УДК 616.24-036.12-07

 Р.Ф. ХАМИТОВ¹, Л.А. ДОРОНИНА², Е.В. ДЕМЬЯНОВА³

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

³Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Республики Татарстан, 420097, г. Казань, ул. Ветеринарная, д. 6 

Хамитов Рустэм Фидагиевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2, тел. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru

Доронина Людмила Александровна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, тел. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru

Демьянова Елена Владимировна ― начальник отдела контроля качества медицинской помощи управления организации защиты прав застрахованных ТФОМС Республики Татарстан, тел.: (843) 291 77 48, +7-917-277-86-26, e-mail: Demyanova.EV@fomsrt.ru

В статье обсуждаются результаты ретроспективного сплошного анализа историй болезни пациентов с летальными исходами обострений ХОБЛ, госпитализированных в стационары Республики Татарстан и г. Казани в течение первых 6 месяцев календарного года. Изучены клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные диагностические подходы, выделены дефекты качества медицинской помощи, которые могли оказать влияние на летальные исходы заболевания. На основании полученных результатов оптимизированы диагностические подходы к своевременной верификации тяжелых обострений ХОБЛ в Республике Татарстан, требующие своевременной коррекции терапии в условиях стационара и последующей минимизации угрозы неблагоприятных исходов.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, диагностика, ошибки, летальные исходы

R.F. KHAMITOV¹, L.A. DORONINA², E.V. DEMYANOVA³

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

³Territorial Fund of Obligate Medical Insurance of Tatarstan Republic, 6 Veterinarnaya Str., Kazan, Russian Federation, 420097

Diagnostic mistakes at chronic obstructive pulmonary disease: significance for the treatment outcomes

 Khamitov R.F. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Inner Diseases № 2, tel. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru

Doronina L.A. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Public Health, Economics and Management in Healthcare, tel. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru

Demyanova E.V. ― Head of the Department of Quality Control of Medical Aid Services of the Agency for the Rights’ Protection of the Insured Citizens of Tatarstan Republic, tel.: (843) 291-77-48, +7-917-277-86-26, e-mail: Demyanova.EV@fomsrt.ru

 The article presents the results of a retrospective analysis of in-patients medical charts with fatal outcomes of COPD exacerbations during the first 6 months of the year. We have analyzed diagnostic approaches, both clinic and laboratory and instrumental findings. The obtained results allow to optimize the diagnostic approaches to quick verification of severe COPD exacerbations in Tatarstan Republic, which require the hospital therapy correction and minimization of subsequent threats of adverse outcomes.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, diagnostics, mistakes, fatal outcomes.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ― прогрессирующая инвалидизирующая патология, характеризующаяся высоким уровнем заболеваемости и смертности. Пациенты отмечают уменьшение толерантности к физической нагрузке вследствие прогрессирующей одышки и связанное с этим снижение качества жизни. В настоящее время около 600 миллионов человек в мире страдают ХОБЛ. Частота клинически значимой ХОБЛ в Европе варьирует от 4 до 10% взрослого населения. Примерно 2,75 миллионов смертей ежегодно связывают с ХОБЛ, что позволяет расценивать ХОБЛ как второе по распространенности неинфекционное заболевание в мире [1]. Болезнь чаще встречается у мужчин, хотя смертность от ХОБЛ среди женщин увеличивается в промышленно развитых странах, в первую очередь, вследствие увеличения числа курящих женщин. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, и в результате резко увеличится распространенность ХОБЛ. ВОЗ прогнозирует, что к 2030 году смертность от этого заболевания в мире переместится на 4-е место в структуре наиболее значимых причин смерти населения [2]. ХОБЛ часто диагностируется неправильно или длительно остается нераспознанной, так как на ранних стадиях заболевания пациенты могут и не предъявлять жалоб. Поэтому диагноз нередко выставляется уже на этапе среднетяжелых обструктивных нарушений (GOLD II) [3].

В развитых странах общие расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным. При этом 73% расходов приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ [4]. ХОБЛ представляет собой заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризуется персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ. Для диагностики ХОБЛ важное значение имеет оценка симптомов заболевания, таких как хронический продуктивный кашель, одышка, а также выявление значимых факторов риска (курения, профессиональных ингаляционных воздействий вследствие различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а также воздействие дыма от органического топлива). У пациентов с указанным симптомокомплексом диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии (постбронходилатационными значениями ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,7) [4].

В связи с большой социально-экономической значимостью заболевания, необходимо изучение возможных региональных особенностей ХОБЛ с позиций качества оказания медицинской помощи госпитализированным пациентам, как наиболее тяжелой категории больных с наибольшими финансовыми затратами здравоохранения. В первую очередь, это относится к пациентам с летальным исходом. Исходя из этого, была поставлена цель ― провести сплошной, комплексный ретроспективный анализ летальных исходов пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ в стационары Республики Татарстан, в том числе с выявлением дефектов диагностики на различных этапах ведения пациентов.

Материалом для исследования послужили 33 истории болезни пациентов с обострением ХОБЛ, умерших в стационарах г. Казани и РТ в первом полугодии 2015 г. (сплошной анализ): 3 женщин (9%) и 30 мужчин (91%) в возрасте от 40 до 86 лет (в среднем, 65,12±1,63 лет).

 Результаты исследования

Были сельскими жителями 27% пациентов, 73% ― горожанами; 20 больных имели группу инвалидности, из них 3 гр. ― 24%, 2 гр. ― 30%, 1 гр. ― 6%.

Можно выделить основные ошибки, допускаемые врачами при диагностике ХОБЛ:

• дефекты сбора анамнеза и (в меньшей степени) объективного осмотра;
• нечеткое понимание обострения ХОБЛ;
• недоучет имеющихся клинико-лабораторных, инструментальных признаков бронхиальной астмы (БА);
• неполный клинический анализ крови (недооценка эозинофилии);
• попытки микробиологических исследований мокроты в амбулаторно-поликлинических условиях, нерациональные с точки зрения фармакоэкономики;
• отсутствие данных исследования функции внешнего дыхания (ФВД), ошибки выполнения и интерпретации процедуры;
• отсутствие данных рентгенографии легких;
• недоучет актуальных осложнений (респираторных и внелегочных) и клинически значимого коморбида;
• гипероценка актуальности дополнительных исследований (в частности, в ряде случаев, бронхологических и т.д.).

Как уже было указано выше, наибольшее клинико-экономическое значение имеет адекватное ведение пациентов с обострением ХОБЛ. Начиная с 2011 г., комитет экспертов GOLD рекомендовал учитывать частоту и тяжесть обострений для верификации тяжести течения заболевания. Пациенты, имеющие в течение года более двух обострений или более одного, но потребовавшего госпитализации, трактуются как пациенты с тяжелой ХОБЛ. Клиническое понимание обострения заболевания не является простым, как может показаться на первый взгляд. При обострении больные также предъявляют жалобы на продуктивный кашель и одышку, как и при стабильном состоянии, тогда как ведение пациента с обострением значимо отличается от ведения при стабильном состоянии. Под обострением ХОБЛ на сегодняшний день понимается острое событие в течении заболевания, характеризующееся ухудшением имеющихся у больного респираторных симптомов (одышки, кашля и/или отделения мокроты) по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и требует изменения поддерживающей медикаментозной терапии. Таким образом, понятие обострения является очень индивидуальным и то, что для одного пациента является привычным состоянием, для другого уже может трактоваться как обострение.

Принципы адекватной диагностики обострения заболевания напрямую связаны с вопросом определения места дальнейшего лечения пациента: кого-то можно будет вести амбулаторно, для кого-то потребуется госпитализация, а кто-то будет госпитализирован сразу в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Признаками тяжести обострений ХОБЛ являются:

• использование вспомогательных дыхательных мышц;
• парадоксальные движения грудной клетки;
• усугубление или появление центрального цианоза;
• развитие периферических отеков;
• гемодинамическая нестабильность;
• ухудшение психического состояния [2].

Показания к госпитализации для лечения обострений включают:

• значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое;
• тяжелые формы ХОБЛ;
• возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);
• невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами;
• серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии);
• частые обострения;
• пожилой возраст;
• недостаточная помощь дома.

Совпадение направительного и клинического диагнозов в изученных историях болезни имело место лишь в 58%, что еще раз подчеркивает сложность своевременной адекватной верификации тяжелого обострения ХОБЛ.

Предикторами среднетяжелых и тяжелых обострений, требующих своевременной госпитализации, считают пожилой возраст, низкий индекс массы тела (ИМТ), низкий ОФВ₁, анамнез (фенотип) частых обострений, женский пол, выраженность одышки (по шкале MRC).

В исследуемой когорте пациентов превалировал мужской пол, средний возраст соответствовал прогнозу тяжести обострения (79% пациентов были старше 60 лет).

ИМТ ниже 18,5 имели лишь 8%, тогда как 42% ― выше 25. Данное обстоятельство можно отнести к региональным признакам ХОБЛ, возможно связанным с особенностями питания населения. Также не исключено, что сохранный ИМТ у большинства пациентов обусловлен относительно невысокой распространенностью курения (27%, при этом в 45% приверженность табакокурению врачами в анамнезе не была указана).

Средний ОФВ₁ 32,7±7,4% от д.в. соответствовал тяжелым обструктивным нарушениям (GOLD III). Тяжесть вентиляционных нарушений при ХОБЛ напрямую коррелирует не только с тяжестью, но и частотой обострений, а значит, оказывает непосредственное влияние на выживаемость пациентов. Данные спирометрии пациентов (n=7) представлены в таблице.

Таблица.

Данные спирометрии при госпитализации (M±m, % от должных величин)

В связи с тяжестью состояния 79% больных были госпитализированы сразу же в первый день обращения за медицинской помощью. Таким образом, была исключена попытка адекватной амбулаторной терапии. Возможно, данное обстоятельство обусловлено поздним обращением пациентов с обострением ХОБЛ за медицинской помощью.

Жалобы на одышку предъявляли 94% больных, но объективизация оценки тяжести клинических симптомов (в первую очередь, одышки) и их влияния на пациента (MRC, CAT), а также оценка годичной частоты обострений ни у кого в истории болезни отражена не была.

Структура жалоб пациентов представлена на рисунке 1.

Рисунок 1.

Структура жалоб пациентов при госпитализации, %

67% имели при госпитализации нормальную температуру тела, 70% ― тахипноэ в покое со средней частотой дыхания 27,94±1,07 в мин. Средние цифры артериального давления были в пределах нормы, но 36% имели некоторую склонность к гипотензии. В большинстве случаев отмечалась тахикардия (79%), при этом среднее число сердечных сокращений составило 108,88±3,61 в мин. Уровень сатурации кислорода в крови был снижен в 96% случаев, при этом в 24% этот важнейший показатель не был измерен.

В общем анализе крови было увеличено содержание лейкоцитов (12,79±0,91×10⁹/л), отмечались палочкоядерный сдвиг влево (11,71±2,67%) и ускорение СОЭ (27,34±3,35 мм/ч), средний уровень эозинофилов был в пределах нормы.

В биохимическом анализе крови было повышено содержание С-реактивного протеина (42,16±20,89 мг/л), отражающего остроту воспаления, и глюкозы (8,3±0,85 ммоль/л). Основные маркеры печеночно-почечной недостаточности были в пределах нормы.

Клинический анализ мокроты, являющийся скрининговым обоснованием показаний к антимикробной терапии, был проведен лишь в 39%. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки было сделано лишь в 64%, из них только в 48% исследование проводилось в первые сутки госпитализации. Учитывая высокую угрозу пневмоний у пациентов с тяжелой ХОБЛ, эти показатели следует признать явно недостаточными.

Факторами риска неблагоприятного исхода обострений ХОБЛ (самый крайний вариант ― летальный исход) признаны наличие сопутствующих заболеваний (в 78% изученных историй болезни была задокументирована сопутствующая сердечно-сосудистая патология), тяжелая форма ХОБЛ, фенотип с частыми обострениями, применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца перед обострением [2]. Исходя из имеющихся в историях болезни сведениях, объективизировать тяжесть пациентов представлялось возможным только по тяжести обструктивных нарушенй. При этом адекватность данных исследования ФВД (n=7), проведенных на пике обострения (что соответствует периоду госпитализации умерших пациентов) вызывает законные сомнения. Таким образом, в историях болезни практически не было объективных оснований (отсутствие объективизации тяжести симптомов, в первую очередь, одышки, отсутствие сведений о частоте предшествующих обострений, сомнительные данные ФВД) для объективизации тяжести течения ХОБЛ. Остается предполагать, что оценка тяжести ХОБЛ, представленная на рисунке 2, производилась лечащими врачами на субъективной основе, что, конечно же не могло не сказаться на последующей адекватности лечебных мероприятий.

Рисунок 2.

Структура первичной оценки тяжести ХОБЛ, %

Проведенный анализ позволяет выявить дефекты качества медицинской помощи, относящиеся к диагностическим подходам и сделать следующие выводы:

1. Имеет место полное игнорирование практикующими врачами, как стационаров, так и поликлиник, объективизации одышки и прочих клинических симптомов посредством рекомендованных инструментов в виде шкалы MRC и теста CAT. Данное обстоятельство усугубляется еще и тем, что в соответствии с федеральными рекомендациями по ведению больных ХОБЛ, это является нарушением адекватности формулирования клинического диагноза пациентов с ХОБЛ.
2. Выявлена неадекватность рентгенологической диагностики у больных с обострением ХОБЛ, проявляющаяся, в первую очередь, высокой угрозой осложнения фатальной пневмонией. Данное исследование должно проводиться всем пациентам, госпитализированным с обострением ХОБЛ, особенно имеющим тяжелые и крайне-тяжелые обструктивные нарушения в стабильном периоде заболевания.
3. Результаты исследования вентиляционной функции легких у больных с обострением ХОБЛ будут более адекватными, если их проводить в период стихания обострения, уже перед выпиской из стационара для объективизации объемов базисной терапии, рекомендуемой для амбулаторного этапа.
4. Исследование сатурации кислорода в крови необходимо проводить всем пациентам с обострением ХОБЛ в рамках первичного осмотра при госпитализации в связи с высокой скрининговой значимостью данного показателя для уточнения потребности и режимов кислородотерапии у данной категории больных.
5. Весьма важным является выявленное недостаточное исследование мокроты у пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, уменьшающее возможности объективизации показаний к антимикробной терапии, что в последующем неминуемо отражается на успешности этой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хамитов Р.Ф., Кудрявцева Э.З., Пальмова Л.Ю., Сулбаева К.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких: клинические рекомендации и реальная врачебная практика. Сборник статей XXI научно-практической конференции, посвященной памяти академика Н.Н. Бурденко /Под ред. С.В. Евстигнеева. ― Пенза: ИП Соколов А.Ю., 2016. ― С. 165-172.
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). ― Updated, 2016. ― 91 p.
3. Шмелев Е.И., Жестков А.В., Визель А.А. и др. Оптимизация лечения хронической обструктивной болезни легких: путь к двойной бронходилатации (заключение совета экспертов Приволжского федерального округа России) // Вестник современной клинической медицины. ― 2016. ― Т. 9, вып. 3. ― С. 82-89.
4. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. ― Российское респираторное общество, М.: 2014. ― 41 с.

REFERENCES

1. Khamitov R.F., Kudryavtseva E.Z., Pal’mova L.Yu., Sulbaeva K.R. Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn’ legkikh: klinicheskie rekomendatsii i real’naya vrachebnaya praktika. Sbornik statey XXI nauchno-prakticheskoy konferentsii, posvyashchennoy pamyati akademika N.N. Burdenko [Chronic obstructive pulmonary disease: clinical recommendations and real medical practice. Collection of articles of the XXI scientific and practical conference dedicated to the memory of Academician N.N. Burdenko]. Penza: IP Sokolov A.Yu., 2016. Pp. 165-172.
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Updated, 2016. 91 p.
3. Shmelev E.I., Zhestkov A.V., Vizel’ A.A. et al. Optimization of the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: the path to double bronchodilation (opinion of the expert council of the Volga Federal District of Russia). Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2016, vol. 9, iss. 3, pp. 82-89 (in Russ.).
4. Chuchalin A.G., Aysanov Z.R., Avdeev S.N. et al. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh. Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease]. Moscow, 2014. 41 p.