УДК 615.33

Л.Ю. КУЛАГИНА^1, 2, И.Р. ВАЛИУЛЛИНА¹, Э.Р. КАДЫСЕВА¹, А.А. ШИКАЛЕВА²

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Кулагина Людмила Юрьевна — заведующая отделением клинической фармакологии, научный сотрудник научно-исследовательского отдела, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7 (843) 231-20-66, e-mail: kazanfarm@yandex.ru

Проведение микробиологического мониторинга позволяет контролировать внутрибольничные инфекции и принимать своевременные стратегические решения врачам-эпидемиологам и врачам — клиническим фармакологам.

Цель исследования — определить тенденцию превалирующей проблемной микрофлоры и разработать стратегию эмпирической антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекционно-воспалительных процессах.

Материал и методы. В статье проанализированы основные группы возбудителей госпитальных инфекций в динамике за I квартал 2018, 2019 и 2020 гг. Для анализа взято отношение позитивных культур к общему количеству исследованных проб. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам осуществлялись общепринятыми методами с использованием масс-спектрометрии.

Результаты. Отмечается стабильная высеваемость Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae в отделениях реанимации и хирургического профиля за анализируемые периоды. Для решения проблемы антибиотикорезистентности в стационаре разработана стратегия по ее сдерживанию.

Ключевые слова: антибиотикорезистентность, резистентных штаммы микроорганизмов, микробиологический мониторинг, антибактериальная терапия, эпидемиологический надзор.

 

L.YU. KULAGINA^1,2, I.R. VALIULLINA¹, E.R. KADYSEVA, A.A. SHIKALEVA²

 ¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

Features of antibiotic resistance by the data of microbiological monitoring in a multi-profile hospital

Contact details:

Kulagina L.Yu. — Head of the Clinical Pharmacology Department, Researcher of the Scientific-Research Department, Assistant Lecturer of the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7 (843) 231-20-66, e-mail: kazanfarm@yandex.ru

 Microbiological monitoring allows epidemiologists and clinical pharmacologists to control hospital-acquired infections and make timely strategic decisions.

The purpose — to determine the tendency of prevailing problem microflora and to develop a strategy of empirical antibacterial therapy for severe nosocomial infections and inflammatory processes.

Material and methods. The article analyzes the main groups of pathogens of hospital infections in dynamics for the first quarter of 2018, 2019 and 2020. The relation of positive cultures to the total number of investigated samples was taken for the analysis. Antibiotic sensitivity was isolated, identified and determined using conventional mass spectrometry methods.

The results. The stable sowing rate of Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae in the intensive care and surgical departments was noted for the analyzed periods. To solve the problem of antibiotic resistance in the inpatient department, a strategy to contain it was developed.

Keywords: antibiotic resistance, resistant strains of microorganisms, microbiological monitoring, antibacterial therapy, epidemiological surveillance.

 

Антибиотикорезистентность — феномен устойчивости штамма возбудителей инфекции к действию одного или нескольких антибактериальных препаратов, невосприимчивость и устойчивость культуры микроорганизмов к действию антибактериального вещества. Наиболее проблемными среди возбудителей внутрибольничных инфекций являются микроорганизмы, обладающие сверхспособностью к формированию множественной резистентности к основным классам антимикробных препаратов. Данную группу микроорганизмов, приводящих к высокой частоте неблагоприятных исходов, Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) обозначило как ESKAPE — патогены. Патогены группы ESKAPE: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa и виды рода Enterobacter.

ESKAPE — это аббревиатура, включающая названия шести высоковирулентных и устойчивых к антибиотикам бактериальных патогенов, в том числе: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp. Аббревиатура ESKAPE отражает способность данных микроорганизмов «избегать» уничтожения антибиотиками за счет выработки механизмов устойчивости, что приводит к высокой заболеваемости, более длительной госпитализации, ухудшает прогноз, повышает летальность и приводит к росту затрат на здравоохранение.

Динамика микрофлоры в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» созвучна изменениям микробиологии госпитальных штаммов в международном медицинском сообществе. Проблемы с новыми активными антибактериальными препаратами для преодоления резистентности госпитальных микроорганизмов также встречаются и в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ».

В статье проанализированы основные группы проблемных возбудителей госпитальных инфекций в динамике за I квартал 2018, 2019 и 2020 гг.

Целью данной работы явилось определение тенденции превалирующей «проблемной» микрофлоры и разработка стратегии эмпирической антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекционно-воспалительных процессах. Проведено микробиологическое исследование клинического материала от пациентов стационара. Выделение, идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам осуществляли общепринятыми методами с использованием масс-спектрометрии. Из вышеперечисленных «проблемных» микроорганизмов были выделены самые актуальные для ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», представляющие наибольшие трудности в лечении в отделениях реанимации и в профильных хирургических отделениях.

Из грамположительных возбудителей имеет некоторое значение золотистый стафилококк, энтерококки представлены в минимальном количестве. Наибольшее количество вопросов медицинского персонала вызывает грамотрицательная флора: Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacterales. Всемирная организация здравоохранения внесла данных представителей грамотрицательной флоры в список приоритетных возбудителей заболеваний для научно-исследовательской работы в области создания новых антибиотиков. Они определены в 1 категорию приоритетности (критически высокий уровень приоритетности) в связи с тем, что эти возбудители вырабатывают β-лактамазы расширенного спектра и устойчивы к классу β-лактамных антибиотиков, с широким спектром действий.

Также в анализ был включен до недавнего времени достаточно редко встречающийся в медицинской практике род Stenotrophomonas maltophilia, его особенностью является природная резистентность практически ко всем классам антибиотиков, что и является потенциальной угрозой для здравоохранения. Несмотря на то, что количество выделенных штаммов минимально, необходимо обратить внимание представителей медицинского сообщества на эту реальную опасность.

Для анализа взято отношение позитивных культур к общему количеству исследованных проб (табл. 1). Отмечается рост количества микробиологических исследований ввиду осознания важности знания этиологического фактора инфекционно-воспалительных заболеваний и его антибактериального профиля. Решающую роль в этом сыграла позиция врачей — клинических фармакологов, которые для своей консультации требуют не только общелабораторные исследования в динамике, но и результаты бактериологических посевов.

Таблица 1. Отношение позитивных культур к общему количеству исследованных проб за период 2018-2020 гг.

Table 1. Ratio of positive cultures to the total number of samples examined in 2018-2020

Год	Количество проведенных бактериологическихисследований в пробах	Acinetobacter baumanii	Klebsiella pneumoniae	Pseudomonas aeruginosa	Stenotrophomonas maltophilia	Staphylococcus aureus
2018	4849	131 (2,7%)	458 (9,4%)	174 (3,58%)	15 (0,3%)	208 (4,3%)
2019	6260	140 (2,2%)	298 (4,76%)	179 (2,85%)	24 (0,38%)	314 (5,0%)
2020	7163	230 (3,2%)	400 (5,58%)	181 (2,5%)	28 (0,39%)	441 (6,15%)

Стафилококк золотистый (Staphylococc usaureus) представляет наибольшую опасность для пациентов гнойного и ожогового профиля, где и выявляется основное количество данного вида микроорганизма. В меньшей степени он высевается в отделении общей реанимации и интенсивной терапии, где сосредоточен самый тяжелый контингент пациентов (табл. 2). Доля метициллинрезистентного золотистого стафилококка (MRSA) в среднем составляет в ожоговой хирургии 70%, в ОРИТ 1 — 20%, в гнойной хирургии — 15% от общего количества выделенных стафилококков в отделении.

Таблица 2. Динамика количества проб и выделения культуры Staphylococcus aureus за период 2018–2020 гг.

Table 2. Dynamics of the number of samples and excretion of Staphylococcus aureus culture in 2018–2020.

Год	Гнойная хирургия		Ожоговая хирургия		ОРИТ 1
	Количество проб	Выделено культур/%	Количество проб	Выделено культур/%	Количество проб	Выделено культур/%
2018	257	69 26,8%	193	61 31,6%	975	25 2,5%
2019	377	80 21,2%	298	96 32,2%	901	24 2,6%
2020	324	70 21,6%	593	253 42,6%	996	21 2,1%

При описании развития различных вариантов патологии, связанной с ацинетобактериями, подчеркивается, что возбудитель является условным патогеном, вызывающим инфекционный процесс только у иммунологически «скомпрометированных» пациентов. Наиболее часто развитие этих инфекций связано с видом Acinetobacter baumannii. Как правило, они протекают по типу гнойно-воспалительного процесса, тяжелые клинические случаи связаны с менингитами и сепсисом [1].

Отмечается рост значимости Acinetobacter baumannii в отделении общей реанимации, реанимации новорожденных, что наиболее вероятно ассоциировано с проведением искусственной вентиляции легких. Увеличение доли Acinetobacter baumannii в ОРИТ № 3 связано с изменением профиля госпитализируемых пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Динамика количества проб и выделения культуры Acinetobacter baumannii за период 2018–2020 гг.

Table 3. Dynamics of the number of samples and excretion of Acinetobacter baumannii culture in 2018–2020

Год	Ожоговая хирургия		ОРИТ1		ОРИТ 3		ОРИТН		Пульмонология
	проб	Куль-тур /%	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%
2018	193	23 11,9%	975	49 5,0%	19	0	574	0	229	2 0,9%
2019	298	5 1,7%	901	59 6,5%	128	0	1001	1 0,09%	244	4 1,6%
2020	593	21 3,5%	996	79 7,9%	178	15 8,4%	776	13 1,7%	386	12 3,1%

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) является одним из актуальных возбудителей оппортунистических инфекций. Она поражает разнообразием вызываемой патологии, являясь причиной широкого круга заболеваний — от интоксикаций до обширных гнойно-воспалительных процессов и септического шока [2].

Антибактериальная терапия синегнойной инфекции, как правило, не вызывает больших затруднений. Преодоление резистентности производится комбинацией антисинегнойных препаратов. Отмечается позитивная тенденция к снижению значимости этого возбудителя у ожоговых пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Динамика количества проб и выделения культуры Pseudomonas aeruginosa за период 2018–2020 гг.

Table 4. Dynamics of the number of samples and excretion of Pseudomonas aeruginosa culture in 2018–2020.

Год	Гнойная хирургия		Ожоговая хирургия		ОРИТ1		ОРИТ3		Пульмонология
	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%
2018	257	13 5,0%	193	15 7,8%	975	62 6,3%	19	0	229	3 1,3%
2019	377	19 5,0%	298	26 8,7%	901	58 6,4%	128	6 4,7%	244	6 2,4%
2020	324	23 7,1%	593	18 3,0%	996	46 4,6%	178	13 7,3%	386	12 3,1%

Klebsiella pneumoniae входит в число наиболее значимых грамотрицательных возбудителей пневмоний, преимущественно нозокомиальных. В последнее время Klebsiella pneumoniae становится одним из самых «проблемных» микроорганизмов из-за высокой устойчивости к разным классам антимикробных препаратов [3].

При выборе режима антибиотикотерапии в первую очередь следует учитывать широкую распространенность изолятов, продуцирующих ß-лактамазы расширенного спектра, что обусловливает нечувствительность к цефалоспоринам III–IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефепим). Для нозокомиальных патогенов энтеробактерий в Российской Федерации также характерен высокий уровень резистентности к фторхинолонам, гентамицину и пиперациллину / тазобактаму и появление штаммов энтеробактерии, устойчивых к карбапенемам [4]. Данный микроорганизм на протяжении многих лет, к сожалению, сохраняет свои лидерские позиции в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» (табл. 5). В ежедневной практике врачи сталкиваются с большими трудностями подбора антибактериальной терапии при инфекциях, вызванных панрезистентным штаммом Klebsiella pneumoniae.

Таблица 5. Динамика количества проб и выделения культуры Klebsiella pneumonia за период 2018–2020 гг.

Table 5. Dynamics of the number of samples and excretion of Klebsiella pneumonia in 2018–2020.

Год	Ожоговая хирургия		Абдоминальная хирургия		ОРИТ № 1		ОРИТ № 3		Урология		Торакальная хирургия
	пробы	куль-тур/%	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%	проб	куль-тур/%	проб	культур/%	проб	культур/%
2018	193	15 7,8%	256	53 20,7%	975	235 24,1%	19	3 15,8%	321	14 4,4%	129	13 10,0%
2019	298	23 7,8%	191	15 7,8%	901	80 8,9%	128	9 7,0%	348	12 3,4%	152	2 1,3%
2020	593	75 12,6%	283	50 17,7%	996	102 10,2%	178	30 16,8%	511	26 5,0%	227	3 1,3%

Выводы

Таким образом, отмечается стабильная высеваемость Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae в отделениях реанимации и хирургического профиля за анализируемые периоды. Высокую резистентность госпитальных штаммов данных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний приходится преодолевать комбинацией 2–3-х антимикробных препаратов широкого спектра действия с природной активностью против них (карбапенемы, ингибиторзащищенные цефалоспорины, аминогликозиды). Дозы повышаются до максимально разрешенных, проводится режим продленной инфузии для длительного давления на резистентную флору. Применение новых антимикробных препаратов (Цефтазидим + [Авибактам], Цефтолозан + [Тазобактам]) приводит к положительной динамике и дает надежду на хорошие результаты в будущем при их рациональном использовании.

При поддержке администрации ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» для решения проблемы антибиотикорезистентности в стационаре разработана стратегия по ее сдерживанию, которая включает несколько направлений:

• Проведение постоянного микробиологического мониторинга, быстрое предоставление результатов бактериологических исследований для рационального выбора адекватной антибактериальной терапии.
• Эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
• Жесткий контроль использования антибиотиков со стороны врачей — клинических фармакологов в стационаре позволяет обеспечить снижение частоты их нерационального применения и сдерживает распространение резистентных штаммов микроорганизмов.

Кулагина Л.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7135-4274

Валиуллина И.Р.

https://orcid.org/0000-0001-8532-8432

Кадысева Э.Р.

https://orcid.org/ HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0002-4453-1175» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0002-4453-1175» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0002-4453-1175″0000-0002-4453-1175

Шикалева А.А.

https://orcid.org/0000-0003-1798-0490

ЛИТЕРАТУРА

1. Чеботарь И.В. Acinetobacter: микробиологические, патогенетические и резистентные свойства / И.В. Чеботарь, А.В. Лазарева, Я.К. Масалов и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2014. — Т. 69, № 9–10. — С. 39–50.
2. Лазарева А.В. Pseudomonas aeruginosa: патогенность, патогенез и патология / А.В. Лазарева, И.В. Чеботарь, О.А. Крыжановская и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2015.—– Т. 17, № — С. 170–186.
3. Фесенко О.В. Пневмонии, вызванные Klebsiella pneumoniae (Фридлендеровские пневмонии) / О.В. Фесенко, С.Н. Швайко // Практическая пульмонология. — 2019. — № — С. 22–31.
4. Сухорукова М.В. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон» 2013–2014 / М.В. Сухорукова, М.В. Эйдельштейн, Е.Ю. Склеенова и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2017. — Т. 19, № — С. 49–56.

REFERENCES

1. Chebotar I.V., Lazareva A.V., Masalov Ya.K. et al. Acinetobacter: microbiological, pathogenetic and resistant properties. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk, 2014, vol. 69, no. 9–10, pp. 39–50 (in Russ.).
2. Lazareva A.V., Chebotar I.V., Kryzhanovskaya O.A. et al. Pseudomonas aeruginosa: pathogenicity, pathogenesis and pathology. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya, 2015, vol. 17, no. 3, pp. 170–186 (in Russ.).
3. Fesenko O.V., Shvayko S.N. Pneumonia caused by Klebsiella pneumoniae (Friedlander’s pneumonia). Prakticheskaya pul’monologiya, 2019, no. 1, pp. 22–31 (in Russ.).
4. Sukhorukova M.V., Eydel’shteyn M.V., Skleenova E.Yu. et al. Antibiotic resistance of nosocomial strains of enterobacteriaceae in hospitals in Russia: results of the multicenter epidemiological study «Marathon» 2013–2014. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya, 2017, vol. 19, no. 1, pp. 49–56 (in Russ.).