УДК 616. 718

К.Х. СИРОДЖОВ, Д.И. ХОЛОВ, К.К. КАРИМОВ

Институт последипломного образования в сфере здравоохранения, 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. И. Сомони, д. 59

Сироджов Кутбудин Хасанович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. (+992 93) 529-09-63, е-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru

Каримов Киямиддин Камалиддинович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, тел. (+99291) 872-57-77, е-mail: karimov-doktor@mail.ru

Холов Далер Иммамиддинович — ассистент кафедры травматологии и ортопедии, тел. (+99290) 108-10-70, е-mail: karimov-doktor@mail.ru

Представлены результаты диагностики и лечения 87 больных с сочетанными открытыми переломами бедра. Благодаря использованию щадящих способов остеосинтеза в остром периоде удалось оптимизировать лечение переломов конечностей, уменьшить число ранних осложнений, что способствовало снижению неудовлетворительных результатов лечения. Число хороших результатов возросло на 9,2% (соответственно 29,9 и 20,7%), неудовлетворительных — снижено на 6,9% (соответственно 3,4 и 10,3%) больных. Положительный эффект результатов лечения больных основной группы обусловлен ранней вертикализацией пострадавших, адекватным лечением других компонентов сочетанной травмы.

Ключевые слова: травма, состояние, шок, перелом, осложнения, стабильный, остеосинтез.

 

K.Kh. SIRODZHOV, D.I. KHOLOV, K.K. KARIMOV

Institute of Post-Graduate Education in Healthcare, 59 I. Somoni Ave., Dushanbe, the Republic of Tajikistan, 734026

Optimization of treatment of open fractures of the hip in patients with polytrauma based on the systematic approach

Sirodzhov K.Kh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (+992 93) 529-09-63, e-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru

Karimov K.K. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (+ 99291) 872-57-77, e-mail: karimov-doktor@mail.ru

Kholov D.I. — assistant of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (+ 99290) 108-10-70, e-mail:

The results of the diagnosis and treatment of 87 patients with combined open fractures of the hip are analyzed. By using gentle methods of osteosynthesis in the acute period we managed to optimize the treatment of fractures, reduce the number of early complications that contributed to the reduction of unsatisfactory outcomes. The number of good results raised to 9,2% (29,9 and 20,7% respectively), poor — decreased by 6,9% (3,4 and 10,3% respectively) patients. The positive effect of treatment results of patients of the main group is explained by early vertical orientation, adequate treatment of other components of concomitant injury.

Key words: trauma, state, shock, fracture, complications, stable, osteosynthesis.

 

Количество стационарных больных с сочетанными травмами составляет 17,5-28% [1, 2]. Из них наибольший удельный вес приходится на повреждения конечностей — 49,8-83,5% [1-3]. В структуре сочетанных травм преобладают переломы длинных костей, встречающиеся в 56,2-86% случаев [4, 5]. О трудностях лечения таких переломов свидетельствует высокий процент неудовлетворительных результатов и осложнений [5, 6]. В литературе существует разногласие по выбору тактики лечения переломов, в частности по срокам и видам остеосинтеза [6]. Методом выбора лечения открытых переломов длинных костей на реанимационном этапе является стержневой аппарат внешней фиксации (АВФ) [4, 6]. Несмотря на внедрение новых технологий в лечение переломов длинных костей, вероятность развития осложнений, удельный вес несросшихся переломов, ложных суставов, деформации и контрактуры крупных суставов остаются довольно высокими. Поэтому улучшение результатов лечения открытых переломов бедренной кости является актуальной и социальной проблемой здравоохранения.

Цель исследования — оптимизация хирургического лечения открытых переломов бедра при сочетанной травме.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения и наблюдения 87 пострадавших с множественными и сочетанными переломами длинных костей. Больных распределили на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе 41 (47,1%) прибегали к раннему стабильному остеосинтезу переломов длинных костей АВФ в первые сутки. В контрольную группу были включены 46 (52,9%) больных, у которых остеосинтез произведен в отсроченном и плановом порядке. Основную часть больных составляли лица мужского пола и трудоспособного возраста (72,4%). В оптимальные сроки (до 1-го часа с момента травмы) в стационар обратились, соответственно, 75,6 и 69,6% пациентов. По механизму травмы превалировали дорожно-транспортные травмы (52,9%) и кататравма (21,8%).

Перелом бедренной кости в структуре травматизма сочетался: череп + перелом бедра (ПБ) у 8 (9,2%), грудь + ПБ + перелом костей предплечья — у 9 (10,3%), живот + ПБ — у 7 (8%), таз + ДПП — у 6 (6,9%), ПБ + перелом костей таза — у 13 (14,9%) больных. Переломы конечности доминировали в сравниваемых группах, соответственно, в 48,7 и 35,6% случаев.

Для обследования больных были использованы клинические методы, рентгенография, компьютерная томография, УЗИ органов, лабораторные исследования. Для определения тяжести травм и состояния больных, степени шока, объема кровопотери и других витальных нарушений были использованы объективные балльные шкалы оценок. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft). Достоверность полученных результатов оценивали для p<0,05. Средние величины представлены в виде M±m, различия между средними значениями считались достоверными при значении p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Необходимо отметить, что тяжесть состояния больных обусловлена характером и локализацией перелома бедренной кости, а также тяжестью повреждения компонентов сочетанной травмы. Величина кровопотери у больных зависела от локализации, характера и степени открытого перелома бедренной кости (табл. 1).

Таблица 1.

Локализации, характер и виды переломов бедренной кости

Локализации и виды переломов бедра			Исследуемые больные (n=87)								Итого:
			основная (n=41)				контрольная (n=46)
			абс.			%.	абс.			%.	абс.	%.
			I cтепень	II cтепень	III cтепень		I cтепень	II cтепень	III cтепень
Верхней трети	поперечный		2	2	—	9,8	4	2	—	13,0	10	11,5
	косой		2	2	—	9,8	3	—	1	8,8	8	9,3
	оскольчатый		1	2	—	7,3	1	2	—	8,8	6	6,9
Средней трети	поперечный		3	2	1	14,6	2	3	2	15,2	13	14,9
	косой		2	1	2	12,2	3	2	1	13,0	11	12,6
	оскольчатый		2	1	3	14,6	4	1	—	10,9	11	12,6
Нижней трети	поперечный		1	1	2	9,8	3	2	2	15,2	11	12,6
	косой		3	1	1	12,2	2	—	1	6,5	8	9,3
	оскольчатый		1	1	2	9,8	3	1	1	8,8	9	10,3
Всего:		абс.	17	13	11		25	13	8		87
		%.	41,5	31,7	26,8		54,3	28,3	17,4		100,0

 

Из табл. 1 следует, что у исследуемых больных чаще отмечаются поперечные переломы бедра — соответственно, в 34,2 и 43,4% случаев, косые переломы — в 34,2 и 28,3% и оскольчатые переломы — в 31,7 и 34,9%. В сравниваемых группах переломы бедра чаще локализованы на уровне средней трети, составляющие, соответственно, 41,4 и 39,1% случаев.

Согласно балльным критериям оценок, травматический шок I степени установлен, соответственно, у 11 (26,8%) и 13 (28,3%) больных, II степени — у 22 (53,7%) и 24 (52,2%), III степени — у 8 (19,5%) и 9 (19,6%). Тяжесть состояния у больных по шкале «ВПХ-СП» определялась как средняя, соответственно, в 12,6 и 14,9% наблюдений, тяжелая — в 25,3 и 29,9% и крайне тяжелая — в 9,2 и 8,0% случаев. Открытые переломы бедра по Tscherne у исследуемых больных диагностированы: I степень тяжести, соответственно, у 41,5 и 54,3%, II степень — у 31,7 и 28,3%, III степень — у 26,8 и 17,4%.

Одной их основных причин ранних осложнений и летальности при сочетанных травмах считается кровопотеря. Выбору тактики лечения повреждения органов и систем предшествовало проведение соответствующей инфузионной терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови и стабилизацию гемодинамических показателей.

Критерием выбора лечения переломов бедра служило доминирующее повреждение. Стабилизация переломов бедра АВФ проведена во всех случаях, пострадавшим основной группы в первые сутки — 27 (65,9%) больным, из них в первые 3 часа с момента получения травмы в 13 (31,7%) случаях на фоне продолжающихся противошоковых мероприятий, в 14 (34,1%) случаях после проведения соответствующей инфузионно-трансфузионной терапии и улучшения общего состояния пострадавших. У 14 (34,1%) больных на фоне тяжелого травматического шока и доминированием повреждений других органов остеосинтез АВФ произведен на вторые сутки.

В 13 (31,3%) случаях стержневой аппарат накладывался исключительно с целью фиксации как средство лечебно-транспортной иммобилизации для устранения источника ферментативной агрессии и эндотоксикоза, мобилизации больных без предварительной репозиции костных отломков и сберегательной хирургической обработкой ран (рис. 1).

Рисунок 1. а — рентгенография бедренной кости до остеосинтеза, б, в — рентгенография — после остеосинтеза без предварительной репозиции отломков

Для коррекции оставшихся деформаций после выхода больных из критического состояния и стабилизации показателей гемостаза производилась коррекция деформации и перемонтаж стержневого аппарата в 7 (17,1%) случаях и накостный остеосинтез пластиной — у 6 (14,6%) больных (рис. 2-3).

Тактика лечения переломов конечностей в контрольной группе в основном заключалась в применении методов консервативного лечения. В первые трое суток с момента получения травмы первичная хирургическая обработка раны и остеосинтез АВФ был проведен в 6 (13,0%) случаях. В отсроченном порядке накостный остеосинтез пластинками произведен в 15 (32,6%) случаях, интрамедулярный остеосинтез — в 9 (19,6%), лечение переломов скелетным вытяжением проведено у 16 (34,8%) больных. В остром периоде наибольшее число осложнений отмечено у пострадавших контрольной группы.

Клинический пример

Больной Ф., 45 лет. DS: Сочетанная травма. Открытый II Б степени поперечно-оскольчатый перелом нижней трети правого бедра со смещением костных отломков (33А2.3). ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Травматический шок II степени.

 

Рисунок 2. а — рентгенография бедра до остеосинтеза; б — рентгенография бедренной кости после остеосинтеза АВФ

После проведения противошоковых мероприятий и стабилизации жизненно важных органов и заживления ран, в отсроченном порядке произведено снятие аппарата и накостного остеосинтеза пластиной (рис. 3).

Рисунок 3. Рентгенограмма бедра после накостного остеосинтеза пластиной

Ранние осложнения местного характера в виде кровотечения из ран отмечены, соответственно, в 2,4 и 4,3% случаев, гнойное воспаление ран — в 9,8 и 15,2% случаев, острая венозная недостаточность конечности — 4,9 и 8,7%, функциональная задержка мочи — в 7,3 и 10,9%. Жировая глобулемия без клинических проявлений выявлена, соответственно, у 13 (31,7%) и 19 (41,3%) больных. Синдром жировой эмболии установлен, соответственно, в 2,4 и 4,3% случаев, из них в одном случае с летальным исходом в контрольной группе. Поздние осложнения в виде пневмонии отмечены, соответственно, у 4,9 и 6,5% больных, гнойные уретриты — у 2,4 и 4,3% и остеомиелитический процесс в 4,9 и 8,7% случаев.

В динамике наблюдения достигнуты следующие результаты. Хорошие результаты установлены, соответственно, у 27 (29,9%) и 18 (20,7%), удовлетворительные — у 11 (12,6%) и 19 (21,8%), неудовлетворительные — у 3 (3,4%) и 9 (10,3%) больных.

Заключение

Остеосинтез аппаратом внешней фиксации является методом выбора у больных с сочетанным открытым переломом бедра в ранней стадии травматической болезни. Ранний остеосинтез открытых переломов бедра АВФ относится к малоинвазивному способу оперативного вмешательства, учитывая его малотравматичность и как противошоковое мероприятие, проводится независимо от тяжести состояния пострадавшего, делает больного транспортабельным. Этот метод способствует нормализации функции важных органов, снижению ранних угрожающих осложнений и скорейшей вертикализации пострадавшего, а также экономически выгоднее больному, ускоряет социальные и трудовые процессы реинтеграции.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Валиев Э.Ю. Особенности лечения димелических переломов бедренных костей у больных с сочетанной травмой // Э.Ю. Валиев, Ф.Х. Мирджалилов, Д.А. Шермухамедов // Скорая медицинская помощь. — 2010. — Т. 11, №4. — С. 76-80.
2. Pape H.C. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery // J. Orthop. Res. — 2008. — Vol. 26, №11. — P. 78-84.
3. Ключевский В.В. Внутренний остеосинтез при лечении открытых переломов бедренной кости // В.В. Ключевский, С.М. Сметанин, И.Н. Соловьев [и др.] // Травматология и ортопедия России. — 2010. — №4. — С. 66-69.
4. Тихонов Л.В., Соколов С.В. Современные технологии в травматологии и ортопедии. — М., 1999. — С. 99-100.
5. Lier H., Krep H., Schochl H. Coagulation management in the treatment of multiple trauma // Anaesthesist. — 2009. — Vol. 58(10). — P. 1010.
6. Кобелев И.А. Остеосинтез стержневыми аппаратами внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста / / И.А. Кобелев, В.Г. Виноградов // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Т. 106, №7. — С. 82-84.

 

 

REFERENCES

1. Valiev E.Yu., Mirdzhalilov F.Kh., Shermukhamedov F.Kh. Features dimelicheskih treatment of femoral fractures in patients with combined trauma. Skoraya meditsinskaya pomoshch’, 2010, vol. 11, no. 4, pp. 76-80 (in Russ.).
2. Pape H.C. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery. J. Orthop. Res, 2008, vol. 26, no. 11, pp. 78-84.
3. Klyuchevskiy V.V., S.M. Smetanin, I.N. Solov’ev et al. Internal fixation for the treatment of open fractures of the femur. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2010, no. 4, pp. 66-69 (in Russ.).
4. Tikhonov L.V., Sokolov S.V. Sovremennye tekhnologii v travmatologii i ortopedii [Modern technologies in traumatology and orthopedics]. Moscow, 1999. Pp. 99-100.
5. Lier H., Krep H., Schochl H. Coagulation management in the treatment of multiple trauma. Anaesthesist, 2009, vol. 58(10), p. 1010.
6. Kobelev I.A., Vinogradov V.G. Osteosynthesis rod apparatus of extra-articular fractures of the proximal femur in patients elderly. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal, 2011, vol. 106, no. 7, pp. 82-84 (in Russ.).