УДК 616-072

А.В. МАЛУШКО¹, И.Д. ЩЕДРИНА¹, И.Б. ФАТКУЛЛИНА², С.М. АЛЕКСЕЕВ¹, Э.М. ЗУЛКАРНЕЕВА², А.М. ЗИГАНШИН², О.В. СУВОРИНА¹, Н.В. НАЗАРИКОВА¹, С.Б. ОНЕГОВА¹, В.Р. СИЛАКОВА³

¹Ленинградская областная клиническая больница, г. Санкт-Петербург

² Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Уфа

³Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва

Контактная информация:

Малушко Антон Викторович — заведующий гинекологическим отделением

Адрес: 194291, г. Санкт-Петербург, пр-т Луначарского, 45, к. 2, тел.: 8-800-301-47-47, е-mail: a-malushko@mail.ru

В акушерско-гинекологической практике все чаще применяется транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (vNOTES). Эта методика успешно объединяет достоинства как влагалищного доступа, так и эндоскопических вмешательств. vNOTES представляет собой современную, передовую эндоскопическую хирургическую технологию, обеспечивающую доступ через влагалище без необходимости выполнения разрезов на передней брюшной стенке и косметического дефекта в виде рубца. Такой подход может служить превосходной альтернативой традиционной хирургии при выполнении влагалищной гистерэктомии, особенно когда требуется одновременная коррекция пролапса тазовых органов и удаление придатков матки (аднексэктомия).

Цель исследования — описать и продемонстрировать собственный опыт и стандартизированный подход к проведению транслюминальных оперативных вмешательств vNOTES.

Материал и методы. В гинекологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы были проведены 36 оперативных вмешательств с применением vNOTES-технологий у пациенток в возрасте 33–65 лет. Проведено 5 миомэктомий, 3 операции по поводу бесплодия, 5 — по поводу доброкачественных образований придатков, 11 пангистерэктомий, 8 оперативных вмешательств по поводу пролапса тазовых органов, 2 тубэктомии со спаечным процессом, 2 коррекции несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

Результаты. При проведении 36 хирургических вмешательств не были зафиксированы интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, не потребовалась ни одна конверсия доступа. На данном этапе отмечается несколько увеличенное время проведения хирургических вмешательств, что вполне оправдано на этапе освоения новой методики хирургического вмешательства не только оперирующим хирургов, но и всей хирургической бригадой, удлиняется время подготовки операционных сестер. Но после прохождения данного периода будет вполне ожидаемо уменьшение этого времени. Несмотря на это, отмечается минимально выраженный болевой синдром и ранняя выписка пациенток домой.

Выводы. Методика vNOTES позволяет значимо уменьшить послеоперационную боль, сроки пребывания в стационаре, максимально улучшить косметический эффект, а также обеспечивает быстрое восстановление пациенток после операции. Технология безопасна, что может снизить риск послеоперационных осложнений у пациенток с коморбидностью. При развитии данная технология может быть внедрена в более широкую практику.

Ключевые слова: транслюминальная хирургия, vNOTES, гистерэктомия, эндомкопическая хирургия, малоинвазивная хирургия, перспективы

 

 A.V. MALUSHKO¹, I.D. SHCHEDRINA¹, I.B. FATKULLINA², S.M. ALEKSEEV¹, E.M. ZULKARNEEVA², A.M. ZIGANSHIN³, O.V. SUVORINA¹, N.V. NAZARIKOVA¹, S.B. ONEGOVA¹, V.R. SILAKOVA⁴

 ¹Leningrad Regional Clinical Hospital, Saint Petersburg

²Republican Clinical Perinatal Center of the Republic of Bashkortostan, Ufa

³Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Experience with transluminal surgical interventions

 Contact details:

Malushko A.V. — Head of the Gynecology Department

Address: 45 Lunacharskogo St., building 2, 194291 Saint Petersburg, Russian Federation, tel.: 8-800-301-47-47, e-mail: a-malushko@mail.ru

 Translumenal endoscopic surgery through natural orifices (vNOTES) is increasingly used in obstetric and gynecological practice. This technique successfully combines the advantages of both vaginal access and endoscopic interventions. vNOTES is a modern and advanced endoscopic surgical technique that provides access through the vagina without the need for incisions on the anterior abdominal wall or a cosmetic scar. This approach can serve as an excellent alternative to traditional surgery for vaginal hysterectomy, especially when simultaneous pelvic organ prolapse repair and uterine appendage removal (adnexectomy) are required.

The purpose is to describe and demonstrate our experience and standardized approach to performing vNOTES transluminal surgical interventions.

Material and methods. We performed 36 surgical interventions using v-NOTES technique in patients aged 33–65 y. o. in the Gynecology Department of Leningrad Regional Clinical Hospital. These included 5 myomectomies, 3 surgeries for infertility, 5 surgeries for benign appendage tumors, 11 pangysterectomies, 8 surgeries for pelvic organ prolapse, 2 tubectomies with adhesions, and 2 surgeries to correct uterine scarring after cesarean section.

Results. During 36 operations, no intraoperative or early postoperative complications occurred and no access conversions were required. At this stage, there is a slightly increased time for surgical interventions, which is quite justified while learning the new surgical technique, not only by the operating surgeon but also by the entire surgical team, and the time for operating nurses’ preparation is extended. However, we expect that this time will decrease afterwards. However, there is minimal pain and early discharge of patients.

Conclusions. The vNOTES technique allows significantly reducing postoperative pain and the length of stay in the hospital, maximizes the cosmetic effect, and provides a rapid recovery of patients after surgery. The technology is safe, which may reduce the risk of postoperative complications in patients with comorbidity. With the development of this technology, it can be introduced into a wider practice.

Key words: transluminal surgery, vNOTES, hysterectomy, endomcopic surgery, minimally invasive surgery, prospects

 

 В современной хирургии ключевым трендом выступает развитие органосохраняющих методик и снижение травматичности оперативных вмешательств. Эволюция хирургического доступа последовательно движется к его минимизации: от традиционной лапаротомии к минилапаротомии, далее к лапароскопии и, наконец, к стремительно развивающейся сегодня минимально-инвазивной хирургии.

Миниинвазивная хирургия включает два основных направления: традиционную оперативную эндоскопию и минимально-инвазивную лапароскопию (минилапароскопию и операции через единичный доступ). В настоящее время именно лапароскопические и эндоскопические транслюминальные вмешательства становятся объектом пристального научного и практического внимания. Однако ввиду относительной новизны данной хирургической области единая номенклатура, тактика, техника и показания таких операций пока до конца не сформированы.

В данной области выделяются два ключевых подхода: применение единичного компактного доступа с несколькими портами для лапароскопических инструментов либо выполнение вмешательства с использованием гибких эндоскопов. Гибкая эндоскопия позволяет минимизировать количество проколов брюшной стенки или полностью исключить их при транслюминальном доступе. Это способствует не только достижению оптимального косметического результата, но и значительному снижению инвазивности хирургической процедуры [1–3].

Цель исследования — описать и продемонстрировать собственный опыт и стандартизированный подход к проведению транслюминальных оперативных вмешательств vNOTES. В данной статье представлен опыт внедрения данной технологии в ГБУЗ ЛОКБ.

Материал и методы

В период с 2024 по 2025 г. в гинекологическом отделении ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» были проведены 36 оперативных вмешательств с применением vNOTES-технологий у пациенток в возрасте 33–65 лет. Проведены 5 миомэктомий, 3 операции по поводу бесплодия, 5 — по поводу доброкачественных образований придатков, 11 пангистерэктомий, 8 оперативных вмешательств по поводу пролапса тазовых органов, 2 тубэктомии со спаечным процессом, 2 коррекции несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

Результаты

По результатам исследования средний индекс массы тела у пациенток составил 34,1. Максимальный индекс массы тела составил 40,1, а масса удаленной матки в среднем 581 г.

При проведении 36 операций не были зафиксированы интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, не потребовалась ни одна конверсия доступа. На данном этапе отмечается несколько увеличенное время проведения хирургических вмешательств, что вполне оправдано на этапе освоения новой методики хирургического вмешательства не только оперирующим хирургов, но и всей хирургической бригадой, удлиняется время подготовки операционных сестер. Но после прохождения данного периода будет вполне ожидаемо уменьшение этого времени. Несмотря на это, отмечается минимально выраженный болевой синдром и ранняя выписка пациенток домой (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика различных оперативных вмешательств по технологии vNOTES

Table 1. Characteristics of various surgical interventions using vNOTES technique

Операция vNOTES	Критерии
	Кровопотеря, мл	Длительность операции, мин	Боль (ВАШ), балл	Койко-день
Миомэктомия	126,25 ± 85,00	140,78 ± 47,41	3,25 ± 0,8	3,40 ± 1,54
Бесплодие (хромогидротубация)	46,29 ± 12,03	48,18 ± 17,21	2,27 ± 0,6	2,15 ± 0,46
Доброкачественные образования придатков	52,34 ± 19,34	68,65 ± 21,03	3,14 ± 0,4	3,10 ± 1,04
Вагинальные пангистерэктомии	112,28 ± 58,44	117,38 ± 27,51	3,89 ± 0,9	3,50 ± 1,23
Коррекция пролапса тазовых органов	95,60 ± 64,00	85,78 ± 31,11	3,02 ± 0,7	3,20 ± 1,01
Метропластика	45,10 ± 10,0	62,65 ± 11,05	2,3 ± 0,3	2,6 ± 0,2
Тубэктомия	50,50 ± 5,0	60,05 ± 20,0	2,5 ± 0,5	2,1 ± 0,4

Обсуждение

С момента своего появления в 1987 г. лапароскопические технологии значительно развились и широко используются в лечении различных заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Хирурги постоянно ищут способы уменьшения травматичности процедур, что привело к усиленному интересу к новым методам доступа. Одним из таких методов является висцеротомия, которая предполагает введение эндоскопа через стенку полого органа. Это снизит риск осложнений и улучшит восстановление пациентов после операций [4, 5].

NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) представляет собой современное направление в эндоскопической хирургии. Ключевым аспектом данных операций является использование естественных отверстий организма для доступа к внутренним органам. Это позволяет минимизировать и улучшить восстановление пациента после вмешательства. В литературе описан от факт, что еще в начале XX в. русский гинеколог Отт Д. использовал доступ через задний свод влагалища для осмотра брюшной полости. Подобные методы открывают новые горизонты в хирургии, предоставляя более безопасные и эффективные решения для пациентов [6–8].

Инновационный метод привлекает до сих пор внимание специалистов и в Российской Федерации. Впервые трансвагинальная холецистэктомия, выполненная с помощью лапароскопии, была проведена в апреле 2008 г. Всего год спустя, на XII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ), состоявшемся в 2009 г., профессор Пучков К.В. поделился наиболее обширным опытом применения технологии NOTES. Он доложил о проведении 52 лапароскопических холецистэктомий с применением трансвагинального доступа и последующим извлечением желчного пузыря [9, 10].

По данным отечественных авторов (2024), была проведена гистерэктомия с удалением труб у 21 пациентки, из них у 7 — гистерэктомия с односторонней сальпингоовариоэктомией, у 3 — гистерэктомия и двусторонняя сальпингоовариоэктомия. По результатам методика продемонстрировала в послеоперационном периоде менее выраженный болевой синдром, среднее значение интенсивности боли по ВАШ через 24 ч — 2,4; средняя продолжительность операции гистерэктомии vNOTES составила 96 мин (диапазон: 70–130 мин) [9].

В 2020 г. группой зарубежных исследователей были оценены безопасность, осуществимость, преимущества и недостатки трансвагинальной эндоскопической хирургии (vNOTES). Авторами в обзор включены 33 исследования с 628 случаями. Результаты показали успешное применение vNOTES в различных хирургических процедурах, таких как цистэктомия, миомэктомия, гистерэктомия, лимфаденэктомия и сакрокольпопексия. Ожидается, что после преодоления текущих технических барьеров vNOTES станет более распространенной методикой [10].

Уже в 2021 г. рядом зарубежных исследователей был достигнут консенсус, представляющий заявление международного эксперта vNOTES на основе опыта первых пользователей. Консенсус был достигнут по большинству компоненто заявления. Учитывая новизну этого метода, до тех пор, пока не станут доступны доказательства высокого уровня, это заявление дает соответствующие рекомендации по безопасному внедрению vNOTES в гинекологическую практику [11].

Так, в 2022 г., по сообщениям европейских исследователей, трансвагинальный лапароскопический дрилинг яичников — минимально инвазивный хирургический метод с использованием набора vNOTES от Applied Medical (Ранчо Санта-Маргарита, Калифорния), гистероскопа диаметром 5 мм с операционным каналом от Delmont Imaging (Ла-Сьота, Франция) и биполярного пружинного электрода. По результатам дриллинг яичников при синдроме поликистозных яичников и ановуляции — эффективное и безопасное хирургическое лечение. Разработка минимально инвазивных методов, таких как vNOTES, подчеркнет это лечение и позволит проводить его легко и с минимальными побочными эффектами для пациентов, особенно у бариатрических женщин, для которых метод vNOTES обеспечивает более легкий доступ к их тазовой полости, чем лапароскопия брюшной полости [12].

В 2025 г. уже группой зарубежных исследователей представлены собственные результаты эффективности и преимуществ vNOTES при цистэктомии яичников. В шести исследованиях сообщалось о времени операции, при этом vNOTES показал значительно меньшую продолжительность по сравнению с ЛС (средняя разница [MD]: –13,05 мин, 95% доверительный интервал [ДИ]: от –19,04 до –7,07, I2 = 67%). Пять исследований показали, что vNOTES был связан с более коротким пребыванием в больнице (MD: –0,43 дня, 95% ДИ: от –0,74 до –0,12, I2 = 90%). Оценки боли также были значительно ниже у пациентов с vNOTES (3 исследования, MD: –1,25, 95% ДИ: от –1,49 до –1,01, I2 = 43%). Однако между группами не наблюдались существенные различия в отношении падения гемоглобина, кровопотери или скорости конверсии [13].

Выводы

Методика vNOTES позволяет значимо уменьшить послеоперационную боль, сроки пребывания в стационаре, максимально улучшить косметический эффект, а также обеспечивает быстрое восстановление пациенток после операции. Технология безопасна, что может снизить риск послеоперационных осложнений у пациенток с коморбидностью. При развитии данная технология может быть внедрена в более широкую практику.

Применение данной методики особенно актуально у пациенток с сочетанной патологией, такой как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, а также не желанием иметь шрамы и косметические дефекты на передней брюшной стенке.

Необходимы будущие рандомизированные клинические испытания и исследования, чтобы лучше определить роль транслюминальной хирургии в гинекологической практике.

Литература

1. Семиколенова В.А., Андреев А.А., Лаптиёва А.Ю., Глухов А.А. Современные минимально инвазивные технологии в гинекологической практике // Сибирское медицинское обозрение. — 2022. — № — С. 39–45.
2. Vacca L., Rosato E., Lombardo R., Geretto P., Albisinni S., Campi R. et al., Young Research Group of The Italian Society of Urodynamics. Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (vNOTES) in urogynecological surgery: a systematic review // J. Clin. Med. — 2024. — V. 13 (19). — P. 5707. DOI: 10.3390/jcm13195707
3. Rambhatla A., Hoyos L.R. Taking notes on vNOTES // Fertil. Steril. — 2021. — V. 116 (6). — P. 1667–1668. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2021.09.039
4. Kapurubandara S., Abbott J. Is vNOTES the Michelangelo of gynecologic surgery? // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2023. — V. 30 (11). — P. 855–856. DOI: 10.1016/j.jmig.2023.09.005
5. Charles F., Luyckx M., Dubois N. The learning curve of V-NOTES hysterectomy: a single-surgeon experience // Front. — 2025. — V. 12. — P. 1574457. DOI: 10.3389/fmed.2025.1574457
6. Brandão P., Almeida A., Ramôa P. vNOTES for adnexal procedures // J. Obstet. — 2021. — V. 41 (7). — P. 1134–1138. DOI: 10.1080/01443615.2020.1841124
7. Druenne J., Presles E., Corsini T., Campagne Loiseau S., Curinier S., Mansour A. et al. vNOTEsHC: Hysterectomy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery versus laparoscopic for large uteri: study protocol for a multicentre randomised controlled trial // Facts Views Vis. — 2023. — V. 15 (3). — P. 277–281. DOI: 10.52054/FVVO.15.3.083
8. Алексеев С.М., Малушко А.В., Комличенко Э.В. и др. Патент № 2835513 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/42, A61B 1/303, A61B 10/04. Способ малоинвазивной влагалищной гистерэктомии с одномоментной коррекцией пролапса тазовых органов: заявл. 31.07.2024; опубл. 26.02.2025.
9. Мусин И.И., Ящук А.Г., Колодяжная Е.А., Насырова С.Ф., Галанова З.М., Молоканова А.Р., Имельбаева А.Г. Транслюминальная эндоскопия (vNOTES): тотальная гистерэктомия // Акушерство и гинекология. — 2024. — № — С. 126–131. DOI: 10.18565/aig.2023.305
10. Baekelandt J.F., De Mulder P.A., Le Roy I., Mathieu C., Laenen A., Enzlin P. et al. Hysterectomy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery versus laparoscopy as a day-care procedure: a randomized controlled trial // BJOG. — 2019. — V. 126 (1). — P. 105–113. DOI: 10.1111/1471-0528.15504
11. Kapurubandara S., Lowenstein L., Salvay H., Herijgers A., King J., Baekelandt J. Consensus on safe implementation of vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES) // Eur. J. Obstet. Reprod. Biol. — 2021. — V. 263. — P. 216–222. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2021.06.019
12. Jegaden M., Debras E., Pourcelot A.G., Capmas P., Fernandez H. vNOTES for ovarian drilling: a new minimal invasive technique // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2022. — V. 29 (8). — P. 932–933. DOI: 10.1016/j.jmig.2022.06.007
13. Kaya C., Aktoz F., Gunes A.C., Tercan C., Sacinti K.G., Yassa M., AlAli H. Evaluating the efficacy and benefits of vNOTES for ovarian cystectomy: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Obstet. Reprod. Biol. — 2025. — V. 313. 114596. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2025.114596

REFERENCES

1. Semikolenova V.A., Andreyev A.A., Laptiyёva A.Yu., Glukhov A.A. Modern minimally invasive technologies in gynecological practice. Sibirskoye meditsinskoye obozreniye, 2022, no. 4, pp. 39–45 (in Russ.).
2. Vacca L., Rosato E., Lombardo R., Geretto P., Albisinni S., Campi R. et al., Young Research Group of The Italian Society of Urodynamics. Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (vNOTES) in urogynecological surgery: a systematic review. J. Clin. Med, 2024, vol. 13 (19), p. 5707. DOI: 10.3390/jcm13195707
3. Rambhatla A., Hoyos L.R. Taking notes on vNOTES. Fertil. Steril, 2021, vol. 116 (6), pp. 1667–1668. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2021.09.039
4. Kapurubandara S., Abbott J. Is vNOTES the Michelangelo of gynecologic surgery? J. Minim. Invasive Gynecol, 2023, vol. 30 (11), pp. 855–856. DOI: 10.1016/j.jmig.2023.09.005
5. Charles F., Luyckx M., Dubois N. The learning curve of V-NOTES hysterectomy: a single-surgeon experience. Front. Med, 2025, vol. 12, pp. 1574457. DOI: 10.3389/fmed.2025.1574457
6. Brandão P., Almeida A., Ramôa P. vNOTES for adnexal procedures. J. Obstet. Gynaecol, 2021, vol. 41 (7), pp. 1134–1138. DOI: 10.1080/01443615.2020.1841124
7. Druenne J., Presles E., Corsini T., Campagne Loiseau S., Curinier S., Mansour A. et al. vNOTEsHC: Hysterectomy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery versus laparoscopic for large uteri: study protocol for a multicentre randomised controlled trial. Facts Views Vis. Obgyn, 2023, vol. 15 (3), pp. 277–281. DOI: 10.52054/FVVO.15.3.083
8. Alekseyev S.M., Malushko A.V., Komlichenko E.V. et al. Patent no. 2835513 C1 Rossiyskaya Federatsiya, MPK A61B 17/42, A61B 1/303, A61B 10/04. Sposob maloinvazivnoy vlagalishchnoy gisterektomii s odnomomentnoy korrektsiyey prolapsa tazovykh organov: zayavl. 31.07.2024; opubl. 26.02.2025 [Patent No. 2835513 C1 Russian Federation, IPC A61B 17/42, A61B 1/303, A61B 10/04. Method for minimally invasive vaginal hysterectomy with simultaneous correction of pelvic organ prolapse: declared 31.07.2024; published 26.02.2025].
9. Musin I.I., Yashchuk A.G., Kolodyazhnaya E.A., Nasyrova S.F., Galanova Z.M., Molokanova A.R., Imel′bayeva A.G. Transluminal endoscopy (vNOTES): total hysterectomy. Akusherstvo i ginekologiya, 2024, no. 4, pp. 126–131 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2023.305
10. Baekelandt J.F., De Mulder P.A., Le Roy I., Mathieu C., Laenen A., Enzlin P. et al. Hysterectomy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery versus laparoscopy as a day-care procedure: a randomized controlled trial. BJOG, 2019, vol. 126 (1), pp. 105–113. DOI: 10.1111/1471-0528.15504
11. Kapurubandara S., Lowenstein L., Salvay H., Herijgers A., King J., Baekelandt J. Consensus on safe implementation of vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol, 2021, vol. 263, pp. 216–222. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2021.06.019
12. Jegaden M., Debras E., Pourcelot A.G., Capmas P., Fernandez H. vNOTES for ovarian drilling: a new minimal invasive technique. J. Minim. Invasive Gynecol, 2022, vol. 29 (8), pp. 932–933. DOI: 10.1016/j.jmig.2022.06.007
13. Kaya C., Aktoz F., Gunes A.C., Tercan C., Sacinti K.G., Yassa M., AlAli H. Evaluating the efficacy and benefits of vNOTES for ovarian cystectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol, 2025, vol. 313. 114596. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2025.114596