УДК

Е.С. ЛЕОНОВА^1,2, С.В. ПОЛЯКОВ^1,2, М.А. ПОЗДНЯКОВА², Е.П. ЯРЫГИНА³, С.О. СЕМИСЫНОВ²

¹Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО «РЖД», Междорожный центр офтальмологии, 603140, г. Нижний Новгород, пр-т Ленина, д. 18

²Нижегородская государственная медицинская академия, 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

³Городская больница №35, Городской глаукомный центр, 603005, г. Нижний Новгород, ул. Ошарская, д. 15

Леонова Елена Сергеевна — доктор медицинских наук, доцент

Поляков Сергей Вячеславович — врач-офтальмолог, аспирант кафедры, e-mail: psv152@yandex.ru

Позднякова Марина Александровна — доктор медицинских наук, профессор

Ярыгина Елена Петровна — врач-офтальмолог высшей категории, заведующая городским глаукомным центром

Семисынов Сергей Олегович — кандидат медицинских наук, доцент

Цель: разработать алгоритм нейропротекторного лечения при диспансерном наблюдении работников железнодорожного транспорта с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на основе оценки эффективности поэтапного применения внутривенной и таблетированной форм препарата «Мексидол». Материал и методы: В исследование включали пациентов — работников разных профессий компании «Российские железные дороги» с ПОУГ I-III стадии с компенсированным уровнем внутриглазного давления (ВГД). Мексидол назначали по 250 мг внутривенно капельно в течение 5 дней в режиме дневного стационара, затем амбулаторно по 125 мг 3 раза в день перорально в течение 3 месяцев. При первом, втором и третьем визитах пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование с применением высокотехнологичных методик контроля. Результаты: Анализировали данные 58 пациентов (96 глаз). Достоверное улучшение показателей периметрии, оптической когерентной томографии получено только на третьем визите, по окончании курса лечения таблетированной формой Мексидола. У пациентов с I—II стадией заболевания отмечался наибольший эффект от проведенной нейропротекторной терапии. Заключение: Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать назначение пациентам с ПОУГ как сочетанной терапии Мексидолом — инъекционной и таблетированной форм, так и длительного (3 мес.) изолированного применения таблетированной формы препарата. Нейропротекторная терапия Мексидолом наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания.

Ключевые слова: глаукома, нейропротекторная терапия, Мексидол, диспансерное наблюдение.

  

E.S. LEONOVA^1,2, S.V. POLYAKOV^1,2, М.А. POZDNYAKOVA², Е.P. YARYGINA³, S.O. SEMISYNOV²

¹Railway Clinical Hospital at the station Gor’kiy of JSC Russian Railways, Inter Railway Center of Ophthalmology, 18 Lenina Ave., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603140

²Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minina i Pozharskogo Sq., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603950

³City Hospital No. 35, City Center of Glaucoma, 15 Osharskaya St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

An experience of neuroprotective therapy for primary open-angle glaucoma based on application of different dosage forms of Mexidol

Leonova E.S. — Dr. Med. Sc., Associate Professor

Polyakov S.V. — ophthalmologist, post-graduate student of the Department, e-mail: psv152@yandex.ru

Pozdnyakova M.A. — Dr. Med. Sc., Professor

Yarygina E.P. — ophthalmologist of the highest category, Head of the City center of glaucoma

Semisynov S.O. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor

The aim was to develop an algorithm of the neuroprotective therapy in course of the follow-up monitoring of railway workers with primary open-angle glaucoma (POAG) on the basis of an assessment of the effectiveness of a phased application of intravenous and tablet form of the drug «Mexidol». Materials and methods: All kinds of JSC Russian Railways employees with POAG of stages I-III and compensated level of intraocular pressure were included in the study. Mexidol was subject to intravenous drip-feed — 250 mg intravenously for 5 days in the mode of the day hospital, after that outpatient — 125 mg three times per day orally for 3 months. Upon the first, the second and the third visits, the patients underwent a comprehensive ophthalmology examination with the use of high-tech control techniques. Results: Data from 58 patients (96 eyes) were analyzed. Significant improvement in perimetry, optical coherence tomography was obtained only on the third visit, upon completion of the treatment course with Mexidol. In patients with I-II stage of the disease was observed the greatest effect of the conducted neuroprotective therapy. Conclusion: The results suggest patients with primary open-angle glaucoma the combination therapy with Mexidol intravenous and tablets, as well as long-term (three months) administration of Mexidol tablets. It has been also found that neuroprotective therapy with Mexidol is mostly effective in the early phase of the disease.

Key words: glaucoma, neuroprotective therapy, Mexidol, follow-up monitoring.

 

В связи с неуклонной тенденцией роста числа вновь выявленных пациентов с глаукомой, общей распространенностью заболевания в России и, как следствие, снижением трудоспособности, увеличе­нием инвалидности вследствие глаукомы [1] перед практической офтальмологией стоит задача разра­ботки оптимальных методов и схем лечения заболе­вания, в том числе консервативной стабилизирую­щей терапии при компенсированном уровне вну­триглазного давления (ВГД) у экономически актив­ного населения.

Особая значимость проблемы для железнодо­рожников обусловлена имеющимися профессио­нальными ограничениями для работников с глауко­мой.

Немаловажным аспектом лечения наряду с кли­нической эффективностью является его экономиче­ская и организационная доступность, что облегчает врачу выбор лечебной тактики с учетом необходи­мости обеспечения комплаентности пациента.

Этипатогенез глаукомы сложен и, несмотря на многочисленные исследования, до конца не изучен. Есть основания считать, что он имеет мультифакторный характер [2]. Однако некоторые механизмы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) благодаря многочисленным исследовани­ям выявлены и достаточно изучены, что позволяет воздействовать на глаукомный процесс патогенети­чески обоснованно и добиваться хороших результа­тов в лечении.

В глаукомном процессе выделяют три основных звена — механическое (повышение уровня ВГД), дисциркуляторное (нарушение кровообращения) и метаболическое. Они определяют выбор направле­ния лечения глаукомы [3].

Развитие глаукомной оптической нейропатии обусловлено влиянием различных факторов, приво­дящих к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки (сдавление аксонов зрительного нерва в отверстиях решетчатой пластинки, смещенной кзади вслед­ствие повышенного ВГД; нарушение кровоснабже­ния головки зрительного нерва; избыток свободных радикалов вследствие ишемии и усиление перекисного окисления липидов). При ишемии в нервной ткани происходят торможение белкового синтеза и активация анаэробного гликолиза, далее нарушает­ся работа IC-Na-помпы и возникает деполяризация мембран клеток. В ответ на это происходит выброс глутамата, который активизирует нейроны через NMDA-рецепторы, приводя к поступлению в клет­ку избыточного количества ионов кальция. Чрез­мерно высокая концентрация Ca²+ в клетках запу­скает активацию сложных каскадов нуклеаз, протеаз и липаз [4]. Они непосредственно воздействуют на внутриклеточные белки и липиды, в результате чего образуются активные свободные радикалы, а также чрезмерное количество оксида азота (NO), который может способствовать развитию глаукомной оптической нейропатии. Образуются различ­ные активные формы кислорода, которые оказыва­ют цитотоксическое действие на сетчатку, зрительный нерв, приводят к деструктивным изменениям в дренажной системе [5]. Таким образом, сосудистые и механические факторы реализуют свои эффекты посредством метаболических процессов. Выбор оптимальных вариантов нейропротекторной терапии был и остается актуальной задачей практического здравоохранения.

К одному из наиболее изученных метаболических препаратов относится Мексидол [6-8]. Противоишемическое действие Мексидола реализуется за счет сочетания антиоксидантного, антигипок­сантного и мембраностабилизирующего эффектов [9, 10]. При этом если инъекционная форма Мексидола рекомендована к применению при глаукоме, что отражено в инструкции к препарату, то относи­тельно таблетированной формы таких рекомендаций нет. Между тем применение именно таблетированных форм эффективных препаратов обеспечива­ет наибольшую доступность курсового лечения для работающих лиц, в том числе с ПОУГ.

В настоящее время не существует единого раци­онального подхода к проведению нейропротекторной терапии работников железнодорожного транс­порта с ПОУГ при их диспансерном наблюдении. Мы не обнаружили литературных источников, в ко­торых бы говорилось о проведении аналогичных ис­следований в данной профессиональной группе.

Эти положения и определили цель исследова­ния — оценить эффективность применения таблетированной формы Мексидола при диспансерном ведении работников железнодорожного транспорта с компенсированной ПОУГ и разработать алгоритм нейропротекторной терапии на основе поэтапного применения разных форм препарата.

Материал и методы

В исследовании участвовали 58 пациентов (96 глаз) — работников железнодорожного транспорта с ПОУГ I-III стадии с компенсированным уровнем ВГД. Мексидол вво­дили всем пациентам внутривенно капельно по 250 мг на мг на 200 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида в течение 5 дней, за­тем следовал курс перорального приема препарата по 125 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев. Протокол исследования пред­усматривал контрольные осмотры: при поступлении паци­ента в дневной стационар, при выписке из стационара и через 3 мес. амбулаторного лечения. Во время осмотров па­циентов проводили их полное комплексное обследование, включавшее определение остроты зрения, контрольные осмотры: при поступлении паци­ента в дневной стационар, при выписке из стационара и через 3 мес. амбулаторного лечения. Во время осмотров па­циентов проводили их полное комплексное обследование, включавшее определение остроты зрения, тонометрию по методу Маклакова с грузом 10 г, офтальмоскопию, периме­трию на аппарате HUMPHREY MODEL 745i (Германия) с оценкой суммарной световой чувствительности и показа­теля MD по стандартной пороговой программе 30-2, опти­ческую когерентную томографию (ОКТ) на аппарате OPTOVUERT100 (США) с исследованием средней толщи­ны слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) перипапиллярной области (по программе RNFL).

Значимость различия показателей остроты зрения, ВГД, полей зрения в 4 квадрантах, данных ОКТ в динами­ке оценивали с помощью дисперсионного анализа [11].

Результаты и обсуждение

Диагноз ПОУГ начальной и развитой стадий выявлен на подавляющем большинстве глаз, что косвенно подтверждает эффективность обязатель­ной диспансеризации работающих: I стадия заболе­вания установлена на 40 (41,7%) глазах, II — на 48 (50%), III стадия — на 8 (8,3%) глазах (рис. 1).

Рисунок 1.

Распределение (в %) больных с ПОУГ по стадиям глаукомного процесса

Достоверного улучшения изучаемых показате­лей между первым и вторым визитом не зафиксировано.

Рисунок 2.

Распределение показателей световой чувствительности сетчатки (в дБ) в зависимости от стадии глаукомы и визита

В ходе сравнительного анализа данных получен­ных во время первого и третьего визитов была выявлена тен­денция к улучшению показателей остроты дневного центрального зрения. Так, при первом визите она со­ставила 0,66±0,04, при третьем — 0,68±0,04. По резуль­татам периметрии установлено достоверное увели­чение суммы показателей световой чувствительно­сти (в дБ) во всех полях (р<0,001). При первом визите сумма составила 1505,43±76,66 дБ (1778,06 — I ста­дия, 1383,25 — II стадия, 1016,69 — III стадия), во
время третьего визита — 1628,41±74,190 дБ (1877,85 — I стадия, 1545,46 — II стадия, 1092,12 — III стадия) (рис. 2). Данные показателя MD (с1В) распредели­лись следующим образом: при первом визите 2,25±1,4 — I стадия, 7,54±1,2 — II стадия, 16,30±1,5 III ста­дия, во время третьего визита 2,00±1,2 — I стадия, 6,75±1,5 — II стадия, 15,90±1,3 — III стадия. При анализе значений периметрии в зависимости от ста­дии ПОУГ отмечено их повышение у пациентов с I и II стадией заболевания (1580,66±65,7 при первом визите и 1711,66±68,3 — при третьем). У пациентов с III стади­ей глаукомы достоверного увеличения периметри­ческих показателей не наблюдалось, однако выяв­лена тенденция к стабилизации.

При проведении ОКТ оценивали среднюю тол­щину СНВС перипапиллярной области. По резуль­татам анализа данных наблюдалось повышение по­казателей. При первом визите сумма толщины СНВС составляла 82,50±17,93 (96,75 — I стадия, 74,62 — II стадия, 71,35 — III стадия), при третьем визите — 84,69±18,29 (99,22 — I стадия, 76,22 — II стадия, 75,70 — III стадия) (р<0,001). Увеличение данного показателя было достоверным по каждой изучаемой стадии глаукомного процесса (р<0,05) (рис. 3).

Рисунок 3.

Распределение показателей средней толщины СНВС (в мкм) в зависимости от стадии глаукомы и визита

Анализируя результаты исследования, мы уста­новили, что использование препарата «Мексидол» с включением его таблетированной формы (в течение 3 мес.) в лечении больных с ПОУГ — работников же­лезнодорожного транспорта:

– стабилизирует (с тенденцией к улучшению) центральное дневное зрение;

– достоверно улучшает световую чувствитель­ность сетчатки;

– достоверно улучшает показатели толщины СНВС.

Заключение

Длительное применение Мексидола эффектив­но с целью нейропротекции у пациентов с I-II ста­дией ПОУГ и позволяет предполагать стабилизацию процесса у пациентов с III стадией заболевания. Именно добавление к лечению таблетированной формы препарата, акцент на длительность амбула­торного курса обеспечили указанный эффект.

Включение в комплексное консервативное ле­чение больных глаукомой таблетированной формы Мексидола позволяет максимально реализовать мембранопротекторное, ноотропное, антигипоксическое и антиоксидантное действие препарата, пре­пятствующее прогрессированию патологического процесса. Мексидол в таблетированной форме хо­рошо переносится пациентами и практически не вызывает нежелательных реакций при приеме.

В организационный алгоритм диспансерного наблюдения работников железнодорожного транс­порта с первичной открытоугольной глаукомой целесообразно включать в качестве стандартного длительный амбулаторный прием с целью достижения значимого нейропротекторного эффекта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глаукома. Национальное руководство // Под ред. Е.А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 824.
2. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство», 2008. — С. 360.
3. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология: руководство для врачей. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 555.

4. Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. et al. Ganglion cell death in glaucoma: what do we really know? // Br J Ophthalmol. — — Vol. 83(8). — Р. 980-986. doi:10.1136/bjo.83.8.980.
5. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 136.
6. Егоров Е.А., Обруч Б.В., Олейник А.И. и др. Применение препарата «Мексидол» у больных дистрофическими заболеваниями заднего от­резка глаза // Клиническая офтальмология. — 2009, — №4. — С. 145-148.
7. Андреева Н.Н. Экспериментальные и клинические аспекты приме­нения Мексидола при гипоксии (обзор). — Медицинский альманах. — 2009. — №4. — С. 193-197.
8. Давыдова Н.Г., Коломойцева Е.М., Цапенко И.В. Результаты приме­нения препарата «Мексидол» в составе комплексной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой // Российский офтальмологиче­ский журнал. — 2012. — №5(3). — С. 19-24.
9. Егоров Е.А., Обруч Б.В., Олейник А.И. и др. Применение препарата «Мексидол» у больных дистрофическими заболеваниями заднего от­резка глаза // Клиническая офтальмология. — 2009. — №4. — С. 145-148.
10. Клебанов Г.И., Любицкий О.Б., Васильева О.В. и др. Антиоксидантные свойства производных 3-оксипиридина: мексидола, эмоксипина и проксипина // Вопросы медицинской химии. — 2001. — №3. — С. 288-300.
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. — М.: Медиа Сфера, — С. 302.

Опубликовано в журнале Вестник офтальмологии, №6, 2015, с.90-93

Вестник офтальмологии, №6, С. 90-93