УДК 616.133-007.271-089

М.Л. ТЕЛЕПНЕВА^1,2, Л.Н. ИВАНОВ², О.Е. ЛОГИНОВ³, Е.В. ЧЕБОТАРЬ³, В.В. КАТЫНОВ³

¹Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО РЖД, 603144, г. Нижний Новгород, пр. Ленина, д. 18

²Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

³Специализированная клиническая кардиохирургическая больница, 603950, г. Нижний Новгород, ул. Ванеева, д. 209

 

Телепнева Млада Леонидовна ― аспирант кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева НижГМА, врач сердечно-сосудистый хирург Дорожной клинической больницы на станции Горький ОАО РЖД, тел. +7-910-103-19-06, e-mail: hudir@rambler.ru

Иванов Леонид Николаевич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, тел. (831) 417-75-88

Логинов Олег Евгеньевич ― кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии, тел. (831) 417-75-88

Чеботарь Евгений Викторович ― доктор медицинских наук, заведующий рентгенохирургического отделения, тел. +7-906-352-51-27

Катынов Валерий Васильевич ― врач сердечно-сосудистый хирург, тел. (831) 417-75-88

В статье представлены результаты лечения 127 пациентов высокого хирургического риска, которым выполнено 79 открытых операций на экстракраниальном отделе сонных артерий и 61 каротинов стентирование. Проанализированы ранние результаты лечения в обеих исследуемых группах. Предложена балльная оценка риска выполнения оперативного вмешательства. Предложена тактика коррекции хирургических стенозов у пациентов высокого риска.

Ключевые слова: атеросклероз сонных артерий, каротидная эндартерэктомия, каротидное стентирование, высокий хирургический риск.

 

M.L. TELEPNEVA^1,2, L.N. IVANOV², O.E. LOGINOV², E.V. CHEBOTAR², V.V. KATYNOV²

¹Road Clinical Hospital at the station Gorky Russian Railways, 18 Lenin Ave., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603144

²Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

³Specialized Clinical Cardiosurgical Hospital, 209 Vaneev St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603136

Experience in application of the scale of stratification of surgical risk in patients with the carotid disease

Telepneva M.L. ― postgraduate student of the Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev of the Nizhny Novgorod State Medical Academy, cardiovascular surgeon of Road Clinical Hospital at the station Gorky Russian Railways of the city Nizhny Novgorod, tel. +7-910-103-19-06, e-mail: hudir@rambler.ru

Ivanov L.N. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev, tel. (831) 417-75-88

Loginov O.E. ― Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery, tel. (831) 417-75-88

Chebotar E.V. ― D. Med. Sc., Head of the X-ray department, tel. +7-906-352-51-27

Katynov V.V. ― cardio-vascular surgeon, tel. (831) 417-75-88

The article presents treatment results of 127 high-surgical-risk patients, who underwent 79 open operations on extracranial branch of carotid arteries and stenting of 61 carotenes. Early health outcomes in both study groups were analyzed. Scoping the risk of surgical intervention, correction tactics of surgical stenosis in high-risk patients was proposed.

Key words: atherosclerosis of carotids, carotid endarterektomiya, carotid stenting, high surgical risk.

 

Введение

Хирургическое лечение каротидных стенозов является профилактической операцией, направленной на снижение риска инсульта и его осложнений [1, 2]. Профилактическая ценность напрямую связана с периоперационным риском, который в свою очередь является сложным, многокомпонентным понятием. Риск определяется сочетанием степени сосудисто-мозговых нарушений и сопутствующей патологии и возрастает в разы у больных с мультифокальным атеросклерозом и тяжелой соматической патологией. Для прогнозирования хирургических рисков при выполнении КЭА широко используется шкала хирургических рисков, разработанная T. Sundt в 1975 г. [3]. Мы ее несколько модифицировали с учетом той частоты сопутствующих заболеваний, которые имеют наибольшую встречаемость у наших пациентов (табл. 2). Достаточно часто для прогностической оценки пациентов с сопутствующими заболеваниями и длительными сроками наблюдения используется индекс коморбидности Charlson [4-6]. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т.е. 50 лет ― 1 балл, 60 лет ― 2 балла, и т.д.). К сожалению, индекс коморбидности Charlson имеет некоторые недостатки ― при его расчете не учитываются наличие стенокардии и стадия сердечной недостаточности, ряд других прогностически важных заболеваний [7]. В нашем исследовании мы постарались учесть эти параметры.

Вопросы реваскуляризации головного мозга при острой и хронической ишемии занимают ведущие позиции в сосудистой хирургии [8-10]. Остаются дискутабельными вопросы методов хирургического лечения, использования того или иного вида анестезиологического пособия, выбора времени реваскуляризации. Особенно сложными эти вопросы становятся для пациентов высокого хирургического риска.

Коллективом авторов была разработана балльная шкала оценки степени хирургического риска для пациентов с наличием тяжелой сопутствующей патологии, анатомическими особенностями каротидного русла и неврологическим дефицитом.

 

Цель исследования ― оценить степень риска оперативного лечения каротидных стенозов, исходя из данных комплексного клинико-диагностического обследования, сведенного к вычислению балльного коэффициента. Сопоставить результаты лечения пациентов высокого хирургического риска.

Материалы и методы

С 2012 по 2015 гг. в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький» ОАО РЖД реваскуляризация головного мозга выполнена 559 больным с атеросклеротическим поражением сонных артерий, стентирование сонных артерий произведено 251 (44,9 %) пациентам. Из них 127 пациентов имели высокий риск оперативного лечения. Были выбраны следующие критерии, по которым пациентов отнесли к высокому хирургическому риску:

1. Нестабильная стенокардия, стенокардии напряжения III-IV ФК, трехсосудистое поражение коронарных артерий, стеноз ствола ЛКА или ПКА;
2. Гипертоническая болезнь II-III ст 3 ст риск 4;
3. Сахарный диабет 2 типа;
4. ХОБЛ тяжелого течения;
5. Эмбологенная структура атеросклеротический бляшки;
6. Контралатеральная окклюзия ВСА, значимые билатеральные стенозы;
7. Рестеноз после предшествующий КЭАЭ или КАС;
8. Перенесенный ишемический инсульт, давностью не более 6 месяцев.

Проанализированы результаты лечения данной группы больных: всем им выполнялись либо КЭАЭ, либо КАС. Пациенты были разделены на две группы. В первую вошли больные, которым выполнялись открытые операции на экстракраниальном отделе внутренних сонных артерий ― 66 пациентов. Во вторую ― пациенты, которым выполнялось каротидное стентирование ― 61 пациент. Группы были сопоставимы по возрастным, половым показателям. Средний возраст пациентов в I группе составил 65,3+/-7,5 года (от 48 до 76 лет). Во II группе средний возраст пациентов составил 64,3+/-8,2 лет (47 до 82 лет). Достоверной разницы не было в количестве пациентов как мужского (р=0,64), так и женского (р=0,6) полов. В обеих группах численно преобладали пациенты мужского пола (n=64, 96,97% в группе КЭАЭ; n=58, 95,08% в группе КАС). Для распределения больных по стадии СМН использовалась классификация, предложенная Покровским А.В. Среди больных у 27 (21,26%) человек была диагностирована асимптомная стадия, у 31 (24,41%) ― транзиторно-ишемические атаки, у 39 (30,71%) ― дисциркуляторная энцефалопатия, и у 30 (23,62) больных ― завершенный ишемический инсульт. Достоверных различий в распределении больных по стадиям сосудисто-мозговой недостаточности между группами не обнаружено.

Таблица 1.

Характеристика пациентов по наличию соматических факторов высокого риска хирургического вмешательства

	I группа (66)	II группа (61)
ФК стенокардии III-IV	35 (53,03%)	17 (27,87%)
Нарушение ритма сердца	7 (10,61%)	5 (8,19%)
Нестабильная стенокардия	2 (3,03%)	1 (1,64%)
Тяжелая артериальная гипертензия	34 (51,52%)	30 (49,18%)
Сахарный диабет II типа	8 (12,3%)	9 (15,0%)
ХОБЛ	8 (12,12%)	6 (9,84%)
Мультифокальный атеросклероз	12 (18,18%)	9 (14,75%)
Более одного фактора риска	56 (84,85%)	49 (80,33%)

 

Выбор того или иного метода лечения основывался на трех основных критериях: неврологический статус пациента, наличие тяжелой сопутствующей патологии, технической возможности выполнить КАС.

Было принято, что все три составляющие имеют одинаковый вес для определения выбора в пользу того или иного метода лечения. Произведена разбалловка каждой группы хирургических рисков следующим способом. За абсолютное количество баллов принято 12. Максимальное количество баллов, которые можно набрать в каждой из трех равнозначных подгрупп ― 4.

Получаем следующую таблицу (табл. 2).

 

Таблица 2.

Хирургические риски	Баллы
Неврологические — Перенесенный ишемический инсульт — ТИА	2 2
Соматические — Тяжелая ИБС — Мультифокальный атеросклероз — ХОБЛ — Гипертоническая болезнь — Сахарный диабет	2 0,5 0,5 0,5 0,5
Агиографические — Нестабильная атеросклеротическая бляшка — Контралатеральная окклюзия — Билатеральные стенозы более 70% — Рестеноз после предшествующей операции	1 1 1 1

 

Таким образом, мы получили некие числовые критерии, опираясь на которые можем подсчитать в баллах риск того или иного пациента, идущего на оперативное лечение.

Далее мы проанализировали с помощью данной таблицы нашу выборку пациентов: 127 больных, которым выполнялись открытые операции на экстракраниальном отделе внутренних сонных артерий ― 66 пациентов и 61 пациент, которым выполнялось каротидное стентирование. Получили следующие данные (табл. 3).

 

Таблица 3.

Балльная оценка пациентов

Количество баллов	Количество пациентов с КЭАЭ	Количество пациентов с КАС
3	12	10
4	23	17
5	—	5
6	20	15
7	3	6
8	4	3
10	3	3
12	1	2

 

При анализе результатов оперативного лечения мы получили следующие нежелательные события, которые для нас явились первичными конечными точками анализа.

Развилось три ишемических инсульта после КЭАЭ с полным регрессом неврологической симптоматики через две недели. Кровотечение из послеоперационной раны отмечено у двух пациентов (1,6% от всех КЭАЭ), что потребовало выполнения экстренного оперативного вмешательства в объеме ревизии послеоперационной раны, остановки кровотечения. Интраоперационная ТИА отмечена у пяти (3,3% от всех КАС) пациентов II группы: у двоих асимптомных и троих симптомных пациентов высокого риска.

В первые часы после ЭКЭАЭ развился тромбоз ВСА и вследствие этого ТИА на стороне операции отмечено у одного (1,6% от всех ЭКЭАЭ) симптомного пациента. Это потребовало выполнения у него тромбэктомии и пластики ВСА. Полный регресс неврологической симптоматики отмечен через две недели. У одного пациента возникла необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства: общесонно-внутреннесонного протезирования вследствие грубого стеноза анастомоза после предшествующей КЭАЭ.

В ближайшем послеоперационном периоде (до 6 месяцев) не отмечено развитие таких неблагоприятных событий как «большой»/«малый» инсульт на стороне операции среди пациентов обеих групп, инфарктов миокарда у 100% пациентов, выживаемость в обеих группах составила 100.

Все вышеприведенные осложнения возникли у пациентов 1 группы, которым были выполнены открытые операции на ВСА. По балльной шкале они имели следующие показатели:

Пациент 1 (послеоперационный ИИ на стороне поражения) ― 8 баллов ― 0,79%.

Пациент 2 (послеоперационный ИИ на стороне поражения) ― 10 баллов ― 0,79%.

Пациент 3 (послеоперационный ИИ на стороне поражения) ― 7 баллов ― 0,79%.

Пациент 4 (послеоперационный ОИМ) ― 6 баллов ― 0,79%.

У пациентов 2 группы, с аналогичными же показателями по принятой шкале отмечен один подобный исход.

Пациент 5 (послеоперационный ИИ на стороне поражения) ― 11 баллов ― 0,79%.

Данная шкала была создана как попытка сравнить результаты хирургического лечения пациентов высокого риска, которым выполнялись два вида оперативных вмешательств: открытые операции и эндоваскулярное лечение.

Общее количество послеоперационных осложнений составляет:

• общий процент ИИ в группе ― 3,1%;
• общий процент ОИМ в группе ― 0,79%;
• общее число нежелательных послеоперационных событий ― 3,92%.

Таким образом, получаем, что при наличии более 6 баллов по предложенной шкале вероятность возникновения нежелательного события составляет 3,9%.

То есть каждый четвертый из сотни подобных пациентов имеет вероятность такого осложнения. И, следовательно, логичнее для них избирать эндоваскулярный метод лечения, где процент подобных исходов меньше.

Мы понимаем, что для определения вероятности возникновения того или иного нежелательного события выборка слишком мала. Но в более крупных исследованиях считаем возможным использование предложенной шкалы уже для определения вероятности в процентах или долях. Тогда можно создать некую таблицу, где каждому баллу или интервалу в бальной шкале будет соответствовать определенный процент риска возникновения того или иного события. Следовательно, впоследствии эти показатели можно использовать для прогнозирования исхода вмешательства у пациентов с атеросклеротическим поражение сонных артерий.

 

Выводы

1. Все пациенты, которым предполагается оперативное вмешательство на каротинов зоне, должны подвергаться тщательном обследованию и анализу для выбора оптимального метода лечения.
2. Целесообразно применять шкалы рисков для прогнозирования исходов реконструктивных вмешательств на каротидном бассейне, это позволяет выбрать оптимальный для данного пациента метод лечения.
3. Внедрение эндоваскулярных методов лечения каротидных стенозов дает возможность оперировать больных с критическими поражениями нескольких артериальных бассейнов и сниженными резервами кровообращения. Это позволяет улучшить результаты лечения.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Скворцова В.И, Стаховская Л.В. Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации. Сердечно-сосудистая патология. Современное состояние проблемы. ― М.: Медиа Медика, 2009. ― С. 266-73.
2. Bart van der Worp, Gert J. de Borst, and others Carotid Artery Stenting Compared with Endarterectomy in Patients with Symptomatic Carotid Stenosis (International Carotid Stenting Study): An Interim Analysis of a Randomised Controlled Trial // Lancet. ― 2010. ― 375, №9719. ― doi: 10.1016/S0140-6736(10)60239-5.
3. SPACE Collaborative Group, P.A. Ringleb, J. Allenberg, H. Brückmann, H-H. Eckstein, G. Fraedrich, M. Hartmann and others 30 Day Results From the SPACE Trial of Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients: A Randomised Non-Inferiority Trial // Lancet. ― 2006. ― 368, №9543. ― doi: 10.1016/S0140-6736(06)69122-8.
4. Yadav J., Wholey M., Kuntz R. et al. Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients // N. Engl. J. Med. ― 2004. ― 351. ― P. 1493-1501.
5. Ouriel K., Hertzer N.R., Beven E.G. et al. Preprocedural risk strati- fication: identifying an appropriate population for carotid stenting // J. Vasc. Surg. ― 2001. ― 33. ― P. 728-732.
6. Naylor A.R., Bolia A., Abbott R.J. et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial // J. Vasc. Surg. ― 1998. ― 28. ― P. 326-334.
7. Wennberg D.E., Lucas F.L., Birkmeyer J.D. et al. Variation in carotid endarterectomy mortality in the Medicare population: trial hospitals, volume, and patient characteristics // JAMA. ― 1998. ― 279. ― P. 1278-1281.
8. Grube E., Gerckens U., Yeung A.C. et al. Prevention of distal embolization during coronary angioplasty in saphenous vein grafts and native vessels using porous filter protection // Circulation. ― 2001. ― 104. ― P. 2436-2441.
9. Hopkins L.N. for the BEACH Investigators: Universal Cerebral Protection: BEACH trial results with the carotid wallstent for carotid artery stenting in high surgical risk patients // Vascular. ― 2004. ― 12. ― 2. ― P. 181-182.
10. Hopkins L.N. for the CABERNET investigators. Results of carotid artery revascularization using the Boston Scientific FilterWire EX/EX and the EndoTex NexStent. Results from the CABERNET clinical trial. May 26, 2005. EuroPCR Conference (Paris, France) 2005.

 

 

REFERENCES

1. Skvortsova V.I, Stakhovskaya L.V. Kompleks meropriyatiy po sovershenstvovaniyu meditsinskoy pomoshchi bol’nym s sosudistymi zabolevaniyami v Rossiyskoy Federatsii. Serdechno-sosudistaya patologiya. Sovremennoe sostoyanie problem [The complex measures to improve the medical care of patients with vascular diseases in the Russian Federation. Cardiovascular disease. The current state of the problem]. Moscow: Media Medika, 2009. Pp. 266-73.
2. Bart van der Worp, Gert J. de Borst, and others Carotid Artery Stenting Compared with Endarterectomy in Patients with Symptomatic Carotid Stenosis (International Carotid Stenting Study): An Interim Analysis of a Randomised Controlled Trial. Lancet, 2010, 375, no. 9719, doi: 10.1016/S0140-6736(10)60239-5.
3. SPACE Collaborative Group, P.A. Ringleb, J. Allenberg, H. Brückmann, H-H. Eckstein, G. Fraedrich, M. Hartmann and others 30 Day Results From the SPACE Trial of Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients: A Randomised Non-Inferiority Trial. Lancet, 2006, 368, no. 9543, doi: 10.1016/S0140-6736(06)69122-8.
4. Yadav J., Wholey M., Kuntz R. et al. Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients. N. Engl. J. Med, 2004, 351, pp. 1493-1501.
5. Ouriel K., Hertzer N.R., Beven E.G. et al. Preprocedural risk strati- fication: identifying an appropriate population for carotid stenting. J. Vasc. Surg, 2001, 33, pp. 728-732.
6. Naylor A.R., Bolia A., Abbott R.J. et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J. Vasc. Surg, 1998, 28, pp. 326-334.
7. Wennberg D.E., Lucas F.L., Birkmeyer J.D. et al. Variation in carotid endarterectomy mortality in the Medicare population: trial hospitals, volume, and patient characteristics. JAMA, 1998, 279, pp. 1278-1281.
8. Grube E., Gerckens U., Yeung A.C. et al. Prevention of distal embolization during coronary angioplasty in saphenous vein grafts and native vessels using porous filter protection. Circulation, 2001, 104, pp. 2436-2441.
9. Hopkins L.N. for the BEACH Investigators: Universal Cerebral Protection: BEACH trial results with the carotid wallstent for carotid artery stenting in high surgical risk patients. Vascular, 2004, 12, 2, pp. 181-182.
10. Hopkins L.N. for the CABERNET investigators. Results of carotid artery revascularization using the Boston Scientific FilterWire EX/EX and the EndoTex NexStent. Results from the CABERNET clinical trial. May 26, 2005. EuroPCR Conference (Paris, France) 2005.