УДК 618.232

 С.Л. ДМИТРИЕВА^1, 2, С.А. ДВОРЯНСКИЙ^1, 2, О.С. ГРЯЗЕВА¹

 ¹КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», г. Киров

²ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Киров

 Контактная информация:

Дмитриева Светлана Леонидовна — к.м.н., доцент, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, врач акушер-гинеколог

Адрес: 610000, г. Киров, ул. Московская, 163, тел.: +7-909-720-19-99, e—mail: swdmitr09@yandex.ru

Цель исследования — проведение анализа исходов операций наружного акушерского поворота при тазовом предлежании.

Материал и методы. За 2024 г. в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (КОКПЦ) проведена 21 попытка наружного акушерского поворота. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием программы Statistica.

Результаты. При проведении в КОКПЦ в 2024 г. 21 попытки наружного акушерского поворота — 15 прошли успешно, что составляет 71,4%. Остальные 6 акушерских поворотов (28,6%) отнесены к безуспешной попытке и женщины были родоразрешены путем кесарева сечения. Из 15 успешных поворотов у одной пациентки (6,7%) в течение суток произошла реверсия из головного в тазовое предлежание, остальные родили через естественные родовые пути в головном предлежании плода. Каких-либо значимых различий в группах женщин с успешным и неуспешным акушерским наружным поворотом не выявлено. По результатам нашего исследования, не выявлено зависимости эффективности поворота от возраста женщины, срока гестации, паритета, расположения плаценты, наличия сопутствующей соматической патологии, массы плода.

Выводы. Наружный акушерский поворот плода при тазовом предлежании на головку целесообразно использовать в практике врача акушера-гинеколога. Данная операция является успешной при соблюдении показаний, противопоказаний, условий и техники его выполнения. Применение акушерского поворота служит одним из факторов снижения частоты кесарева сечения.

Ключевые слова: беременность, тазовое предлежание, наружный акушерский поворот, роды.

 

 S.L. DMITRIEVA^1, 2, S.A. DVORYANSKY^1, 2, O.S. GRYAZEVA¹

 ¹Kirov Regional Clinical Perinatal Center, Kirov

²Kirov State Medical University, Kirov

 Experience of external obstetric rotation in breech presentation

 Contact details:

Dmitrieva S.L. — PhD (Medicine), Associate Professor, Deputy Chief Physician for oobstetric and gynecological care, obstetrician-gynecologist

Address: 163 Moskovskaya St., 610000 Kirov, tel.: +7-909-720-19-99, e-mail: swdmitr09@yandex.ru

The purpose — to analyze the outcomes of external obstetric rotation operations for breech presentation.

Material and methods. In 2024, 21 attempts at external obstetric rotation were carried out at the Kirov Regional Clinical Perinatal Center. The research materials were processed using the Statistica software.

Results. In 2024, 21 attempts at external obstetric rotation were carried out. Of them, 15 were successful, which is 71.4%. The remaining 6 obstetric rotations (28.6%) were considered unsuccessful and the women were delivered by cesarean section. Of the 15 successful rotations, one patient (6.7%) underwent a reversion from cephalic to breech presentation within 24 hours; the rest gave birth through the vaginal birth canal in a cephalic presentation of the fetus. There were no significant differences in the groups of women with successful and unsuccessful obstetric external rotation. According to our results, the rotation effectiveness did not depend on the woman’s age, gestational age, parity, placenta location, the presence of concomitant somatic pathology, or fetal weight.

Conclusion. It is advisable to use external obstetric rotation of the fetus during breech presentation in the practice of an obstetrician-gynecologist. This operation is successful if the indications, contraindications, conditions and technique of its implementation are observed. The use of obstetric rotation is one of the factors in reducing the frequency of cesarean sections.

Key words: pregnancy, breech presentation, external obstetric rotation, childbirth.

 

Наружный акушерский поворот применяется для перевода плода из тазового предлежания в головное [1]. Еще в 1941 г. профессор Б.А. Архангельский начал активно применять акушерский поворот [2, 3]. С учетом того, что при проведении этой операции в ряде случаев возникали осложнения, которые требовали экстренного родоразрешения, противники акушерского поворота не рекомендовали его для широкого использования в акушерстве. Хотя эффективность операции составляла 87% [3, 4].

В Российской Федерации операция наружного акушерского поворота регламентирована клиническими рекомендациями «Тазовое предлежание» [1].

Наружный акушерский поворот плода является одним из инструментов снижения частоты кесарева сечения [5, 6]. По данным ряда авторов [5, 7], успешность поворота колеблется в пределах 48–78%.

Проведение операции возможно в стационаре 2 или 3 уровня при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики, условий для проведения экстренного родоразрешения, анестезиологической и неонатальной бригад.

Согласно клиническим рекомендациям «Тазовое предлежание» частота тазового предлежания при доношенной беременности составляет около 5% [1].

Роды в тазовом предлежании увеличивают риск перинатальной заболеваемости и смертности. При отсутствии противопоказаний к родам через естественные родовые пути, получения информированного добровольного согласия пациентки акушерский поворот может быть успешно применен у беременных женщин с тазовым предлежанием после 36 недель гестации.

Согласно современным источникам литературы [4–6], у большинства женщин с тазовым предлежанием родоразрешение проходит путем кесарева сечения.

В КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» на основании клинических рекомендаций «Тазовое предлежание» [1], данных литературы [1, 5, 7] издан приказ главного врача «О проведении наружного акушерского поворота плода на головку при тазовом предлежании». В приказе утверждены показания, противопоказания, алгоритмы подготовки и проведения операции, а также чек-лист наружного акушерского поворота плода на головку при тазовом предлежании. Женщинам с тазовым предлежанием плода при сроке беременности более 36 недель, отсутствии противопоказаний, удовлетворительном состоянии плода по данным кардиотокографического и допплерометрического исследований предлагается проведение наружного акушерского поворота. Пациентка подписывает информированное добровольное согласие.

Цель исследования — проведение анализа исходов операций наружного акушерского поворота при тазовом предлежании.

Материал и методы

В КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (далее — КОКПЦ) в 2024 г. прошли 5138 родов, из них в тазовом предлежании — 291 (5,7%). Роды при доношенном сроке беременности произошли у 69,4% женщин с тазовым предлежанием. Родоразрешение путем кесарева сечения проведено в 91,4% случае, через естественные родовые пути родоразрешены 5,5% женщин с тазовым предлежанием.

За 2024 г. проведена 21 попытка наружного акушерского поворота (0,4% от общего числа родов и 7,2% от числа женщин с тазовым предлежанием). Из них 15 успешных наружных акушерских поворотов (71,4%). Из 15 успешных поворотов у одной пациентки (6,7%) в течение суток произошла реверсия плода из головного предлежания в тазовое. В группу 1 внесены результаты проведения успешных акушерских поворотов, которые были впоследствии родоразрешены через естественные родовые пути. К неуспешным поворотам отнесены результаты 6 наружных акушерских поворотов (28,6%) (группа 2).

Согласно разработанному в КОКПЦ алгоритму проведения наружного акушерского поворота плода при тазовом предлежании в день проведения поворота оценивают исходные данные пациентки: наружное акушерское исследование, артериальное давление, пульс, сатурацию. Проводят процедуру в условиях развернутой операционной с обеспечением возможности проведения экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения в случае развития осложнений. Перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Положение женщины на спине, под углом с небольшим наклоном 10–15 градусов. Операцию выполняют с применением внутривенной седации пропофолом в дозе 2–2,5 мг/кг. Оценивают необходимость проведения острого токолиза раствором гексопреналина сульфата 2,0 на 18,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно через инфузомат со скоростью 120 мл/ч. Во время операции врач ультразвуковой диагностики проводит периодический ультразвуковой контроль с целью визуализации перемещения головки и тазового конца с одновременным контролем частоты его сердцебиения. При появлении брадикардии плода менее 100 ударов в минуту операцию следует немедленно остановить. Если ЧСС плода возвращается к норме, то операцию можно продолжить. Во время проведения поворота необходимо постоянно осуществлять вербальный контакт с пациенткой. Проводят определенную последовательность действий при технике «кувырок вперед» или «кувырок назад». После завершения процедуры необходимо выполнить ультразвуковой контроль положения предлежащей части и кардиотокографическое исследование с оценкой STV в течение 60 мин. Кроме того, в течение часа необходим контроль пульса, артериального давления, болевых ощущений, выделений из половых путей. При удовлетворительном состоянии пациентки и плода через 60 мин после завершения наружного акушерского поворота принимается решение о переводе под наблюдение в отделение патологии беременности или индукции родов путем проведения дородовой амниотомии.

При выполнении статистической обработки для количественных данных оценивали характер распределения по критерию Шапиро — Уилка, гомогенность дисперсий оценивали по тесту Левена. Для оценки показателей, имеющих нормальное распределение (параметрические данные), использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Excel. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica. Для данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывали среднее арифметическое значение (Mean) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента и однофакторному дисперсионному анализу. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

Все пациентки, которым была проведена попытка наружного акушерского поворота, разделены на 2 группы. В группу 1 включены 15 беременных женщин с успешно проведенным поворотом (71,4%). В группу 2 — 6 женщин, у которых поворот оказался безуспешным (28,6%).

Возраст женщин с успешным наружным акушерским поворотом (группа 1) составил 30,6 ± 5,1 лет, с безуспешным (группа 2) — 28,7 ± 3,2 лет (p > 0,05).

Количество родов в анамнезе у женщин в 1 группе составило 2,3 ± 1,2, во 2 группе — 1,8 ± 0,8 (p > 0,05). Срок беременности, при котором проводилась попытка наружного акушерского поворота у беременных в группе 1 – 38,5 ± 0,8 недель, во 2 группе — 38,5 ± 0,6 недель (p > 0,05). Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) у женщин в обеих группах был в пределах нормативных значений.

Расположение плаценты по передней стенке матки по данным ультразвукового исследования у женщин 1 группы отмечено в 35,7% случаев, по задней стенке — 64,3%, в группе 2 — 33,3 и 66,7% соответственно (p > 0,05).

Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии в группе 1: гестационный сахарный диабет (ГСД) (без инсулинотерапии) — у 2 женщин (13,3%), гестационный гипотиреоз — 1 (6,7%), гестационная артериальная гипертензия — 2 (13,3%).

В группе 2: гестационный сахарный диабет (без инсулинотерапии) — у 3 женщин (50%), гестационный гипотиреоз — 1 (16,7%), гестационная артериальная гипертензия — 1 (16,7%).

Для проведения наружного акушерского поворота во всех случаях в качестве метода обезболивания использовали средство для неингаляционного наркоза пропофол внутривенно в дозе 2–2,5 мг/кг.

В группе 1 и 2 во всех случаях использовали токолиз раствором гексопреналина сульфата 2,0 на 18,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно через инфузомат со скоростью 120 мл/ч.

Продолжительность проведения наружного акушерского поворота в группе 1 составила: до поперечного положения плода — 1,9 ± 0,6 мин. Общее время поворота составило 5,0 ± 2,0 мин.

В группе 2 общее время проведения поворота составило 9,3 ± 4,8 мин. В 50% случаев проведение операции прекращено при развитии асфиксии плода, остальные — по невозможности вывода плода из тазового предлежания.

Начало родов в группе 1 произошло с преждевременного разрыва плодных оболочек — у 3 женщин (20,0%), со спонтанным развитием регулярной родовой деятельности — у 7 женщин (46,7%), программированные роды — у 5 (33,3%). Общая продолжительность родов в этой группе составила 491,6 ± 198,5 мин.

В группе 2 все 6 пациенток были родоразрешены путем экстренного кесарева сечения сразу же после попытки проведения поворота. Осложнений в послеоперационном периоде у пациенток не было.

Осложнения в родах через естественные родовые пути после наружного акушерского поворота — у 1 женщины (6,7%) в родах развилась первичная слабость родовой деятельности.

Общая кровопотеря в родах у женщин в группе 1 составила 267,8 ± 22,9 мл, в группе 2 (после оперативного родоразрешения) — 633,3 ± 51,6 мл.

У пациенток первой группы оценка новорожденных по шкале Апгар составила 7,8 ± 0,26 баллов на 1-й минуте и 8,8 ± 0,35 баллов на 5-й минуте, во второй группе — 7,5 ± 0,76 баллов на 1-й минуте и 8,5 ± 0,5 баллов на 5-й минуте (p > 0,05).

Вес новорожденных у женщин в группе 1 составил 3597 ± 265,3 г и 3215 ± 210,0 г — в группе 2. Осложнений в послеродовом периоде не отмечалось. Выписка женщин и новорожденных детей в группе 1 проводилась на 3,5 ± 0,6 день, в группе 2 — на 4,0 ± 0,3 день (p > 0,05).

Из 15 женщин с успешно проведенным поворотом у одной пациентки (7,1%) 36 лет, в течение суток произошла реверсия плода из головного в тазовое предлежание. Из анамнеза: предстояли 5-е роды, срок беременности 38,2 недель. Гестационный сахарный диабет. Анемия 1 степени. Плацента расположена по передней стенке матки. Индекс амниотической жидкости в пределах нормы. Общее время проведения наружного акушерского поворота составило 4 мин (2 мин — до поперечного положения, 2 мин — до головного предлежания). У пациентки в течение суток зафиксирована реверсия в тазовое предлежание. Кроме того, через 24 ч после проведенного поворота произошел преждевременный разрыв плодных оболочек. Пациентка родоразрешена путем кесарева сечения. Новорожденный весом 3110 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. Интраоперационно выявлен истинный узел пуповины. Вероятно, причиной реверсии плода в тазовое предлежание явилось наличие большого количества родов в анамнезе.

У 6 женщин (28,6%) попытка наружного акушерского поворота оказалась безуспешной. Проанализированы полученные данные этих пациенток.

Пациентка Ш., 36 лет, предстояли 4 роды, срок беременности 39,0 недель. ГСД. Плацента расположена по передней стенке матки. ИАЖ в пределах нормы. Проведена попытка наружного акушерского поворота, кувырок вперед. Через 2 мин после начала поворота зафиксировано урежение сердцебиения плода, не восстанавливалось в течение 2 мин, родоразрешена путем экстренного кесарева сечения. Вес новорожденного 2630 г, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 7–9 баллов.

Пациентка Б., 27 лет, предстояли 1 роды, срок беременности 40,2 недели. Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз. Миопия слабой степени. Плацента расположена по задней стенке матки. ИАЖ в пределах нормы. Проведена попытка наружного акушерского поворота, кувырок вперед. Общее время поворота 8 мин, сохраняется тазовое предлежание плода. Решено закончить роды путем кесарева сечения. Вес новорожденного 3390 г, рост 53 см, 6–8 баллов по Апгар.

Пациентка Ч., 27 лет, предстояли 1 роды, срок беременности 39,2 недели. Аутоиммунный тиреоидит, атрофический вариант. Гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Миопия 1 степени. Плацента расположена по задней стенке матки. ИАЖ в пределах нормы. Проведена попытка наружного акушерского поворота, кувырок вперед, кувырок назад. Общее время поворота 5 мин, сохраняется тазовое предлежание плода, зафиксировано урежение сердцебиения плода, не восстанавливалось в течение 2 мин. Решено закончить роды путем кесарева сечения. Вес новорожденного 3620 г, рост 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8–8 баллов.

Пациентка С., 23 года, предстояли 2 роды, срок беременности 38,4 недели. Проведена попытка наружного акушерского поворота, кувырок вперед, кувырок назад. Плацента расположена по задней стенке матки. ИАЖ в пределах нормы. Общее время поворота — 12 мин, сохраняется тазовое предлежание плода, зафиксировано урежение сердцебиения плода, через 2 мин сердцебиение плода восстановилось. Проведено КТГ-мониторирование — 8 баллов. Переведена в палату патологии беременности для дальнейшего наблюдения. Через 2 дня выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации. Через сутки после выписки началась регулярная родовая деятельность. Женщина категорически отказывалась от родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании, настроена на кесарево сечение. Проведено кесарево сечение в экстренном порядке. Вес новорожденного 3170 г, рост 52 см, 8–9 баллов по Апгар.

Пациентка П., 28 лет, предстояли 2 роды, срок беременности 38 недель. Плацента по передней стенке матки. ИАЖ в пределах нормы. Проведена попытка наружного акушерского поворота. Общее время поворота — 5 мин, сохраняется тазовое предлежание плода. Решено закончить роды путем кесарева сечения. Вес плода 3250 г, рост 52 см, 8–9баллов по Апгар.

Пациентка М., 31 год, предстояли 1 роды, срок беременности 38,6 недель. Резус отрицательная кровь без титра антител. Плацента по задней стенке матки. ИАЖ в пределах нормы. Проведена попытка наружного акушерского поворота, кувырок вперед, кувырок назад. Общее время поворота — 15 мин, сохраняется тазовое предлежание плода. Решено закончить роды путем кесарева сечения. Вес новорожденного 3230 г, рост 51 см, 8–8 баллов по Апгар.

Все пациентки после родоразрешения путем кесарева сечения выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации. Новорожденные выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-педиатра.

Обсуждение

Таким образом, при анализе результатов проведенных попыток наружного акушерского поворота выявлено, что успешное проведение данной операции составило 71,4% случаев. Каких-либо значимых различий в группах женщин с успешным и безуспешным акушерским наружным поворотом не выявлено. По нашим данным, эффективность поворота не зависит от возраста женщины, срока гестации, количества родов, расположения плаценты, наличия сопутствующей соматической патологии, массы плода. Все повороты были проведены под обезболиванием пропофолом и на фоне токолиза гинипралом. Возможно, причиной безуспешного поворота могло служить недостаточное подавление сократительной активности миометрия.

С профилактической целью после проведенного акушерского поворота можно рекомендовать использование бандажа для предупреждения реверсии плода обратно в тазовое предлежание.

В связи с этим мы считаем, что для успешного проведения акушерского поворота необходимо учитывать показания, противопоказания, профессиональный опыт врача акушера-гинеколога, настрой пациентки на успешное завершение операции.

Выводы

1. Наружный акушерский поворот плода при тазовом предлежании целесообразно использовать в условиях стационара 2 или 3 уровня при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики, условий для проведения экстренного родоразрешения, анестезиологической и неонатальной бригад.
2. Эта операция в большинстве случаев является успешной при соблюдении показаний, противопоказаний, условий и техники ее выполнения.
3. Проведение операции акушерского поворота способствует снижению числа кесаревых сечений.
4. Операция наружного акушерского поворота не влияет негативно на показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

 Дмитриева С.Л.

https://orcid.org/0000-0002-2505-0202

Дворянский С.А.

https://orcid.org/0000-0002-5632-0447

 Литература

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Тазовое предлежание». — 2024. — С. 54.
2. Макогон Л.В., Андрюшина И.В. Наружный акушерский поворот. Демонстрация клинического случая и обзор литературы // Уральский медицинский журнал. — 2013. — № 8. — С. 13–18.
3. Бирюкова А.Ю., Волкотруб Т.С. Наружный акушерский поворот в современном аспекте // Инновационные аспекты развития науки и техники. — 2021. — № 9. — C. 225–239.
4. Дударева Ю.А., Антонова С.А., Живетьева Н.В. Наружный поворот плода на головку в современном акушерстве: оценка эффективности и безопасности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2023. —Т. 23, № 6. — С. 162–166.
5. Николаева О.А., Семенников М.В., Николаев И.И. Оценка эффективности наружного акушерского поворота плода при его тазовом предлежании (краткое сообщение) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. — 2020. — № 6. — C. 7–10.
6. Антонова Н.В., Живетьева Н.В. Тазовое предлежание плода: акушерские и перинатальные исходы при родах через естественные родовые пути // Материалы XIII Российской (итоговой) научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Авиценна-2022»: в 2 т. — Новосибирск: ИПЦ НГМУ, 2022. — № 1. — С. 25–26.
7. Шрамко С.В., Леонова Е.С., Алексеева М.В. Наружный акушерский поворот плода // Мать и Дитя в Кузбассе. — 2024. — № 1 (96). — С. 97–100.

REFERENCES

1. Klinicheskie rekomendatsii Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii “Tazovoe predlezhanie” [Clinical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation «Breech presentation»], 2024. P. 54.
2. Makogon L.V., Andryushina I.V. External obstetric version. Demonstration of a clinical case and literature review. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2013, no. 8, pp. 13–18 (in Russ.).
3. Biryukova A.Yu., Volkotrub T.S. External obstetric version in the modern aspect. Innovatsionnye aspekty razvitiya nauki i tekhniki, 2021, no. 9, pp. 225–239 (in Russ.).
4. Dudareva Yu.A., Antonova S.A., Zhivet’eva N.V. External version of the fetus on the head in modern obstetrics: assessment of efficiency and safety. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2023, vol. 23, no. 6, pp. 162–166 (in Russ.).
5. Nikolaeva O.A., Semennikov M.V., Nikolaev I.I. Evaluation of the effectiveness of external obstetric version of the fetus in its breech presentation (short message). Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izdanie, 2020, no. 6, pp. 7–10 (in Russ.).
6. Antonova N.V., Zhivet’eva N.V. Breech presentation of the fetus: obstetric and perinatal outcomes during vaginal delivery. Materialy XIII Rossiyskoy (itogovoy) nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem studentov i molodykh uchenykh “Avitsenna-2022”: v 2 t.[]. Novosibirsk: IPTs NGMU, 2022. No 1. Pp. 25–26.
7. Shramko S.V., Leonova E.S., Alekseeva M.V. External obstetric version of the fetus. Mat’ i Ditya v Kuzbasse, 2024, no. 1 (96), pp. 97–100 (in Russ.).