УДК 611.66

А.В. МАЛУШКО¹, И.Б. ФАТКУЛЛИНА², И.Д. ЩЕДРИНА¹, С.М. АЛЕКСЕЕВ¹, В.Р. СИЛАКОВА³

¹Ленинградская областная клиническая больница, г. Санкт-Петербург

²Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Уфа

³Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), г. Москва

Контактная информация:

Малушко Антон Викторович — заведующий гинекологическим отделением

Адрес: 194291, г. Санкт-Петербург, проспект Луначарского, 45, к. 2, тел.: 8-800-301-47-47, е-mail: a-malushko@mail.ru

В статье представлены данные литературы и случай собственного клинического наблюдения пациентки с артериовенозной мальформацией матки репродуктивного возраста. Рентгенэндоваскулярные методы лечения дают возможность всесторонне оценить особенности и масштабы патологического процесса. При этом решение об использовании рентгенэндоваскулярной эмболизации артериовенозной мальформации является эффективным и оперативным методом устранения патологии у определенной группы пациенток. Персонифицированный подход к диагностике и лечению пациенток с артериовенозной трансформацией матки, своевременная диагностика и выбор оптимального метода лечения, улучшение качества жизни пациенток на современном этапе являются ключевой задачей гинеколога.

Ключевые слова: артериовенозная мальформация матки, эмболизация маточных артерий, репродуктивный возраст, органосохраняющие операции, гистерэктомия.

 

A.V. MALUSHKO¹, I.B. FATKULLINA², I.D. SHCHEDRINA¹, S.M. ALEKSEYEV¹, V.R. SILAKOVA³

 ¹Leningrad region Clinical Hospital, Saint Petersburg

²Bashkir State Medical University, Ufa

³I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenovskiy University), Moscow

Experience of managing a patient with arteriovenous malformation of the uterus

Contact details:

Malushko A.V. — Head of the Gynecology Unit

Address: 45 Prospekt Lunacharskogo, apt 2, 194291 Saint Petersburg, Russian Federation, tel.: 8-800 301-47-47, e-mail: a-malushko@mail.ru

The article presents literature data and a clinical observation of a patient of reproductive age with arteriovenous malformation of the uterus. X-ray endovascular treatment methods provide an opportunity to comprehensively assess the features and extent of the pathological process. At the same time, the decision to use X-ray endovascular embolization of arteriovenous malformation is an effective and prompt method of eliminating the pathology in a certain group of patients. A personalized approach to the diagnosis and treatment of patients with arteriovenous transformation of the uterus, timely diagnosis, and selection of the optimal treatment method improving the quality of life of patients are currently the key tasks of a gynecologist.

Key words: arteriovenous malformation of the uterus, embolization of uterine arteries, reproductive age, organ-preserving surgery, hysterectomy.

 

 Маточная артериовенозная мальформация (АВМ) представляет собой аномальное развитие кровеносных сосудов в матке. Это состояние характеризуется наличием связи между маточными венами и артериальными ветвями различного диаметра, происходящими из бассейнов внутренних подвздошных артерий [1]. В современной медицинской практике общепринято разделение артериовенозных мальформаций матки на врожденные и приобретенные [2, 3]. Приобретенные формы патологии преобладают и обычно развиваются вследствие повреждений матки, перенесенных абортов, выскабливаний или опухолевых процессов [3, 4]. Врожденные АВМ матки — редкое состояние, в настоящее время задокументировано менее 150 случаев [3, 5]. Данная аномалия диагностируется примерно у 0,22% женщин после родов, однако часто протекает латентно и бессимптомно. В связи с этим пациентки могут годами не подозревать о заболевании до появления клинических проявлений [3]. Но в ряде случаев заболевание сопровождается обильными, жизнеугрожающими, истощающими пациентку кровотечениями, снижая качество жизни. В основе заболевания преимущественный патогенез связан с нарушением эмбрионального формирования первичных сосудистых образований, что вызывает образование патологических соединений между артериальными и венозными руслами. Обычно врожденные АВМ характеризуются множественными питающими артериями, центральным конгломератом («сосудистым клубком» с гистологическими признаками артериальных и венозных структур) и разветвленной сетью дренирующих венозных сосудов.

Ультразвуковая эхография с допплеровским картированием служит первичным и основным скрининговым методом выявления сосудистых аномалий матки. При стандартном трансвагинальном УЗИ в В-режиме мелкие кистозные очаги в миометрии могут указывать на патологию, а выявление цветовой допплерографией аномальной гиперваскулярной зоны с множеством сосудов считается характерным признаком АВМ. Ангиография маточных сосудов сохраняет статус наиболее точного диагностического инструмента, применение высокочастотных трансвагинальных датчиков обеспечивает выявление сосудистых нарушений уже на начальных этапах обследования [3, 6].

Наличие артериовенозной мальформации матки может вызвать развитие угрожающего жизни кровотечения, которое составляет 1–2% от общего числа генитальных и внутрибрюшных кровотечений. Причиной маточного кровотечения в данном случае является разрыв истонченной сосудистой стенки, образующейся в структуре АВМ. В таких ситуациях пациенткам часто выполняют гистерэктомию по жизненным показаниям [7, 8].

Выбор стратегии терапии артериовенозной мальформации (АВМ) матки определяется гемодинамической стабильностью, интенсивностью кровотечения, возрастом пациентки и ее репродуктивным потенциалом. В прошлом единственным решением при данной патологии считалось удаление матки (гистерэктомия). В настоящее время гистерэктомию применяют значительно реже, преимущественно у женщин, не планирующих беременность. Для пациенток репродуктивного возраста одним из актуальных методов лечения АВМ матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА) или непосредственно самой АВМ. Тем не менее вариабильность анатомии врожденных артериовенозных мальформаций малого таза ставит новые задачи перед самыми современными методами лечения [9].

При отсутствии регресса АВМ прибегают к хирургическим методам. К числу таких методов относятся: коагуляция АВМ под контролем гистероскопа, хирургическое удаление АВМ матки, лапароскопическая биполярная коагуляция маточных сосудов и перевязка маточных артерий [1, 9, 10].

Клинический случай

Пациентка Ш., 34 года, переведена санитарным транспортом из Токсовской КМБ в Ленинградскую областную клиническую больницу по поводу аномального маточного кровотечения С 3.09.2025 обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 3 дней. Стационарное лечение 3.09.25–5.09.25. Проводилась консервативная гемостатическая терапия, инфузионная терапия, тампонада влагалища, 5.09.25 во влагалище введена гемостатическая губка. Кровянистые выделения уменьшились. Hb 99–103 г/л. тромбоциты 247*10*9/л, 5.09.25 г поменяла одну подкладную.

В 2018 г. прерывание неразвивающейся беременности 8 недель, повторное выскабливание матки в связи с подозрением на пузырный занос. Данных гистологии не предоставила. В дальнейшем с 2018 г. было 6 очень обильных маточных кровотечений, потребовавших госпитализации. Однократно проводилось выскабливание матки, усугубившее кровотечение.

По данным МРТ органов малого таза с контрастом: МР-картина конгломерата расширенных, извитых сосудов в области параметрия и трубного угла справа, с достижением эндометрия, наиболее вероятно артериовенозная мальформация. Состояние после КС. (На серии МР-томограмм органов малого таза матка (anteversio, anteflexio), тело размерами 37 × 67 × 67 мм. В параметрии справа и в области правого трубного угла определяется конгломерат расширенных до 9 мм, множественных, извитых сосудов (по типу «головы медузы»), с достижением в области правого трубного угла эндометрия, общими размерами 20 × 23 мм, протяженностью 73 мм. По передней стенке матки определяется рубец толщиной до 3 мм, с нишей от полости матки высотой до 3,6 мм, длиной до 12 мм. Анатомические зоны миометрия отчетливо прослеживаются. Переходная зона равномерной толщиной до 6 мм, имеет однородную структуру. Суммарная толщина эндометрия до 5 мм. Полость матки не расширена, не деформирована).

В 2023 г. в ЛОКБ выявлена дисплазия соединительной ткани, варикозное расширение вен м/таза. В июле 2023 г. дважды проводилась эмболизация маточной артерии, в п/о периоде развился тромбоз н/3 плечевой артерии справа, выполнена тромбоэктомия из правой плечевой артерии. Обследована у гематолога ЛОКП Диагноз: «Носитель генов, ассоциированных в системе гемостаза (Ген SEPRINE1) 4G 4G — повышенный риск тромбоза и инфаркта миокарда». С 2023 г. маточных кровотечений не было.

В феврале 2025 г. пациентке установлен диагноз «Астено-невротический синдром, органическое тревожное расстройство».

Из анамнеза: 2020 г. — ЛТ, кесарево сечение в н/с., 2021–2022 гг. — оперативная коррекция прикуса. Перенесенные заболевания: ОРВИ, неоднократно о. пневмонии (около 5 раз), последний раз в феврале-мае 2025 г. микоплазменная пневмония? затяжное течение. Хронический тонзиллит с частыми обострениями, в 2025 г. дважды паратонзиллярный абсцесс в январе и августе 2025 г. Хроническая железодефицитная анемия.

Гинекологический анамнез: менструации — с 13 лет регулярные, умеренные, безболезненные по 5 дней, через 28 дней. Беременности: 1. 2016 г. Срочные роды 3550 г б/о 2. 2020 г Срочные оперативные роды, слабость родовой деятельности. Кесарево сечение. 3000 г, п/о период б/о. Выписана на 4 сутки. 2. 2018 г. замершая беременность 8 недель с выскабливанием матки, повторное выскабливание, подозрение на пузырный занос.

В 2025 г. проведена ЭМА повторно (доступом через правую бедренную артерию селективно катетеризированы обе маточные артерии. Выполнена ангиография. На серии ангиограмм определяются: левая маточная артерия спиралевидной формы, без патологических изменений. Правая маточная артерия частично эмболизирована ранее при помощи неадгезивной клеевой композиции, визуализируются мелкие ветви, из которых определяется патологический сброс и экстравазальное скопление контрастного вещества.

Маточная артерия катетеризирована селективно микрокатетером, выполнена эмболизация Сфера-Спектр 540-630мкм до блокирования сброса. Для обеспечения более стойкого гемостаза, в устье маточной артерии имплантированы микроспирали Interlock 3 mm × 6 cm, 3 mm × 6 cm, 4 mm × 8 cm с выходом в переднюю ветвь внутренней подвздошной артерии. Осложнений не было. Эндоваскулярный инструментарий удален. Гемостаз. Асептическая давящая повязка. Пациентка переведена в отделение (рис. 1, 2).

Рисунок 1, 2. Ангиография маточных сосудов (ЭМА)

Figure 1, 2. Angiography of uterine vessels (EMA)

В связи с аномальным маточным кровотечением, отсутствием эффекта от повторной эмболизации маточных артерий, выполненной репродуктивной функцией, категорическим желанием пациентки на проведение гистерэктомии проведена лапароскопическая гистерэктомия с маточными трубами и шейкой матки.

По результатам гистологического исследования полученного материала диагноз «Артериовенозная мальформация матки» подтвержден.

Рисунок 3. Операционный материал: фрагменты (поперечные срезы) тела матки с многочисленными расширенными и тромбированными сосудистыми кон-волютами в миометрии

Figure 3. Surgical material: fragments (cross sections) of the uterine body with numerous dilated and thrombosed vascular convolutions in the myometrium

Рисунок 4. Анастомозирующие артериальные и венозные кровеносные сосуды с кавернозным расширением просвета. В просвете эмболизирующий материал (черного цвета), грануляционная ткань. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. ×100

Figure 4. Anastomosing arterial and venous blood vessels with a cavernous expansion of the lumen. Embolizing material (black) and granulation tissue in the lumen. Coloring with hematoxylin and eosin. Magnification ×100

 

Выводы

Маточная артериовенозная мальформация (АВМ) — нечасто встречающаяся сосудистая аномалия в гинекологии, о наличии которой следует задуматься акушеру-гинекологу при обследовании пациенток репродуктивного возраста, страдающих от необычных, нестандартных маточных кровотечений. Раннее выявление патологии с использованием ультразвуковых и радиологических методов обследования дает возможность вовремя начать терапию, предотвратив развитие опасных для жизни кровотечений. Селективная рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных сосудов — метод, показавший и доказавший свою эффективность и надежность как способ терапии аномальных маточных кровотечений различного генеза, включающих и наличие артериовенозных мальформаций (АВМ) матки. Однако, принимая во внимание индивидуальные различия в строении сосудистых аномалий, данной группе пациенток рекомендовано постоянное наблюдение, при необходимости проведение повторной процедуры ЭМА, коагуляция артериовенозной мальформации (АВМ) под контролем гистероскопии, хирургическое удаление АВМ матки, лапароскопическая биполярная коагуляция сосудов матки, перевязка маточных артерий, гистерэктомия.

Литература

1. Марьянова Т.А., Чечнева М.А., Буянова С.Н. Артериовенозные мальформации матки // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2020. — Т. 20, № — С. 34–40. DOI: 10.17116/rosakush20202004134
2. O’Brien P., Neyastani A., Buckley A.R., Chang S.D., Legiehn G.M. Uterine arteriovenous malformations: from diagnosis to treatment // J. Ultrasound Med. — 2006. — V. 25 (11). — P. 1385–1387. DOI: 10.7863/jum.2006.25.11.1387
3. Сыркашев Е.М., Акинфиев Д.М., Козлова А.В., Быченко В.Г. Редкий случай распространенной артериовенозной мальформации матки // Акушерство и гинекология. —2021. — № — С. 182–186.
4. Vijayakumar A., Srinivas A., Chandrashekar B.M., Vijayakumar A. Uterine vascular lesions // Rev. Obstet. — 2013. — V. 6 (2). — P. 69–79.
5. Леваков С.А., Кедрова А.Г., Нечаева О.Е., Ситников А.В. Опыт эмболизации маточных артерий при артериовенозной мальформации матки // Клиническая практика. — 2010. — Т. 3, № — С. 103–110.
6. Шарафутдинов Б.М., Фаттахова Ф.А., Антропова Е.Ю., Сафиуллина Л.Р. Опыт применения эмболизация маточных артерий при артериовенозной мальформации // Практическая медицина. — 2018. — Т. 16, № — С. 169–173.
7. Szpera-Goździewicz A, Gruca-Stryjak K,Bręborowicz GH, Ropacka-Lesiak M. Uterine arteriovenous malformation — diagnosis and management // Ginekologia polska. — 2018. — V. 89 (5). — P. 276–279. DOI: 10.5603/GP.a2018.0047
8. Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Манафов Э.Н. и др. Хирургическое лечение пациентки с врожденной артериовенозной мальформацией малого таза // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2025. — Т. 20, № — С. 136–138. DOI: 10.25881/20728255_2025_20_4_136
9. Кунгурцев В.В., Черкашов А.М., Сорокин В.Г., Павлова С.А., Жаданова Т.В. Этапное лечение артериовенозной мальформации матки, осложненной рецидивирующими кровотечениями // Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал им. акад. А.В. Покровского. — 2021. — Т. 27, №
10. Cotter T., Arfa A., Moideen P., Ullah A., Ghleilib I. Arteriovenous malformation of the uterus in a 41-year-old woman presenting as uterine bleeding // Cureus. — 2022. — V. 14 (3). e23646. DOI: 10.7759/cureus.23646
11. Бусыгина Л.А., Серова О.Ф., Гараева Л.Р., Бахтияров К.Р., Исаев А.К., Баринова И.В., Абдуллажонов А.О. Клинический опыт лечения после родов пациентки с артериовенозной мальформацией сосудов матки // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. — 2023. — Т. 10, № — С. 317–323. DOI: 10.17816/2313-8726-2023-10-4-317-323

REFERENCES

1. Mar′yanova T.A., Chechneva M.A., Buyanova S.N. Arteriovenous malformations of the uterus. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2020, vol. 20, no. 4, pp. 34–40 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush20202004134
2. O’Brien P., Neyastani A., Buckley A.R., Chang S.D., Legiehn G.M. Uterine arteriovenous malformations: from diagnosis to treatment. J. Ultrasound Med, 2006, vol. 25 (11), pp. 1385–1387. DOI: 10.7863/jum.2006.25.11.1387
3. Syrkashev E.M., Akinfiyev D.M., Kozlova A.V., Bychenko V.G. A rare case of widespread arteriovenous malformation of the uterus. Akusherstvo i ginekologiya, 2021, no. 12, pp. 182–186 (in Russ.).
4. Vijayakumar A., Srinivas A., Chandrashekar B.M., Vijayakumar A. Uterine vascular lesions. Rev. Obstet. Gynecol, 2013, vol. 6 (2), pp. 69–79.
5. Levakov S.A., Kedrova A.G., Nechayeva O.E., Sitnikov A.V. Experience of uterine artery embolization for arteriovenous malformation of the uterus. Klinicheskaya praktika, 2010, vol. 3, no. 3, pp. 103–110 (in Russ.).
6. Sharafutdinov B.M., Fattakhova F.A., Antropova E.Yu., Safiullina L.R. Experience of using uterine artery embolization for arteriovenous malformation. Prakticheskaya meditsina, 2018, vol. 16, no. 9, pp. 169–173 (in Russ.).
7. Szpera-Goździewicz A., Gruca-Stryjak K., Bręborowicz G.H., Ropacka-Lesiak M. Uterine arteriovenous malformation — diagnosis and management. Ginekologia polska, 2018, vol. 89 (5), pp. 276–279. DOI: 10.5603/GP.a2018.0047
8. Shevchenko Yu.L., Batrashov V.A., Manafov E.N. et al. Surgical treatment of a patient with congenital arteriovenous malformation of the pelvis. Vestnik Natsional′nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. N.I. Pirogova, 2025, vol. 20, no. 4, pp. 136–138 (in Russ.). DOI: 10.25881/20728255_2025_20_4_136
9. Kungurtsev V.V., Cherkashov A.M., Sorokin V.G., Pavlova S.A., Zhadanova T.V. Staged treatment of uterine arteriovenous malformation complicated by recurrent bleeding. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. Zhurnal im. akad. A.V. Pokrovskogo, 2021, vol. 27, no. 4 (in Russ.).
10. Cotter T., Arfa A., Moideen P., Ullah A., Ghleilib I. Arteriovenous malformation of the uterus in a 41-year-old woman presenting as uterine bleeding. Cureus, 2022, vol. 14 (3). e23646. DOI: 10.7759/cureus.23646
11. Busygina L.A., Serova O.F., Garayeva L.R., Bakhtiyarov K.R., Isayev A.K., Barinova I.V., Abdullazhonov A.O. Clinical experience of treatment after childbirth of a patient with arteriovenous malformation of the uterine vessels. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Snegireva, 2023, vol. 10, no. 4, pp. 317–323 (in Russ.). DOI: 10.17816/2313-8726-2023-10-4-317-323