features of diagnosis and treatment of certain forms of cold urticaria by the example of clinical cases
Contact details:
Klyucharova A.R. — PhD (medicine), allergologist-immunologist
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-917-282-44-14, e-mail: aliluia@yandex.ru
Cold urticaria is a form of chronic induced urticaria, which is characterized by the rapid appearance of wheals and/or angioedema as a result of exposure to cold. The article presents a new classification of cold urticaria, methods of diagnosis and therapy of the disease. It presents two clinical cases of patients with cold local and cold contact urticaria which demonstrate the main problems of diagnosis and treatment of the disease. Provocative test with an ice cube did not allow diagnosing individual atypical forms of cold urticaria; elimination measures significantly limited the daily activity of patients, and reduced the quality of life of the patient. Drug therapy allowed achieving complete control over the disease symptoms in one case only.
Key words: cold urticaria, provocative tests, antihistamines.
Холодовая крапивница (ХолК) относится к одной из форм хронической индуцируемой крапивницы (ХИК), которая характеризуется быстрым появлением волдырей и/или ангиоотека в результате воздействия холода (контакта с холодным воздухом, холодной водой, при употреблении охлажденных напитков и продуктов и др.) [1, 2]. С 2014 г. ХолК, как и другие формы физических крапивниц, была включена в группу хронических индуцируемых крапивниц. Кроме того, семейный холодовый аутовоспалительный синдром (FCAS), именуемый ранее как врожденная холодовая крапивница (семейная холодовая крапивница), из классификации крапивницы был исключен и выделен в отдельную патологию [3].
Распространенность холодовой крапивницы в разных литературных источниках варьирует от 3–5 до 5,2–33,8% в структуре всех физических крапивниц. Наиболее широко данное заболевание представлено в регионах с холодным климатом, однако авторы из тропических стран также описывают в литературе данную патологию. Кроме того, клиническая симптоматика у наблюдаемых пациентов с ХолК из жарких регионов провоцируется порой температурой выше 20 °С, а степень тяжести заболевания как правило тяжелая [4, 5].
Единой концепции патогенеза ХолК на сегодняшний день не существует. Сформировано несколько теорий, предполагающих развитие подобной формы крапивницы: аутоаллергия, аутоиммунное воспаление, а также аберрантное восприятие тучной клеткой холода. Согласно теории аутоаллергии, предполагается, что воздействие холода на пациента может привести к образованию аутоантител IgE-класса, которые индуцируют реакцию гиперчувствительности у сенсибилизированных индивидуумов, стимулируют дегрануляцию тучных клеток и появление уртикарных элементов на коже. Прямых доказательств данной теории нет, так как не идентифицировано ни одного холодзависимого аутоантигена. Однако существуют косвенные признаки роли IgE в патогенезе холодовой крапивницы: положительный тест Паустницера — Кюстнера во время холодовой провокации у здоровых реципиентов при введении сыворотки крови пациентов с ХолК, терапевтическая ремиссия заболевания при введении больному ХолК моноклональных антител к IgE (омализумаба) [6, 7]. Теория аутоиммунного воспаления основывается на предположении синтеза аутоантител, относящихся к классу IgG, против IgE или высокоаффинных к рецептору IgE на тучных клетках. Объяснений, каким образом холод стимулирует синтез аутоантител, на данный момент не существует [8, 9]. Чаще всего физические формы крапивницы, в том числе и холодовая, объясняются низким порогом чувствительности тучной клетки к физическим факторам, воздействие которых на клетку вызывает ее спонтанную дегрануляцию [10].
В связи с тем, что клинические проявления заболевания могут быть разнообразными, предпринимаются попытки выделить отдельные формы ХолК, в зависимости от локализации и характера уртикарий, времени воздействия триггера, длительности сохранения симптоматики кожной реакции (табл.1). На сегодняшний день выделяют холодовую контактную крапивницу, системную атипичную холодовую крапивницу, холод-индуцируемый дермографизм, локализованную холодовую крапивницу, локализованную рефлекторную холодовую крапивницу, замедленную холодовую крапивницу, холод-индуцированную холинергическую крапивницу, холод-индуцируемую анафилаксию [11, 12].
Таблица 1. Диагностика различных вариантов холодовой крапивницы на основании результатов провокационных тестов
Table 1. Diagnostics of various types of cold urticaria based on the results of provocative tests
Тип ХолК | Холодовой провокационный тест | Результат провокационного теста | Диагноз | |||
Вариант холодового воздействия | Длительность воздействия | Характеристика уртикарной реакции | Продолжительность реакции | |||
Типичная | Тест с кубиком льда TempTest | 0,5–20 мин | Отек и зуд в области провокации | Немедленно или через 5–15 мин после экспозиции | Холодовая контактная крапивница | |
Атипичная | Атипичный провокационный тест с типичной уртикарной реакцией | |||||
Общее охлаждение тела при температуре окружающей среды 4 °C | 10–20 мин | Локализованные или генерализованныеуртикарные высыпания и/ или ангионевротический отек или системные реакции, часто с гипотензией | Немедленно после холодового воздействия | Системная атипичная холодовая крапивница | ||
Типичный провокационный тест с атипичной уртикарной реакцией | ||||||
Тест с кубиком льда | 5–20 мин | Отек и зуд только на определенных участках кожи (часто на лице). Отрицательный результат теста на других участках тела. | Немедленно после экспозиции | Локализованная холодовая крапивница | ||
Тест с кубиком льда | 5–10 мин | Множественные зудящие уртикарии на расстоянии 5–8 см от места проведения пробы без системных реакций | Немедленно после экспозиции | Локализованная рефлекторная холодовая крапивница | ||
Тест с кубиком льда Погружение в холодную воду | 1–15 мин 5–15 мин | Уртикарии на открытых участках кожи и слизистых оболочках, ангиоотек губ или ротоглотки | 9–72 ч | Замедленная холодовая крапивница | ||
Атипичный провокационный тест с атипичной уртикарной реакцией | ||||||
Физические упражнения в холодном помещении (например, бег с последующим охлаждением тела в холодной комнате при температуре 4 °C; физические упражнения в холодной комнате) | Бег 15 мин, затем 5 –10 мин охлаждения в холодной комнате / 15 мин физических упражнений в холодной комнате | Генерализованные точечные уртикарии (0,2–0,3 мм в диаметре)
| Немедленно или в течение 10 мин после холодного воздействия
| Холодовая холинергическая крапивница | ||
Механическое поглаживание кожи до или во время охлаждения тела; поглаживание предварительно охлажденной кожи; расчесывание кожи с последующим системным холодовым воздействием (холодная комната, 4 °С) | 5–8 мин в холодной комнате | «Демографические волдыри» (на месте расчесов или поглаживания кожи) с или без генерализованной крапивницы, ангиоотеком и системными реакциями (тошнотой, диареей, болью в животе, гипотензией) | Немедленно или через несколько минут после воздействия холода
| Холод-индуцированный дермографизм | ||
Для подтверждения диагноза ХолК в России используется провокационная проба с кубиком льда, которая проста в выполнении, но не позволяет определить пороговое значение температуры охлажденных предметов и воздуха, вызывающих появление уртикарий, а также оценить степень тяжести заболевания [2, 12]. Кроме того, результат данного провокационного теста будет отрицательным у пациентов с атипичными формами холодовой крапивницы. Используемый в отдельных странах TempTest представляет из себя прибор со встроенным металлическим элементом U–образной формы, отдельные части которого охлаждаются и нагреваются до температур от +4 до +44 °С. Данный провокационный тест позволяет определить температурный порог чувствительности кожных покровов к холоду и теплу, используется для оценки эффективности назначенной медикаментозной терапии и контроля над симптомами холодовой и тепловой крапивниц. Однако и у TempTest имеются недостатки: недоступен к использованию во многих странах, в том числе и в России, минимальная температура, к которой прибор позволяет определить чувствительность кожи к холоду: + 4 °С (у пациента порог чувствительности может быть ниже данного температурного значения), не позволяет диагностировать атипичные формы ХолК [12, 13].
Достаточно много нерешенных вопросов остается и в терапии ХолК. Согласно существующим клиническим рекомендациям, схема медикаментозного лечения индуцируемой крапивницы аналогична хронической спонтанной и включает в себя ступенчатую терапию, а препаратами первой линии являются антигистаминные второго поколения (АГП2). Однако симптомы ХолК являются нерегулярными и появляются преимущественно через несколько минут после контакта с холодом. Вопрос необходимости системного приема АГП2 в данном случае остается нерешенным. Кроме того, согласно существующему алгоритму терапии хронической крапивницы, пациентам, у которых не наблюдается контроль над симптомами заболевания на фоне четырехкратной терапевтической дозы антигистаминных средств, рекомендуется применение омализумаба, Согласно инструкции к препарату, омализумаб разрешен к применению у пациентов только со спонтанной крапивницей. Соответственно, иммунобиологическая терапия пациентам с ХолК недоступна. Наиболее эффективными остаются элиминационные мероприятия, которые ограничивают повседневную деятельность пациентов в холодное время года, что оказывает существенное влияние на их качество жизни [11].
Вашему вниманию представлено 2 клинических случая пациентов с ХолК, которые наглядно демонстрируют основные проблемы диагностики и лечения данного заболевания.
Клинический случай № 1
Пациент, 46 лет, явился на консультацию к аллергологу-иммунологу с жалобами на появление отеков мочек ушей, губ, сопровождающихся жжением при контакте с морозным воздухом. Выше описанная симптоматика бесследно исчезала через 30 мин в теплом помещении. При уточнении диагноза выяснилось, что холодовая реакция наблюдалась только на лице при температуре воздуха ниже 0 °С. При нахождении в помещении с работающим кондиционером, контакте с холодной водой, употреблении охлажденных продуктов питания и напитков, при приеме прохладного душа подобного рода высыпаний не наблюдалось. Ангиоотек не сочетался с ощущением недомогания, мышечной и головной болью, тошнотой и затруднением дыхания. Подобная реакция кожных покровов появилась 2 месяца назад, пациент периодически принимал 10 мг лоратадина, когда температура воздуха опускалась ниже -20 °С, для купирования симптомов заболевания. Пациентом предоставлены фотографии, на которых был зафиксирован отек мочек ушей.
При объективном осмотре состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение правильное, рост 188 см, вес 86 кг. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний нет. Носовое дыхание свободное. Видимые слизистые розовые. При пальпации лимфатические узлы не увеличены. ЧД 16 в минуту. Перкуторный звук легочной. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, форсированный выдох свободен. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. PS 78 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот безболезненный. Физиологические отправления в норме. По результатам лабораторных методов исследования (общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови (Б/Х), общий анализ мочи (ОАМ)) патологических изменений не обнаружено. Результат провокационной пробы с кубиком льда на внутренней поверхности предплечья отрицательный. На основании данных анамнеза, объективного осмотра и результатах аллергологического обследования выставлен диагноз: локализованная холодовая крапивница. Пациенту рекомендовано избегать переохлаждений, не употреблять в пищу охлажденных продуктов и напитков, принимать системно лоратадин по 10 мг в сутки в течение 2 месяцев до конца холодного сезона. Во время повторной консультации больной жалоб на появление отеков в морозные дни не предъявлял, патологических изменений при физикальном осмотре не выявлено. Пациенту рекомендовано продолжить соблюдать ранее данные рекомендации.
Клинический случай № 2
Пациент, 20 лет, явился на консультацию к аллергологу-иммунологу с жалобами на появление высыпаний зудящего характера на открытых участках кожи при контакте с холодным воздухом, водой, ветром. Выше описанная симптоматика бесследно исчезала через 30 мин в теплом помещении. Холодовая реакция наблюдалась при температуре воздуха ниже +20 °С, во время приема душа, в дождливую погоду, в помещениях с работающим кондиционером. Уртикарные высыпания появилась 7 лет назад, для купирования симптомов пациент принимал 20 мг эбастина с незначительным терапевтическим эффектом.
При объективном осмотре состояние пациента удовлетворительное. Телосложение правильное, рост 187 см, вес 70 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Видимые слизистые розовые. Лимфатический узлы не увеличены. ЧД 16 в минуту. Перкуторный звук легочной. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, форсированный выдох свободен. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. PS 72 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Результаты лабораторных методов исследования (ОАК, Б/Х, ОАМ) без патологических изменений. Результат провокационной пробы с кубиком льда на внутренней поверхности предплечья положительный: на месте контакта кожи со льдом через 10 мин наблюдались эритема и отек с псевдоподиями, сопровождающиеся зудом. На основании данных анамнеза, объективного осмотра и результатах аллергологического обследования выставлен диагноз: холодовая контактная крапивница. Учитывая низкий порог чувствительности к холоду, пациенту были даны следующие рекомендации: избегать посещения мест с низкой температурой окружающей среды (в супермаркетах отделов с холодильным оборудованием, подвалов, помещений с использованием кондиционеров, катков, ледовых арен, пещер, гор), воздержаться от водных и зимних видов спорта: плавания, хоккея, фигурного катания, лыж, не употреблять в пищу охлажденных продуктов и напитков (температура пищи должна быть более +24 °С), принимать системно цетиризин по 10 мг в сутки до конца холодного сезона. На фоне проводимой терапии контроля над симптомами крапивницы в течение 4 недель не наблюдалось. Пациенту рекомендовано продолжить элиминационные мероприятия, а дозировку цетиризина увеличить до 40 мг в сутки.
Выводы
- Описанные клинические случаи демонстрируют разные формы холодовой крапивницы.
- Провокационный тест с кубиком льда не информативен при отдельных атипичных формах ХолК. Особое внимание необходимо уделять анамнезу заболевания
- Медикаментозная терапия ХолК АГП2 не всегда эффективна, а элиминационные мероприятия существенно ограничивают повседневную активность пациентов.
Ключарова А.Р.
https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-9045-5831″0000-0001-9045-5831
ЛИТЕРАТУРА
- , AbererW., AseroR. Et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revisionand Update // Allergy. — 2018, Jul. — Vol. 73 (7). — P. 1393–1414.
- Крапивница. Клинические рекомендации. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Российское общество дерматовенерологов и косметологов-2019. — 60 с.
- Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. Methods report on the development of the 2013 revision and update of the EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria // Allergy. — 2014. — Vol. 69. — P. 1–29.
- Мешкова Р.Я., Аксенова С.А. Холодовая крапивница // Российский аллергологический журнал. — 2007. — № — С. 29–35.
- Kanokvalai Kulthanan, Papapit Tuchinda, Leena Chularojanamontri et al. Cold Urticaria: Clinical Features and Natural Course in a Tropical Country // Allergy Asthma Immunol Res. — 2019, Jul. — Vol. 11 (4). — P. 538–547.
- Kaplan A.P., Gray L., Shaff R.E. et al. In vivo studies of mediator release in cold urticaria and cholinergic urticaria // J. Allergy Clin Immunol. — 1975. — Vol. 55. — P. 394–402.
- Metz M., Schutz A., Weller K. et al. Omalizumab is effective in cold urticaria — results of a randomized placebo-controlled trial // J. Allergy Clin Immunol. — 2017. — Vol. 140 (3). — P. 864–867.
- Kolkhir P., Church M.K., Weller K. et al. Autoimmune chronic spontaneous urticaria: What we know and what we do not know // J Allergy Clin Immunol. — 2016. — Vol. 139 (6). — P. 1772–1781. DOI: 10.1016/j.jaci.2016.08.050
- Gruber B.L., Baeza M.L., Marchese M.J. et al. Prevalence and functional role of anti-IgE autoantibodies in urticarial syndromes // J Invest Dermatol. — 1988. — Vol. 90. — P. 213–217.
- Beck L.A., Bernstein J.A., Maurer M. A Review of International Recommendations for the Diagnosis and Management of Chronic Urticaria // Acta Derm Venereol. — 2017, Feb 8. — Vol. 97 (2). — P. 149–158.
- Maltseva N., Borzova E.,Fomina D. et al. Coldurticaria — What we know and what we do not know // Allergy. — 2020, Nov 28.
- Magerl M., Altrichter S., E Borzova E. et al. The definition, diagnostic testing, and management of chronic inducible urticarias — The EAACI/GA (2)LEN/EDF/UNEV consensus recommendations 2016 update and revision // Allergy. — 2016. — Vol. 71 (6). — P. 780–802.
- Magerl M., Abajian M., Krause K. et al. An improved Peltier effect-based instrument for critical temperature threshold measurement in cold- and heat-induced urticaria // JEADV. — 2015. — Vol. 29. — P. 2043–2045.
REFERENCES
- ZuberbierT., AbererW., AseroR. Et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revisionand Update. Allergy, 2018, Jul, vol. 73 (7), pp. 1393–1414.
- Krapivnitsa. Klinicheskie rekomendatsii. Rossiyskaya assotsiatsiya allergologov i klinicheskikh immunologov. Rossiyskoe obshchestvo dermatovenerologov i kosmetologov-2019 [Hives. Clinical guidelines. Russian Association of Allergists and Clinical Immunologists. Russian Society of Dermatovenereologists and Cosmetologists-2019]. 60 p.
- Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. Methods report on the development of the 2013 revision and update of the EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 2014, vol. 69, pp. 1–29.
- Meshkova R.Ya., Aksenova S.A. Cold urticaria. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal, 2007, no. 5, pp. 29–35 (in Russ.).
- Kanokvalai Kulthanan, Papapit Tuchinda, Leena Chularojanamontri et al. Cold Urticaria: Clinical Features and Natural Course in a Tropical Country. Allergy Asthma Immunol Res., 2019, Jul, vol. 11 (4), pp. 538–547.
- Kaplan A.P., Gray L., Shaff R.E. et al. In vivo studies of mediator release in cold urticaria and cholinergic urticaria. J. Allergy Clin Immunol, 1975, vol. 55, pp. 394–402.
- Metz M., Schutz A., Weller K. et al. Omalizumab is effective in cold urticaria — results of a randomized placebo-controlled trial. J. Allergy Clin Immunol, 2017, vol. 140 (3), pp. 864–867.
- Kolkhir P., Church M.K., Weller K. et al. Autoimmune chronic spontaneous urticaria: What we know and what we do not know. J Allergy Clin Immunol, 2016, vol. 139 (6), pp. 1772–1781. DOI: 10.1016/j.jaci.2016.08.050
- Gruber B.L., Baeza M.L., Marchese M.J. et al. Prevalence and functional role of anti-IgE autoantibodies in urticarial syndromes. J Invest Dermatol, 1988, vol. 90, pp. 213–217.
- Beck L.A., Bernstein J.A., Maurer M. A Review of International Recommendations for the Diagnosis and Management of Chronic Urticaria. Acta Derm Venereol, 2017, Feb 8, vol. 97 (2), pp. 149–158.
- Maltseva N., Borzova E.,Fomina D. et al. Coldurticaria — What we know and what we do not know. Allergy, 2020, Nov 28.
- Magerl M., Altrichter S., E Borzova E. et al. The definition, diagnostic testing, and management of chronic inducible urticarias — The EAACI/GA (2)LEN/EDF/UNEV consensus recommendations 2016 update and revision. Allergy, 2016, vol. 71 (6), pp. 780–802.
- Magerl M., Abajian M., Krause K. et al. An improved Peltier effect-based instrument for critical temperature threshold measurement in cold- and heat-induced urticaria. JEADV, 2015, vol. 29, pp. 2043–2045.