УДК 611.67

А.В. МАЛУШКО¹, И.Б. ФАТКУЛЛИНА², И.Д. ЩЕДРИНА¹, С.М. АЛЕКСЕЕВ¹, В.Р. СИЛАКОВА³

 ¹Ленинградская областная клиническая больница, г. Санкт-Петербург

²Республиканский клинический перинатальный центр МЗ Республики Башкортостан, г. Уфа

³Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва

 Контактная информация:

Малушко Антон Викторович — заведующий гинекологическим отделением

Адрес: 194291, г. Санкт-Петербург, пр-т Луначарского, 45, к. 2, тел.: +7 (812) 670-18-88, е-mail: a-malushko@mail.ru

Существующие подходы к лечению несостоятельности рубца на матке включают традиционные методы хирургического вмешательства, такие как абдоминальная пластика несостоятельного рубца на матке лапароскопическим или лапаротомным доступом. Однако эти методы часто сопровождаются высоким риском осложнений и длительным восстановительным периодом.

Цель исследования — изучить возможные осложнения и оценить эффективность влагалищного доступа с целью коррекции несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Установлено, что основными преимуществами влагалищной метропластики являются минимальная травматичность и инвазивность, что позволяет сократить послеоперационное нахождение в стационаре пациенток до минимальных значений, уменьшить сроки реабилитации почти в два раза. Также данная хирургическая техника позволяет снизить риски послеоперационных осложнений, гнойно-инфекционных процессов в послеоперационной ране, уменьшить риски послеоперационных гематом и спаечной болезни с учетом минимального доступа для выполнения хирургического вмешательства. Выбор оптимального метода коррекции должен основываться на индивидуальных особенностях пациентки, размерах и локализации дефекта, репродуктивных планах и клинических проявлениях заболевания. Персонализированный подход к лечению с учетом всех факторов позволяет достичь максимальной эффективности терапии и обеспечить восстановление как анатомической структуры матки, так и ее функциональных свойств.

Ключевые слова: несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения, метропластика, влагалищный доступ.

 

A.V. MALUSHKO¹, I.B. FATKULLINA², I.D. SHCHEDRINA¹, S.M. ALEKSEYEV¹, V.R. SILAKOVA³

 ¹Leningrad region Clinical Hospital, Saint Petersburg

²Republic Clinical Prenatal Center, Ufa

³I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Implementing vaginal metroplasty in patients of reproductive age

 Contact details:

Malushko A.V. — Head of the Gynecology Department

Address: 45 prospekt Lunacharskogo, bld. 2, 194291 Saint Petersburg, Russian Federation, tel.: +7 (812) 670-18-88, e-mail: a-malushko@mail.ru

Approaches to the uterine scar failure treatment include traditional surgical methods such as abdominal plasty with laparoscopic or laparotomic access. However, these methods are often accompanied by a high risk of complications and a long recovery period.

The purpose was to study possible complications and evaluate the effectiveness of vaginal access in order to correct the inconsistency of the uterine scar after cesarean section. It was established that the main advantages of vaginal metroplasty are minimal injury and invasiveness. It allows reducing the postoperative hospital stay of patients to a minimum and rehabilitation time almost by half. This surgical technique also reduces the risks of postoperative complications, purulent-infectious processes in the postoperative wound, and the risks of postoperative hematomas and adhesions, taking into account minimal access for surgical intervention. The choice of the optimal correction method should be based on the individual characteristics of the patient, the defect size and location, reproductive plans and the disease clinical manifestations. A personalized approach to treatment, taking into account all factors, makes it possible to maximize the therapy effectiveness and ensure the restoration of both the anatomical structure and functional properties of the uterus.

Key words: failed uterine scar after cesarean section, metroplasty, vaginal access.

 

В современной медицинской практике кесарево сечение является одной из наиболее распространенных операций, проводимых в акушерской практике. Повсеместный рост оперативного родоразрешения, увеличения показаний для него позволяют спасти жизнь пациентке и ее ребенку, но ведут к увеличению риска несостоятельности данного рубца в дальнейшем, что может приводить к значимым последствиям здоровья женщины. Основным осложнением данной проблемой является внематочная беременность в данном рубце или его разрыв в течение последующей беременности. Все это диктует необходимость определить и использовать в практике эффективный метод хирургического лечения.

Цель исследования — изучить возможные осложнения и оценить эффективность влагалищного доступа с целью коррекции несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Влагалищный доступ коррекции несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения представляет собой перспективный метод его лечения, объединяя преимущества минимально инвазивных технологий и сокращая послеоперационный период.

Материал и методы

Вагинальная метропластика проведена 60 пациентам. Оперативное лечение выполнялось следующим способом. В асептических условиях после специальной обработки операционного поля в условиях спинальной анестезии выполнялся хирургический доступ. Шейка матки фиксировалась в зеркалах пулевыми щипцами, определялась длина полости матки по зонду и проводилось расширение цервикального канала, далее проводилась обзорная гистероскопия по стандартной методике с использованием эндовидеоскопической стойки и оценивалось состояние рубца, размер и место расположения «ниши». Затем острым путем проводился доступ через передний свод влагалища в области переходной складки по передней полуокружности. С помощью ножниц острым способом мочевой пузырь отводился кпереди, с помощью викрилового шовного материала проводилось достижение области рубца с переходом лигатуры за пределы верхнего участка несостоятельного шва на несколько миллиметров. Далее рубцовая ткань иссекалась острым путем и отправлялась на гистологию. Проводилось тщательное прошивание несостоятельного рубца через все слои в области перешейка с максимальным сопоставлением тканей. Затем определялось состояние шва контрольной гистероскопией, с контролем гемостаза.

Результаты

В рамках исследования, обследованы 60 пациенток с аномальными маточными кровотечениями. При этом у 28 женщин менструация длилась от 8 до 12 дней, у 17 — более 12 дней, а у 15 наблюдались кровянистые выделения в середине цикла. Основными показаниями к хирургическому вмешательству являлись: толщина рубца в области послеоперационного шва, варьирующая от 1 до 2 мм (38 случаев) и менее 1 мм (22 случая). В анамнезе у 27 пациенток имелось вторичное бесплодие. Продолжительность бесплодия составляла: от 1 до 3 лет (9), от 3 до 5 лет (12) и более 5 лет (6 женщин). Вагинальным доступом были прооперированы все 60 пациенток.

Хирургический анамнез, помимо кесарева сечения, включал: лапароскопическую тубэктомию с одной стороны (3), двустороннюю тубэктомию (6), оперативное лечение эндометриоза (14), лапаротомию по поводу апоплексии яичника (1) и миомэктомию (8 случаев). У 28 пациенток хирургических вмешательств в анамнезе, кроме кесарева сечения, не было.

Объем ниши в области рубца варьировал от 0,1 до 1 см³ (5) и более 1 см³ (55 случаев). Выраженность ниши, оцененная как критическая (5–6 баллов), отмечалась у всех пациенток.

Длительность хирургического лечения составила: от 30 до 40 мин (41), от 40 до 50 мин (17) и от 50 до 60 мин (2 случая). Объем кровопотери был незначительным: от 10 до 30 мл (48 случаев), от 30 до 50 мл (9 случаев) и от 50 до 80 мл (3 случая). Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

В раннем послеоперационном периоде у 2 пациенток отмечались гематомы до 20 мл, и у 1 — головные боли. В качестве анестезии во всех случаях использовались нейроаксиальные-регионарные методы, в частности спинальная анестезия. Послеоперационное пребывание в стационаре составило: 2 суток (52), 3–4 суток (5) и 5–6 суток (3 случая).

Через 3 месяца после операции состояние ниши было оценено следующим образом: толщина рубца более 5 мм (48), 4–5 мм (10), 3 мм (2 случая); объем ниши менее 0,1 см³ (58 случаев) и от 0,1 до 1 см³ (2 случая). Аномальные маточные кровотечения сохранялись у 1 пациентки (длительность менструации 9 дней), у остальных 59 кровотечений не наблюдалось. Критичность ниши была оценена в 1–2 балла у 59 пациенток и в 3–4 балла у 1 пациентки.

Через 6 месяцев после операции состояние ниши улучшилось: толщина рубца более 5 мм (46 случаев), 4–5 мм (7 случаев), 3–4 мм (4 случая) и 2–3 мм (3 случая); объем ниши менее 0,1 см³ (56 случаев) и от 0,1 до 1 см³ (4 случая). Аномальные маточные кровотечения сохранялись у 2 пациенток (мажущие кровянистые выделения перед менструацией 2–3 дня), у остальных 58 кровотечений не наблюдалось. Критичность ниши была оценена в 1–2 балла у 56 пациенток и в 3–4 балла у 4 пациенток.

Обсуждение

Оперативное лечение пациенток репродуктивного возраста с несостоятельным рубцом на матке после операции кесарева сечения можно провести путем лапароскопической метропластики и лапаротомической метропластики.

Лапароскопическая метропластика представляет собой малоинвазивный хирургический доступ, осуществляемый через миниатюрные проколы в брюшной стенке, не превышающее 10–12 мм. В холде данной процедуры происходит инсуффляция углекислого газа в брюшную полость с целью создания рабочего пространства, далее определяется зона истонченного рубца, производится к нему доступ в забрюшинное пространство, зона истонченного рубца иссекается в пределах здоровых тканей острым путем с использованием ножниц или монополярной коагуляции, дефект ушивается в несколько слоев и завершается перитонизацией. Основным недостатком данного вмешательства можно выделить повышенный риск побочных эффектов и увеличенную продолжительность операции. Это связано со сложностью и длительностью наложения эндоскопического шва, требующего от хирурга высокой квалификации. Кроме того, использование эндотрахеального наркоза может оказывать неблагоприятное воздействие на организм пациентки. Необходимость применения специализированного и дорогостоящего оборудования также является недостатком [11–13].

Лапаротомическая метропластика, применяемая реже, выполняется через достаточно длинный, травматичный, некосметичный доступ, что является основным его недостатком и сопровождается интенсивным болевым синдромом в послеоперационном периоде, обусловливающим более длительное пребывание в стационаре, значительную кровопотерю, увеличение вероятности образования спаек в брюшной полости и отсутствие косметического эффекта из-за наличия рубца [11, 13].

Существует также методика метропластики при повторном кесаревом сечении с использованием рассасывающейся анкерной нити и амниотических оболочек для герметизации швов. Она включает в себя вскрытие матки в области истонченного рубца, наложение швов на углы разреза матки с последующим ушиванием дефекта непрерывным швом. После этого накладываются опорные П-образные швы, а лоскут амниотической оболочки фиксируется на шве [13]. Недостатки данного способа полностью соответствуют лапаротомной метропластике.

Влагалищный доступ представляет собой перспективный метод лечения несостоятельности рубца на матке, объединяя преимущества минимально инвазивных технологий и сокращая послеоперационный период на 2–3 дня. Успешность лечения с использованием этого метода превышает 85%, что делает его эффективной альтернативой традиционным подходам [4, 7–9, 12]. При этом его применение требует высокой квалификации специалистов и не требует наличия современного высотехнологичного оборудования. Влагалищный доступ характеризуется минимальной инвазивностью, что является его ключевым преимуществом. Этот метод позволяет избежать необходимости выполнения больших разрезов, что значительно снижает травматичность операции. Благодаря этому пациентки испытывают меньше дискомфорта в послеоперационный период, а риск развития осложнений, связанных с хирургической травмой, существенно уменьшается [11, 12].

Влагалищный доступ также отличается экономической эффективностью. Стоимость лечения этим методом на 15–20% ниже благодаря сокращению времени госпитализации и уменьшению объема необходимых медицинских ресурсов [10, 12]. В связи с чем нами была разработана методика оперативного лечения несостоятельности рубца на матке вагинальным доступом [12].

Выводы

В ходе достаточно большого исследования по изучению хирургического лечения несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения были изучены со всех сторон и проанализированы современные технологии хирургического лечения данной патологии. Особое внимание уделялось вагинальной метропластике, которая является малоинвазивной методикой и достаточно эффективной и безопасной в сравнении с абдоминальными технологиями. Анализ проводился на основе детального изучения и сопоставления различных данных с оценкой положительных и отрицательных сторон, проводимых хирургических вмешательств, а также с оценкой клинической картины, жалоб, объективных и лабораторных данных.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования в внедрение в хирургическую практику более эффективных и максимально безопасных технологий. Основными и неоспоримыми преимуществами влагалищной метропластики являются минимальная травматичность и инвазивность, что позволяет сократить послеоперационное нахождение в стационаре пациенток до минимальных значений, уменьшить сроки реабилитации почти в два раза. Также данная хирургическая техника позволяет снизить риски послеоперационных осложнений, гнойно-инфекционных процессов в послеоперационной ране, уменьшить риски послеоперационных гематом и спаечной болезни с учетом минимального доступа для выполнения хирургического вмешательства. Что позволяет максимально быстро восстановиться, вернуться к повседневной и активной жизни и увеличивает успешности лечения.

Важность проведенной работы заключается в формировании научно-обоснованных рекомендаций по выбору наиболее подходящей тактики лечения и созданию подробных алгоритмов ведения пациенток, столкнувшихся с проблемой несостоятельности рубца на матке. Эти рекомендации, подкрепленные надежными данными исследований, могут быть успешно применены в повседневной клинической практике, что приведет к повышению эффективности хирургических процедур и улучшению общих результатов терапии.

Внедрение прогрессивных, минимально инвазивных хирургических техник, например вагинального доступа, в значительной степени способствует совершенствованию хирургической практики и, как следствие, улучшению качества медицинской помощи, оказываемой женщинам. В перспективе дальнейшие исследования в данной области должны быть сфокусированы на изучении долгосрочных исходов применения вагинального доступа, чтобы оценить его отдаленные последствия для репродуктивного здоровья пациенток.

Особое внимание следует уделить разработке и усовершенствованию хирургических методов, направленных на минимизацию возможных рисков и осложнений, а также на оптимизацию послеоперационного ухода и восстановления. Кроме того, актуальным направлением будущих изысканий является сравнительный анализ результативности вагинального доступа с другими современными методами терапии несостоятельности рубца на матке с целью определения оптимального подхода для каждой конкретной клинической ситуации, с учетом индивидуальных особенностей пациенток и степени тяжести заболевания.

Только комплексный подход, объединяющий результаты фундаментальных и клинических исследований, позволит повысить результативность и безопасность лечения несостоятельности рубца на матке и улучшить прогноз для пациенток. Все это вносит вклад в развитие современной акушерской хирургии и повышение качества жизни женщин.

Вагинальный доступ позволяет повысить эффективность коррекции несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения, снизить риски хирургических осложнений, снизить затраты на оперативное лечение данных пациенток, но требует значительного опыта хирурга. Выбор оптимального метода коррекции должен основываться на индивидуальных особенностях пациентки, размерах и локализации дефекта, репродуктивных планах и клинических проявлениях заболевания. Персонализированный подход к лечению с учетом всех факторов позволяет достичь максимальной эффективности терапии и обеспечить восстановление как анатомической структуры матки, так и ее функциональных свойств.

Литература

1. Брюнин Д.В., Михаелян Н.С., Хохлова И.Д., Джибладзе Т.А., Ищенко А.И., Горбенко О.Ю. и др. Опыт лапароскопической коррекции несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. — 2018. — Т. 5, № 3. — С. 148–153. DOI: 10.18821/2313-8726-2018-5-3-148-153
2. Гарифуллова Ю.В., Журавлева В.И. Редкий клинический случай формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения в позднем послеоперационном периоде // Практическая медицина. — 2020. — Т. 18, № 2. — С. 74–77. DOI: 10.32000/2072-1757-2020-2-74-77
3. Ищенко А.И., Трифонова Н.С., Александров Л.С. и др. Способ метропластики при повторном кесаревом сечении с помощью рассасывающейся анкерной нити и герметизации швов амниотическими оболочками: патент RU2801415, Российская Федерация, заявка RU2023115921, заявл. 18.06.2023, опубл. 08.08.2023.
4. Хасанов А.А., Журавлева В.И., Галаутдинова Д.И. Отдаленные исходы реконструктивной пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом // Практическая медицина. — 2017. — Т. 8, № 109. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otdalennye-ishody-rekonstruktivnoy-plastiki-nesostoyatelnogo-rubtsa-na-matke-vlagalischnym-dostupom
5. Цивьян Б.Л., Варданян С.В., Шапарнев А.В. и др. Влагалищный доступ в лечении заболеваний матки и придатков // Журнал акушерства и женских болезней. — 2009. — Т. 18, вып. 5. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vlagalischnyy-dostup-v-lechenii-zabolevaniy-matki-i-pridatkov/viewer
6. Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., Столин А.В., Спирин А.В., Бутунов О.В. Рубец на матке после кесарева сечения в клинике и эксперименте // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2014. — № 1. — С. 10–11.
7. Макухина Т.Б., Поморцев А.В. Особенности ультразвуковой диагностики и лечебной тактики при ведении пациенток с беременностью в рубце после кесарева сечения // Российский электронный журнал радиологии. — 2012. — Т. 2, № 3. — С. 95–96.
8. Очилова Д.С., Эльтазарова Г.Ш. Факторы риска несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение // Материалы I Международной (71 Всероссийской) научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». — Самарканд, Узбекистан, [б. г.]. — С. 142–143.
9. Руденко А.А., Матвеева М.А., Мамин Э.Л., Богданова А.М. Несостоятельность рубца на матке после операции кесарева сечения // Вестник КазНМУ.— 2022. — № 1. — С. 79–80.
10. Полянин Д.В., Михельсон А.А., Мелкозерова О.А., Лукьянова К.Д. Дискуссионные вопросы несостоятельности рубца на матке в эру эпидемии кесарева сечения // Уральский медицинский журнал. ― 2019. ― № 5 (173). ― С. 17–23.
11. Малушко А.В., Щедрина И.Д., Алексеев С.М. и др. Неразвивающаяся беременность в рудиментарном роге матки. Клинический случай // Главный врач Юга России. — 2025. — № 1 (99). — С. 6–10.
12. Алексеев С.М., Малушко А.В., Комличенко Э.В. и др. Способ вагинальной метропластики несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения. Патент № 2840188 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/42, A61B 17/04: заявл. 29.10.2024: опубл. 19.05.2025.
13. Ищенко А.И., Трифонова Н.С., Александров Л.С. и др. Способ метропластики при повторном кесаревом сечении с помощью рассасывающейся анкерной нити и герметизации швов амниотическими оболочками. Патент № 2801415 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/42: № 2023115921: заявл. 18.06.2023: опубл. 08.08.2023.

REFERENCES

1. Bryunin D.V., Mikhaelyan N.S., Khokhlova I.D., Dzhibladze T.A., Ishchenko A.I., Gorbenko O.Yu. et al. Experience of laparoscopic correction of uterine scar failure after cesarean section. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Snegireva, 2018, vol. 5, no. 3, pp. 148–153 (in Russ.). DOI: 10.18821/2313-8726-2018-5-3-148-153
2. Garifullova Yu.V., Zhuravleva V.I. A rare clinical case of formation of an incompetent uterine scar after cesarean section in the late postoperative period. Prakticheskaya meditsina, 2020, vol. 18, no. 2, pp. 74–77 (in Russ.). DOI: 10.32000/2072-1757-2020-2-74-77
3. Ishchenko A.I., Trifonova N.S., Aleksandrov L.S. et al. Sposob metroplastiki pri povtornom kesarevom sechenii s pomoshch’yu rassasyvayushcheysya ankernoy niti i germetizatsii shvov amnioticheskimi obolochkami: patent RU2801415, Rossiyskaya Federatsiya, zayavka RU2023115921, zayavl. 18.06.2023, opubl. 08.08.2023 [Method of metroplasty in repeated cesarean section using an absorbable anchor thread and sealing the sutures with amniotic membranes: patent RU2801415, Russian Federation, application RU2023115921, declared 18.06.2023, published 08.08.2023].
4. Khasanov A.A., Zhuravleva V.I., Galautdinova D.I. Remote outcomes of reconstructive plastic surgery of an insolvent uterine scar using vaginal access. Prakticheskaya meditsina, 2017, vol. 8, no. 109 (in Russ.), available at: https://cyberleninka.ru/article/n/otdalennye-ishody-rekonstruktivnoy-plastiki-nesostoyatelnogo-rubtsa-na-matke-vlagalischnym-dostupom
5. Tsiv’yan B.L., Vardanyan S.V., Shaparnev A.V. et al. Vaginal access in the treatment of diseases of the uterus and appendages. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2009, vol. 18, iss. 5 (in Russ.), available at: https://cyberleninka.ru/article/n/vlagalischnyy-dostup-v-lechenii-zabolevaniy-matki-i-pridatkov/viewer
6. Glukhov E.Yu., Oboskalova T.A., Stolin A.V., Spirin A.V., Butunov O.V. Scar on the uterus after cesarean section in the clinic and experiment. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2014, no. 1, pp. 10–11 (in Russ.).
7. Makukhina T.B., Pomortsev A.V. Features of ultrasound diagnostics and treatment tactics in the management of patients with pregnancy in a scar after cesarean section. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal radiologii, 2012, vol. 2, no. 3, pp. 95–96 (in Russ.).
8. Ochilova D.S., El’tazarova G.Sh. Faktory riska nesostoyatel’nosti rubtsa na matke posle operatsii kesarevo sechenie [Risk factors for uterine scar failure after cesarean section]. Materialy I Mezhdunarodnoy (71 Vserossiyskoy) nauchno-prakticheskoy konferentsii “Aktual’nye voprosy sovremennoy meditsinskoy nauki i zdravookhraneniya”. Samarkand, Uzbekistan, [b. g.]. Pp. 142–143.
9. Rudenko A.A., Matveeva M.A., Mamin E.L., Bogdanova A.M. Uterine scar failure after cesarean section. Vestnik KazNMU, 2022, no. 1, pp. 79–80 (in Russ.).
10. Polyanin D.V., Mikhel’son A.A., Melkozerova O.A., Luk’yanova K.D. Controversial issues of uterine scar failure in the era of cesarean section epidemic. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2019, no. 5 (173), pp. 17–23 (in Russ.).
11. Malushko A.V., Shchedrina I.D., Alekseev S.M. et al. Non-developing pregnancy in the rudimentary horn of the uterus. Clinical case. Glavnyy vrach Yuga Rossii, 2025, no. 1 (99), pp. 6–10 (in Russ.).
12. Alekseev S.M., Malushko A.V., Komlichenko E.V. et al. Sposob vaginal’noy metroplastiki nesostoyatel’nogo rubtsa na matke posle operatsii kesareva secheniya. Patent no. 2840188 C1 Rossiyskaya Federatsiya, MPK A61B 17/42, A61B 17/04: zayavl. 29.10.2024: opubl. 19.05.2025 [Method of vaginal metroplasty of an incompetent uterine scar after cesarean section. Patent No. 2840188 C1 Russian Federation, IPC A61B 17/42, A61B 17/04: declared 10/29/2024: published 05/19/2025].
13. Ishchenko A.I., Trifonova N.S., Aleksandrov L.S. et al. Sposob metroplastiki pri povtornom kesarevom sechenii s pomoshch’yu rassasyvayushcheysya ankernoy niti i germetizatsii shvov amnioticheskimi obolochkami. Patent no. 2801415 C1 Rossiyskaya Federatsiya, MPK A61B 17/42: no. 2023115921: zayavl. 18.06.2023: opubl. 08.08.2023 [Method of metroplasty in repeat cesarean section using an absorbable anchor thread and sealing the sutures with amniotic membranes. Patent No. 2801415 C1 Russian Federation, IPC A61B 17/42: No. 2023115921: declared 06/18/2023: published 08/08/2023].