УДК 616.137.73

 Е.Ю. АНТРОПОВА^1, 4, Б.М. ШАРАФУТДИНОВ^2–4

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО, г. Казань

²Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, г. Москва

³Республиканский клинический онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала МЗ РТ, г. Казань

⁴Медицинская клиника «Институт Здоровья и Долголетия», г. Казань

 Антропова Елена Юрьевна – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Адрес: 420012,  г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36,   тел. +7-903-344-01-32, еmail: antropoval@mail.ru

В статье представлена важность оценки анатомической особенности маточной артерии до проведения ЭМА при миоме матки на основании анализа публикаций и собственного клинического примера. Перед ЭМА необходимо провести адекватную оценку особенностей топографии и кровоснабжения миоматозных узлов по данным ультразвукового исследования с допплерометрией. При атипических расположениях, больших и гигантских размерах миоматозных узлов рекомендовать проведение компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии. Трансрадиальный доступ для женщин, имеющих в анамнезе роды, является предпочтительным при изменениях сосудов в виде извитости и перегибов, что затрудняет визуализацию отхождения мелких ветвей маточной артерии.

Ключевые слова: миома матки, эмболизация маточных артерий, анатомия сосудов.

 

E.Yu. Antropova^{1, 4}, B.M. Sharafutdinov^2–4

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

²Russian Medical Academy for continuous professional education, Moscow

³Republic Clinical Oncology Dispensary named after Prof. M.Z. Sigal, Kazan

⁴“Institute for Health and Longevity” Medical Clinic, Kazan

 Features of anatomical assessment of vessels during uterine arteries embolization

Contact details:

Antropova E.Yu. — Cand. Sci. (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 36 Butlerov Str., 420012 Kazan, tel.: +7-9030344-01-32, еmail: antropoval@mail.ru

Based on an analysis of publications and own clinical example, the article presents the importance of assessing the anatomical features of the uterine artery before performing UAE for uterine fibroids. Before UAE, it is necessary to conduct an adequate assessment of the topography and blood supply of myomatous nodes by ultrasound with Doppler. For atypical locations, large and gigantic myomatous nodes, it is recommended to perform computed tomography or magnetic resonance imaging. Transradial access for women with a history of childbirth is preferable, due to changes in blood vessels in the form of tortuosity and flexures, which makes it difficult to visualize the origin of small branches of the uterine artery.

Key words: uterine fibroid, uterine artery embolization, vessels anatomy.

 

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) широко применяется для лечения миомы матки как в Российской Федерации, так и за рубежом. За последние 5 лет в клинике МСЧ КФУ было проведено 1359 операций. С 2004 по 2024 г. нами пролечены более 3000 пациенток. Преимуществом данного метода является малая травматичность, высокая эффективность, низкий процент осложнений, научная обоснованность метода и высокий индекс фертильности — 38,3% (на основании доступных немногочисленных публикаций) [1].

Селективная катетеризация маточной артерии (МА) — один из основополагающих аспектов при результативности ЭМА. Сложность заключается в наслоениях при рентгеноскопии других артерий таза, которые затрудняют визуализацию МА. Согласно Российским клиническим рекомендациям, предпочтение должно отдаваться пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию и старшего репродуктивного возраста, где, как правило, уже есть возрастные проявления в артериях, такие как атеросклеротические поражения и выраженная извитость подвздошных и маточных сосудов, что присуще женщинам, имеющих роды в анамнезе [2, 3].

Целью публикации является оценка анатомической особенности маточной артерии до проведения ЭМА при ММ для повышения эффективности операции.

Кровоснабжение миомы матки осуществляется из маточной артерии (a. uterina), которая отходит от подвздошной артерии с обеих сторон. Маточная артерия имеет извитый ход (рис. 1, 2), проходит по нижнему краю широкой связки матки, далее делится на мочеточниковую и шеечно-влагалищную артерии, последняя кровоснабжает шейку матки и верхнюю часть влагалища.

Рисунок 1. Ангиограмма правой внутренней подвздошной артерии. Извитость 1 сегмента правой МА Figure 1. Angiogram of the right internal iliac artery. The tortuosity of the 1st segment of the right uterine artery	Рисунок 2. Ангиограмма правой МА. Прохождение интервенционного проводника через извитость 1 сегмента МА Figure 2. Angiogram of the right MA. Passage of the interventional conductor through the tortuosity of the 1st segment of the uterine artery

По данным авторов, в 9% случаев шеечно-влагалищная артерия может отходить от внутренней подвздошной артерии [4]. Маточная артерия отсутствует у 1–2% женщин с одной стороны, у 0,4% — с двух сторон [5] (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Пациентка Р., 38 лет (собственное наблюдение). Ангиограмма правой внутренней подвздошной артерии. МА отсутствует справа Figure 3. Patient R., 38 years old (own observation). Angiogram of the right internal iliac artery. Uterine artery is missing on the right	Рисунок 4. Пациентка Р., 38 лет (собственное наблюдение). Ангиограмма единственной левой МА Figure 4. Patient R., 38 years old (own observation). Angiogram of a sole left uterine artery

Наличие маточно-яичниковых анастомозов, перешеечное и шеечное расположения миоматозных узлов, при которых может наблюдаться остаточная артериальная перфузия, могут быть причинами отсутствия эффекта от процедуры или возникновения побочных явлений, таких как непреднамеренный заброс эмболов в мелкие ветви шеечной и влагалищной веток, что может привести в последующем к сухости влагалища и снижению либидо [6–8].

При росте ММ усиленный кровоток в матке сопровождается значительным расширением МА, гиперплазией сосудов, нарушением циркуляции и оттока от матки, что создает возможность локальной гипергормонемии и стимулирует рост опухоли [9, 10].

Предварительный анализ при проведении ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием (УЗИ с ЦДК), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет выявить особенности кровоснабжения ММ и выбрать оптимальный метод лечения больных с данной патологией, минимизировав осложнения, улучшить результаты ЭМА.

Представляем клинический случай, который подтверждает важность дооперационного обследования для выявления альтернативного кровоснабжения до проведения ЭМА.

Клинический случай. В медико-санитарную часть Приволжского федерального университета (МСЧ ПФУ) обратилась пациентка 1982 г. р. (42 года) с жалобами на тянущие боли внизу живота при физической нагрузке, при занятиях спортом в течение 2–3 лет.

Впервые миома обнаружена в 2018 г. при прохождении ультразвукового исследования (УЗИ). Гинеколога посещает регулярно, отмечает рост миомы, особенно в последние полгода. Менструальный цикл регулярный, замужем, имеет двоих детей, абортов не было. По данным УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) в шейке визуализируется конгломератный узел, состоящий из двух гиперэхогенных интерстициально-субсерозных узлов, расположенных в перешеечной области, размерами 60 х 38 х 53 мм, объемом 65 мл, с наличием выраженного внутриузлового кровотока с локальной скоростью кровотока (ЛСК) — 19 см/сек, индексом пульсации (ИП) — 1,6, индексом резистентности (ИР) — 0,8. За год до обращения пациентке в другой клинике была проведена ЭМА бедренным доступом, в представленном материале (выписка и диск с записью операции) на ангиограммах правой и левой маточных артерий выявляется ММ с выраженным перифиброидным сплетением.

При проведении ангиографии брюшной аорты и таза дополнительных источников кровоснабжения миомы не выявлено. При проведении ультразвукового контроля при выписке, через 3, 6 месяцев обнаружен интерстициально-субсерозный конгломерат в перешеечной области размерами 54 х 41 х 56 мм, неоднородной структуры, с мелкими гиперэхогенными включениями. При ЦДК кровоток определяется по периферии ЛСК 8 см/сек, ИП 1,01, ИР 0,67. Рекомендовано провести компьютерную томографию органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией, после которого сделано заключение: от правой МА визуализирована деформированная ветвь с «изъеденными контурами» (1,2 мм) к верхненаружному полюсу миомы. КТ-картина не исключает наличие дополнительной питающей артерии (0,9 мм) из системы шеечно-влагалищной артерии к нижне-центральному полюсу миомы (рис. 5–10). Была проведена повторная ЭМА трансрадиальным доступом, по результатам после процедуры и через 3 месяца кровоток не регистрируется, уменьшение объема узла на 63%. Через 3 месяца спонтанно наступила беременность, которая была медикаментозно прервана по желанию пациентки.

Рисунок 5. Компьютерная томография с контрастированием малого таза, пациентка Б., 46 лет Figure 5. Computed tomography with contrast of the small pelvis, patient B., 46 years old		Рисунок 6. 3D компьютерная томография с контрастированием малого таза, Пациентка Б., 46 лет. Figure 6. 3D computed tomography with contrast of the small pelvis, patient B., 46 years old
	Рисунок 7. Ангиограмма правой маточной артерии пациентки Б., 46 лет Figure 7. Angiogram of the right uterine artery of patient B., 46 years old	Рисунок 8. Ангиограмма левой маточной артерии пациентки Б., 46 лет Figure 8. Angiogram of the left uterine artery of patient B., 46 years old
	Рисунок 9. Ангиограмма правой маточной артерии после ЭМА. Признаки остановки (стаза) контраста Figure 9. Angiogram of the right uterine artery after UAE. Signs of contrast arrest (stasis)	Рисунок 10. Ангиограмма левой маточной артерии после ЭМА. Признаки остановки (стаза) контраста Figure 10. Angiogram of the left uterine artery after EMA. Signs of contrast arrest (stasis)

Обсуждение

Мы считаем, что опыт и квалификация рентгенэндоваскулярного хирурга определяют окончательную тактику проведения основной процедуры после выполнения первичной ангиографии и использования всего арсенала технических приемов и средств. Проведение МРТ при больших, атипических (например, перешеечных, интралигаментарных) узлах дает более полную картину кровоснабжения миомы матки. Что также имеет значение при подборе размеров эмболов и других расходных материалов, техники катетеризации, позволяя эффективно и безопасно провести процедуру ЭМА.

Так, например, в нашей практике мы наиболее часто используем катетеры размером 4F или 5F длиной 150 см, по конфигурации JR 4 или Berenstein. Микрокатетер 2,7F применяется в определенных клинических ситуациях при выраженных извитостях 1 сегмента маточной артерии или при дополнительном источнике кровоснабжения миомы. При его применении снижается риск спазма МА, и в случаях, когда необходимо избежать случайную (непреднамеренную) эмболизацию шеечно-влагалищной ветви. Мы отдаем предпочтение использованию диагностического проводника с гидрофильным покрытием 0,035 Terumo Radifocus.

Трансрадиальный доступ для женщин, имеющих в анамнезе роды, является предпочтительным при изменении сосудов в виде извитости и перегибов, что затрудняет селективную катетеризацию и визуализацию отхождения мелких ветвей МА [11–13].

Выводы

Технические и анатомические факторы играют решающую роль в успешности ЭМА. Основной задачей на догоспитальном этапе является правильный отбор пациенток с учетом показаний и противопоказаний и динамический контроль врачом-гинекологом после операции (мы рекомендуем через 1, 3, 6 месяцев). Перед ЭМА необходимо провести адекватную оценку особенностей топографии и кровоснабжения миоматозных узлов по данным ультразвукового исследования с допплерометрией. При атипических расположениях, больших и гигантских размерах миоматозных узлов рекомендовать проведение компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии с контрастированием.

Антропова Е.Ю.

http://orcid.org/0000-0002-5991-5163

Шарафутдинов Б.М.

http://orcid.org/0000-0002-4149-118X

Литература

1. Kalinina N.A., Sulima A.N., Rumyantseva Z.S., Baskakov P.N., Kalinin V.D. Impact assessment of uterine artery embolization on reproductive // Obstet. Gynecol. Reprod.— 2023. — V. 17 (4). — P. 476– DOI: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2023.410
2. Клинические рекомендации МЗ РФ. Миома матки. — URL: http://chelsma.ru/files/misc/kr_miomamatki.pdf
3. Санькова И.В., Каплунова О.А., Чаплыгина Е.В. Асимметрия сосудов матки// Журнал анатомии и гистопатологии. — 2017. — Т. 6, № 4. — С. 42–46. DOI: 10.18499/2225-7357-2017-6-4-42-46
4. Билан М.И., Козюра О. П. Эмболизация маточных артерий при миоме матки: особенности катетеризационной техники // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2004. — № 4. — С. 43–46.
5. Wortington-Kirsch R., Walker W., Adler L. et al. Anatomic variations in the uterine arteries: A cause of failure of uterine artery embolization for the management of symptomatic fibroids // Min. Invas. Ther. Allied Technol. — 1999. — V. 8. — P. 397–402.
6. Amato P., Roberts А.С. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization // Fertil. Steril. — 2001. — V. 75 (2). — P. 438–439.
7. Belenky A., Cohen М., Bachar G.N. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas // Isr. Med. Assoc. J. — 2001. — V. 3 (10). — P. 719–721.
8. McLucas В., Goodwin S., Adier L. et al. Pregnancy following uterine fibroid embolization // Int. J. Gynec. Obstetr. — 2001. — V. 74 (1). — P. 1–7.
9. Kokov L.S., Damirov M.M., Oleinikova O.N., Medvedev A.A., Belozyorov G.Y. Prophylaxis of ischemic damage to the ovaries, taking into account peculiarities of blood supply to the uterus during endovascular treatment of le yo fibroids // Russ. Sklifosovsky J. Emerg. Med. Care. — 2020. — V. 9 (2). — P. 273–280. DOI: 23934/2223-9022-2020-9-2-273-280
10. Доброхотова Ю.Э., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М. Миома матки. Современные вопросы патогенеза и медикаментозной редукционной терапии // Доктор.Ру. — 2013. — Т. 7-1, № 85. — С. 29–32.
11. Антропова Е.Ю., Шарафутдинов Б.М., Рыжкин С.А., Мазитова М.И. (2021). Успехи и нерешенные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. — 2021. — Т. 29, № 4. — С. 545–556.
12. Коков Л.С., Ситкин И.И., Самойлова Т.Е. Артериальные кровеносные сосуды матки и ее придатков в норме, в различные возрастные периоды и при патологических состояниях применительно к эндоваскулярной окклюзии маточных артерий // Гинекология. — 2004. — Т. 6, № 5. — С. 32–40.
13. Санькова И.В., Каплунова О.А., Соколов В.В. Рентгеноанатомия артериальных сосудов матки в возрастном аспекте // Медицинский вестник Юга России.  — 2011. — № 4. — С. 44–47.

REFERENCES

1. Kalinina N.A., Sulima A.N., Rumyantseva Z.S., Baskakov P.N., Kalinin V.D. Impact assessment of uterine artery embolization on reproductive. Obstet. Gynecol. Reprod, 2023, vol. 17 (4), pp. 476–484. DOI: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2023.410
2. Klinicheskie rekomendatsii MZ RF. Mioma matki. 2020 [Clinical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation. Uterine fibroids. 2020], available at: http://chelsma.ru/files/misc/kr_miomamatki.pdf
3. San’kova I.V., Kaplunova O.A., Chaplygina E.V. Asymmetry of the uterine vessels. Zhurnal anatomii i gistopatologii, 2017, vol. 6, no. 4, pp. 42–46 (in Russ.). DOI: 10.18499/2225-7357-2017-6-4-42-46
4. Bilan M.I., Kozyura O. P. Uterine artery embolization for uterine fibroids: features of catheterization technique. Mezhdunarodnyy zhurnal interventsionnoy kardioangiologii, 2004, no. 4, pp. 43–46 (in Russ.).
5. Wortington-Kirsch R., Walker W., Adler L. et al. Anatomic variations in the uterine arteries: A cause of failure of uterine artery embolization for the management of symptomatic fibroids. Min. Invas. Ther. Allied Technol, 1999, vol. 8, pp. 397–402.
6. Amato P., Roberts A.S. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization. Fertil. Steril, 2001, vol. 75 (2), pp. 438–439.
7. Belenky A., Cohen M., Bachar G.N. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas. Isr. Med. Assoc. J, 2001, vol. 3 (10), pp. 719–721.
8. McLucas V., Goodwin S., Adier L. et al. Pregnancy following uterine fibroid embolization. Int. J. Gynec. Obstetr, 2001, vol. 74 (1), pp. 1–7.
9. Kokov L.S., Damirov M.M., Oleinikova O.N., Medvedev A.A., Belozyorov G.Y. Prophylaxis of ischemic damage to the ovaries, taking into account peculiarities of blood supply to the uterus during endovascular treatment of le yo fibroids. Russ. Sklifosovsky J. Emerg. Med. Care, 2020, vol. 9 (2), pp. 273–280. DOI: 10.23934/2223-9022-2020-9-2-273-280
10. Dobrokhotova Yu.E., Khachatryan A.S., Ibragimova D.M. Uterine fibroids. Modern issues of pathogenesis and drug reduction therapy. Doktor.Ru, 2013, vol. 7-1, no. 85, pp. 29–32 (in Russ.).
11. Antropova E.Yu., Sharafutdinov B.M., Ryzhkin S.A., Mazitova M.I. (2021). Successes and unresolved issues of uterine artery embolization in uterine fibroids. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova, 2021, vol. 29, no. 4, pp. 545–556 (in Russ.).
12. Kokov L.S., Sitkin I.I., Samoylova T.E. Arterial blood vessels of the uterus and its appendages in the norm, at different age periods and in pathological conditions in relation to endovascular occlusion of the uterine arteries. Ginekologiya, 2004, vol. 6, no. 5, pp. 32–40 (in Russ.).
13. San’kova I.V., Kaplunova O.A., Sokolov V.V. X-ray anatomy of the uterine arterial vessels in the age aspect. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii, 2011, no. 4, pp. 44–47 (in Russ.).