УДК 617.75

 А.Д. ЧУПРОВ, Е.А. ЛОМУХИНА, А.Н. КАЗЕННОВ 

Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17

 Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail:ofmntkmg@esoo.ru

Ломухина Елена Алексеевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. (3532) 36-34-13, e-mail: nauka@ofmntk.ru

Казеннов Алексей Николаевич — кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: ob@mail.ofmntk.ru

В статье представлены результаты хирургического лечения пациентов с макулярными разрывами. Клинически опробирована методика микроинвазивной витрэктомии с газовоздушной тампонадой витреальной полости и применением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP массы).

Ключевые слова: макулярный разрыв, витрэктомия, PRP-масса, обогащенная тромбоцитами аутоплазма.

 

A.D. CHUPROV, E.A. LOMUKHINA, A.N. KAZENNOV

Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047

 Experience of surgical treatment of macular ruptures using platelet-rich autoplasma (PRP) (first clinical results)

 Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 364459, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru

Lomukhina E.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. (3532) 36-34-13, e-mail: nauka@ofmntk.ru

Kazennov A.N. — Cand. Med. Sc., Head of the Surgery Unit, tel. (3532)65-06-82, e-mail: ob@mail.ofmntk.ru

 The article presents the results of surgical treatment of patients with macular ruptures. The technique of microinvasive vitrectomy was tested clinically using a gas-air tamponade of the vitreal cavity and platelet-rich plasma (PRP).

Key words: macular hole, vitrectomy, PRP, platelet-rich plasma.

 

Введение

Одним из наиболее частых поводов обращения пациентов к офтальмологу является снижение центрального зрения. В последние годы патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает лидирующее место в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран мира. Одними из таких нарушений, приводящих к резкому необратимому снижению остроты зрения, являются идиопатические макулярные разрывы (ИМР). Распространенность данной патологии среди лиц пожилого возраста составляет 3 %, заболевание чаще встречается у женщин [1].

На сегодняшний день золотым стандартом хирургического лечения ИМР является техника 25–27 G витрэктомии с обязательным условием удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и тампонадой витреальной полости газо-воздушной смесью. Закрытие разрывов, как правило, происходит согласно данным разных авторов в 90–92 % случаев [2, 3, 4]. Однако на сегодняшний день нет четкого представления об отсутствии функционального, а иногда и анатомического успеха у некоторых больных, особенно это касается хирургии разрывов III–IV стадии по классификации Gass [5, 6]. Манипуляции по сближению краев макулярного разрыва нежелательны, т. к. любые механические действия с сетчаткой в этой зоне могут привести к необратимому повреждению нервных клеток.

Одним из перспективных направлений в хирургии макулярных разрывов явилась методика с применением в ходе операции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP — Plateletrichplasma) [6–9]. PRP-масса получается методом центрифугирования аутокрови с помощью специальных пробирок. После разделения форменных элементов крови остается плазма, обогащенная тромбоцитами, концентрация которых превосходит исходную в 4–6 раз. Клинически значимой считается аутоплазма, имеющая концентрацию тромбоцитов в 4 раза больше, т. е. 1 млн тромбоцитов на мкл [10]. Тромбоциты играют важную роль в процессах репарации поврежденных тканей за счет способности выделять из своих альфа-гранул факторы роста. Это и приводит к идее их использования в клинических ситуациях, когда требуется быстрый репаративный процесс. PRP является недорогим, безопасным и доступным источником аутологических факторов роста, других биологически активных веществ, нанесение которых на поверхность поврежденных органов и тканей в виде «клея» позволяет добиться анатомического и функционального результата.

Цель работы — изучить и оценить на примере клинических случаев эффективность хирургического лечения ИМР с применением PRP-массы для восстановления витреомакулярного интерфейса.

Материал и методы. С января по июнь 2017 г. обследованы и прооперированы 34 пациента (34 глаза) с полными или ламелярными ИМР, давность которых составляла от 2 месяцев до 6 лет. Величина макулярных разрывов варьировалась от 202 мкм до 1185 мкм, в среднем 710±25,35 мкм. Возраст пациентов — от 54 до 85 лет. Сроки наблюдения составили от 1 до 4 месяцев. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, которое дополнительно включало оптическую когерентную томографию (ОКТ).

В качестве хирургического лечения была выполнена стандартная трехпортовая 25 Gвитрэктомия с удалением задних слоев стекловидного тела, задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и ВПМ. Механического сведения краев макулярного разрыва ни в одном случае не проводилось. После замены BSS на воздух и подсушивания сетчатки на макулярную зону наносили 2–3 капли PRP, предварительно приготовленной из венозной крови пациента с помощью набора YCEBIO-KIT и центрифуги. По окончании операции дополнительно в витреальную полость вводили 1,5 мл газа SF6. Сразу после оперативного вмешательства пациенты принимали положение лицом вниз на 3–4 дня.

Результаты и обсуждение. Во всех случаях в первые сутки после операции удалось достичь блокирования разрыва, что подтверждено данными офтальмоскопии. Безопасность характеризовалась частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационных осложнений, таких как ятрогенное повреждение сетчатки, воспалительных явлений ни в одном случае не отмечалось.

В послеоперационном периоде (через 3–4 недели) по мере рассасывания газо-воздушной смеси у всех пациентов субъективно (100% случаев) отмечалось уменьшение явлений метаморфопсий, а также повышение остроты зрения (рис. 1–6).

Рисунок 1.

Пациентка З., 1939 г. р. До операции

Рисунок 2.

Пациентка З., 1939 г. р. через 1 месяц после операции

Рисунок 3.

Пациентка М., 1953 г. р. до операции

Рисунок 4.

Пациентка М., 1953 г.р. через 1 месяц после операции

Рисунок 5.

Пациентка Ш., 1947 г. р. до операции

Рисунок 6.

 Пациентка Ш., 1947 г. р. через 1 месяц после операции

Данные остроты зрения до и после операции, а также величина макулярного разрыва представлены в табл. 1.

Таблица 1.

 Динамика остроты зрения после оперативного вмешательства (n=34)

Сроки	Острота зрения МКОЗ (М±d)
До операции	0,1±0,05
После операции на 4-е сут.	0,03±0,06
Через 1 месяц	0,42±0,05
Через 2 месяца	0,51±0,06

Субъективно все пациенты отмечали через 1 месяц улучшение центрального зрения, уменьшение искажения, исчезновение постоянного пятна в центральной зоне поля зрения. В раннем послеоперационном периоде (3–4 дня) закрытие макулярного разрыва удалось достичь во всех случаях. Однако через 1 месяц с момента операции в 4 случаях (что составило 11,8 % от общего числа прооперированных) мы наблюдали рецидив макулярного разрыва, что потребовало повторного оперативного вмешательства с тампонадой витреальной полости уже силиконовым маслом 1300 сСт и механическим сближением краев макулярного разрыва канюлей с силиконовым кончиком. Проведя анализ причин рецидива ИМР, мы пришли к выводу, что в одном из случаев причиной неудачи послужил достаточно большой макулярный разрыв (IV степень по Gass) 1185 мкм. В двух случаях давность разрывов составляла 5 и 6 лет, что отразилось на свойствах краев ИМР, которые были очень тонкими с плотной ВПМ над ними. В 1 случае у пациентки было недиагостированное ранее такое сопутствующее осложняющее глазное заболевание, как первичная открытоугольная некомпенсированная глаукома.

Выводы

Витреоретинальная хирургия макулярных разрывов с применением PRP-массы является высоэффективным, малотравматичным, экономически выгодным методом лечения. Однако данный способ хирургического лечения не дает 100 % гарантии успеха операции, что требует дополнительного изучения критериев отбора пациентов для применения данного метода лечения.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Алпатов С.А. Классификация идиопатических макулярных разрывов сетчатки / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Сибирский медицинский журнал. — 2004. — № 6 (47). — С. 56–59.
2. Алпатов С.А. Патогенез в лечении идиопатических макулярных разрывов / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Новосибирск: Наука, 2005. — 192 с.
3. Шпак А.А. Прогнозирование анатомического эффекта хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва / А.А. Шпак, Д.О. Шкворченко, И.Х. Шарафетдинов и др. // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — № 1. — С. 136–138.
4. Kwork A.K. Idiopaticmacular holesurgery in Chinesepatients: arandomizedstudytocompareindocyaningreen-assistedinternallimitingmembranepeelingwithnointernallimitingmembranpeeling / A.K. Kwork, T.Y. Lai, V.W. Wong // Hon Kong Med. J. — 2005. — № 11. — Р. 259–266.
5. Балашевич Л.И. Хирургическое лечение патологии витремакулярного интерфейса. Обзор литературы в вопросах и ответах / Л.И Балашевич., Я.В. Байбородов, К.С. Жоголев // Офтальмохирургия. — 2015. — №2. — С. 80–85.
6. Шкворченко Д.О. Наш опыт применения богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии макулярных разрывов / Д.О. Шкворченко, В.Д. Захаров, А.А. Шпак и др. // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №1 (9). — С. 245–246.
7. Арсютов Д.Г. Хирургическое лечениене экссудативных формцентральной хориоретинальной дистрофии сетчатки с использование маутоплазмы крови с повышенным содержанием тромбоцитов (PRP-массы) / Д.Г. Арсютов // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — № 1(14). — С. 24–27.
8. Иванов С.В. Первый опыт использования аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), в хирургии макулярных разрывов / С.В. Иванов, Р.М. Гилязев, М.Е. Коновалов и др. // Точка зрения Восток-Запад: научно-практический журнал. — 2017. — № 2. — С. 95–97.
9. Gkini M. Study of platelet-rich plasma injections in the treatment of androgenetic alopecia through an one-year period / M. Gkini, A. Kouskoukis et al. // Aestetic Surgery. — 2014. — №7. — P. 213–219.
10. Marx R.E. Platelet-rich plasma: evidence to support use / R.E. Marx // J Oral Maxillofac Surgery. — 2009. — № 62. — Р. 489–496.

 REFERENCES

1. Alpatov S.A., Shchuko A.G., Malyshev V.V. Classification of idiopathic macular ruptures of the retina. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal, 2004, no. 6 (47), pp. 56–59 (in Russ.).
2. Alpatov S.A., Shchuko A.G., Malyshev V.V. Patogenez v lechenii idiopaticheskikh makulyarnykh razryvov [Pathogenesis in the treatment of idiopathic macular ruptures ]. Novosibirsk: Nauka, 2005. 192 p.
3. Shpak A.A., Shkvorchenko D.O., Sharafetdinov I.Kh. et al. Prediction of the anatomical effect of surgical treatment of idiopathic macular rupture. Sovremennye tekhnologii v oftal’mologii, 2015, no. 1, pp. 136–138 (in Russ.).
4. Kwork A.K., Lai T.Y., Wong V.W. Idiopaticmacular holesurgery in Chinesepatients: arandomizedstudytocompareindocyaningreen-assistedinternallimitingmembranepeelingwithnointernallimitingmembranpeeling. Hon Kong Med. J, 2005, no. 11, rr. 259–266.
5. Balashevich L.I., Bayborodov Ya.V., Zhogolev K.S. Surgical treatment of vitremacular interface pathology. A review of the literature in questions and answers. Oftal’mokhirurgiya, 2015, no. 2, pp. 80–85 (in Russ.).
6. Shkvorchenko D.O., Zakharov V.D., Shpak A.A. et al. Our experience in the use of platelet-rich blood plasma in the surgery of macular ruptures. Sovremennye tekhnologii v oftal’mologii, 2016, no. 1 (9), pp. 245–246 (in Russ.).
7. Arsyutov D.G. Surgical treatment of exudative formocentral chorioretinal dystrophy of the retina with the use of blood muteoplasma with increased content of platelets (PRP-mass). Sovremennye tekhnologii v oftal’mologii, 2017, no. 1(14), pp. 24–27 (in Russ.).
8. Ivanov S.V., Gilyazev R.M., Konovalov M.E. et al. The first experience of the use of platelet-enriched autoplasma (PRP) in the surgery of macular ruptures. Tochka zreniya Vostok-Zapad: nauchno-prakticheskiy zhurnal, 2017, no. 2, pp. 95–97 (in Russ.).
9. Gkini M., Kouskoukis A. et al. Study of platelet-rich plasma injections in the treatment of androgenetic alopecia through an one-year period. Aestetic Surgery, 2014, no. 7, pp. 213–219.
10. Marx R.E. Platelet-rich plasma: evidence to support use. J Oral Maxillofac Surgery, 2009, no. 62, rr. 489–496.